妊娠期女性

無(wú)傳染性

臨床表現(xiàn) 早孕反應(yīng)重崔梗，子宮增大與妊娠月份不符夜只，體重增加過(guò)多，胎動(dòng)頻繁蒜魄，孕晚期由于子宮過(guò)度膨脹使腹部墜脹感增加扔亥，同時(shí)膈肌升高壓迫心肺造成呼吸困難，由于靜脈回流受阻盯辅，下肢及會(huì)陰可發(fā)生高度水腫甚伴靜脈曲張摹跑。
腹部檢查 中期妊娠后，子宮增大超過(guò)相應(yīng)妊娠月份驱宴，腹部可于多處觸及小肢體或兩個(gè)以上胎極，孕3個(gè)月后和孕5個(gè)月后分別用多普勒和胎心聽(tīng)診器可聽(tīng)到兩個(gè)胎心拌艳。
1.妊娠期
雙胎孕婦血容量比單胎多歧衡，同時(shí)孕育兩個(gè)胎兒需要更多的蛋白、鐵橙樟、葉酸等庸颂，加之葉酸的吸收利用能力減退肠豺，往往出現(xiàn)缺鐵性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。雙胎妊娠時(shí)還易并發(fā)妊娠期高血壓疾病扁钥、羊水過(guò)多俐粪、胎兒畸形、前置胎盤捐煤、胎盤早剝褪秀、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)薛训、難產(chǎn)媒吗、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、宮內(nèi)死胎乙埃、胎位異常等闸英。雙胎妊娠的胎位多為縱產(chǎn)式，以頭頭或頭臀多見(jiàn)介袜，其他胎位較少見(jiàn)甫何。雙胎妊娠時(shí)，由于子宮膨大遇伞，壓力高辙喂，容易發(fā)生胎膜早破與早產(chǎn)。單卵雙胎的平均體重較輕赃额。雙胎妊娠時(shí)胎盤面積大加派，有時(shí)擴(kuò)展到子宮下段及宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤導(dǎo)致產(chǎn)前出血跳芳。
2.分娩期
雙胎分娩時(shí)出現(xiàn)的異常情況較多叁渣，其類型如下：
(1)產(chǎn)程延長(zhǎng) 因子宮膨大，肌纖維過(guò)度延伸谍潮，易發(fā)生原發(fā)性子宮收縮乏力溯侦，產(chǎn)程延長(zhǎng)。
第一胎兒娩出后有時(shí)也可因?qū)m縮乏力而使第二個(gè)胎兒娩出時(shí)間延長(zhǎng)慷啊。
(2)胎膜早破及臍帶脫垂 由于雙胎胎位異常且合并羊水過(guò)多况魔，子宮腔內(nèi)壓力增高，容易發(fā)生胎膜早破及臍帶脫垂某扑。
(3)胎位異常 因胎兒一般較小奢赡，常伴胎位異常，當(dāng)?shù)谝粋€(gè)胎兒娩出后筐积，第二個(gè)胎兒活動(dòng)范圍更大掷暇，容易轉(zhuǎn)為肩先露。
(4)胎盤早剝 第一個(gè)胎兒娩出后珊求，宮腔容積突然縮小层攀。致使胎盤附著面也隨之縮小曾蚊，成為發(fā)生胎盤早剝的病理基礎(chǔ)。另外雙胎妊娠常合并羊水過(guò)多霎肯，當(dāng)羊水排出后擎颖，宮腔容積縮小，也能發(fā)生胎盤早剝观游。
(5)胎頭交鎖及胎頭碰撞 臨床較少見(jiàn)搂捧。若第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露备典，分娩時(shí)第一胎兒頭部尚未娩出异旧，第二胎兒的頭部已降入骨盆腔內(nèi)，兩個(gè)胎頭的頸交鎖在一起提佣，稱胎頭交鎖吮蛹，造成難產(chǎn)。兩個(gè)均為頭先露的胎頭同時(shí)入盆拌屏，相互碰撞造成阻塞性難產(chǎn)稱胎頭碰撞潮针。以上情況容易發(fā)生在胎兒較小、骨盆過(guò)大倚喂、第二個(gè)胎兒羊膜早破者或單羊膜囊雙胎者每篷。
(6)產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染 由于子宮肌纖維過(guò)度伸展致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)笛吱。另外胎盤附著面大搁蛤，常發(fā)生產(chǎn)后出血。由于雙胎妊娠并發(fā)癥多途培，常伴貧血建搞，抵抗力差，分娩時(shí)又有兩次陰道助產(chǎn)注欧，也容易發(fā)生產(chǎn)褥感染祈岔。

