產(chǎn)婦

無傳染性

1牌辛、癥狀
妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀础芍，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者杈抢，出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失仑性，或?qū)m頸擴張時惶楼，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離诊杆，使血竇破裂而出血歼捐，初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后晨汹，出血可暫時停止豹储，偶爾亦有第一次出血量多的病例，隨著子宮下段不斷伸展淘这，出血往往反復(fù)發(fā)生剥扣，且出血量亦越來越多，陰道流血發(fā)生時間的早晚铝穷，反復(fù)發(fā)生的次數(shù)钠怯，出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系球及，完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右罗炸，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁化歪，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)么歹，邊緣性前置胎盤初次出敵國發(fā)生較晚敛档，多在妊娠37~40周或臨產(chǎn)后，量也較少殿潜；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間逐次，部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫灌次，破膜后胎先露若能迅速下降阶徒，直接壓迫胎盤，流血可以停止颈有。
由于反復(fù)多次或大量陰道流血虚育，患者可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比吁沉，出血嚴重者可發(fā)生休克衣式，胎兒發(fā)生缺氧，窘迫檐什，甚至死亡碴卧。
2、體征
患者一般情況隨出血的多少而定乃正，大量出血時可有面色蒼白住册，脈搏微弱，血壓下降等休克現(xiàn)象瓮具，腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符荧飞，因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露入盆搭综，故先露部高浮垢箕，約有15%并發(fā)胎位異常，尤其為臀位兑巾，臨產(chǎn)時檢查：宮縮為陣發(fā)性条获，間歇期子宮可以完全放松，有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音蒋歌。

1.陰道檢查
一般只作陰道窺診及穹窿部捫診罪焰，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血风承。若為完全性前置胎盤暴喂，甚至危及生命铝琐。陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。近年廣泛采用B型超聲檢查霜售，已很少再作陰道檢查瑟毡。
2.超聲檢查
B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部矿退、胎盤和宮頸的位置伸果，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進一步明確前置胎盤的類型。胎盤定位準確率高達95%以上跪篷，并可重復(fù)檢查刊搁。
3.產(chǎn)后檢查
胎盤及胎膜對產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查娩出的胎盤桃姐，以便核實診斷钻局。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm則為部分性前置胎盤口柳。

