孕婦

無(wú)傳染性

子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時(shí)，但大多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)過程中分娩遇有困難時(shí)，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上，子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。
1、先兆子宮破裂
在臨產(chǎn)過程中，當(dāng)胎兒先露部下降受阻時(shí)，強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會(huì)逐漸上升達(dá)臍平或臍部以上，稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring),產(chǎn)婦自訴下腹劇痛難忍，煩躁不安，呼吸急促，排尿困難，脈搏增快，由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清，檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的凹陷，子宮下段隆起，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛，由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱，損及膀胱黏膜，導(dǎo)尿時(shí)可見血尿，這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。
2、子宮破裂
根據(jù)破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。
(1)完全性子宮破裂：
指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通，子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液，羊水及胎兒進(jìn)入腹腔，出現(xiàn)持續(xù)性全腹疼痛，產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，呼吸淺表，脈細(xì)數(shù)，血壓下降等休克癥狀體征，檢查時(shí)有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少，撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進(jìn)入腹腔內(nèi)),曾擴(kuò)張的宮口可回縮，子宮前壁破裂時(shí)裂口可向前延伸致膀胱破裂，若腹腔內(nèi)出血多，可叩出移動(dòng)性濁音，若已確診為子宮破裂，則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口，若因催產(chǎn)素注射所致子宮破裂者，產(chǎn)婦在注藥后感到子宮強(qiáng)烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升，消失，腹部檢查如上所見。
(2)不完全性子宮破裂：
不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規(guī)則，如子宮動(dòng)脈被撕裂，可引起嚴(yán)重腹膜外出血和休克，腹部檢查子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側(cè)觸及逐漸增大的血腫，闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫，如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。子宮瘢痕導(dǎo)致的子宮破裂雖可發(fā)生在妊娠后期，但多數(shù)在臨產(chǎn)后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮瘢痕處有壓痛，此時(shí)要警惕可能亦有瘢痕裂開，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，母嬰預(yù)后好。由于癥狀輕，易被忽視，當(dāng)裂口擴(kuò)大，羊水、胎兒和血液進(jìn)入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現(xiàn)，但無(wú)撕裂樣疼痛，有的瘢痕破裂出血很少，產(chǎn)婦感到陣縮停止，胎動(dòng)消失外，無(wú)其他不適，待2~3d后可出現(xiàn)腹脹，腹痛等腹膜炎癥狀。應(yīng)用縮宮素不當(dāng)所致的子宮破裂，在用藥后子宮強(qiáng)烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。