1.B型超聲檢查
可以早期診斷雙胎、畸胎钙蕉，能提高雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)質(zhì)量口纸。B型超聲在孕7~8周時(shí)見(jiàn)到兩個(gè)妊娠囊，孕13周后清楚顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱官孝、軀干努禽、肢體等。B型超聲對(duì)中晚期的雙胎診斷率幾乎達(dá)100%.
2.多普勒胎心儀
孕12周后聽(tīng)到兩個(gè)頻率不同的胎心音门俏。

自在產(chǎn)科廣泛應(yīng)用B超檢測(cè)技術(shù)以后丸匀，在早，中期妊娠即可發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠周伦，凡有雙胎家族史應(yīng)用hmg或氯米芬促排卵而妊娠者應(yīng)注意雙胎的可能夕春，在物理檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)實(shí)際子宮大小大于子宮妊娠月份應(yīng)有大小者专挪，或?qū)m底高度大于妊娠月份應(yīng)有高度時(shí)均應(yīng)疑有雙胎妊娠可能及志，腹部檢查時(shí)，如捫及過(guò)多的小肢體寨腔，或捫及三個(gè)胎極應(yīng)疑有雙胎可能速侈，如能同時(shí)聽(tīng)到兩個(gè)速率不同的胎心，相差10/min(10bpm)以上時(shí)亦可能作出雙胎的診斷迫卢。
產(chǎn)前檢查有下列情況應(yīng)考慮雙胎妊娠
(1)子宮比孕周大倚搬，羊水量也較多。
(2)孕晚期觸及多個(gè)小肢體乾蛤，兩胎頭或三個(gè)胎極每界。
(3)胎頭較小，與子宮大小不成比例家卖。
(4)在不同部位聽(tīng)到兩個(gè)頻率不同的胎心眨层，同時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上度堤，或兩胎心音之間隔有無(wú)音區(qū)捅硅。
(5)孕中晚期體重增加過(guò)快，不能用水腫及肥胖解釋者沙螺。

雙胎妊娠治療前的注意事項(xiàng)桅蕊？
雙胎妊娠西醫(yī)治療方法一。 妊娠期處理 近20年來(lái)娇皇，由于對(duì)雙胎的認(rèn)識(shí)上的深化阅牛，因此處理上有很多改進(jìn)。圍生兒死亡率進(jìn)一步下降籍投。對(duì)雙胎的處理應(yīng)重視以下幾個(gè)重要關(guān)鍵：

①盡早確診雙胎妊娠削蕊，了解是哪一種雙胎，為之創(chuàng)造最好的宮內(nèi)環(huán)境圣烤；
②對(duì)母親及胎兒做好監(jiān)護(hù)工作元丈，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理妊娠并發(fā)癥；
③盡量避免或推遲早產(chǎn)的發(fā)生喘建；
④重視胎兒生長(zhǎng)發(fā)育显驼；
⑤根據(jù)孕婦的情況、胎兒的大小及胎位坯临，選擇最合適的分娩方式焊唬。
具體處理如下：

1.妊娠期處理(1)營(yíng)養(yǎng)：補(bǔ)充鐵劑、避免過(guò)度勞累看靠，30周以后多臥床休息赶促。應(yīng)保證足夠的熱量液肌、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)鸥滨、維生素和脂肪酸以適應(yīng)兩個(gè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要嗦哆。熱量除原定的每天10460j(2500cal),鐵每天從30mg加至60~100mg,葉酸自每天400μg增至1mg,以防止貧血，鈉鹽的限制不一定有利于孕婦婿滓。