診斷
1苹粟、病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤啄清，若出血早六水，量多，則完全性前置胎盤的可能性大辣卒。
2、體征：根據(jù)失血量而不同睛榄，多次出血荣茫，呈貧血貌，急性大量出血场靴，可發(fā)生休克啡莉，除胎先露有時高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同旨剥，失血過多可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧咧欣，嚴重者胎死宮內(nèi)，有時于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音轨帜，但當胎盤附著在子宮下段后壁時則聽不到近沐。
3、陰道檢查：一般只作陰道窺診及穹窿部捫診梯匈，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診象瓤，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血，若為完全性前置胎盤士涤，甚至危及生命叨林，陰道檢查適用于終止妊娠前為 明確診斷并決定分娩方式狞衷，必須在有輸液，輸血及手術(shù)的條件下方可進行料鲫，若診斷已明確或流血過多不應(yīng)再作陰道檢查久耍，近年廣泛采用B型超聲檢查，已很少再作陰道檢查肝慕。
檢查方法：嚴格消毒外陰后用陰道窺器檢查捷夜，觀察有無陰道壁靜脈曲張，宮頸息肉商贾， 宮頸癌或引起出血的其他病灶非震，窺診后，用一手示满哪，中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診婿斥，若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤，若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間 有較厚的軟組織(胎盤)應(yīng)考慮為前置胎盤哨鸭，若宮頸口已部分擴張民宿，無活動性出血，可將示指輕輕伸入宮頸像鸡，檢查有無海綿樣組織(胎盤),若為血塊觸之易碎活鹰，注 意胎盤邊緣與宮頸口的關(guān)系，以確定前置胎盤的類型只估，若觸及胎膜并決定破膜者志群，則可刺破胎膜。
4蛔钙、超聲檢查：B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁锌云，胎先露部，胎盤和宮頸的位置吁脱，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進一步明確前置胎盤的類型桑涎，胎盤定位準確率高達 95%以上，并可重復(fù)檢查灿躏，近年國內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用烈瘸，基本上取代了其他方法，如放射性同位素掃描定位兽肮，間接胎盤造影等范般。
B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數(shù)，妊娠中期胎盤占據(jù)宮腔一半的面積囤嗡，因此昵斤，胎盤近宮頸內(nèi)口或覆蓋內(nèi)口的機會較多，至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積 減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離缤滑，故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP困邪，因此若 妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低置者勃谎，不要過早作前置胎盤的診斷，應(yīng)定期隨訪若無陰道流血癥狀业馒，妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷慷境。
5、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 對產(chǎn)前出血患者蛾趣，于產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查娩出的胎盤冗懦，以便核實診斷，前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著仇祭，若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤披蕉。
分類
凡胎盤覆蓋子宮頸內(nèi)口或緊靠子宮頸內(nèi)口者，稱之為前置胎盤乌奇，前置胎盤的分類有2種：
(1)4級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa):子宮頸內(nèi)口完全為胎盤所覆蓋没讲。
②部分性前置胎盤(partial placenta previa):子宮頸內(nèi)口部分為胎盤所覆蓋。
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa):胎盤的邊緣恰位于子宮頸口旁礁苗。
④胎盤低置(low-lying placenta):胎盤種植于子宮下段爬凑，其邊緣雖未達子宮頸內(nèi)口，但與其相靠甚近试伙。
(2)3級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa):子宮頸內(nèi)口完全為胎盤所覆蓋嘁信。
②部分性前置胎盤(partial placenta previa):子宮頸內(nèi)口部分為胎盤所覆蓋。
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa):胎盤種植于子宮下段疏叨，其邊緣不超越子宮頸內(nèi)口潘靖，以上2種分類法，因胎盤低置在臨床上影響較小考廉，與邊緣性前置胎盤易混淆狱林，因之目前常用3級分類法。
由于晚期妊娠臨產(chǎn)后宮頸口的擴張涛帐，可以使宮頸口與胎盤的關(guān)系發(fā)生改變，例如臨產(chǎn)前的邊緣性前置胎盤沟智，臨產(chǎn)后宮頸口擴大而成為部分性前置胎盤梯匠，因此其分類應(yīng)根據(jù)處理前的最后一次檢查而定。

鑒別診斷
1啡洁、胎盤早剝：嚴重胎盤早剝表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛扶绒，腰酸，腰背痛蕊肖，無陰道流血或少量陰道流血幅之，貧血程度與外出血量不相符，子宮硬如板狀逐豆，但輕型的胎盤早剝有時與前置胎盤臨床表現(xiàn)相似刑炎，B超檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫忽仗，對診斷胎盤早剝有確診價值。
2浦译、宮頸息肉：檢查宮頸時見宮頸口外有舌狀突出物棒假，觸之易出血，病理活檢可確診宮頸息肉精盅。
3帽哑、宮頸癌：妊娠伴發(fā)本病的發(fā)病率低，檢查宮頸時發(fā)現(xiàn)宮頸上菜花狀贅生物叹俏，觸之易出血妻枕，病理活檢可確診。

絕對臥床休息粘驰，糾正貧血并使用抗生素預(yù)防感染屡谐。如果孕周小于34周，抑制宮縮并給予促胎肺成熟晴氨。同時嚴密觀察病情并進行相關(guān)輔助檢查康嘉。如反復(fù)大量出血、需酌情終止妊娠籽前。

1.終止妊娠方式

(1)剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤終止妊娠主要方式亭珍。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液枝哄、輸血補充血容量稿服，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡量避開胎盤德籍，胎盤打洞娩出胎兒往往會引起大出血舀闻，除非不得已情況下方可采納。

