無特殊人群

無傳染性

重癥監(jiān)護室的病人或休克，大面積燒傷，嚴重外傷或感染，器官衰竭(如急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，肝功能衰竭)病人一旦發(fā)生上消化道出血，首先要考慮應激性潰瘍所致的可能，因病灶過淺鋇餐X線檢查沒有診斷價值，纖維胃鏡檢查可以排除其他出血病變，明確診斷，若出血量大，看不清楚，可以作選擇性動脈造影。
在發(fā)生應激情況后幾小時內(nèi)若作纖維胃鏡檢查幾乎所有病人均可發(fā)現(xiàn)胃粘膜蒼白，有散在的紅色瘀點局限于胃底，顯微鏡檢查可見粘膜水腫，粘膜下血管充血，很少炎癥細胞浸潤，電鏡檢查多處上皮細胞膜破壞，有的地方整片上皮細胞脫落，暴露其下的粘膜固有層，發(fā)生應激情況24~48小時后整個胃體粘膜有1~2mm直徑的糜爛，顯微鏡下可見粘膜有局限性出血和凝固性壞死，如果經(jīng)過昨蘇病人情況好轉(zhuǎn)，在3~4天后檢查90%病人有開始愈合的跡象，一般10~14天完全愈合，若病人的情況繼續(xù)惡化則糜爛灶相互融合擴大，全層粘膜脫落，形成潰瘍，深達粘膜肌層及粘膜下層，暴露其營養(yǎng)血管，如果血管腐爛破裂，即引起出血。
最先的表現(xiàn)為出血，出血時并非病變開始時，在此前病變已有一段時間，起初粘膜病變淺而少，不引起出血，以后病變增多加深，若不采取防止措施即可出血，出血一般發(fā)生在應激情況開始后5~10天，出血時不伴疼痛，出血是間歇性的，有時兩次間隔數(shù)天，可能由于病灶分批出現(xiàn)，同時有舊病灶愈合和新病灶形成。
應激性潰瘍多見于應激后5~10天，最常見的臨床表現(xiàn)就是在重度創(chuàng)傷，感染及休克狀態(tài)下出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮狀，出血量大時，有嘔血，黑便，以至發(fā)生低血容量性休克，胃鏡檢查可見胃黏膜呈廣泛性糜爛，且有多發(fā)的淺表小潰瘍，這些改變與消化性潰瘍，急性胃炎有所區(qū)別。

1.實驗室檢查
血常規(guī)檢查血紅蛋白下降，血細胞比容下降。大便隱血試驗陽性。
2.其他輔助檢查
(1)胃鏡檢查有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可見多數(shù)散在的蒼白斑點，24~36小時后即可見多發(fā)性淺表紅色的糜爛點，以后即可出現(xiàn)潰瘍，甚至呈黑色，有的表現(xiàn)為活動性出血。
(2)選擇性動脈造影可確定出血的部位及范圍，且可經(jīng)導管注入藥物止血。

鑒別診斷
應激性潰瘍與胃部其他的粘膜病變或潰瘍有區(qū)別：
(一)酒精，激素及非激素類抗炎制劑(如阿斯匹林，消炎痛等)引起的急性粘膜病變不伴隨嚴重感染，外傷等應激情況，病灶是多發(fā)性淺表糜爛，發(fā)生部位與應激性潰瘍相似，但限于粘膜，不侵及肌層，愈合后不留疤痕，一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治療。
(二)燒傷引起的curling潰瘍也是急性潰瘍，發(fā)生在燒傷恢復期，而燒傷引起的應激性潰瘍則發(fā)生在燒傷后3~5天，curling潰瘍是單個的，位于十二指腸，較深，常穿透腸壁導致穿孔。
(三)腦外傷，腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術引起的cushing潰瘍發(fā)生在食管，胃或十二指腸，能穿透胃腸壁，有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(由于迷走神經(jīng)過度刺激),血清胃泌素含量升高，而應激性潰瘍并無胃酸或胃蛋白酶分泌亢進。
應激性潰瘍?nèi)绻灰鸫蟪鲅梢詻]有臨床癥狀，或者即使有癥狀也被應激情況的癥狀所掩蓋而不被診斷，加以應激性潰瘍比較淺表，鋇餐造影常不能發(fā)現(xiàn)，所以往往只能在大出血后經(jīng)手術探查或死亡后經(jīng)尸體解剖才能發(fā)現(xiàn)，很多漏診，過去報告的發(fā)病率并不高，自從有了纖維內(nèi)窺鏡后臨床發(fā)病率雖較前提高，由于并非所有應激情況病人都常規(guī)作內(nèi)窺鏡檢查，統(tǒng)計的發(fā)病率可能比實際數(shù)字仍低得多。
燒傷引起應激性潰瘍者其燒傷面積一般均大于35%,面積小于50%若不并發(fā)膿毒血癥僅2%發(fā)生應激性潰瘍，若并發(fā)膿毒血癥則發(fā)生率升高至19%,外傷，手術后并發(fā)嚴重感染者易發(fā)生應激性潰瘍，胸腹聯(lián)合傷比單純胸部，軟組織或肢體傷引起應激性潰瘍的可能性大，慢性胃十二指腸潰瘍或肝硬化食管靜脈曲張出血引起休克后也常發(fā)生應激性潰瘍。