(2)預(yù)防妊高征的發(fā)生：雙胎可使妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率增加老速，特別是初產(chǎn)婦，如hardardottir等報(bào)告多胎妊娠更易發(fā)生上腹疼痛凸主、溶血及血小板減少橘券，發(fā)生時(shí)間早、程度重卿吐，因此預(yù)防十分重要荞诡。對(duì)雙胎妊娠早期妊娠時(shí)應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)血壓及平均動(dòng)脈壓，以便在中疏悯、晚期妊娠對(duì)照两漫。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生。

(3)產(chǎn)前密切監(jiān)視胎兒的生長(zhǎng)：妊娠應(yīng)用B超系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)兩個(gè)胎兒的雙頂徑及腹周徑的增加速度于扳，同時(shí)注意兩個(gè)胎兒的生長(zhǎng)的不一致性宅集。如兩個(gè)胎兒的腹周徑相差20mm或以上，則體重將相差20%或以上炸穿，如為同一性別拔灾，應(yīng)考慮，ttts的可能性暖鬓，凡體重相差越大继锰，圍生兒死亡率將成比例增加。另外尚有用多普勒測(cè)定雙胎臍靜脈及臍動(dòng)脈血液流速的不同麸档，以區(qū)別雙胎生長(zhǎng)的不一致性及窃。雙胎的羊水量也是應(yīng)予以注意的。

(4)預(yù)防早產(chǎn)：應(yīng)用β腎上腺素能受體興奮劑可延長(zhǎng)雙胎妊娠時(shí)間并增加胎兒體重乃沙。宮頸功能不全者在用宮縮抑制劑的前提下可行宮頸環(huán)扎術(shù)起趾。

(5)積極治療妊娠合并癥。

(6)積極治療胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及雙胎輸血綜合征警儒。
具體處理：

①臥床休息：臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個(gè)重要方法训裆。但對(duì)它的認(rèn)識(shí)有一個(gè)漸變過(guò)程。以瑞典的pcterson等(1979)報(bào)告1973~1977年圍生兒死亡率在該院產(chǎn)前自孕28~36周休息組與不休息組比較蜀铲，各為6‰及105‰,其結(jié)論是边琉，休息組平均孕期為255天，早產(chǎn)及小于1500g的早產(chǎn)嬰發(fā)生率明顯降低，如妊娠已達(dá)38周(根據(jù)瑞典統(tǒng)計(jì)变姨，該時(shí)期圍產(chǎn)兒死亡率最低)引產(chǎn)族扰，剖宮產(chǎn)率為15%.近年來(lái)，由于經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件的改善定欧，家庭護(hù)士可按時(shí)做產(chǎn)前檢查别伏。不少醫(yī)師認(rèn)為除有高血壓、先兆早產(chǎn)等特殊情況外忧额，可在家中休息。也有醫(yī)師提出的折中方案是：孕24周開(kāi)始少活動(dòng)愧口，孕30~35周住院以預(yù)防早產(chǎn)武帚，36周后回家休息待產(chǎn)。

②預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：
a.β型擬腎上腺能藥物的應(yīng)用幌瓦，不少學(xué)者如oconner等(1979),cetrido等(1980)用雙盲法作β型腎上腺能藥物預(yù)防早產(chǎn)的研究称海，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是利托君(羥芐羥麻黃堿)或其他藥物均不能顯示其延長(zhǎng)孕期及增加胎兒體重的結(jié)果。ashworth(1990)用沙丁胺醇(salbutamol)的結(jié)果亦相同苫担，因?qū)Υ祟愃幬镅芯坎欢嗯Ц剩噬袩o(wú)定論。
b.孕激素：johnson等(1975)報(bào)道已用己酸羥孕酮(hydroxyprogesterone- caproate)于孕16~20周開(kāi)始每周肌注250mg可能對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效滓层。
c.地塞米松：皮質(zhì)類激素有促進(jìn)胎兒肺成熟的功能茅祠，目前使用較多的是地塞米松，為預(yù)防早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合征(rds).雙胎妊娠已達(dá)孕26周以后可用地塞米松10mg每天連續(xù)靜脈注射3天禁糖，直至孕34周為止舒跌，可有效的減少早產(chǎn)兒中rds的發(fā)生率。

