一颜说、拔牙與麻醉

　　口內(nèi)拔牙術(shù)一般采用局麻，通過(guò)藥物暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)汰聋，使之無(wú)痛狀態(tài)门粪。確定的定義應(yīng)該是局部無(wú)痛，但觸壓烹困，溫度等已然存在病員已然清醒玄妈。

　　1、麻醉藥物

　　普魯卡因或奴佛卡因鹽酸利多卡因碳酸利多卡因布比卡因或麥卡因地卡因或潘妥卡因卡波卡因丙胺卡因阿替卡因等

　　臨床常用的為鹽酸利多卡因和普魯卡因阿替卡因地卡因硫苯妥鈉氧化亞氮等

　　1）普魯卡因常用與1:1000腎上腺素1ml加入普魯卡因溶液200ml或400ml配成1:200000~1:400000的濃度髓梅，但腎上腺素可引起心悸頭疼緊張顫抖失眠等對(duì)老年高血壓心血管系統(tǒng)疾病糖尿病等引發(fā)心律失常拟蜻，故除基層少數(shù)醫(yī)療單位使用外，基本已不做常規(guī)使用枯饿。

　　2）鹽酸利多卡因局麻作用較普魯卡因強(qiáng)酝锅，維持時(shí)間長(zhǎng)，臨床上主要以1％~2％與1:200000~1:400000腎上腺素公用于口腔阻滯麻醉奢方。此外搔扁，利多卡因還有迅速而安全的抗心律失常作用，因而對(duì)于心律失常病員作為首選蟋字，但毒性較普魯卡因大遇冶，用量要小1/3~1/2較為穩(wěn)妥。成人每次最大用量不可超過(guò)400mg/h,心臟傳導(dǎo)阻滯患者慎用枫须。

　　對(duì)酰胺類局部麻醉藥或?qū)Υ水a(chǎn)品任何其他成分高度過(guò)敏者禁用涧智。先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥患者禁用。不能應(yīng)用于3個(gè)月以下的嬰兒和正在接受高鐵血紅蛋白誘發(fā)劑治療的3～12個(gè)月的嬰兒纯殖。藥物過(guò)量嫡决，預(yù)期這些體征與局部麻醉藥通過(guò)其他給藥途徑使用相似。局部麻醉毒性作用為神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀动荚。嚴(yán)重病例為中樞神經(jīng)和心血管抑制癥狀坷疙。嚴(yán)重的神經(jīng)元性癥狀(驚厥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制)必須通過(guò)呼吸支持和使用抗驚厥藥物來(lái)對(duì)癥治療悉通。

　　3）阿替卡因?yàn)轷０奉惪谇粚Ｓ镁致閯┨榉尽＞哂新樽砥鹦Э欤樽硇Я?qiáng)滤填，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)锌烫，過(guò)敏反應(yīng)少，不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。所以世界范圍內(nèi)基本常規(guī)使用該麻醉劑啸盏。由于組織浸潤(rùn)性強(qiáng)重贺，采用黏膜下浸潤(rùn)麻醉就可以完成上、下頜后牙的拔牙回懦、牙髓治療及活髓烤瓷等口腔一般治療過(guò)程气笙。與腎上腺素合并使用，可減緩本藥吸收怯晕，延長(zhǎng)作用維持時(shí)間潜圃，增加作用≈鄄瑁口腔局部麻醉黏膜下注射：所有麻醉過(guò)程一次浸潤(rùn)注射0.8～1.7ml谭期。成人最大用量不超過(guò)每天每kg體重7mg阿替卡因；4歲以上兒童最大用量不超過(guò)每天每kg體重5mg阿替卡因吧凉。2．牙間隔麻醉黏膜下注射：每次0.3ml即足隧出。

　　注射以及不良反應(yīng)：黏膜下注射，切勿靜脈注射(因含腎上腺素)阀捅。注射前抽回血以檢查是否誤入血管鸳劳。每15s注射量勿超過(guò)0.5ml，即每支注射時(shí)間約為1分鐘张鸟∧罾剑患高血壓、糖尿病及應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑治療的患者慎用牌度。4歲以下兒童禾样、對(duì)局麻劑高度敏感者、嚴(yán)重肝功能不全揖蜒、卟啉癥怨瑰、膽堿酯酶缺乏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速升诡、高頻率心律失常惨琼、窄角青光眼、甲狀腺功能亢進(jìn)者禁用页函。

