所有人群

無傳染性

常見癥狀：下腔靜脈血栓形成状寨、下肢淺靜脈曲張、疼痛性股青腫士修、疼痛性股白腫枷遂、腓腸肌壓痛
1.癥狀
最常見的主要臨床表現是一側肢體的突然腫脹∑宄埃患下肢深靜脈血栓形成的患者酒唉，局部感疼痛，行走時加劇沸移。輕者局部僅感沉重痪伦，站立時癥狀加重。

2.體征
體檢有以下幾個特征：
①患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度雹锣，須依據每天用卷帶尺精確的測量网沾，并與健側下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的蕊爵。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值绅这，小腿腫脹嚴重時，常致組織張力增高在辆；
②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛证薇。因此，下肢應檢查小腿肌肉匆篓、腘窩猬肖、內收肌管及腹股溝下方股靜脈；
③homans征將足向背側急劇彎曲時猾妖，可引起小腿肌肉深部疼痛函以。小腿深靜脈血栓時，homans征常為陽性啼脑。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時轨畏，刺激小腿血全靜脈而引起；
④淺靜脈曲張深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1瞄隶、2周后可見淺靜脈曲張态素。

需要指出的是，有些患者可能沒有典型的臨床表現第讯，對診斷有困難的靜脈血栓形成躲含，可選用下列檢查以資確診，一般首選下肢靜脈超聲檢查褒碌，注意不要遺漏髂靜脈和肌間靜脈别肄。
1.血管無損傷性檢查法
近年來對診斷深靜脈血栓形成的檢查法有很大進展，采用血管無損傷性檢查法交惯，包括放射性纖維蛋白原試驗次泽、超聲波檢查、電阻抗體積描記法等席爽。放射性纖維蛋白原試驗對檢查小腿深靜脈血栓較敏感意荤，超聲波檢查對檢查髂股靜脈血栓形成最有價值。如采用上述兩種檢查法拳昌，診斷尚難明確袭异，仍需作靜脈造影。至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統(tǒng)的靜脈造影炬藤。不斷探索和完善無損傷檢查法御铃，乃是今后努力的方向。
2.上行性靜脈造影
可了解血栓的部位和范圍沈矿。病人仰臥上真，取半直立位，頭端高30°~45°.先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈羹膳，用12號穿刺針直接經皮穿刺入足背淺靜脈睡互，在一分鐘內注入40%泛影葡胺80~100ml,在電視屏幕引導下，先攝小腿部x片缰寻，再攝大腿及骨盆部x片甩澳。注射造影劑后，再快速注入生理鹽水艰耿，以沖洗靜脈管腔岗师，減少造影劑刺激，防止淺靜脈炎發(fā)生苔盆。
3.造影X線片
常顯示靜脈內球狀或蜿蜒狀充盈缺損瘩邀，或靜脈主干不顯影，遠側靜脈有擴張茵窃，附近有豐富的側支靜脈依矿，均提示靜脈內有血栓形成勉徘。
靜脈壓測量用盛滿生理鹽水的玻璃測量器連續(xù)針頭，穿刺足或踝部淺靜脈或手臂淺靜脈范蛉，測得靜脈壓羊湃。其數值需與健側靜脈壓對照。這種檢查用于病變早期側支血管建立之前猪攀，才有診斷價值溯饵。
4.實驗室檢查
d二聚體(d-dimer)檢查侵俗，d二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能锨用。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態(tài)隘谣、彌散性血管內凝血增拥、腎臟疾病、器官移植排斥反應寻歧、溶栓治療等掌栅。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，d-二聚體就會升高码泛，d二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓猾封，d二聚體陽性者，需要進一步做影像學檢查噪珊。

1.下肢淋巴水腫 下肢淋巴水腫有原發(fā)性和繼發(fā)性2種晌缘，原發(fā)性淋巴水腫往往在出生后即有下肢水腫，繼發(fā)性淋巴水腫主要因手術痢站、感染磷箕、放射、寄生蟲等損傷淋巴管后使淋巴回流受阻所致悯女，因此可有相關的病史侍肯。淋巴水腫早期表現為凹陷性水腫，足背部腫脹較明顯犀震，組織張力較靜脈血栓引起的下肢腫脹小身犯，皮溫正常。中晚期淋巴水腫由于皮下組織纖維化禀坝，皮膚粗糙动娄、變厚，組織變硬呈團塊狀几研，一般不會出現下肢靜脈血栓后遺癥的臨床表現挽钧，如色素沉著、潰瘍等蚓夺。

2.下肢局部血腫 下肢外傷后熊朵，局部如形成血腫兢涡，也表現為下肢腫脹，由于血腫的治療與靜脈血栓的治療相反殖熟，因此需注意鑒別局待。血腫大多有外傷史，腫脹局限菱属，極少累及整個下肢钳榨，伴有疼痛，后期皮膚可見瘀斑或皮膚泛黃纽门，彩超檢查有助于鑒別薛耻。