③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史狞穗，B超證實(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全概丢，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)。但為預(yù)防早產(chǎn)而作此手術(shù)民轴，der等(1982)及grant等(1991)都認(rèn)為無(wú)助于改善圍生兒死亡率攻柠，有的學(xué)者還認(rèn)為它可誘發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破后裸、絨毛膜羊膜炎瑰钮，其弊可能大于利，故不宜常規(guī)用之微驶。

(5)特殊問(wèn)題的處理：

①雙胎中一個(gè)胎兒已死亡：雙胎中一個(gè)胎兒死亡是雙胎中的一個(gè)特殊現(xiàn)象飞涂。雙胎中一個(gè)胎兒已死亡可發(fā)生在妊娠早期，該種情況常在原來(lái)認(rèn)為是單胎妊娠者在分娩后發(fā)生有紙樣兒祈搜，或在胎盤上發(fā)生有小的壓痕而察覺(jué)原來(lái)有另一個(gè)胎兒的存在较店，方診斷為雙胎。在中期妊娠亦可發(fā)生一胎死亡，若在單卵雙胎梁呈，特別是在單羊膜囊雙胎婚度，則可見(jiàn)臍帶打結(jié)、纏繞而死亡官卡，但甚為少見(jiàn)蝗茁，所以常常是原因不明的。從理論上來(lái)說(shuō)剥乍，胎兒死亡一段時(shí)間后血管內(nèi)的血栓形成而發(fā)生所謂的雙胎血管栓塞綜合征(twin embolization syndrome)引起母體或另一個(gè)存活胎兒發(fā)生血栓形成或dic的危險(xiǎn)泊术。但一個(gè)胎兒死亡后胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素的沉積，阻止凝血激酶向活胎和母體的釋放斧炎，所以這種危險(xiǎn)很小(benirrschki等沃菩，1986及wenter等，1988).因此處理上完全不同于單胎妊娠胎兒死亡铝寿。但是發(fā)生dic的可能仍然存在片迁，應(yīng)該定時(shí)做凝血功能的監(jiān)測(cè)。在理論上單絨毛膜雙胎中出現(xiàn)一胎死亡對(duì)另一活胎的危險(xiǎn)較大陷克，但因缺少活胎的血液凝血功能變化的資料至今尚難確定其對(duì)另一活胎的影響煞肠。一胎死亡后對(duì)另一胎作保守治療是比較恰當(dāng)?shù)摹?br>
②雙胎中的兩個(gè)胎兒的死亡：該種情況極為罕見(jiàn)。其處理原則是盡快引產(chǎn)版幕。

③雙胎輸血綜合征：如前述乏束。

④胎膜早破(prom):雙胎中發(fā)生prom的處理原則與單胎相同，所不同的是雙胎妊娠異常胎先露發(fā)生率高衔甲，prom發(fā)生早骤公。morcer等(1993)曾比較單胎和雙胎的prom,發(fā)生破膜后至分娩的時(shí)間的中為數(shù)各為1.7天和1.1天。無(wú)論單胎或雙胎大約90%在1周內(nèi)娩出扬跋。但前文已述pharoah等對(duì)雙胎中一胎死亡后阶捆，存活胎兒將來(lái)發(fā)生腦癱及其他腦損害的幾率明顯增加，須進(jìn)一步觀察钦听。

2.分娩期處理(1)分娩方式的選擇：雙胎的分娩處理洒试，首先是對(duì)分娩方式的選擇，分娩方式的決定應(yīng)根據(jù)孕婦的健康情況朴上、過(guò)去的分娩史垒棋、目前孕周、胎兒大小痪宰、胎位以及孕婦有無(wú)并發(fā)癥和什么并發(fā)癥而定叼架。雙胎的分娩不同于單胎，雙胎妊娠的并發(fā)癥多衣撬，產(chǎn)程長(zhǎng)乖订，產(chǎn)后出血多扮饶，這些都是必須考慮的因素。其目的是產(chǎn)婦的安全乍构，并力求降低圍生兒死亡率惜肃，而胎兒體重和胎位常是最重要的決定因素。

