作者 | 肖生平 南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山婦幼醫(yī)院

張祜寫了一首詩：

故國三千里，深宮二十年茵窃，一聲何滿子依矿，雙淚落君前。描述的一個(gè)宮女幽居深宮20年漏北，心里滿是幽怨范蛉。那天我也接到一個(gè)類似的患者，家長各種挑剔和質(zhì)疑舵牛，而說幾句話猪攀，又唉聲嘆氣，郁郁寡歡的樣子侵俗，我跟他說了幾句話，突然間想起那首詩丰刊。

家長滿臉愁容隘谣，問我：醫(yī)生，什么時(shí)候做骨髓穿刺啄巧，我覺得好奇怪寻歧，為什么要做骨髓穿刺呢？原來秩仆，這個(gè)孩子最近老是出現(xiàn)感冒癥狀码泛，鼻塞、咳嗽澄耍、咳痰噪珊，偶爾還說頭痛，看一陣子齐莲，又好一點(diǎn)痢站，但是反復(fù)發(fā)作，這幾天查血常規(guī)白細(xì)胞還非常高，結(jié)合小朋友經(jīng)常感冒悯女，血白細(xì)胞高侍肯，怕是血液系統(tǒng)疾病，問過幾個(gè)朋友后犀震，更是緊張身犯，因此決定來做骨髓穿刺。

患者是個(gè)5歲男孩禀坝，血常規(guī)白細(xì)胞高动娄，16.7*10^9/L，中性粒細(xì)胞為主几研，其他兩系都是正常挽钧，淋巴結(jié)及肝脾都不大，應(yīng)該沒什么大礙蚓夺，于是熊朵，我跟他說，這樣子吧赛喊，我?guī)湍阌脙商焖幹呈欤髲?fù)查血常規(guī)，如果白細(xì)胞再高斑响，再考慮骨髓穿刺菱属，起初家屬還不同意，怕耽誤病情舰罚，我就說：現(xiàn)在真沒有太多的指征纽门，他反復(fù)咳嗽、咳痰营罢，倒不像感冒赏陵，建議去拍個(gè)鼻竇X片，他很疑惑饲漾，不過看我說的比較堅(jiān)決蝙搔，還是去拍。

下午上班的時(shí)候考传，還沒到辦公室門口吃型，家長已經(jīng)在辦公室門口等我，等我一出現(xiàn)僚楞，就很熱情握住我的手勤晚，很激動：醫(yī)生，他真是鼻竇炎啊闽芳，還有腺樣體肥大爵路，我想：即使是鼻竇炎姻粱，有那么激動嗎？

     ：診斷后你浸，按照正規(guī)方案治療幾天研镀，3天后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞下降正常节暇，感冒癥狀明顯好轉(zhuǎn)焙檀。

出院后，家長送了我一面錦旗忿奈。

故事講完了辟瞄，患者從要求做骨髓穿刺到確診為鼻竇炎，家長從滿腔怨恨到送錦旗饰址，故事情節(jié)出現(xiàn)了大反轉(zhuǎn)坝给，也令人反思。

孩子一個(gè)小問題产舞，不是疑難雜癥魂奥，卻被反反復(fù)復(fù)當(dāng)著感冒看了三年？其中易猫，醫(yī)生和家長固然都有一定的不足之處耻煤，疾病本身麻煩，不易診斷准颓，也是其中原因之一哈蝇。那曲折在哪里呢？

在口唇上方攘已，有幾個(gè)與鼻腔相通的竇腔炮赦，這幾個(gè)竇腔叫做鼻竇，主要有4對样勃，包括：上頜竇吠勘、篩竇、蝶竇彤灶、額竇。

故事就是從這個(gè)幾個(gè)竇腔開始的批旺。

竇腔與鼻腔是相通的鹿连，鼻竇粘膜與鼻粘膜也是相通，城門失火猪玛，殃及池魚磷拧，當(dāng)鼻腔里面有炎癥，容易波及鼻竇粘膜衩斋，而鼻竇開口位置特殊者赴，里面分泌物不容易出來日胖，并且這種分泌物又為繼發(fā)細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件，如此形成惡性循環(huán)碗厕，這就是鼻竇炎的由來习荚。