3.眼腓腸肌撕裂或其他骨骼肌損傷 這種損傷后的癥狀和體征與周圍型下肢dvt類似。與下肢外傷有關赏陵，病人多在外傷或劇烈活動后發(fā)病饼齿。如果忽略外傷或劇烈活動史，常誤診為下肢dvt.
4.全身性疾病 下肢水腫可能由于不同系統(tǒng)的疾病引起蝙搔，包括充血性心力衰竭缕溉、慢性腎功能不全、液體過多吃型、貧血证鸥、低蛋白血癥、盆腔惡性腫瘤等勤晚。這些疾病引起的下肢水腫通常是雙側的四酱，對稱的，但無淺靜脈怒張爵路，也無皮膚顏色改變姻粱。

少數下肢深靜脈血栓形成能導致致命性的肺栓塞，因此治療應包括下肢靜脈血栓本身以及如何預防肺栓塞的發(fā)生你浸，急性期治療方法主要有手術治療和非手術治療2種研镀，2種方法各有特點，何種方法更優(yōu)目前尚有爭論节暇。慢性期治療方法有藥物治療焙檀、手術治療和壓迫治療。

1.急性治療
(1)一般處理：下肢深靜脈一旦血栓形成忿奈，病人應臥床休息辟瞄，減少因走動使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機會，切忌按摩擠壓腫脹的下肢饰址“痈患肢抬高使之超過心臟平面，有利于血液回流产舞，促使腫脹消退魂奥。臥床時間一般在2周左右菠剩，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢耻煤，可加快組織消腫具壮，減輕癥狀。

(2)抗凝治療：抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應用最早且最廣泛的方法哈蝇，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解棺妓，但它能抑制血栓的蔓延，配合機體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓炮赦，從而達到治療的目的怜跑，同時它能有效地減少肺栓塞的發(fā)生，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用眼五。其他手術或非手術治療方法一般均應同時用抗凝治療作為輔助治療妆艘⊥睿抗凝治療的時間可貫穿整個病程看幼，一般需1~2個月，部分病人可長達半年~1年鹿连，有的甚至需終生抗凝缠染。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝磷拧、腎功能嚴重不全者骡梨、近期發(fā)生腦出血者、流產后者赴、先天性凝血因子缺乏者等日胖。

①肝素：最常用的抗凝藥物，其抗凝作用主要是通過增加抗凝血酶Ⅲ(at Ⅲ)的活性碗厕，抑制血栓形成习荚。肝素起效快，半衰期短誓华，在體內作用穩(wěn)定仁娱。肝素水溶劑主要為12500u/支，相當于100mg.給藥途徑有靜脈注射和皮下深脂肪層注射2種菇唇，肌肉注射易發(fā)生注射部位血腫囊祝，不宜采用。皮下深脂肪層注射方法較簡單匪补，但體內肝素濃度不易精確控制伞辛，注射部位一般選擇腹壁皮下。靜脈注射方法利用微量泵持續(xù)靜脈給藥夯缺，此法肝素作用快蚤氏，劑量容易控制刽酱，體內肝素濃度較穩(wěn)定，容易調節(jié)瞧捌，是較理想的給藥方法棵里。具體方法是先靜脈一次性注射肝素50mg即6250u,使肝素體內濃度快速達到峰值，然后將肝素稀釋液(肝素200mg即25000u溶于5%葡萄糖鹽水500ml)以30ml/h靜脈持續(xù)滴注姐呐。但有下列情況時肝素用量應減小至20ml/h: 2周內作過手術者殿怜；2周內有腦卒中者；血小板計數<100×109/l;有出血傾向者曙砂。
肝素的劑量個體差異很大头谜，因此需根據實驗室監(jiān)測，隨時調節(jié)肝素的用量鸠澈。目前最常用的肝素監(jiān)測指標是部分凝血活酶時間(aptt),用藥期間aptt控制在正常對照的1.5倍或正常值的上限柱告。aptt首次檢測是在肝素6250u靜脈注射后，以后每4~6小時檢測1次颖助，待穩(wěn)定后可每12小時檢測1次旋囤。
肝素的常見副作用包括：a.出血，用藥期間出現皮下瘀點戏筹、瘀斑應引起重視凯怕，如出現血尿、消化道出血缓万，則應減少或停止用藥甩楷，出血量大時，可用魚精蛋白按1:1的比例靜脈注射蔫狰，對抗肝素的抗凝作用催锯。b.血小板減少癥，可能與肝素引起的體內自身免疫反應有關芋妻，發(fā)生率在1%~2%,表現為血小板計數減少孵熏，嚴重時出現動脈、靜脈內廣泛性血栓形成辟劲，致使病人死亡或殘肢臣疑，應引起臨床高度重視。用肝素期間應注意檢測血小板計數徙菠，如在用藥時出現血栓蔓延或有新的血栓出現讯沈，應考慮此并發(fā)癥，并立即停藥婿奔，改用水蛭素或選擇性抗凝血酶藥阿加曲班(argatroban).c.骨質疏松癥缺狠，當長期使用肝素時，可能會引起骨質疏松萍摊，甚至導致椎體或長骨骨折挤茄。