首先是處理原發(fā)病，其次是維持胃內(nèi)ph在4.0以上。包括以下措施：

1.全身治療
去除應激因素，糾正供氧不足，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，及早給予營養(yǎng)支持等措施。營養(yǎng)支持主要是及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，在24~48小時內(nèi)，應用配方飲食，從25ml/小時增至100ml/小時。另外還包括預防性應用制酸劑和抗生素的使用，以及控制感染等措施。

2.靜脈應用止血藥
如立止血、pamba、維生素k1、垂體后葉素等。另外還可靜脈給埃索美拉唑、法莫替丁等抑制胃酸分泌藥物。

3.局部處理
放置胃管引流及沖洗或胃管內(nèi)注入制酶劑，如埃索美拉唑、凝血酶等?？尚斜睇}水或蘇打水洗胃至胃液清亮后為止。包括胃腸減壓、胃管內(nèi)注入硫酸鋁等保護胃十二指腸黏膜，以及注入h2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等。

4.內(nèi)鏡治療
胃鏡下止血，可采用電凝、激光凝固止血以及胃鏡下的局部用藥等。

5.介入治療
可用選擇性動脈血管造影、栓塞、注入血管收縮藥，如加壓素等。

6.手術治療
可進行迷走神經(jīng)切斷術加胃切除術(通常切除胃的70%~75%),連同出血性潰瘍一并切除。殘留在胃底的出血性潰瘍予以縫合結扎。在老年，危險性較大的病人，可行迷走神經(jīng)切斷術加幽門成形術，并將出血性潰瘍縫合。

日常護理
控制飲水
胃酸缺乏者，忌沖淡胃液。飲食中宜加入醋、檸檬汁、酸性調(diào)味晶，少吃難消化、易脹氣的食物。飯前及飯后盡量少喝水。
喝菜汁
新鮮的卷心菜汁富含促進產(chǎn)生粘蛋白細胞生長的谷氨酰胺，有益于保護胃粘膜。菜汁制成后立即喝下，勿貯存。對于胃酸過多的病人，胃痛時可喝一杯，以稀釋胃酸。
少喝牛奶
長期以來，牛奶一直被視為極佳的胃酸緩沖劑，但它雖可暫時緩沖胃酸，但稍后，牛奶里的鈣和蛋白質(zhì)會刺激更多的胃酸分泌，使胃更不舒服；杏仁奶是不錯的代替品。

專業(yè)指導
應激性潰瘍的預防重于治療，預防須從全身和局部兩部分考慮。
1.全身性措施
包括去除應激因素，糾正供血，供氧不足，維持水，電解質(zhì)，酸堿平衡，及早給予營養(yǎng)支持等措施，營養(yǎng)支持主要是及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，在24~48h內(nèi)，應用配方飲食，從25ml/h增至100ml/h,另外還包括預防性應用制酸劑和抗生素的使用，以及控制感染等措施。
2.局部性措施
包括胃腸減壓，胃管內(nèi)注入硫糖鋁等保護胃十二指腸黏膜，以及注入h2受體拮抗劑和離子泵抑制劑等。
應激情況的病人產(chǎn)生應激性潰瘍的可能極大，所以對于這類病人應及時處理，補充血容量，糾正循環(huán)障礙，改善組織灌注，保證通氣，給氧，用抗生素防止感染，應激性潰瘍病人的胃酸雖不一定有過度分泌，但胃酸是產(chǎn)生應激性潰瘍的必要條件，所以對嚴重應激情況的病人最好都能留置胃管持續(xù)吸引胃液，一則保持胃內(nèi)缺酸，二則防止因胃擴張而加重胃壁缺血，但胃粘膜脆弱容易出血，吸力不宜過大，同時靜脈注射h2受體拮抗劑(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸藥(鎂乳或氫氧化鋁)通過胃管間隔打入洗胃，中和胃酸，有條件的可每小時從胃管灌入抗酸藥30ml,灌后夾管45分鐘，然后吸出胃液，抽吸15分鐘后測胃內(nèi)容的ph,若ph<5則第二個小時灌60ml,一直維持胃內(nèi)容物的ph>5,有的人不主張用h2受體拮抗劑，因為壁細胞產(chǎn)生胃酸時每分泌一個h+就同時產(chǎn)生一個hco3-(鹼潮)分泌至胃腔，h2受體拮抗劑在抑制胃酸分泌的同時也影響hco3-的生成，不如抗酸劑能中和胃酸而不影響hco3-的分泌。