　　4）地卡因表面麻醉穿透力強(qiáng)涧馋，作用迅速且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，局麻效力比普魯卡因大10倍庭四，與利多卡因合用可增強(qiáng)麻醉效應(yīng)蚜懦。口腔門診常用于表面麻醉橡疼，如洗牙以及松動(dòng)乳牙拔除援所，但毒性較普魯卡因大10倍庐舟。對(duì)普魯卡因過(guò)敏者不宜使用。本品毒性大住拭，中毒后常突然意識(shí)喪失挪略，呼吸停止，進(jìn)而循環(huán)衰竭滔岳。大劑量或誤入血液瘟檩，可引起急性死亡。(1)本品不宜靜脈注射澈蟆，不宜單獨(dú)用作浸潤(rùn)麻醉。(2)不能和堿性藥物混和卓研，以免影響藥效趴俘。(3)本品代謝產(chǎn)物能對(duì)抗磺胺藥的抗菌作用。(4)用作表面麻醉1次用量不得超過(guò)40-60mg

　　5）硫苯妥鈉是常用全身靜脈麻醉劑.對(duì)于不能配合治療的兒童給與深度睡眠狀態(tài)奏赘，適用于5歲以下小兒寥闪。

　　抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、使意識(shí)消失,繼而反射減弱肌張力減退,最后出現(xiàn)呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制钮药。小計(jì)量?jī)H產(chǎn)生催眠作用,大劑量才產(chǎn)生外麻醉,使腦的代謝和耗級(jí)量降低椭梁。呼吸系統(tǒng):能抑制呼吸

　　6）氧化亞氮用于麻醉，一般用于兒童和精神疾病患者尺果，不能配合治療捻奉。對(duì)呼吸道無(wú)刺激，對(duì)心捌秩、肺九站、肝、腎等重要臟器功能無(wú)損害脓大。在體內(nèi)不經(jīng)任何生物轉(zhuǎn)化或降解屋骇，絕大部分仍以原藥隨呼氣排出體外，僅小量由皮膚蒸發(fā)过桌，無(wú)蓄積作用殷彰。吸入體內(nèi)只需要30s～40s即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱诚摹，受術(shù)者處于清醒狀態(tài)（而不是麻醉狀態(tài)）哺肘，避免了全身麻醉并發(fā)癥，手術(shù)后恢復(fù)快渗稍。

　　二刽肠、拔牙與全身疾病的相關(guān)禁忌和并發(fā)癥

　　1、首先拔牙術(shù)需要麻醉免胃，所以并發(fā)癥以及與全身固有疾病和過(guò)敏體質(zhì)息息相關(guān)音五。因此就不能不提到以上的麻醉藥物及其作用和藥理惫撰。

　　（1）過(guò)敏反應(yīng)：可出現(xiàn)于用普魯卡因局部麻醉時(shí)躺涝，但是比較少見(jiàn)厨钻，分延遲反應(yīng)與立即反應(yīng)。延遲反應(yīng)多表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫坚嗜、藥疹夯膀、過(guò)敏性紫癜或者哮喘；立即反應(yīng)表現(xiàn)為用少許藥后苍蔬，馬上出現(xiàn)驚厥诱建、昏迷、血壓降低碟绑、呼吸心跳驟停等癥狀武骆。

　　（2）暈厥：是因?yàn)橐粫r(shí)性中樞缺血所致溃杖。一般因恐懼硝锨、饑餓、疲勞卢圈、疼痛緊張及全身健康較差等不良刺激因素引起储佣。表現(xiàn)頭暈、胸悶借衅、臉色蒼白位蓉、出冷汗、脈快而弱鹊属、惡心硅枷、呼吸困難，重者可出現(xiàn)短暫的失去意識(shí)婉劲。

　√酢（3）中毒：很少發(fā)生，指單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)里麻醉劑的濃度超過(guò)了分解速度便锨。臨床表現(xiàn)為煩躁不安围辙、多言、震顫放案、嘔吐姚建、惡心、氣急吱殉、多汗掸冤，嚴(yán)重的出現(xiàn)抽搐、缺氧發(fā)紺友雳、脈細(xì)稿湿、血壓降低铅匹、呼吸停止。

　〗忍佟（4）注射區(qū)疼痛和水腫：常見(jiàn)原因是麻醉藥液變質(zhì)包斑、麻藥沒(méi)配成等滲液、針頭有倒鉤損傷神經(jīng)涕俗、沒(méi)執(zhí)行無(wú)菌操作引起麻醉區(qū)感染罗丰。

　　（5）注射針折斷：主要和注射針的質(zhì)量有關(guān)山堵，折斷經(jīng)常位于針體和針頭連接處腊囤。

　　（6）暫時(shí)性面癱多見(jiàn)口內(nèi)下牙槽神經(jīng)麻醉麻醉藥物注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)硅决，麻醉藥物失效后即可恢復(fù)韭展，無(wú)需處理。

　∶恕（7）神經(jīng)損傷：進(jìn)針后針頭直接刺傷神經(jīng)干或者麻藥內(nèi)混入酒精等，表現(xiàn)為長(zhǎng)期的感覺(jué)異常铣才、疼痛或者麻木责祥。可給予理療和激素治療旱樊】俏耄可痊愈。