②低分子量肝素：如前所述如叼，低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對Ⅹa因子穷劈，因此它在抗凝的同時笼恰，出血的危險性大大降低。其良好的組織吸收性歇终、長半衰期社证，使用藥方法變得簡單，用藥次數也較肝素減少评凝。市場上銷售的低分子量肝素有幾種车匪，各種產品的成分和用法各不相同，不能一概而論潦号。其共同點都是皮下注射為主臼裂，下肢深靜脈血栓形成時，每12小時注射1次慨锅。
使用低分子量肝素一般無需實驗室監(jiān)測前肥，但與肝素一樣，低分子量肝素也能引起血小板減少癥裙都，雖然其發(fā)生率較肝素低渔舵，但檢測血小板計數有助于早期發(fā)現此并發(fā)癥。
由于低分子量肝素使用較肝素安全咽皮，因此目前其在臨床上應用越來越多，并有逐漸替代肝素的趨勢给急。

③華法林：華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長期應用痒渊，作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物烁胳。華法林在體內起效慢蝇裤，一般在服藥2~3天后開始起效，因此臨床上常同時將它與肝素或低分子量肝素一起使用频鉴，待華法林達到治療作用時栓辜，停用肝素或低分子量肝素。
使用方法：首日7.5mg口服1次垛孔，第2天改為5mg口服1次藕甩，第3天2.5mg/d,口服，此劑量根據凝血酶原時間(pt)調整周荐。一般開始每周檢測pt 2次狭莱，將inr值控制在2~3,后改為每周檢測1次，逐步過渡到每月檢測1次概作。下肢深靜脈血栓病人華法林的用藥時間一般至少2個月腋妙，如有過肺栓塞史默怨，華法林用藥時間可延長至1年。

(3)溶栓治療：溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內纖溶酶原骤素，使之變成有活性的纖溶酶匙睹，促進血栓的溶解，達到清除新鮮血栓的目的撑枯。
溶栓治療主要有2種熊赦，即全身治療及局部治療。全身治療是將溶栓藥物注入靜脈后隨血液流遍全身呕长，溶解血栓疆逸。而局部治療是通過插管將溶栓藥物注入血管后在某一區(qū)域內溶栓。由于下肢靜脈血栓形成后側支循環(huán)很容易建立悯堂，溶栓藥物不容易在局部濃聚巢段，因此在靜脈阻塞的遠端灌注溶栓藥物不如插管至血栓內溶栓效果好。靜脈內有瓣膜阻擋矗壹，從健側插管有時很難到達血栓疯忽，一般從患側膽靜脈穿刺順行插。管至血栓內持續(xù)灌注溶栓藥物几郎。目前臨床大多采用全身治療交掌。
溶栓治療主要針對新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好兑狱。對于病程3天以上的病人荧孽，溶栓效果將有所降低。臨床上觀察到一些病程超過3天的病人衣屏，接受尿激酶治療以后躏升，肢體腫脹也迅速消退，可能的機制是尿激酶溶解了近端和遠端繼發(fā)的新鮮血栓狼忱，從而促使側支循環(huán)產生膨疏，使肢體腫脹消退，但原發(fā)血栓往往不能被全部溶解钻弄。即使是3天以內的病人佃却，由于血栓的范圍較大，且就診時距血栓形成大部分已超過24h,因此應用溶栓療法窘俺，也只能溶解繼發(fā)的新鮮血栓部分饲帅，一般較難全部溶解原發(fā)血栓。只有極少數非常早期的病例批销，血栓可能全部溶解洒闸。
溶栓治療最常見的副作用是出血，發(fā)生率達12%~45%,出血與用藥劑量、用藥方式和用藥時間有關丘逸。劑量越大单鹿、用藥時間越長，出血的危險性越大跪倘，全身用藥比局部用藥出血的危險性大楚辆。皮膚淺表出血較容易控制，但機體深部出血尤其是顱內出血危險性很大馏旅，因此當有出血表現時應停用溶栓治療甜序，必要時輸注新鮮血漿以補充凝血因子。溶栓治療中肺栓塞的發(fā)生機會有所增加构眶，放置腔靜脈濾網可能是此較好的預防方法驹拢。
溶栓治療期間應避免任何對血管有損傷的操作，對有下列情況的病人應禁用溶栓治療：
①體內有活動性出血者希金；
②2個月內有過腦卒中或顱內有病灶者帕吆；
③2周內有過大手術、器官活檢術或較大創(chuàng)傷者爵林；
④圍產期婦女觅霉；
⑤有消化道潰瘍或有消化道出血史者(不包括痔瘡);
⑥嚴重肝、腎功能不全者臣环；
⑦未得到控制的高血壓病人绑警；
⑧左心有附壁血栓的病人；
⑨亞急性心內膜炎病人等央渣。對懷孕期婦女计盒、房顫病人、近期施行心肺復蘇者痹屹、糖尿病視網膜病變病人章郁、近期接受過小手術以及有輕度肝腎功能不全病人應慎用溶栓治療。
溶栓治療期間應注意實驗室檢測志衍，常用的檢測包括血細胞比容、血小板計數聊替、凝血酶時間(tt)楼肪、部分凝血活酶時間(aptt)、纖維蛋白原惹悄、纖維蛋白降解產物測定等春叫。在準備溶栓治療時，停止抗凝治療泣港，并測定上述實驗室指標暂殖，溶栓治療開始后每隔3~4h重復檢測。tt或aptt控制在正常對照2倍左右墓篇，纖維蛋白原濃度不應<1g/l(100mg/dl).血細胞比容如下降粤沥，應考慮有隱匿的消化道出血础估。另外還應注意觀察病人的神志變化，及早發(fā)現顱內出血索射。在溶栓治療結束后不宜馬上進行抗凝治療牙德，一般需等2~3h后進行，如用肝素則不用首劑沖擊劑量虎铅。
常用的溶栓藥物有下列幾種庭钢。

