無特定的人群

無傳染性

1.癥狀： 不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強些店归，經(jīng)常被描述為疼痛阎抒，可持續(xù)長達(dá)30min,偶爾將患者從睡眠中痛醒。
患者的癥狀如出現(xiàn)下述特點消痛，均提示發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然的和持久的降低且叁；心絞痛發(fā)生頻率，嚴(yán)重程度和持續(xù)時間增加肄满；出現(xiàn)靜息型或夜間型心絞痛谴古；胸痛放射至附近的或新的部位质涛；發(fā)作時伴有新的相關(guān)特征如出汗拭兢，惡心，嘔吐胯炊，心悸或呼吸困難孟掺，常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來能控制慢性穩(wěn)定型心絞痛，而對于不穩(wěn)定型心絞痛通常只能起暫時或不完全性的緩解作用回东。
有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛各個類型的發(fā)作特點詳見后述喂搬，臨床上，還應(yīng)注意兩種有特殊背景的心絞痛發(fā)作：
(1)冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛：此類心絞痛已占發(fā)達(dá)國家不穩(wěn)定型心絞痛的20%左右成吓，這類病人的長期預(yù)后并不樂觀熙拐，可能與靜脈橋的通暢程度有關(guān)孙般。
(2)冠脈介入術(shù)后復(fù)發(fā)的心絞痛：多見于介入術(shù)后半年內(nèi)，發(fā)生率20%左右搏翎，其機(jī)制是術(shù)后再狹窄谊蚣，這類病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理生理機(jī)制和預(yù)后不同吸辽，這類病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的职鸟，故心肌梗死的發(fā)生率低，再次行介入術(shù)的并發(fā)癥也不常見藏斩，但當(dāng)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生于介入術(shù)后6個月以上時躏结，則應(yīng)考慮可能又出現(xiàn)了新的活動性病變。
2.體格檢查： 物理檢查對肯定或排除心絞痛通常沒有大的幫助狰域，心前區(qū)反常搏動媳拴，短暫的舒張期附加音(s3和s4)常提示左心功能障礙，缺血發(fā)生期間或其后兆览，也可有急性乳頭肌功能不全的表現(xiàn)禀挫，如一過性心尖部收縮期雜音，喀喇音等拓颓，這些結(jié)果都是非特異性的语婴，因為它們也可出現(xiàn)于慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者，如疼痛發(fā)作時伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過低的體征驶睦，則提示預(yù)后不良砰左。
1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型： 不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：
(1)初發(fā)勞力型心絞痛：在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛).
(2)惡化勞力型心絞痛：病情突然加重场航，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加缠导，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低呼笨，按加拿大心臟病學(xué)會勞力型心絞痛分級加重1級以上并至少達(dá)到Ⅲ級恋晃，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)肪吁。
(3)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)陷立，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。
(4)梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)病24h~1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛僧少。
(5)變異型心絞痛：靜息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示st段暫時性抬高痒脊。
2.不穩(wěn)定型心絞痛的診斷 做出不穩(wěn)定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點：
(1)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)，特點播瓦，發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等驮觅，結(jié)合臨床綜合判斷祝鞍，以提高診斷的準(zhǔn)確性。
(2)心絞痛發(fā)作時心電圖st段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值闯捎，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖搅窿，動態(tài)st段水平型或下斜型壓低≥1mm或st段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm,胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診斷意義，若發(fā)作時倒置的t波呈偽性改變(假正诚度化),發(fā)作后t波恢復(fù)原倒置狀態(tài)：或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)t波深倒男应，在排除非q波性急性心肌梗死后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷，當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示st段壓低≥0.5mm但<1mm時娱仔，仍需高度懷疑患本病沐飘。
(3)不穩(wěn)定型心絞痛急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行牲迫。
3.不穩(wěn)定型心絞痛危險度分層 目前國際上無統(tǒng)一的危險度分層耐朴，本建議參考1989年braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類結(jié)合我國情況作出以下分層。
患者病情嚴(yán)重程度性的判斷主要依據(jù)心臟病病史盹憎，體征和心電圖筛峭，特別是發(fā)作時的心電圖，病史中的關(guān)鍵點是1個月來的心絞痛發(fā)作頻次陪每，尤其是近1周的發(fā)作情況影晓，其內(nèi)容應(yīng)包括：
①活動耐量降低的程度，
②發(fā)作持續(xù)時間和嚴(yán)重性加重情況檩禾，
③是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛捉瘟，根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時st段壓低程度以及發(fā)作時患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定型心絞痛分為高蔑誓，中铲锭，低危險組。
4.不穩(wěn)定型心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查 非創(chuàng)傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴(yán)重性及近誉梳，遠(yuǎn)期預(yù)后欲华，項目包括踏車，活動平板骇俏，運動核素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗等天殉。
(1)對于低危險組的不穩(wěn)定型心絞痛患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運動試驗檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運動量超過bruceⅢ級或6代謝當(dāng)量(mets),可采用內(nèi)科保守治療用牲，若低于上述的活動量即誘發(fā)心絞痛塌纯，則需作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療蝴趾。
(2)對于中危險度和高危險度組的患者在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗勋酿，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運動試驗，如果已有心電圖的缺血證據(jù)愿味，病情穩(wěn)定博个，也可直接行冠狀動脈造影檢查怀樟。
(3)非創(chuàng)傷性檢查的價值：
①決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療，
②明確缺血相關(guān)血管盆佣，為血運重建治療提供依據(jù)往堡，
③提供有否存活心肌的證據(jù)，
④作為經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(pfca)后判斷有否再狹窄的重要對比資料共耍。