子宮破裂的診斷：
一、病史子宮破裂多發(fā)生于分娩期，少數(shù)發(fā)生在妊娠晚期，多數(shù)具有上述病因。
二、檢查(一)首要檢查1.宮體觸診 有固定的壓痛點(diǎn)。
2.腹部觸診腹壁下可捫及胎體。
(二)次要檢查1.胎心胎心加快、減慢或消失。
2.陰道檢查 胎先露上升，宮口縮小，有時(shí)可捫及宮頸及子宮下段裂口。
3.B超檢查協(xié)助確定子宮破口部位及胎兒與子宮關(guān)系。
(三)檢查注意事項(xiàng)1.先兆子宮破裂 常見于產(chǎn)程長(zhǎng)、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。宮體觸診可有固定的壓痛點(diǎn)，出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)。孕婦心率、呼吸加快，胎兒胎動(dòng)頻繁，胎心加快或減慢，出現(xiàn)血尿。
2.不完全破裂 多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂癥狀，僅在不全破裂處有明顯壓痛，腹痛等急性破裂癥狀及體征不明顯。若子宮肌層破裂口累及兩側(cè)子宮血管可導(dǎo)致急性大出血或形成闊韌帶內(nèi)血腫。查體可捫及子宮一側(cè)包塊，壓痛常伴胎心變化。若為子宮體部切口瘢痕破裂，其先兆破裂征象可不明顯，破裂后僅出現(xiàn)疼痛加重。
3.完全破裂 繼先兆子宮破裂癥狀后，產(chǎn)婦可感下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮停止或消失。全腹壓痛、反跳痛，腹壁下可清楚捫及胎體，子宮位于側(cè)方，胎心、胎動(dòng)消失。陰道檢查發(fā)現(xiàn)有鮮血流出，胎先露部升高或消失，宮口縮小。部分產(chǎn)婦可捫及宮頸及子宮下段裂口。
三、診斷1、根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)，典型的子宮破裂診斷并不困難。但若破裂口被胎盤覆蓋，或在子宮后壁破裂，或無(wú)明顯癥狀的不完全性子宮破裂，診斷比較困難。此時(shí)陰道檢查不可少，發(fā)現(xiàn)宮口縮小，胎先露部上移，甚至有時(shí)能觸到破裂口。B型超聲檢查可協(xié)助診斷。
2、個(gè)別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查，可能感染出現(xiàn)腹膜炎而表現(xiàn)為類似子宮破裂征象。陰道檢查時(shí)由于胎先露部仍高，子宮下段菲薄，雙合診時(shí)雙手指相觸猶如只隔腹壁，有時(shí)容易誤診為子宮破裂，但這種情況胎體不會(huì)進(jìn)入腹腔，而妊娠子宮也不會(huì)縮小而位于胎體旁側(cè)。鑒別診斷：
1.胎盤早剝常因其發(fā)病急、劇烈疼痛、內(nèi)出血、休克等癥狀與子宮破裂癥狀相似而誤診，但胎盤早剝患者多有妊娠期高血壓疾病或慢性高血壓等病史。患者多有產(chǎn)前陰道流血；隱性出血時(shí)，宮底高度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于停經(jīng)月份，陰道流血量與貧血程度不成正比；子宮板樣硬，有壓痛，胎位不清，B超檢查可見胎盤后血腫；人工破膜有血性羊水。
2.難產(chǎn)并發(fā)感染個(gè)別難產(chǎn)病例，經(jīng)多次陰道鏡檢查后感染，發(fā)生腹痛及腹膜刺激征時(shí)與子宮破裂有類似之處。尤其是產(chǎn)程長(zhǎng)、子宮下段菲薄，雙合診檢查手指相觸，猶如只隔腹壁，容易誤診為子宮破裂。然而此類病例宮頸口不會(huì)回縮，胎兒先露不會(huì)上升，子宮不會(huì)縮小，更觸不到位于腹腔內(nèi)的胎體。
3.妊娠合并急性闌尾炎當(dāng)闌尾炎穿孔出現(xiàn)劇烈腹痛時(shí)也可與子宮破裂相似，但急性闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常有高熱，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，多無(wú)內(nèi)出血癥狀。行B超檢查有助于明確診斷。