①鏈激酶(sk):鏈激酶是由β-溶血性鏈球菌產生，最早于1933年由tillett和garner發(fā)現具有溶栓作用钟骏。它在體內先與纖溶酶原按1:1化學計量比組成鏈激酶-纖溶酶原復合物讽钻，然后激活纖溶酶原使之成為具有溶栓活性的纖溶酶，鏈激酶-纖溶酶原復合物逐漸轉化為鏈激酶-纖溶酶復合物企鄙，該復合物同樣具有激活纖溶酶原的作用扎矾。由于鏈激酶對血栓中的纖溶酶原與循環(huán)血液中的纖溶酶原無選擇性，因此當輸入體內后有相當一部分與循環(huán)中的纖溶酶原形成復合物甩汞，從而增加了出血的危險性豫尽。
鏈激酶具有抗原性，進入體內后顷帖，容易被鏈激酶抗體中和美旧，在近期有過溶血性鏈球菌感染者以及半年內用過鏈激酶者，血液中鏈激酶抗體含量較高贬墩。也正因為鏈激酶有抗原性榴嗅，部分病人可能發(fā)生過敏反應，發(fā)生率在1.7%~18%.因此在使用鏈激酶前應作過敏試驗陶舞。鏈激酶進入機體后嗽测，首先被鏈激酶抗體中和，剩余部分與循環(huán)中的纖溶酶原結合成有活性的復合物肿孵，將纖溶酶原激活成纖溶酶唠粥。纖溶酶再和多余的游離鏈激酶組成復合物，被循環(huán)中的抗纖維蛋白溶酶中和一部分停做，余下的和血栓中的纖維蛋白結合晤愧，并將其分解，這一部分才真正起溶栓作用蛉腌。鏈激酶-纖溶酶原復合物和鏈激酶-纖溶酶復合物的半衰期分別是16min和83min.
鏈激酶的使用方法如下：先將25萬u鏈激酶用30min緩慢靜脈注射篇瀑，然后再以10萬u/h的速度維持。在用鏈激酶前除應作過敏試驗外瑟顶，靜脈滴注100mg氫化可的松有助于預防或減小過敏反應看剃。對近期有過溶血性鏈球菌感染或半年內用過鏈激酶的病人，不應使用鏈激酶。

②尿激酶(uk):尿激酶可從尿中提取秋豌，或從培養(yǎng)的人胚胎腎細胞中提取悔琉。與鏈激酶不同，尿激酶無需形成復合物匙戚，可直接激活纖溶酶原椎颓，溶解血栓。它對循環(huán)中的纖溶酶原及和纖維蛋白結合的纖溶酶原同樣有效潭三，因此也無選擇性最阿。尿激酶無抗原性，無需作過敏試驗玖项。其半衰期為14min.
近年尿激酶的使用方法是先用10min將每千克體重4400u的尿激酶靜脈注射貌砖，隨后以4400u/(kg·h)的速度維持。如果插管介入溶栓惜颇，則在超聲定位下穿刺患側奈靜脈皆刺，順行將直端多側孔灌注導管插入血栓，以15萬~20萬u/h的速度灌注尿激酶凌摄，每12小時行x光造影羡蛾，了解血栓溶解情況，并調整灌注導管的位置锨亏，直至血栓溶解痴怨。如用藥12h后檢查血栓無溶解跡象，則應停藥器予。各地作者報道尿激酶的實用劑量差異很大浪藻。

③組織型纖溶酶原活化劑(t-pa):人體很多組織均能產生t-pa,t-pa在無纖維蛋白存在的情況下，其酶活性很低乾翔；但當有纖維蛋白時爱葵，其活性明顯增強，分解纖溶酶原使之成為纖溶酶反浓，因此t-pa能選擇性地作用于血栓內的纖溶酶原萌丈，其出血的危險性較上述兩種溶栓藥物小。而正因為這種選擇性峡哥，當與纖維蛋白結合的纖溶酶原迅速減少后叮歧，t-pa的溶栓作用明顯減弱，因此與無選擇性的溶栓藥物相比学咸，其溶栓能力相對較低。目前t-pa主要是用基因工程從黑色素瘤細胞中提取袒覆，稱為重組t-pa(rt-pa),在人體內的半衰期為4~7min.t-pa的使用方法是每2小時靜脈注射40~50mg,直至癥狀緩解骤顿。