1.心電圖檢查
(1)常規(guī)心電圖st段壓低或升高和(或)t波倒置虑灰，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失痹兜。如果st-t改變持續(xù)6小時以上穆咐，則提示非q波性心肌梗死。st-t亦可無改變字旭。
(2)動態(tài)心電圖連續(xù)24小時以上的心電圖監(jiān)測对湃，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%~95%的動態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀遗淳。對不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷拍柒，動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動態(tài)變化止既，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決策是否需要進(jìn)行冠狀動脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)柔朽。
(3)運動心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后核瘤。靜息心電圖正常墅失，運動試驗亦陰性者，5年存活率＞95%;靜息心電圖正常揭轰，運動試驗亦陰性但伴有胸痛者筑渴，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低；運動試驗出現(xiàn)缺血型st-t改變少炎，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者磕阱，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。
2.超聲心動圖檢查
顯示短暫性室壁運動異常峡审。室壁運動異常呈持久性者情澈，提示預(yù)后不良。放射性核素心肌顯像檢查拨聚，可確定心肌缺血的部位瘤琐。201ti心肌顯像示靜息時心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)丑瞧。
3.心導(dǎo)管檢查
冠狀動脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動脈病變柑土，其中約半數(shù)為三支冠狀動脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動脈病變者居多稽屏。冠狀動脈病變較嚴(yán)重扮宠，斑塊破裂和(或)部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄狐榔。冠狀動脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復(fù)合性斑和(或)血栓形成坛增。
4.實驗室酶學(xué)檢查
可有血膽固醇增高，心肌酶學(xué)ckmb薄腻、肌鈣蛋白等檢查無異常改變收捣。

對于以急性胸痛之癥狀首診的病人，與下列疾病鑒別：
1.急性心肌梗死 本病的胸痛時間較穩(wěn)定型心絞痛的時間更長庵楷，常常在30min以上坏晦，且程度更嚴(yán)重，還有其他許多并發(fā)癥狀嫁乘，但主要鑒別點是有ecg的動態(tài)演變和在起病6~12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化昆婿，本病的預(yù)后更差，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時永努。
2.主動脈夾層 本病的特征是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛贞倒，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解散苦，體檢可發(fā)現(xiàn)脈搏不對稱紫颈，四肢血壓相差大及急性主動脈瓣反流性雜音，發(fā)作時ecg無變化奇嗽，心肌酶正常嘁汗，本病的確診方法是tee和磁共振成像技術(shù)。

