臨床表現(xiàn)1.嚴重心律失常的常見癥狀心悸留凭、胸悶佃扼、心跳暫停感偎巢，頭暈，嚴重者可見面色蒼白兼耀，肢冷汗出压昼，甚至發(fā)生暈厥、抽搐等瘤运。原有器質(zhì)性心臟病者可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭而見相應的臨床表現(xiàn)窍霞。癥狀有時可突然發(fā)作和突然終止。常以吸煙尽超、飲酒官撼、喝濃茶或咖啡、運動似谁、疲勞傲绣、情緒激動等為誘發(fā)因素。
2.嚴重心律失常的體征(1)心臟體征第一心音強弱不等見于心房顫動钓赛、室性心動過速及完全房室傳導阻滯待鲤，其中尤以后者改變最顯著，當心室收縮緊接心房收縮時勃说，可引起第一心音極度增強狞饮，稱為“炮音”.心律快而整齊最常見于竇性心動過速及陣發(fā)性心動過速，有時可見于心房撲動伴2:1房室傳導阻滯痒塞；緩慢而整齊的心律主要為竇性心動過緩佣各，其次為2:1或3:1或完全性房室傳導阻滯，少數(shù)為房室交接處心律洪磕；不規(guī)則的心律可見于頻發(fā)過早搏動指胡、竇性心律不齊、心房顫動晋丑、房性心動過速伴不規(guī)則的房室傳導阻滯橘忿、不完全性房室傳導阻滯引起心室漏搏等。
(2)頸靜脈搏動出現(xiàn)房室分離時頸靜脈搏動頻率與心率不一致嚼债，如心房撲動時頸靜脈搏動急速淺促侯选，頻率超過心率；陣發(fā)性室性心動過速時土童，如有完全性逆向傳導阻滯诗茎，頸靜脈搏動的頻率明顯低于心率，并可間歇見巨大α波(“炮波”).(3)脈搏短絀常見于心房顫動以及頻發(fā)過早搏動尤其是舒張期早搏献汗。
(4)原有的器質(zhì)性心臟病的體征错沃。

(一)實驗室及其他檢查心律失常的臨床診斷主要依靠心電圖檢查。其他各項檢查有助于了解心律失常的病因雀瓢。
1.快速性嚴重心律失常的心電圖表現(xiàn)(1)室性早搏qrs波群提早出現(xiàn)且增寬畸形枢析，時限多在0.12秒以上玉掸，其前無p波，其后常有完全的代償間歇醒叁；
(2)室上性心動過速心率在每分鐘160~220次司浪，節(jié)律規(guī)則，各個周期之差不超過0.01秒把沼，可有繼發(fā)的st—t改變啊易。仔細辨認p波有助于了解其分型。多數(shù)p波呈逆行性饮睬，可出現(xiàn)在qrs波群之前堤酿、之后或埋藏于qrs波群之中而致p波無法辨認，食道導聯(lián)記錄的心電圖可幫助p波的確認卦瘤；
(3)心房撲動和心房顫動兩者p波皆消失镇评，前者代之以每分鐘240~400次間隔均勻、大小形狀相同的f波瑰氨，后者代之以一系列大小不同牺鱼、形狀不同、間隔不勻的f波特血，其頻率每分鐘350~600次跪晕。qrs波群呈室上性，前者多規(guī)則猜著，為2:1或4:1房室傳導啄崖，后者r—r間距絕對不等；
(4)室性心動過速快速的連續(xù)3個或以上的室性早搏禀锋，心室率超過每分鐘100次垄暗，節(jié)律整齊或輕度不整齊，qrs波群增寬超過0.12秒弓候，有繼發(fā)的st—t改變郎哭，qrs波群形態(tài)在同一次發(fā)作中可能一致他匪，也可以不同菇存，可見房室分離、心室奪獲或室性融合披邦蜜。
2.緩慢性嚴重心律失常的心電圖表現(xiàn)(1)病態(tài)竇房結綜合征竇性心動過緩低于或等于每分鐘40次依鸥，持續(xù)1分鐘或以上；Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導阻滯悼沈；竇性停搏超過3秒贱迟；竇緩伴短陣房顫、房撲絮供、室上速衣吠，發(fā)作停止時竇性搏動恢復時間超過2秒茶敏。凡符合上述條件之一者即可確診，下列表現(xiàn)之一為可疑：竇緩低于每分鐘5o次但未達上述標準者缚俏；竇緩低于每分鐘60次惊搏，在發(fā)熱、運動忧换、劇痛時心率明顯少于正常反應减点；間歇或持續(xù)出現(xiàn)Ⅱ度i型竇房傳導阻滯、結性逸搏心律倔晚；顯著竇性心律不齊街粟，r—r問期多次超過2秒。對可疑病例作阿托品試驗或進行食道心房調(diào)搏測定竇房結功能封均，其陽性結果有助于本病的診斷稍圾。