④其他：目前臨床上使用的主要是上述3種溶栓藥物，另有一些藥物尚處于實驗之中。如鹾Ｊ颍化鏈激酶-纖溶酶原復合物婶祥、b鏈纖溶酶-鏈激酶復合物、前尿激酶等闲挚，這些藥物在半衰期及選擇性方面均有改善阴迹。

(4)手術治療：靜脈手術取栓在20世紀50,60年代曾風行一時，但自70年代起年粟，取栓后血栓再復發(fā)的報道越來越多俭疤，使人們對取栓術的價值重新認識，而溶栓治療的安全性逐步增高缔俄，也使取栓手術受到一定的限制弛秋。然而仍有部分學者認為取栓手術見效快、安全且簡單俐载，只要適應證掌握好蟹略，方法改進，并配合抗凝遏佣，其成功率還是相當高的挖炬。另有學者認為取栓術與藥物治療的效果相接近。

①適應證：a.發(fā)病時間不超過5天状婶，最好控制在72h內意敛；b.下肢髂、股靜脈血栓形成太抓。
手術前應行彩超或下肢靜脈造影檢查空闲，以明確血栓的部位，應注意血栓是否衍生至下腔靜脈走敌。

②手術方法：手術最好在有x光透視機的手術室中進行碴倾。如血栓局限在一側髂、股靜脈蛙饮，則于患側腹股溝沿股靜脈行徑作一切口即粗，先顯露大隱靜脈，沿大隱靜脈找到隱迁搜、股靜脈交界處枯悲，顯露股靜脈。小心分離股總靜脈宣葡、股淺靜脈及股深靜脈埂伺，操作力求輕柔，避免人為的將血栓擠壓脫落椰墩。在股總靜脈上沿靜脈長軸作一切口夭掸，將fogarty取栓導管插入股靜脈近心端译快，至下腔靜脈后將球囊擴張，拉出血栓呢烦，反復幾次直至無血栓拉出為止况魔。在x光透視下或血管鏡直視下矾麻，將吸引導管選擇性插入髂內靜脈拆座，將髂內靜脈內血栓吸除干凈材彪，靜脈造影證實髂靜脈內無血栓殘留。如造影發(fā)現左髂靜脈局部狹窄觉痛，可在x光透視下行狹窄處球囊擴張役衡，必要時于狹窄處放置支架。用驅血帶或手法擠壓小腿及大腿秧饮，將遠端的靜脈血栓擠出映挂，如發(fā)現股靜脈內血栓較難清除干凈，可結扎股淺靜脈盗尸，以防遠端的靜脈血栓向近端衍生柑船。股深靜脈內插入取栓導管，取栓后恢復靜脈血流泼各。選取一根大隱靜脈屬支鞍时，將它切斷后，近心端與股淺動脈端側吻合扣蜻。建動靜脈瘺目的是加快髂靜脈內血流速度逆巍，減少血栓再形成的危險。動靜脈瘺可在6周后通過介入的方法將瘺口栓塞關閉莽使，或行手術結扎瘺口厚较。
血栓已衍生至下腔靜脈，如直接行股靜脈切開取栓港苗，手術時可能增加肺栓塞的風險蚤岗。應在直視下先將下腔靜脈內血栓取出，再行下肢靜脈取栓手術陌贪。具體方法是于患側中下腹行弧形切口变硬，經腹膜后途徑顯露下腔靜脈及兩側腎靜脈∠氪ィ縱行切開下腔靜脈粱宝，將下腔靜脈內血栓清除干凈后，縫合靜脈切口晾充。再用上述方法行髂玖膨、股靜脈取栓術并建臨時性動靜脈瘺。
一般手術后患肢腫脹很快消退崭湾，手術后當天起開始抗凝治療胀邀，同時用華法林和肝素或低分子量肝素雪怠，待凝血酶原時間inr值至2~3時，停用肝素或低分子量肝素戚嗅，繼續(xù)用華法林抗凝治療半年左右。
據上海仁濟醫(yī)院統(tǒng)計枢舶，該院118例下肢急性dvt病人懦胞，其中手術取栓59條肢體，術后順行性靜脈造影證實主干靜脈通暢的僅6例凉泄。再血栓率如此高的原因可能有：血栓廣泛而無法取凈躏尉，特別是小靜脈內血栓；血栓過于陳舊與靜脈內膜粘連后众，取栓時導致內膜損傷胀糜，膠原組織暴露，血小板黏聚造成再血栓蒂誉。左髂靜脈因受壓致靜脈血栓多見教藻，forgarty導管較難取盡靜脈內血栓，而且取栓術不能去除血栓形成的原因右锨。盡管術后靜脈再血栓的發(fā)生率很高括堤，但它能一次性取出大量血栓，迅速降低靜脈內壓力绍移，從而迅速緩解肢體腫脹沛专，促進靜脈側支的建立，積極配合合適的藥物治療啤盯，可望提高取栓術的療效讯翎。

