作者 | 孫東霞   王敏 

本期主人公：蝦滑

高催乳素血癥是指血清PRL水平異常升高（>25ug/L或1.14nmol/L）就留，是臨床常見的生殖內(nèi)分泌疾病，占不孕女性的15%-20%何大，常導致無排卵拭奖、閉經(jīng)、不孕摇蝗、溢乳和性激素功能減退萧状。

泌乳素又是什么？

泌乳素是一種多肽激素裆蛆，也叫催乳素（PRL）捣兄，是腦垂體所分泌的激素中的一種。婦女在懷孕后期及哺乳期啼术，泌乳素分泌旺盛稍浆，以促進乳腺發(fā)育與泌乳。

1猜嘱、泌乳素的生理作用

• 泌乳素是由垂體分泌的衅枫，可促進乳腺的生長發(fā)育、乳汁的合成和分泌朗伶。

• 此外弦撩，PRL可直接影響黃體功能，維持黃體細胞膜的完整性及膜上LH受體的數(shù)量论皆，參與調(diào)節(jié)黃體合成孕酮的過程益楼。因此適當?shù)腜RL是維持黃體功能所必需的。其中部分黃體功能不全的患者和孕酮水平低就可能與PRL升高有關点晴。
  

• 同樣感凤，泌乳素過低也會抑制孕酮的合成。

2觉鼻、泌乳素的分泌調(diào)控

• 垂體具有高親和力的多巴胺受體俊扭、分泌泌乳素主要受下丘腦多巴胺的抑制，多巴胺可直接作用于垂體的泌乳細胞干擾PRL的轉錄坠陈。

• 血中PRL升高可刺激多巴胺的分泌贝泞，提示下丘腦多巴胺和垂體PRL之間存在短反饋調(diào)節(jié)機制。而多巴胺除受PRL水平的調(diào)節(jié)外蘸错，也可通過負反饋抑制多巴胺的合成而控制自身的內(nèi)分泌牡罚。

3俯炮、泌乳素在血液循環(huán)中有3種形式

• 小分子泌乳素：分子量為22000，在血循環(huán)中占80%-90%缰伶，具有較高的生物活性敦浅，升高可導致一系列臨床癥狀；

• 大分子泌乳素：分子量為50000壮煎，在血循環(huán)中占8%-20%赛琢，不能穿過毛細血管壁；

• 大大分子泌乳素：分子量>100 000触迄，在血循環(huán)中占1%-5%悴碳，不能穿過毛細血管壁。

值得注意的是：由于泌乳素分子量的不同惦参，后兩種在體內(nèi)沒有生物學效應灾囊，免疫活性不受影響；但其半衰期長腥刹，易于在循環(huán)中累積马胧，導致免疫活性測定的泌乳素升高。臨床上發(fā)現(xiàn)有些特發(fā)性的高泌乳素血癥患者衔峰，雖然泌乳素明顯增高佩脊，但沒有任何臨床癥狀。所以朽色，泌乳素水平與臨床癥狀的不一致性原因就在這兒邻吞。

引起高催乳素癥的原因有哪些组题？

引起高催乳素血癥的原因有很多（如下圖所示）葫男。某些生理狀態(tài)，如夜間睡眠崔列、高蛋白高脂飲食梢褐、妊娠、哺乳赵讯、刺激乳頭乳房盈咳、性交、過飽或過餓和神經(jīng)緊張等边翼，都會引起泌乳素輕度升高淳某。