(2)剖宮產(chǎn)：目前仓近，在雙胎分娩中選擇剖宮產(chǎn)為分娩方式的有增加的趨勢(shì)盲狈。chervenak(1985)報(bào)告剖宮產(chǎn)率為35%,parkland醫(yī)院1993年報(bào)告近50%,而1994年的材料則為53%.在手術(shù)指征中主要為非頭位，其次為子宮收縮乏力肌蛮、妊高征螺矮、胎兒窘迫。剖宮產(chǎn)指征　放寬剖宮產(chǎn)指征可降低雙胎兒圍生期死亡率忍猛，剖宮產(chǎn)圍生雙胎兒死亡率為0.89%~1.45%,而陰道分娩其病死率為6.23%.其指征為：

①妊高征及嚴(yán)重的胎盤功能減退畅型；
②兩胎兒體重相差大于20%;
③胎兒及宮頸未成熟出現(xiàn)不能抑制的宮縮；
④胎位異常：雙胎妊娠可見(jiàn)以下幾種胎方位盼蝴，如一頭一臀(26%),二頭位(40%),一臀一頭(10%),二個(gè)臀位(10%),一頭一橫(8%),一臀一橫(2%),其他異常胎位(4%),除前二者外其他胎方位建議以剖宮產(chǎn)為佳。

⑤其他剖宮產(chǎn)指征類似單胎隙趣。如胎兒的孕周在34周或體重在2000g以上卖织，胎位是決定分娩方式的主要因素。如兩個(gè)均為頭位旱万，或第一胎是頭位均可考慮經(jīng)陰道分娩萤晴；若第一胎為臀位或其它胎位則以剖宮產(chǎn)為宜，因?yàn)楫?dāng)?shù)谝惶好涑龊笮埠螅诙喝艚?jīng)陰道分娩店读，無(wú)論是內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位助產(chǎn)，新生兒死亡率均比頭位高6倍攀芯，近年對(duì)第二個(gè)胎兒為臀位時(shí)屯断，第一個(gè)胎兒分娩后可利用B超找到胎兒的雙腳而有利于進(jìn)行臀位牽引手術(shù)，其死亡率與剖宮產(chǎn)接近侣诺。但問(wèn)題還在于實(shí)行手術(shù)的醫(yī)師若沒(méi)有內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位牽引的經(jīng)驗(yàn)殖演，仍以剖宮產(chǎn)為宜。

1年鸳、兩個(gè)胎兒生長(zhǎng)所需趴久，營(yíng)養(yǎng)量較大，如孕婦營(yíng)養(yǎng)攝入不足搔确，會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和母體健康彼棍。因此孕婦應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，還要注意基本營(yíng)養(yǎng)素搭配合理膳算。
2座硕、若孕婦浮腫較重時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量，必要時(shí)可靜脈輸入白蛋白制劑棍丽，并給限鹽飲食田蝠。中期妊娠后注意休息，避免房事慈翔，并提前4周做好分娩前的準(zhǔn)備工作权塑。雙胎的孕婦需要更多的熱量、蛋白質(zhì)因镊、礦物質(zhì)托茅、維生素等營(yíng)養(yǎng)素，以保證兩個(gè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育晋劫。雙胎妊娠婦女的血容量比單胎妊娠明顯增大层焚，鐵的需求量也增大，往往在早期即出現(xiàn)貧血怎机。
3岸腔、為防止貧血，除加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)仲闽、食用新鮮的瘦肉脑溢、蛋、奶赖欣、魚(yú)屑彻、動(dòng)物肝臟及蔬菜水果外，還應(yīng)每日適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑顶吮、葉酸等社牲。妊娠28-30周后應(yīng)多臥床休息，宜采取左側(cè)臥位悴了，不宜取坐位搏恤、坐位及平臥位。

早期發(fā)現(xiàn)湃交，加強(qiáng)孕檢挑社，注意其并發(fā)癥。預(yù)防工作從生活中的細(xì)節(jié)開(kāi)始巡揍。