(5)腔內介入法下腔靜脈濾網置放術：目的是通過在下腔靜脈內放置濾網，使下肢靜脈血栓脫落后不致引起肺栓塞抬而。本手術來源于下腔靜脈結扎術最勤，自19世紀中葉起在長達一個世紀的時間里，為預防肺栓塞仁灶，各種方法的下腔靜脈隔斷手術被用于臨床挥肤，然而通過手術結扎或阻斷下腔靜脈本身有一定風險，其病死率可達17%~30%.1969年mobbin-uddin首先報道將傘狀濾網放置于下腔靜脈內并有效地降低了肺栓塞的發(fā)生率豪杉。1973年kimray-greenfield發(fā)明了greenfield濾網理秃，將濾網技術推向成熟，迅速在臨床上得到推廣應用豆玖。濾網不同于傳統(tǒng)手術的最大區(qū)別在于濾網不影響下腔靜脈回流柴伪，同時濾網均是通過特有的釋放導管經外周靜脈放置，因此創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術小沙峻，病死率明顯下降睦授。濾網的材料大多是不銹鋼或鈦合金两芳，在體內無排異反應，且鈦合金材料不影響磁共振檢查去枷。目前臨床上常用的濾網包括greenfield不銹鋼濾網怖辆、greenfield鈦合金濾網、鳥巢式濾網删顶、simon鎳鈦合金濾網及vena tech濾網竖螃。greenfield濾網在臨床上應用最廣，工藝及材料的不斷改進逗余，使greenfield濾網能通過14f甚至12f導鞘釋放特咆，適用于下腔靜脈直徑<2.8cm的病例。鳥巢式濾網于1984年起被用于臨床录粱，它是由2根v型支架和一團不銹鋼絲組成腻格，可放置于大到4cm的下腔靜脈內，但它對磁共振檢查會產生一定的影響啥繁。simon鎳鈦合金濾網由于利用記憶合金的特性菜职，使之可以通過9f導鞘經上肢肘靜脈或頸外靜脈釋放，它對磁共振的影響不大何屏，但釋放過程中導鞘內需不斷灌注冰鹽水钻字，有報道simon濾網發(fā)生位移的可能性較其他幾種高。vena tech濾網由兩部分組成甫危，其下方起固定的作用哈痘，而圓蓋狀濾網起濾過作用，它由8種金屬組成合金售荆。 鐵磁性小鼎派，因此對磁共振的影響不大。導鞘一般選用12或9f.
①適應證：a.有抗凝治療禁忌的下肢深靜脈血栓病人俭柒； b.抗凝治療過程中出現較嚴重 出血的下肢深靜脈血栓病人径候； c.正規(guī)抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞的下肢靜脈血栓病人； d.多次發(fā)生肺栓塞的病人帅维； e.需行肺動脈切開取栓的下肢靜脈血栓病人速袁； f.檢查發(fā)現血栓近心 端有飄浮的大的血栓團塊的病人。

②并發(fā)癥：
a.血栓形成：靜脈穿刺部位可以繼發(fā)血栓溢傅，由于各種器械不同绳匀，其發(fā)生率在5%~27%,釋放導管越粗，穿刺部位靜脈血栓形成的機會越大炸客。另外濾網本身也可形成血栓疾棵，造成下腔靜脈阻塞，相比之下greenfield濾網發(fā)生率最低痹仙，為4%左右是尔，而simon濾網及vena tech濾網引起下腔靜脈阻塞的概率較高殉了，達到16%~30%.部分下腔靜脈阻塞的病人并無任何臨床表現，有少數病人可發(fā)生股青腫拟枚。
b.穿破血管：濾網固定鉤穿破血管薪铜，損傷周圍組織。為防止濾網移位梨州，大多數濾網均有倒鉤固定在下腔靜脈壁上痕囱，如固定鉤穿破血管壁，并進而損傷相鄰器官暴匠，可產生相應的癥狀，發(fā)生率在9%左右傻粘∶拷眩可能受損的器官包括十二指腸、小腸迹遏、腹主動脈菊蹬、胰腺等，并可引起后腹膜血腫懒俊。
c.濾網移位：濾網一般放置于腎靜脈下方掏谎，如濾網未能很好地固定，可隨血流發(fā)生移位钮瘪，大多數移位的距離在7cm以下锄菊，極個別可移位至右心房、右心室湿铃，甚至移至肺動脈內占犹。濾網移至心臟內可使心搏驟停。濾網如移至腎靜脈下方碉办，一般不會影響腎功能理币。理論上講如腎靜脈形成血栓可能導致腎功能衰竭，但臨床上并無相應的報道虐干。濾網的定位錯誤也可能是因技術操作失誤引起聋亡。
d.導引鋼絲被卡、濾網折斷等臨床上較少見际乘。