　　2述茂、拔牙為口腔內(nèi)手術(shù)搂瓣，臨床常見(jiàn)各種拔牙術(shù)中并發(fā)癥

　　（1）拔牙時(shí)折斷牙根

　」涂堋（2）鄰牙對(duì)頜牙損傷

　∏庥怠（3）恒牙損傷

　　（4）周圍軟組織損傷

　∠呛睢（5）關(guān)節(jié)脫臼

　∧酆！（6）上頜竇穿孔

　　（7）下頜神經(jīng)管損傷

　∏舫铡（8）骨損傷

　∪帧（9）牙根進(jìn)入附近軟組織間隙

　　（10）牙齒誤入食管或呼吸道

　　3深滚、術(shù)后并發(fā)癥

　∞忍贰（1）拔牙后出血拔牙以后24小時(shí)之內(nèi)都是有血絲滲出的。80%的患者在第二天早晨可以停止出血痴荐。需按醫(yī)囑使用壓迫棉球血柳，冰敷等要求很少出現(xiàn)官册。出血量很多的要回去請(qǐng)醫(yī)生處理。現(xiàn)在的麻醉劑中一般配有止血?jiǎng)┗斐郏鲅獣?huì)比較少攀隔，一般老年人凝血功能較差，難以止血的概率略增捣柿。

　『壳（2）拔牙之后出現(xiàn)明顯的面部腫脹和劇烈的疼痛是很正常的。只要一天比一天輕就一般沒(méi)事疚都〉＃可以加大消炎藥的劑量甚至輸液幾天「珞裕可以適當(dāng)休息一兩天窄切。

　　（3）面頰部腫脹常發(fā)生于牙齒拔出術(shù)后协悼，開(kāi)始于術(shù)后12-24h,3-5天內(nèi)漸消退炫胡。腫脹區(qū)組織松軟有彈性，可捏起皮膚残昔，主要是由于創(chuàng)傷組織的滲出和淋巴回流受阻所致狗城。

　　（4）干槽癥一般出現(xiàn)在拔牙后2-3天物即，表現(xiàn)為牙槽窩內(nèi)學(xué)凝塊分解蚊楞、脫落，牙槽窩空虛寿烟，骨壁裸露澈驼，口臭和重度疼痛，并向頭頂部放射筛武。

　　雖然口腔是一個(gè)污染環(huán)境缝其，但由于頜面部血供豐富，抗炎能力強(qiáng)徘六，所以感染是可以預(yù)防的氏淑。炎癥期拔牙有可能導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，所以盡量不要在炎癥期拔牙硕噩。

　〖俨小（5）感染，拔牙術(shù)后感染的主要癥狀為張口受限及吞咽疼痛炉擅，局部有紅腫及壓痛辉懒。一般發(fā)生于48小時(shí)以后.

　　三、以下是特殊人群拔牙原則

　　心血管疾病谍失，拔牙對(duì)心血管病人有一定危險(xiǎn)性眶俩，主要因拔牙緊張刺激琢播，加之患者，恐懼荠补，血壓升高茄颈，可能引起心血管意外的發(fā)生。所以即便看起來(lái)身體很健康的患者宁线，醫(yī)生也必須對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估去柿，尤其是心血管系統(tǒng)。

　　1）以下患者可以心電監(jiān)護(hù)下拔牙僻一，拔牙前一個(gè)月病情穩(wěn)定幅裳，癥狀輕，血壓低于180/100mmHg以下冀肆，急性心肌梗塞經(jīng)治療后穩(wěn)定6個(gè)月以上且無(wú)合并心律失常和心肌缺血癥狀者铆寓，心功能三級(jí)以下，穩(wěn)定性心絞痛Ⅱ度以下房室傳導(dǎo)阻滯凄恤。慢性房顫室率在100次/min以下陵蜻。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，術(shù)前后有相應(yīng)治療者嘿辟。

　　2）此類患者要高度警惕拔牙風(fēng)險(xiǎn)或禁忌拔牙舆瘪，風(fēng)濕性心瓣膜病，無(wú)論是竇性室性室上性仓洼，慢性房顫心室率控制在100次／分介陶。血壓200/120mmHg之間堤舒。多源性早搏6次/min以上色建、室早連發(fā)。不穩(wěn)定性心絞痛近期頻發(fā)舌缤。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)箕戳。Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯心臟供血不足，冠心病合并竇綜合癥者国撵。

　　術(shù)前一周內(nèi)給抗炎藥抗菌素陵吸，高血壓長(zhǎng)期服用阿司匹林在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥，術(shù)前服用一次降壓藥介牙。

　　以上任何一種情況患者壮虫，如需拔牙手術(shù)，就必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行环础。