診斷
應(yīng)根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及體征三方面進(jìn)行綜合分析，診斷一般并不困難，凡對(duì)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進(jìn)行認(rèn)真觀察者，在先兆子宮破裂時(shí)即可明確診斷，若已發(fā)生破裂，往往有不恰當(dāng)?shù)厥褂每s宮素史，產(chǎn)程中發(fā)生劇痛，患者有休克及明顯的腹部體征，診斷可立即明確，對(duì)子宮后壁的破裂診斷較困難，可做陰道檢查，必要時(shí)可借助于腹腔穿刺，凡原有剖宮產(chǎn)史本次擬從陰道試產(chǎn)者在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)原切口部有壓痛，應(yīng)提高警惕有無(wú)先兆破裂的可能。極個(gè)別者，胎兒雖自陰道分娩，但子宮仍有破裂者，此時(shí)可用腹腔穿刺及B超協(xié)助檢查，必要時(shí)可用腹腔鏡以明確之?？傊?，子宮破裂診斷與破裂的類型、程度、部位、性質(zhì)、內(nèi)出血量、胎心有無(wú)，胎盤完全或部分排出等情況有密切關(guān)系，輕型或不典型者易被忽略，如子宮后壁破裂癥狀與體征常不典型且程度較輕；發(fā)生于子宮下段剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮破裂如位于肌層薄、無(wú)血管區(qū)時(shí)，常無(wú)明顯癥狀和體征，因出血少，臨產(chǎn)宮縮又常掩蓋了腹痛癥狀，僅于再次剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)或在產(chǎn)后常規(guī)陰道探查宮腔時(shí)發(fā)現(xiàn)。
鑒別診斷
1.與其他引起急性下腹疼痛相鑒別：
①腹腔內(nèi)出血：如異位妊娠等；
②腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，破裂或變性等；
③盆腔器官的急性感染；
④經(jīng)血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手術(shù)后宮頸、宮腔粘連等；
⑤子宮異常收縮：如痛經(jīng)、子宮腺肌癥等。
2.難產(chǎn)并發(fā)感染：個(gè)別難產(chǎn)病例，經(jīng)多次陰道檢查后感染，發(fā)現(xiàn)腹痛癥狀和腹膜炎刺激體征，類似子宮破裂征象，陰道檢查時(shí)由于產(chǎn)程長(zhǎng)，子宮下段菲薄，雙合診檢查手指相觸，猶如只隔腹壁，易誤診為子宮破裂，但此類病例宮頸口不會(huì)回縮，胎兒先露不會(huì)上升，更觸不到胎體位于腹腔內(nèi)，子宮亦不會(huì)縮小。
3.胎盤早期剝離：常因發(fā)病急，劇烈疼痛，內(nèi)出血，休克等癥狀與之混淆。

發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進(jìn)程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道先娩出胎兒，這會(huì)使裂口擴(kuò)大，增加出血，促使感染擴(kuò)散，應(yīng)迅速剖腹取出死胎，視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴(yán)重、患者狀態(tài)欠佳時(shí)，可作裂口修補(bǔ)縫合，有子女者結(jié)扎輸卵管，無(wú)子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。子宮破裂多伴有嚴(yán)重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進(jìn)行抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用較大劑量廣譜抗生素控制感染。

注意臨產(chǎn)前或有便秘的時(shí)候避免吃辣椒，辣椒會(huì)引起便秘、加快血流量等不良效應(yīng)。孕期時(shí)，由于增大的子宮對(duì)消化道有壓迫，所以準(zhǔn)媽媽很容易便秘。如果吃辣椒，尤其是干辣椒太多，更容易加重大便干燥。如果便秘就得用力屏氣，腹壓就會(huì)隨著加大，從而使子宮、胎兒、血管局部受擠壓導(dǎo)致供血不足，容易引起血壓增高、流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒畸形的不良現(xiàn)象。如果準(zhǔn)媽媽臨產(chǎn)吃辣椒，可間接地引起子宮破裂、子癇等。

子宮破裂嚴(yán)重危及母兒生命，且絕大多數(shù)子宮破裂都是可以避免的，故預(yù)防工作極其重要。注意以下幾點(diǎn)：
①加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳及實(shí)施，減少多產(chǎn)婦；轉(zhuǎn)變分娩觀念，提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率；
②加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，糾正胎位不正，估計(jì)分娩可能有困難者，有難產(chǎn)史或剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)提早住院分娩，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，根據(jù)產(chǎn)科指征及前次手術(shù)經(jīng)過決定分娩方式，嚴(yán)格掌握應(yīng)用縮宮素的指征、用法、用量，同時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)；
③對(duì)有子宮瘢痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程并放寬剖宮產(chǎn)指征；
④嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對(duì)于先露高，有胎位異常的孕婦試產(chǎn)更應(yīng)仔細(xì)觀察；
⑤避免損傷性大的陰道助產(chǎn)及操作，如中高位產(chǎn)鉗，宮口未開全即助產(chǎn)，忽略性肩先露行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，胎盤植入時(shí)強(qiáng)行挖取等。