③手術方法：
a.通常選擇右股靜脈作為穿刺點坡倔，也可選擇右頸靜脈或左股靜脈，但頸靜脈徑路有發(fā)生空氣栓塞的危險蚓庭，而左髂靜脈解剖的特殊性使左股靜脈徑路較右側困難致讥。
b.穿刺成功后，送入直徑0.035in(英寸)的導引鋼絲至下腔靜脈器赞，拔出穿刺針垢袱，換入擴張導鞘墓拜，導鞘直送入下腔靜脈，拔出擴張管请契。
c.在導鞘內插入濾網釋放器咳榜，在X線透視定位下將釋放器頂端放于第2腰椎水平。
d.抽出釋放器中的導管及外鞘爽锥，釋放濾網涌韩，一旦濾網釋放完畢，不能再試圖移動濾網匙杏。e.將導鞘連同釋放器一起拔出模朋，穿刺點壓迫止血。

2.慢性下肢靜脈阻塞的治療 下肢靜脈血栓形成如靜脈管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢靜脈阻塞充陷，如果側支靜脈代償不足谆府，患肢腫脹不易消退，給病人的生活和工作造成很大影響徊儿。慢性下肢靜脈阻塞的治療應根據病人的情況選擇非手術治療或手術治療灯趁。

(1)機械物理治療：由于下肢靜脈血回流受阻，導致靜脈淤滯泼剩、組織腫脹稼炉，利用彈力繃帶或彈力襪，能明顯改善病人的癥狀瓜释，減輕患肢脹痛感草嫉，加速腫脹消退，并能有效地預防深靜脈血栓形成的晚期并發(fā)癥白庙。彈力襪應選有階梯壓差的醫(yī)用彈力襪消院，從踝部向上壓力逐漸降低，日間應堅持穿戴搬设，臨睡前去除穴店。此方法簡單，易于接受拿穴，但在下肢靜脈血栓急性期時應禁用泣洞，以防血栓脫落造成肺栓塞。

(2)藥物治療：慢性下肢靜脈阻塞的病人仍應給予抗凝治療默色，因為有血栓史的病人再次血栓形成的機會很大球凰，抗凝治療能有效地預防血栓再次形成。一般選用口服抗凝治療腿宰，如華法林呕诉，也可用抗血小板聚集的藥物如阿司匹林、噻氯匹定(抵克力得)等。中藥活血藥物如丹參等有助于側支循環(huán)的建立甩挫。

(3)腔內介入治療：主要針對大血管贴硫，如髂靜脈和下腔靜脈等。當靜脈血栓形成后再通不完全時局部容易形成狹窄伊者，利用靜脈造影明確狹窄的部位后英遭，從對側股靜脈插管至狹窄處，用球囊導管擴張托津，并放置支架蔑氛，恢復管腔內徑。腔內介入方法簡單嚎姨，但只適合大靜脈短段狹窄汇割，且支架放入靜脈管腔內，本身也是誘發(fā)血栓形成的一個因素勘职，遠期效果尚不肯定臣搏。

(4)手術治療：慢性下肢靜脈阻塞一般無需手術治療，手術治療方法主要是再建靜脈旁路剪酵，由于靜脈血流的特殊性，使得旁路血管長期通暢率不如動脈血管膜却，因此手術治療應嚴格控制適應證药呜。手術前彩超、磁共振靜脈造影或常規(guī)靜脈造影有助于明確靜脈病變的部位攘默、范圍访僚，盆腔CT檢查能排除腫瘤壓迫的可能。

①手術適應證：經保守治療無效玲销、有明顯癥狀的下肢靜脈阻塞者输拇。

②影響靜脈旁路血管長期通暢的因素：
a.旁路血管材料：與動脈旁路手術相同，旁路血管首選自體靜脈贤斜，自體靜脈較人工血管有更好的長期通暢率策吠。最常用是大隱靜脈，如將其縱行剖開瘩绒，再螺旋狀排列縫合猴抹，可制成較大管徑的血管，用于髂靜脈甚至下腔靜脈旁路手術锁荔。對側的股淺靜脈有時也被用作旁路血管蟀给，但由此可能造成對側下肢腫脹或其他并發(fā)癥。上肢靜脈及頸靜脈偶爾也被應用阳堕。冷凍保存的人異體靜脈也開始用于臨床跋理，但其遠期效果尚待證實。人工血管材料中，聚四氟乙烯膨體(eptfe)用得最多前普，因為eptfe人工血管可做成任何口徑及長度肚邢，使用時無需預凝，帶支撐環(huán)的人工血管受壓后不容易塌陷草教、成角络峦，同時eptfe人工血管較其他材料有更好的抗血栓形成特性。
b.暫時性動靜脈瘺：1953年由kunlin首先提出旁路血管遠端建動靜脈瘺经禽，可使旁路血管內血流加速蒋巡，減少血栓形成的機會。實踐表明暫時性的動靜脈瘺的確能改善旁路血管的遠期通暢率可剪。但對有心功能不全的病人肚苇，回心血量的增多，會加重心臟的負擔登翩。menawat認為瘺口口徑與旁路血管的直徑比不應>0.3.動靜脈瘺口處可繞一根不吸收的2-0線蚣锌，并松松地打個結，線頭埋在皮下沈路，以便日后容易辨認結扎计浮、關閉瘺口。瘺口的關閉也可通過介入的方法插管栓塞加六。瘺口關閉時間一般在術后6個月辫继。
c.血栓預防措施：如前所述抗凝藥物及間歇性腿部充氣壓迫，能有效地預防血栓形成俗慈。手術中在旁路血管遠端的靜脈找1根屬支姑宽，插入一細導管，另一端引出體外闺阱，術后持續(xù)滴注肝素稀釋液炮车，通過測定部分凝血活酶時間(aptt),使之不超過正常對照的2倍。48h后拔除導管酣溃，通過體表靜脈繼續(xù)給予肝素抗凝治療瘦穆，并逐步轉為口服抗凝治療。
d.旁路血管的密切觀察：手術中當旁路血管建立后救拉，用彩超或靜脈造影檢查难审，有助于判斷吻合口的通暢情況，如發(fā)現問題及時糾正亿絮。測定遠端靜脈壓告喊，比較阻斷旁路血管前后的靜脈壓的變化，了解旁路血管對血流動力學的影響派昧。術后1天惯慎，通過靜脈屬支的留置導管行造影檢查，可及時了解旁路血管的通暢情況。出院后定期彩超隨訪灯忙，一旦發(fā)現問題给番，盡早予以糾正。