所以，在臨床中如果有查泌乳素這一項時徽七，醫(yī)生一般建議靜坐15-20分鐘后再抽血檢測馍上。

表 高催乳素血癥的病因及發(fā)病機制

分類	病因	機制
生理性	妊娠 刺激乳房 哺乳 應激 運動 睡眠	雌激素水平升高 通過自主神經(jīng)系統(tǒng)抑制多巴胺系統(tǒng)   減少多巴胺的刺激
垂體病變	垂體腫瘤：微或大催乳素瘤，腺瘤蛹柔，下丘腦炳阻斷 垂體炎 肢端肥大癥 庫欣綜合征 空蝶鞍綜合征 Rathke囊腫 浸潤性疾患（肺結核哑暮，肉瘤樣變）	阻斷下丘腦多巴胺的運輸和（或）GH和PRL的分泌   生長激素腺瘤分泌PRL 促皮質(zhì)激素細胞腺瘤分泌PRL 垂體損傷/退化 垂體受壓 垂體浸潤
下丘腦病變	原發(fā)性甲狀腺功能低下 甲狀腺功能減退   下丘腦損傷或受壓	增加下丘腦TRH的分泌和降低其代謝 糖皮質(zhì)激素合成減少签梭，對抑制PRL分泌的作用下降 多巴胺合成減少
藥物	抗精神病藥 催吐藥 抗高血壓藥 三環(huán)類抗抑郁藥 阿片制劑 雌激素 維拉帕米 蛋白酶抑制藥	抑制多巴胺釋放           刺激下丘腦阿片樣受體 刺激泌乳細胞 未知
神經(jīng)源性	胸壁損傷 脊髓損害	阻斷中樞神經(jīng)通路，減少多巴胺釋放至垂體門脈系統(tǒng)
PRL產(chǎn)生增加	PCOS 卵巢切除術	暫時升高PRL
PRL清除減少	腎衰竭 肝功能不全	PRL清除減少以及PRL對中樞的刺激增加
異常PRL分子	巨催乳素血癥	PRL與IgG結合形成多聚體奕碑，不能與PRL受體有效結合
特發(fā)性	未知	未知

高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn)有哪些稻悴？

• 溢乳：為最常見的臨床癥狀。通暢為雙側脆号，也可為單側赫裂。

• 卵巢功能障礙：高PRL常伴有卵巢功能障礙、黃體功能不足寝话、卵泡未破裂黃素化谚剿、無排卵、各種月經(jīng)異常连锯、月經(jīng)少甚至閉經(jīng)归苍。

• 多毛：原因不明，可能由于PRL直接刺激腎上腺皮質(zhì)合成DHA而引起雄激素過多运怖，或由于持續(xù)不排卵引起雄激素過多拼弃。

• 低雌激素癥狀：抑郁、潮熱摇展、陰道干燥等類似絕經(jīng)癥狀吻氧。

• 大腫瘤壓迫周圍組織可引起頭痛和視野障礙。

如何治療高泌乳素血癥咏连？

治療目標：降低PRL水平盯孙，抑制腫瘤生長，恢復性腺及生育功能及抑制溢乳祟滴。根據(jù)PRL的水平可定期觀察振惰、手術和放療。目前垄懂，對于高PRL患者骑晶，針對病因，以藥物為主秋衡，手術及放療為輔梁促，根據(jù)個體化原則進行選擇治療。

1挑卫、定期觀察

用于輕度溢乳猛屋、月經(jīng)規(guī)律、卵巢功能尚未受到影響贩普，PRL在正常范圍內(nèi)或特發(fā)性增高患者颗手。

如有月經(jīng)稀發(fā)、排除禁忌癥后可用孕激素定期撤退出血后涛、無必要長期服用溴隱亭武也。

即使垂體微腺瘤也可觀察依播，由于腺瘤的生長速度很慢，每年定期復查耿逐。

如為低刺激素閉經(jīng)或不孕癥患者娱必，則應藥物治療。

2醇舶、藥物治療

（1）溴隱亭：具有多巴胺活性姻蚓，能直接作用于垂體泌乳素細胞，有效抑制PRL分泌匣沼，恢復性腺功能狰挡，減小PRL瘤的體積，是目前臨床上最常用释涛、最有效的藥物加叁。