(2)竇房傳導阻滯與竇性停搏一度竇房阻滯心電圖無法顯示，三度示竇性p波長期消失腌棒，與竇性停搏難以區(qū)別置悦，只有Ⅱ度竇房阻滯才能在心電圖上作出診斷，表現(xiàn)為竇性p波的周期性脫漏隧蜀，長p—p為基本p—p間期的倍數(shù)捂旨，或p—p問期表現(xiàn)為文氏現(xiàn)象。竇性停搏心電圖表現(xiàn)為一般較正常的p—p間期之后出現(xiàn)一個長間歇素矛，且長p—p與基本p—p間期之間無倍數(shù)關系憨琅。
(3)房室傳導阻滯i度房室傳導阻滯表現(xiàn)為p—r間期大于0.2秒；Ⅱ度i型(文氏現(xiàn)象)表現(xiàn)為p—r逐漸延長后p波不能下傳撒蟀；Ⅱ度Ⅱ型表現(xiàn)為p—r間期固定不變而突有p波不下傳叙谨；高度房室阻滯表現(xiàn)為絕大多數(shù)p波不能下傳，因而往往出現(xiàn)次級節(jié)奏點的被動性逸搏或逸搏性心律保屯；Ⅲi度(完全性)房室阻滯表現(xiàn)為全部p波不下傳手负，p波由竇房結或異位心房律控制，頻率多較快姑尺，而qrs波群由次級節(jié)奏點控制竟终，頻率較慢，形成完全性房室脫節(jié)切蟋。
(二)臨床診斷思維1.診斷(1)病史對心律失常的評價有很大幫助统捶，病史采集時應詳細詢問病人在心律失常發(fā)作時的癥狀，如心悸柄粹、頭昏喘鸟、暈厥、呼吸困難和胸痛驻右，從而評價心律失常的嚴重性什黑，并應查詢誘發(fā)心律失常發(fā)作或終止的因素崎淳，請病人描述心臟搏動的節(jié)律和速率，對判斷心律失常的類型有幫助伺罗。
(2)大多數(shù)心律失常根據(jù)一般臨床物理檢查即能作出診斷或知其大概等吝，但其中相當大的一部分還需要用心電圖來進行分析與確診，少數(shù)情況下尽架，則必須完全依靠心電圖作出診斷泽中。分析心律失常的心電圖，其中最重要的三個步驟是：
第一糜罢，找出明顯的p波熏虱。找出p波的節(jié)奏、規(guī)律蛹吱；
第二浓盐，找出qrs波群的規(guī)律；
第三晨每，查明兩者之間的關系倚胀。如果有兩種或兩種以上形態(tài)的p波或qrs波群，則應做連續(xù)記錄所脉。找出每種形態(tài)相同的p波或形態(tài)相同的qrs波群可款，然后再按照上述的三個步驟分析它們發(fā)生的規(guī)律和相互的關系。
2.鑒別診斷室性心動過速與室上性心動過速伴束支傳導障礙或室內(nèi)差異傳導時克蚂，兩者的心電圖表現(xiàn)均為寬qrs的心動過速闺鲸，但由于兩者的臨床意義與治療完全不同，因此對它們加以鑒別非常重要埃叭。兩者的鑒別步驟如下：
第一步：若胸導聯(lián)(v1至v6)無rs(包括rs摸恍、rs或rs)圖形，則診斷為室速赤屋，不需進一步分析立镶。
第二步：胸導聯(lián)有rs波，若任何一胸導聯(lián)的最大rs間期(從r波始點至s波波谷)大于100毫秒类早，則診斷為室速媚媒，不需進一步分析。
第三步：若發(fā)現(xiàn)房室分離莺奔，則診斷為室速欣范，不需進一步分析变泄。
第四步：若v1或v2導聯(lián)及v6導聯(lián)的qrs波群同時符合以下標準令哟，則診斷為室速：
(1)rbbB型時v1導聯(lián)呈r或qr或：rs型；且v6導聯(lián)呈qs或qr型或r/s小于l.(2)lbbB型時v1或v2導聯(lián)的r問期(即r波的寬度)大于30毫秒或rs間期大于60毫秒且v6導聯(lián)為qr或qs型怔哮。若上述四步均為陰性瓜收，則考慮為室上速伴束支傳導障礙或室內(nèi)差異性傳導翼抡。另外按摩頸動脈竇，對室速的病人不影響其心室率箭雪。但可使心房率減慢從而易于顯示房室分離响奋。對室上速的病人則可使心動過速減慢或突然中止。

嚴重心律失常的治療概要：嚴重心律失常首先要控制心律失常濒秸【让校快速性心律失常可通過藥物的治療邢垮。藥物療效欠佳或需長期藥物滴注時考慮安裝人工心臟起搏器观昂。氣陰兩虛主證、痰濁閉阻主證黔攀、心腎陽虛主證可用中醫(yī)治療疾练。心律失常藥物應嚴格掌握使用指征，治療劑量應個體化等膛胜。嚴重心律失常的詳細治療：