③手術方法：
a.大隱靜脈-奈靜脈旁路術(may-husni術):1954年由warren和thayer首先設計欢兑，但未得到推廣狞绰。直到20世紀70年代由may和husni再次介紹并加以推廣。此術適用于單純股淺靜脈或近端奈靜脈閉塞的病例置凤。手術將同側大隱靜脈留作備用峦夺，顯露遠端奈靜脈，將該處的大隱靜脈切斷后辐杜，與奈靜脈遠端行拄屈，端側吻合。吻合時力求精細操作拿杉，盡可能不損傷血管內膜斋值，用6-0或7-0不吸收的無損傷縫線連續(xù)縫合。暫時性的動靜脈瘺可選擇在踝部展辞，將脛后靜脈的一支或將大隱靜脈與脛后動脈端側吻合奥邮。由于單純股淺靜脈血栓的病人較少，且手術后旁路血管遠期通暢率不高罗珍，因此本手術目前已很少進行漠烧。
b.恥骨上靜脈旁路術(palma-dale術):1960年由烏拉圭醫(yī)師palma首先報道，并由dale加以推廣靡砌。此手術適用于一側髂靜脈阻塞、對側髂股靜脈正常且患側腹股溝韌帶下方靜脈無血栓珊楼、無下肢靜脈瓣膜功能不全的病例通殃。另外手術只選擇兩下肢周徑差4cm以上的病例。手術選用健側的大隱靜脈作為旁路血管厕宗，大隱靜脈要求周徑在4mm以上画舌，且不宜選用曲張的靜脈。將健側的大隱靜脈游離一段已慢，切斷并結扎其屬支曲聂，留取25~30cm,于其遠端切斷，將大隱靜脈自恥骨上皮下隧道引至患側股靜脈處佑惠，用肝素及罌粟堿稀釋液擴張大隱靜脈后侠呛，將它與股靜脈用5-0或6-0無損傷不吸收縫線端側吻合。選擇患側大隱靜脈或股靜脈的1根屬支與股動脈建立暫時性動靜脈瘺凯践，另選擇1根屬支插入細導管作為肝素連續(xù)灌注及術后造影的通道(圖10).如自體靜脈條件不理想披锨，也可選擇8mm口徑的eptfe人工血管作為旁路血管。本手術由于遠期通暢率較滿意，因此目前仍在不少醫(yī)療中心得以開展卖寻。
c.股-腔靜脈毛咸、髂-腔靜脈、腔-房靜脈人工血管旁路術：適用于無法行palma-dale術的單側或雙側髂靜脈血栓除阐、下腔靜脈血栓的病例造星。股-腔靜脈旁路術選用10~12mm ptfe人工血管，且應建立暫時性動靜脈瘺(圖11).髂-腔靜脈旁路術選用14mm ptfe人工血管消贼，下腔-下腔靜脈旁路術或腔-房旁路術選用16~20mm人工血管毛彼，一般無需建暫時性動靜脈瘺，所用人工血管應帶外支撐環(huán)丁傲。由于手術較大燃拥，且遠期通暢率尚不理想，因此應嚴格控制適應證匈勋，選擇癥狀嚴重礼旅、經其他方法治療無效的病例。

對具有高危險因素的患者洽洁，要采取綜合預防措施痘系。如手術患者術前與術后采取必要的藥物預防措施。術中操作時饿自，在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧汰翠，避免內膜損傷。避免術后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流昭雌。鼓勵病人的足和趾經常主動活動复唤，并囑多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動烛卧，必要時下肢穿醫(yī)用彈力長襪佛纫。特別對年老、癌癥或心臟病患者在胸腔总放、腹腔或盆腔大于手術后呈宇，股骨骨折后，以及產后婦女更為重視侥嫂。