(2)陰道分娩陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的消耸，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位手霎。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多租既，產(chǎn)婦一般情況好杖进，產(chǎn)程進展順利，估計在短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩者宿拔。但需要提醒注意的是胎盤附著于子宮后壁的邊緣型前置胎盤在產(chǎn)程胎頭下降過程中由于胎盤受胎頭及骶骨兩個骨性器官的擠壓隧庐，易出現(xiàn)胎盤血流受壓而引起胎兒缺氧，因此需要在產(chǎn)程中密切加強監(jiān)護视甩。

2.其他
剖宮產(chǎn)分娩后再次妊娠者士袜，需要早期行超聲檢查以確定胎囊與子宮切口的關(guān)系。如果是原剖宮產(chǎn)切口部位妊娠者需要到醫(yī)療條件好的醫(yī)院終止妊娠。對于中晚期發(fā)現(xiàn)的胎盤附著于切口部位的孕婦發(fā)生穿透性胎盤植入的風(fēng)險很高蔫仙，需要在三甲醫(yī)院建立高危門診卡料睛，早期做好術(shù)前討論、手術(shù)方式選擇匀哄，根據(jù)植入面積大小可以采取按摩子宮及宮縮劑應(yīng)用秦效、局部8字縫扎止血、子宮動脈上下行支或髂內(nèi)動脈結(jié)扎涎嚼、宮腔填塞紗布或水囊壓迫止血阱州、植入部分行部分切除再行修補術(shù)、胎盤留滯原位法梯、栓塞苔货、米非司酮或mtx等、術(shù)前髂內(nèi)動脈置管立哑、必要時術(shù)中介入等手術(shù)方式夜惭，最大限度減少出血及輸血量。但由于出血洶涌難以避免铛绰，需要準備大量血源诈茧，為挽救產(chǎn)婦生命安全時需要行子宮切除術(shù)甚至切除胎盤侵及膀胱部位的切除術(shù)等。

1丈巩、孕婦應(yīng)減少活動粗线，臥床休息以左側(cè)臥位為宜，如有腹痛超丛、出血等不適癥狀蚂霎，立即就醫(yī)。
2逢棺、避免進行增加腹壓的活動贷挠，如用力排便、頻繁咳嗽篱馅、下蹲等春环，避免用手刺激腹部，變換體位時動作要輕緩展嘲。
3亭郑、保持外陰清潔，會陰部墊衛(wèi)生清潔墊辽乎，勤換內(nèi)褲，預(yù)防感染涂滴。
4友酱、飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗缔杉、瘦肉锤躁、動物肝臟等預(yù)防貧血。長期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入或详，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣系羞。
5、長期臥床者應(yīng)適當肢體活動霸琴，家屬可協(xié)助給予下肢按摩椒振，以預(yù)防肌肉萎縮，防止血栓形成梧乘。同時每日進行深呼吸練習(xí)澎迎，鍛煉肺部功能，預(yù)防肺炎的發(fā)生选调。
6夹供、進行胎兒自我監(jiān)護——自數(shù)胎動。

1臭呀、避免搬重物：懷孕中后期喂磷，生活細節(jié)要多小心，不宜搬重物或腹部出力聊树，以免危險發(fā)生欲访。
2、視情況暫停性行為：如有出血癥狀或進入懷孕后期躏印，就不宜有性行為嫁商，此外，較輕微前置胎盤的患者笋俭，也要避免太激烈的性行為或壓迫腹部的動作捏趴。
3、有出血應(yīng)立即就診：有出血癥狀時沦恩，不管血量多寡都要立即就診筑唁，如果遇上新的產(chǎn)檢醫(yī)生，也應(yīng)主動告知有前置胎盤的問題拒惯。
4饺饭、不要太勞累：高危險妊娠的孕婦都應(yīng)該多休息，避免太過勞累而影響孕產(chǎn)的順利职车。