上一篇回答了一個(gè)知乎提問(wèn)后坐默，又在來(lái)問(wèn)醫(yī)生上收到了另一個(gè)提問(wèn)：“我是大一新生神灵，父親第三次肝癌，這次仍是早期蚜玲，由于位置不當(dāng)浓先，長(zhǎng)在了兩肝中間的樞紐，壓迫膽管導(dǎo)致黃疸结憾，膽紅素如今大約600-700矢老，由于數(shù)值太高無(wú)法進(jìn)行下一步手術(shù)治療，若有相應(yīng)方法或醫(yī)師遗赘，懇求大家聯(lián)系斋葱。”

我在來(lái)問(wèn)醫(yī)生里做了一個(gè)簡(jiǎn)單明確的回答疾词，沒(méi)想到這兩天病床上又來(lái)了兩例相似的病例溃蛙，于是決定寫(xiě)一篇文章。

首先說(shuō)這位大學(xué)生的求助信绑咱，可能是醫(yī)生交代該同學(xué)她爸爸病情的時(shí)候用了通俗易懂的語(yǔ)言绰筛，信里有幾個(gè)地方表述是不對(duì)的。

首先，肝臟是一個(gè)整體的實(shí)質(zhì)性臟器铝噩，雖然我們會(huì)說(shuō)左半肝衡蚂、右半肝，但其實(shí)就是一個(gè)肝骏庸，沒(méi)有“兩肝中間的樞紐”毛甲。

另外，我尚未見(jiàn)到過(guò)“仍然是早期”的肝癌可以“壓迫膽管導(dǎo)致黃疸”的案例敞恋，應(yīng)該是肝癌生長(zhǎng)進(jìn)入了膽管系統(tǒng)丽啡，癌栓造成膽管系統(tǒng)阻塞谋右，像她爸爸這樣膽紅素升高到600-700硬猫，應(yīng)該是把主干——膽總管全堵了。這就是肝癌中最棘手的一種情況——肝癌合并膽管癌栓改执。

之所以說(shuō)棘手啸蜜，首先是極容易誤診。

就拿剛剛收治的兩例患者舉例拟国。一個(gè)是73歲男性部竟，因?yàn)橛疑细雇矗つw鞏膜黃染就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院排卷。B超一查庵无，膽囊有結(jié)石。于是就按膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石治療径肖，請(qǐng)了省城專(zhuān)家做了腹腔鏡膽囊切除娩戳，膽管探查，T管引流術(shù)伍愕。

問(wèn)病史更践，家屬說(shuō)膽管探查并沒(méi)有取出石頭，醫(yī)生只是說(shuō)有點(diǎn)絮狀物蓉庆，所以膽管放了T管引流藏络，并于術(shù)后兩個(gè)月拔出。

術(shù)后5個(gè)月撤宽，人又黃了臭杰，肚子疼。輸了輸液谚中，好了渴杆。再過(guò)了5個(gè)月，人又黃了藏杖，肚子又疼将塑。這次老人家覺(jué)得不對(duì)勁，來(lái)我院住院治療。入院一查甲胎蛋白高点寥，膽管里面有一個(gè)腫塊艾疟。其實(shí)這是一個(gè)特別小的肝癌，但是癌腫突破了膽管敢辩，偶爾脫落蔽莱，造成患者一過(guò)性黃疸及腹痛，脫落的腫塊自動(dòng)排出后戚长，黃疸和腹痛癥狀就消失了盗冷。

另一個(gè)病例是74歲女性，同樣表現(xiàn)為劇烈腹痛合并黃疸同廉，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查台凰，提示膽管有強(qiáng)化，認(rèn)為是膽管癌而被轉(zhuǎn)診我院防蚓。入院的時(shí)候黃疸已經(jīng)自動(dòng)消失了橘曙，查血發(fā)現(xiàn)同樣甲胎蛋白升高，同時(shí)左肝可以看到一個(gè)特別小的腫塊儒剧，左肝內(nèi)膽管已經(jīng)被癌栓填滿(mǎn)了惑箕。

除了容易誤診，這種肝癌的治療也頗具挑戰(zhàn)性停唐。

肝臟內(nèi)部的門(mén)靜脈科谨、肝動(dòng)脈、膽管是走行在一起的时憾，解剖學(xué)上稱(chēng)為Glisson鞘的內(nèi)部渊喘，如同一個(gè)樹(shù)一樣，逐級(jí)變細(xì)分叉陕射。肝實(shí)質(zhì)癌變后薄塘，如果侵入膽管，會(huì)沿著膽管樹(shù)一直填充棺克，從末梢到主干悠垛，如果堵塞主干，就會(huì)造成持續(xù)性的梗阻性黃疸娜谊。

如同開(kāi)篇求助的那個(gè)大學(xué)生爸爸确买，如果尚未堵塞主干，但是偶爾脫落下來(lái)纱皆，會(huì)造成患者一過(guò)性黃疸湾趾，如同后面兩位老者一樣。這類(lèi)患者派草，除了肝硬化搀缠、肝癌铛楣，還合并了梗阻性黃疸，膽管炎艺普，可謂是血上加霜簸州。我們還碰到過(guò)幾個(gè)癌栓破裂出血的，患者表現(xiàn)為劇烈腹痛歧譬、大便帶血岸浑、失血性休克，可謂命懸一線测扼，急診手術(shù)才搶救過(guò)來(lái)慷郎。

↑ Glisson系統(tǒng)，藍(lán)色的管是肝靜脈纲秫，綠色的是肝總管（膽管）促驶，紫色的是門(mén)靜脈，紅色的是肝動(dòng)脈某澡。（沒(méi)有photoshop叼榄，湊合看吧）

治療方面，除了這類(lèi)患者往往基礎(chǔ)很弱份览，還因?yàn)槿绻敫危坏谐┠[诉德，更要把填充滿(mǎn)癌栓的那支膽管樹(shù)完整的切除晃纹，即“解剖型的肝段切除”，而在一個(gè)外表看上去完整如一的肝臟上柱洽，精準(zhǔn)的找到一個(gè)功能上的肝段褂宙，頗具挑戰(zhàn)性。

據(jù)我所知本谜，國(guó)內(nèi)能做到精準(zhǔn)肝段切除的專(zhuān)家初家，應(yīng)該很少，或者說(shuō)極少乌助。如果做不到精準(zhǔn)的肝段切除溜在，必然導(dǎo)致剩余肝臟的膽管內(nèi)癌栓成為復(fù)發(fā)的隱患，從而造成開(kāi)篇大學(xué)生所說(shuō)的“父親第三次肝癌”他托。

所以我建議：到中國(guó)最好的幾家肝膽中心掖肋，找這方面的頂級(jí)專(zhuān)家，看看還有沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)赏参。

↑ 肝臟分段

在肝膽外科領(lǐng)域志笼，膽管雖然不算器官，但屬于一個(gè)非常復(fù)雜精妙的領(lǐng)域把篓。不久前剛?cè)ナ赖闹行沤ㄍ妒紫?jīng)濟(jì)學(xué)家周金濤纫溃，據(jù)他妻子的文章腰涧，病因就是膽管炎長(zhǎng)期未愈引發(fā)的癌變。

作者：王呆福

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