一、鼻竇炎有什么癥狀誓华？

大部分感冒是病毒感染仁娱，是自限性疾病，普通感冒病程可能就是7-14天菇唇，如果2周感冒癥狀還沒好囊祝，一定要警惕有無并發(fā)癥，如鼻竇炎匪补，所以病程長是它的第一個(gè)表現(xiàn)伞辛；

平時(shí)鼻竇里面有炎癥不容易出來，但是夜間睡眠時(shí)夯缺，鼻竇開口隨人體位置變化蚤氏，適合分泌物流出，流出的分泌物刺激咽喉壁導(dǎo)致咳嗽喳逛，尤其是早上起床瞧捌，分泌物全部積蓄在鼻竇開口或者咽喉，所以痰及咳嗽癥狀特別明顯润文，以前稱這種現(xiàn)象叫：鼻后滴漏綜合征姐呐，后來改稱為：上氣道咳嗽綜合征。

除了痰多典蝌，很多人伴有濃涕曙砂、鼻塞，甚至高熱骏掀，面部疼痛腫脹鸠澈、口臭，更大的一點(diǎn)的孩子退博，可能會訴頭痛颖助，耳鳴，記憶力下降等表現(xiàn)别印。

二戏筹、什么時(shí)候開始有鼻竇炎？

在既往我們接觸到的臨床信息是：孩子在3歲之前鼻竇沒有發(fā)育嫁昌，因此在3歲之前是沒有鼻竇炎缓万，至今很多臨床醫(yī)生還是這樣子認(rèn)為。其實(shí)不同的竇腔他們的發(fā)育都是不一樣的锁荚。

上頜竇：出生時(shí)即存在蔫狰，4歲前快速擴(kuò)大催锯；

篩竇：出生時(shí)即存在；由微小氣房聚集而成芋妻，每個(gè)氣房都各自向鼻部開口孵熏；

蝶竇：生后頭2年開始發(fā)育，5歲前形成氣腔辟劲，12歲前達(dá)到固定大谐家伞；

額竇：1歲時(shí)開始從中鼻道的始基隱窩向額骨內(nèi)進(jìn)行氣化徙菠，2歲以后進(jìn)入額骨水 平讯沈，20-25歲時(shí)達(dá)到最終形態(tài)。

由此可見婿奔，即使是嬰兒缺狠，都存在鼻竇炎的可能，只是比例少一點(diǎn)而已萍摊。正是既往對鼻竇發(fā)育的認(rèn)識不足挤茄，容易導(dǎo)致部分鼻竇炎的誤診和漏診。

三冰木、鼻竇炎的分類

 急性——癥狀在30日內(nèi)完全消退穷劈；

 亞急性——癥狀在30-90日期間完全消退；

 慢性——持續(xù)90日以上踊沸，其間患者有持續(xù)性癥狀(咳嗽歇终、鼻溢、鼻塞)逼龟。

復(fù)發(fā)性——6個(gè)月內(nèi)有至少3次持續(xù)時(shí)間小于30日的發(fā)作评凝，且每兩次發(fā)作之間有間隔10日及以上；或在12個(gè)月內(nèi)有至少4次這樣的發(fā)作秦代。

四潦号、除臨床表現(xiàn)外，還需要通過什么檢查來確診

有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生蚯景，有時(shí)查體發(fā)現(xiàn)咽喉壁見濃涕慨锅，部分有條件的醫(yī)院，還可以做鼻咽鏡檢查楣索，其他方法還有鼻竇X片庐钱、CT，包括：完全渾濁鹅唠，粘膜增厚超過4mm咽皮，氣液平面劈遂，或者M(jìn)RI给急。