【治療】(一)西醫(yī)治療1.治療原則對嚴重心律失常首先要控制心律失常缔莲，在此之后再針對病因進行治療。
2.治療措施(1)快速性心律失常①室性早搏當室性早搏出現(xiàn)在急性心肌缺血時霉旗，并表現(xiàn)為頻發(fā)(每分鐘5次以上)痴奏、多源、成對或連續(xù)或室早落在前一心搏的t波上(ront)等形式厌秒，應予積極治療抛虫。首選利多卡因50~100mg加入50%葡萄糖液40ml靜脈注射，以后每5~10分鐘加用50mg,總量不超過250mg.有效后以每分鐘1~4mg靜脈滴注維持简僧，如無效建椰，可用普魯卡因胺、心律平等靜脈注射岛马。長期口服可選用慢心律0.1~0.2g,每日3次棉姐；心律平0.1~0.2g,每日3次；乙胺碘膚酮0.2g,每日3次啦逆，一周后改為每日1次伞矩。奎尼丁夏志、安他心亦可選用乃坤。洋地黃中毒引起的室早除立即停用洋地黃外，并以苯妥英鈉250mg加注射用水20ml稀釋后在10分鐘左右靜脈注射完兰吁，同時根據(jù)血鉀水平予以補鉀驼吓。
②陣發(fā)性室上性心動過速可先試用刺激迷走神經(jīng)的方法，如刺激咽喉部誘發(fā)惡心嘔吐；或作valsalva動作配赊，即令患者深吸氣后屏氣母卵，然后用力作呼氣動作；或壓迫一側眼球积苞，每次10秒鐘慈柑，注意用力要適中；或按摩頸動脈竇这疟，先按摩右側約5~10秒菱计，如無效則按摩左側，切不可同時按摩兩側虹婿，以免引起腦缺血盔曼。藥物首選異搏定5mg加入10%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，或西地蘭0.4mg加入50%葡萄糖液40ml靜脈注射唱逢，或心律平70mg加入50%葡萄糖液20ml靜脈注射吴侦。血壓偏低者，可用新福林0.5~1.0mg加入50%葡萄糖液40ml緩慢靜脈注射坞古，或甲氧胺10~20mg加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射备韧，要監(jiān)測血壓心率，一旦終止發(fā)作即停用痪枫。還可選用三磷酸腺苷20mg加入5%葡萄糖液5ml稀釋后快速(5~20秒)靜脈注射织堂，或新斯的明0.5~1.0mg皮下或肌肉注射。各種藥物不能控制者可考慮直流電擊復律奶陈，但洋地黃中毒所致者禁用易阳。此外，尚可采用食道心房調(diào)搏超速抑制吃粒。
③心房撲動和心房顫動控制心室率首選洋地黃潦俺，如西地蘭0.4~0.8mg靜注，使心室率控制在每分鐘100次以下徐勃。其他減慢心室率的藥物可選用心得安事示、異搏定或胺碘酮。適應下列情況可予以轉(zhuǎn)復竇律：心房顫動持續(xù)在1年以內(nèi)益侨，而心臟器質(zhì)性病變又較輕暇寸，或已作二尖瓣分離術者；二尖瓣術后發(fā)生的房顫积碍，經(jīng)1個月仍未消失者庸磅；近期有栓塞史者。轉(zhuǎn)復方法可選用奎尼丁第1次以0.1g試敏蚌斑，觀察2小時奋完，如無過敏反應宽藏，則第一日以每小時0.2g共5次，如無效第二日以0.2g共5~6次忌挺，仍無效可增至0.3~0.4g,每日4~5次，有效后維持量為0.2g,每日1~2次留满，還可采用同步直流電擊復律嫂藏。
①陣發(fā)性室性心動過速藥物治療首選利多卡因50~loomg靜注，5分鐘后可重復50mg,1小時總量不超過300mg,有效后以每分鐘1~4mg靜脈滴注維持24~72小時喻谭，如無效可改為胺碘酬峻胞、心律平、溴芐胺靜脈注射关带。若一上述藥物無效時則迅速用同步直流電復律侥涵。若為尖端扭轉(zhuǎn)型室速治療應針對病因，如低鉀者給予氯化鉀靜脈滴注宋雏，為藥物中毒者停用相應的藥物芜飘，除此之外，目前認為首選25%硫酸鎂1~2g靜脈注射磨总，奏效后繼續(xù)以每分鐘1mg靜脈滴注維持24~48小時嗦明。異丙。腎上腺素開始劑量宜小蚪燕，一般以0.5mg加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)娶牌，開始滴速為每分鐘5~6滴。還可應用經(jīng)食道心房調(diào)搏或臨時心內(nèi)膜起搏馆纳，頻率為每分鐘100次诗良。電擊復律一般宜慎用。避免使用延長心肌復極的藥物鲁驶。