不穩(wěn)定性心絞痛是一內(nèi)科急癥永音，應(yīng)在ccu得到救治肝素和阿司匹林均可降低隨后心肌梗死的發(fā)生率揣恳，為減少冠脈內(nèi)凝血，應(yīng)立即口服阿司匹林并靜注肝素炭箭，如果阿司匹林不能耐受或禁忌一膝，可用噻氯匹定或氯吡格雷代替，應(yīng)用噻氯匹定時需定期監(jiān)測wbc,因有引起中性粒細(xì)胞減少的危險菌司。
強化治療幾小時內(nèi)就應(yīng)控制住患者的癥狀顾腊，如24~48小時仍無效，則需要更積極的治療挖胃。主動脈內(nèi)氣囊反搏降低了收縮期后負(fù)荷杂靶，升高了舒張壓，而舒張壓是冠脈血流的驅(qū)動力酱鸭，通陈鹂澹可緩解連續(xù)的心絞痛，可用作診斷性心導(dǎo)管檢查的心臟支持。心導(dǎo)管檢查在冠脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)等血管重建術(shù)之前進(jìn)行抱既，對內(nèi)科治療反應(yīng)差的患者應(yīng)行血管造影術(shù)职烧，以判明相關(guān)病變扁誓。

針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者防泵，盡管還不能明確診斷冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群蝗敢，給予積極預(yù)防捷泞，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常寿谴，高血壓等危險因素锁右。

由于冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施细咽，因此對冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義队趁，冠心病的預(yù)防包括一級預(yù)防和二級預(yù)防兩個方面，一級預(yù)防是指對尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險因素尘忿，以防患病松摘，減少發(fā)病率，二級預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施屡拥，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重乳栈。
1.一級預(yù)防措施 包括兩種情況：
(1)健康教育：對整個人群進(jìn)行健康知識教育，提高公民的自我保健意識剩骏，避免或改變不良生活習(xí)慣组伤，如戒煙，注意合理飲食监镰，適當(dāng)運動遗秩，保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生俐芬。
(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群续膳，如高血壓病，糖尿病收班，高脂血癥坟岔，肥胖，吸煙以及有家族史等情況摔桦，給予積極處理社付，當(dāng)然，在這些危險因素中有些是可以控制的邻耕，如高血壓鸥咖，高血脂，糖尿病，肥胖啼辣，吸煙啊研，少活動的生活方式等；而有些是無法改變的鸥拧，如冠心病家族史党远，年齡，性別等朝正，處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓蒸败，糾正血脂代謝異常，戒煙限酒农想，適當(dāng)體力活動雅沽，控制體重，控制糖尿病等例氓。
2.二級預(yù)防 采用已經(jīng)驗證過有效的藥物蚜症，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重，目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率峡黍，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者慎接，可選用氯吡格雷。
(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證羔峭，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥虫店，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后；有資料表明缅钠，急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥愁霞，可使病死率和再梗死率降低20%~25%,可采用的藥物有美托洛爾，普奈洛爾熬甫，噻嗎洛爾等胰挑。
(3)他汀類降脂藥：研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低椿肩，生存率提高瞻颂，而且需要行冠脈介入治療或cabc的患者數(shù)量減少，這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能郑象，抗炎作用贡这，影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集，凝血厂榛，纖溶過程等功能盖矫，辛伐他汀，普伐他汀击奶，氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用辈双。
(4)acei:多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者责掏，已有許多臨床試驗結(jié)果證實acei降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后湃望，射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運動指數(shù)≤1.2,且無禁忌證的患者换衬，均應(yīng)使用acei,常用的有卡托普利，依那普利笼万，貝那普利和福辛普利等歪眨。