但是痒渊，如果患兒在6歲以下，一般是不建議行鼻竇CT檢查烁胳。如果無其他并發(fā)癥蝇裤，一般是不推薦影像學(xué)檢查。

五频鉴、鼻竇炎的診斷

鼻竇炎癥的癥狀和體征(日間咳嗽栓辜、鼻部癥狀，或二者兼有)并具下述表現(xiàn)之一：

1垛孔、癥狀持續(xù)10-30日無改善藕甩；

2、嚴(yán)重癥狀: 一般狀況差周荐、發(fā)熱>39.0℃狭莱，膿性鼻涕持續(xù)3日或以上；

3概作、癥狀惡化: 呼吸道癥狀加重腋妙、新出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛或發(fā)熱，或發(fā)熱消退以后再次出現(xiàn)發(fā)熱讯榕。

對于一些慢性鼻竇炎骤素，還需要考慮有無其他原因，如：變態(tài)反應(yīng), 囊性纖維化, 纖毛運(yùn)動障礙, 胃食管反流或暴露于環(huán)境污染物

六愚屁、與哪些疾病鑒別撑枯？

① 反復(fù)發(fā)作的病毒性上呼吸道感染

② 變態(tài)反應(yīng)或非變態(tài)反應(yīng)性鼻炎

③ 鼻異物

④ 腺樣體肥大或感染

⑤上頜竇黏膜囊腫

七、如何區(qū)分輕重鼻竇炎农幢？

八呕长、鼻竇炎如何治療

1、推薦選用口服阿莫西林-克拉維酸7∶1制劑肩容，每次劑量（按阿莫西林計(jì)算）30～45 mg/kg悯堂，每日2次，療程至少10～14 d勘米〈Ｒ迹或選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素每次劑量10 mg/kg痪猿，每日1次几郎，療程為3～5 d，療程總劑量不超過1500 mg续残。一線藥物耐藥者兑狱，可選用第2代或第3代頭孢菌素。

2鸵赫、鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素具有抗炎衣屏、抗水腫作用躏升，特別是對于癥狀較嚴(yán)重的急性期鼻-鼻竇炎可緩解癥狀，鼻用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以晨起噴藥為好狼忱，療程2～4周膨疏。

3、鼻腔沖洗使用生理鹽水或高滲鹽水或生理性海水沖洗鼻腔钻弄，可有效緩解鼻黏膜急性期水腫佃却、刺激鼻黏膜纖毛活性、增加鼻腔分泌物清除速率窘俺，并可以緩解臨床癥狀饲帅，提高患兒生活質(zhì)量，每日3~4次持續(xù)2周

4瘤泪、抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑相當(dāng)一部分急性感染性鼻-鼻竇炎患兒存在明確的變態(tài)反應(yīng)因素洒闸，特別是伴有變應(yīng)性鼻炎者，可全身或鼻腔局部使用第2代抗組胺藥物均芽，以鼻用抗組胺藥物為好丘逸，也可口服白三烯受體拮抗劑，療程一般不少于2周肝珍。對于伴有哮喘的患者跪倘，首選口服白三烯受體拮抗劑。

但是治療是需要權(quán)衡利弊的芍司，部分治療在美國產(chǎn)生了爭議馏旅，如：

① 建議不要使用抗組胺藥和鼻內(nèi)用皮質(zhì)類固醇（存在明確的變態(tài)反應(yīng)因素）；

② 減充血?jiǎng)┛芍路置谖镳ざ仍黾映槎隆⒈丘つぱ鳒p少和易激惹性增加构眶；

③ 抗組胺藥可使分泌物干燥，妨礙鼻竇引流起忠；

④ 黏液溶解劑和祛痰劑無直接證據(jù)證實(shí)其療效希金。

九、其他治療原則：

１聋芹、對于大多數(shù)ABRS兒童爵林，就診時(shí)開始抗菌治療。

２沥涕、未接受治療可自愈: 癥狀持續(xù)10日臣环，不嚴(yán)重也不加重，根據(jù)患者及家屬的意愿選擇立即抗菌治療或觀察3日求泰。

３央渣、有中毒表現(xiàn)(如，嗜睡、灌注不良芽丹、心肺功能受損)或并發(fā)癥或疑似并發(fā)癥章郁，入院選靜脈途徑治療。

參考文獻(xiàn)：

1. 《中國實(shí)用兒科雜志》兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診治

2. Uptodate_兒童急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎：臨床特點(diǎn)和診斷2017

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意