劃重點

適應癥：高泌乳素瘤；泌乳素腺瘤唇撬；閉經(jīng)-溢乳綜合征它匕；高泌乳素血癥伴不孕癥；垂體腺瘤窖认；包括手術后仍有高PRL及溢乳豫柬；空蝶鞍綜合征；不明原因不孕癥扑浸、雖然PRL正常烧给，亦可試用小劑量溴隱亭治療；垂體生長激素腺瘤喝噪。

禁忌癥：控制不良的高血壓憔剂、妊娠高血壓綜合征、冠心病赊偿、肝臟疾病绵另、精神病患者悬鲜；有腦卒中史绅鉴，煙、毒癮史者厉源；對麥角堿過敏者既蛙。

用法：從小劑量開始，逐漸遞增豆蝠；以口服為主蓖社，治療期間密切監(jiān)測PRL和隨訪。為了減少藥物的副作用赛羡，從小劑量開始衍止，1.25mg/d哗蛋，進晚餐時或睡前服用，每3-7天遞增1.25mg园担，遞增至需要治療的劑量届谈。治療后平均恢復月經(jīng)的時間為6-9周，溢乳停止需要6-11周弯汰。停藥時再次治療時也需要從小劑量開始艰山。對副作用嚴重不耐受者，可將溴隱亭放在陰道后穹窿咏闪，避免了肝臟的首過效應曙搬。

藥物安全性

• FDA對本藥的妊娠安全性分級為B級；

• 藥物治療誘導妊娠后鸽嫂，母嬰危險都較低纵装，其妊娠類似于自然妊娠過程，流產(chǎn)率据某、胎兒畸形率及雙胎妊娠率無明顯升高搂擦；

• 妊娠后仍建議治療至胎盤建立替代妊娠黃體的作用（約12周以上）。

效果及劑量調(diào)整

當溢乳閉經(jīng)癥狀消失后哗脖，可酌情減量或停藥觀察瀑踢。為防止停藥后的反跳現(xiàn)象，應逐步減量才避，找到一個能維持PRL正常水平的最小有效劑量持續(xù)服用咱茂。每1-2個月減少1.25mg，如維持在低劑量藥物達1年棕优，且無PRL水平反彈缴碉，則可停藥，停藥后應定期隨訪佣虑。

（2）卡麥角林：0.25-0.5mg叁乍，每周2次，治療4周后弧定，可增加到最大劑量1mg则沃，每周2次。因其對胎兒的安全性問題锡跺，目前該藥尚不能應用于欲妊娠的患者章迎，缺乏長期的觀察。

（3）左旋多巴：用量為0.5mg渴甜，每日3次焚寂，連續(xù)服用半年，大部分患者在用藥1個月后月經(jīng)恢復，用藥1-2個月溢乳消失沧奴。

3.促排卵治療

多數(shù)患者經(jīng)溴隱亭治療后可恢復排卵痘括，月經(jīng)恢復正常。而部分患者在PRL水平正常后仍無排卵滔吠，如無生育要求远寸，要定期補充孕激素保護子宮內(nèi)膜。有生育要求者可采用溴隱亭-CC-HCG屠凶、溴隱亭-HMG-HCG驰后、GnRH-a脈沖療法-溴隱亭等配伍治療。

4.手術治療

適用于生長迅速矗愧，藥物治療效果差灶芝，出現(xiàn)明顯壓迫癥狀如視野模糊、頭痛唉韭、嘔吐等夜涕，選擇手術治療。

5.放射治療

主要用于手術治療不徹底時的補充治療属愤、藥物治療不能耐受或伴有其他疾病不能手術者女器。

參考文獻

喬杰.生殖醫(yī)學臨床診療常規(guī)[M].人民軍醫(yī)出版社.2013

陳建明.實用不孕不育診斷與治療[M].廣東科技出版社,2013.

葉碧綠,林金芳,梁小燕等.高催乳素血癥對女性生殖功能的影響及其治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,(4)43:310-312.

高催乳素血癥診療共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(9):712-718.

題圖來源：123rf.com.cn圖庫