(2)緩慢性心律失常各類緩慢性心律失常的治療措施基本相同鉴裹，以提高心室率，維持心排血量為主憾顿，可選用下列藥物：
①異丙腎上腺素能興奮心臟高位起搏點及改善心臟傳導癣辉，增強心室自律性≈阆簦可舌下含服10~20mg,每3~4小時1次传起，或以每分鐘1~2μg靜脈滴注。
②阿托品能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制赔膳，使心跳加快掺挺、口服0.3mg每日3~4次。必要時可用1~2mg皮下注射或靜脈滴注诸谨。
③麻黃堿能興奮α和β受體狰丝，類似腎卜腺素。可口服12.5~25mg每日3~4次化团。
④氨茶堿被認為有拮抗腺苷受體作用佛岛，能提高病竇患者的心率及改善傳導》桑可口服loomg每日3次键袱。必要時可用250mg靜脈滴注。藥物療效欠佳或需長期藥物滴注時考慮安裝人工心臟起搏器摹闽。對包括竇房結功能障礙和房室傳導阻滯所致心室率過緩蹄咖。永久性起搏器療效優(yōu)良，價值肯定付鹿。
(三)中醫(yī)治療1.氣陰兩虛主證：心悸氣短澜汤，乏力，失眠舵匾，口干俊抵，舌紅，脈結代坐梯。治法：益氣養(yǎng)陰务蝠。例方：生脈散。常用藥：人參烛缔、麥冬馏段、五味子、生地践瓷、棗仁亭颈、炙甘草、栝蔞叶刮、丹參悠蹬。應急措施：生脈注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
2.痰濁閉阻主證：心悸胸悶搓捅，眩暈惡心跛拌，少寐多夢，苔膩或稍黃铆性，脈滑或有結代却痴。治法：化痰定悸。例方：溫膽湯跨溺。常用藥：法夏漩判、陳皮、枳實惩投、竹茹摘沥、棗仁幼健、遠志、龍齒熊镣、甘草卑雁。應急措施：清開靈注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
3.心血瘀阻主證：心悸不安绪囱，胸悶不舒测蹲，心痛時作，或見唇甲青紫毕箍，舌質(zhì)紫暗或瘀斑弛房，脈澀結代道盏。治法：活血化瘀而柑。例方：桃仁紅花煎。常用藥：桃仁荷逞、紅花媒咳、赤芍、川芎种远、生地涩澡、丹參、當歸坠敷、香附汹涯、玄胡。應急措施：復方丹參注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注数屁。
4.心片侧。腎陽虛主證：心悸怔忡，動則加劇透格，面色咣白微悬。形寒肢冷，腰膝酸軟韭拙，眩暈沙诅，小便清長，舌質(zhì)淡苔白祥扒，脈遲結代草仪。治法：溫補心腎。例方：麻黃附子細辛湯鼻蟆。常用藥：麻黃畜股、附子、細辛鸯两、桂枝闷旧、巴戟天长豁、淫羊藿、熟地忙灼、補骨脂匠襟。應急措施：參附注射液20ml加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。
(三)臨床治療思維1.對寬qrs心動過速一時難以明確是屬于室速還是室上速者该园，應首先按室速處理酸舍。伴有暈厥或血液動力學不穩(wěn)定者，應采用同步直流電復律里初。如血液動力學障礙不明顯者啃勉，可首先試用利多卡因，也可靜脈使用心律平双妨、胺碘酮淮阐、普魯卡因胺。
2.使用抗心律失常藥物應嚴格掌握使用指征刁品，治療劑量應個體化泣特，對頑固性心律失常聯(lián)合用藥時應注意配伍禁忌，同時要注意抗心律失常藥物的促心律失常作用凡宅。
3.祖國醫(yī)學對本病的辨治包括本虛和標實兩個方面谆威，心之本臟的氣血陰陽極虛與六淫、痰濁钓闲、瘀血之邪極盛婉饼，每易造成心之陰陽離失，心神渙散拉盘，心脈不出序敷，清竅失養(yǎng)而出現(xiàn)眩昏震头、昏厥乃至厥脫之證锤镀，搶救之時，多需與西藥配合殊青，在病情穩(wěn)定后手索，可以中醫(yī)中藥辨證治療，尤其對于緩慢性心律失常酣婶，中醫(yī)中藥有其獨到之處唱枝。