所有人群

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：少尿、食欲不振、惡心與嘔吐、多尿、腹瀉、貧血、嗜睡、昏迷、抽搐、消瘦、肌肉萎縮
典型的atn分為少尿期、多尿期和腎功能恢復(fù)期三個(gè)階段。非少尿性arf可無(wú)明顯的少尿期和多尿期。少尿性arf的少尿期、多尿期、恢復(fù)期時(shí)間的長(zhǎng)短也不盡相同。

1.少尿期
每日尿量少于400ml稱(chēng)為少尿。atn時(shí)很少出現(xiàn)絕對(duì)無(wú)尿。如果出現(xiàn)絕對(duì)無(wú)尿，則多為完全性尿路梗阻、急進(jìn)性腎小球腎炎和急性腎皮質(zhì)壞死。少尿期的持續(xù)時(shí)間由2~3天至2~4周。少尿期一般不超過(guò)1個(gè)月；如果超過(guò)1個(gè)月，則多說(shuō)明atn極為嚴(yán)重，腎功能難以恢復(fù)，或引起atn的病因更為復(fù)雜。
水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒十分突出。水潴留主要是由于腎臟不能排泄水分及入液量較多所至，表現(xiàn)為全身水腫、腦水腫、高血壓、充血性心力衰竭和肺水腫。充血性心力衰竭和肺水腫是少尿期病人死亡的主要原因之一。低鈉血癥(血鈉<135meq/l)在arf中較常見(jiàn)，分為稀釋性低鈉血癥和缺鈉性低鈉血癥，多表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥；而缺鈉性低鈉血癥為體內(nèi)鈉絕對(duì)缺乏，多由于病人嘔吐、腹瀉所致，可有血壓偏低、脫水貌、體重下降等。多數(shù)atn病人可以出現(xiàn)高鉀血癥(血鉀>5.5meq/l),是少尿期死亡的重要原因之一。其他如高磷血癥、低鈣血癥和代謝性酸中毒也較常見(jiàn)。
atn少尿期的另一主要表現(xiàn)，是氮質(zhì)血癥及其相關(guān)的各系統(tǒng)損害。atn時(shí)體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物發(fā)生排出障礙，在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或尿毒癥。肌酐(cr)和尿素氮(bun)本身并非主要的尿毒癥毒素，但是它們是體內(nèi)毒素蓄積的主要指標(biāo)，一般來(lái)說(shuō)其血濃度與尿毒癥的嚴(yán)重程度相一致。在高分解代謝的病人血尿素氮升高的速度在30mg/dl/日以上。
嚴(yán)重atn出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，全身各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥主要累及消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。

2.多尿期
當(dāng)尿量持續(xù)增加，超過(guò)400ml/日時(shí)，標(biāo)志腎功能開(kāi)始恢復(fù)，進(jìn)入多尿期。在多尿早期，雖然尿量增加，但是由于腎小球?yàn)V過(guò)率仍然很低，因此血清肌酐及尿素氮仍可明顯升高，代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀仍可較重。在多尿后期，尿量在2000ml/24小時(shí)以上，多者可達(dá)4000~6000ml/24小時(shí)，此時(shí)病人水腫消失，血肌酐及尿素氮降低，代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀逐漸減輕。但是由于大量的水及電解質(zhì)排出，病人可以出現(xiàn)脫水、低鈉血癥、低鉀血癥等水電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重低鉀血癥可以出現(xiàn)輕癱、心律失常等表現(xiàn)。

3.恢復(fù)期
腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)，尿量正常，血肌酐及尿素氮降至正常范圍。腎功能完全恢復(fù)約需要半年至1年的時(shí)間，少數(shù)病人可遺留不同程度的腎功能損害，而發(fā)展為慢性腎功能衰竭。

1.血象檢查
了解有貧血及其程度，以判定有無(wú)腔道出血及溶血性貧血征象，觀察紅細(xì)胞形態(tài)有無(wú)變形，破碎紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及/或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室改變，對(duì)病因診斷有助。
2.尿液檢查
atn患者的尿液檢查對(duì)診斷和鑒別診斷甚為重要，但必須結(jié)合臨床綜合判斷其結(jié)果：
①尿量改變：少尿期每日尿量在400ml以下，非少尿型尿量可正?；蛟龆唷?br/>②尿常規(guī)檢查：外觀多混濁，尿色深。有時(shí)呈醬油色；尿蛋白多為(+)~(++),有時(shí)達(dá)(+++)~(++++),常以中、小分子蛋白質(zhì)為主，蛋白尿程度對(duì)病因診斷無(wú)幫助。尿沉渣檢查常出現(xiàn)不同程度血尿，以鏡下血尿較為多見(jiàn)，但在重金屬中毒時(shí)常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脫落的腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及不同程度的白細(xì)胞等，有時(shí)尚無(wú)色素管型或白細(xì)胞管型。
③尿比重降低且較固定，多在1.015以下。因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮。
④尿滲透濃度低于350mosm/kg,尿與血滲透濃度之比低于1.1.⑤尿鈉含量增高，多在40~60mmol/l,因腎小管對(duì)鈉重吸收減少。
⑥尿尿素與血尿素之比降低，常低于10.因尿尿素排泄減少，而血尿素升高。
⑦尿肌酐與血肌酐之比降低，常低于10.⑧腎衰指數(shù)常大于2,該指數(shù)為尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿鈉排出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指數(shù)增高。
⑨濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)(fena),代表腎臟清除鈉的能力，以腎小球?yàn)V過(guò)率百分比表示。
上述⑤至⑨尿診斷指數(shù)，常作為腎前性少尿與atn鑒別，但在實(shí)際應(yīng)用中凡患者經(jīng)利尿劑、高滲藥物治療后這些指數(shù)則不可靠，且有矛盾現(xiàn)象，故僅作為輔助診斷參考。
3.腎小球?yàn)V過(guò)功能檢查
血肌酐(scr)與血尿素氮(bun)濃度及每日上升幅度，以了解功能損害程度以及有無(wú)高分解代謝存在。
4.血?dú)夥治?br/>主要了解有無(wú)酸中毒及其程度和性質(zhì)，以及低氧血癥。血ph、堿儲(chǔ)和碳酸氫根常低于正常，提示代謝性酸中毒。動(dòng)脈血氧分壓甚為重要，低于8.0kpa(60mmHg),特別吸氧不能糾正，應(yīng)檢查肺部，排除肺部炎癥及有無(wú)成人呼吸窘迫綜合征(ards).對(duì)重危病例，動(dòng)態(tài)檢查血?dú)夥治鍪种匾?br/>5.血電解質(zhì)檢查
少尿期與多尿期均應(yīng)嚴(yán)密隨訪血電解質(zhì)濃度測(cè)定。包括血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別警惕高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥和高鎂血癥；多尿期應(yīng)注意高鉀或低鉀血癥、低鈉與低氯血癥以及低鉀、低氯性堿中毒等。
6.肝功能檢查
除凝血功能外了解有無(wú)肝細(xì)胞壞死和其他功能障礙，包括轉(zhuǎn)氨酸、血膽紅素、血白球蛋白等。除了解肝功能受損程度外，尚了解有無(wú)原發(fā)肝功能衰竭引起急腎衰。
7.出血傾向檢查
①動(dòng)態(tài)血小板計(jì)數(shù)有無(wú)減少及其程度。對(duì)有出血傾向或重?；颊邞?yīng)進(jìn)行有關(guān)dic實(shí)驗(yàn)室檢查。血小板功能檢查了解血小板凝集性增加或降低；
②凝血酶原時(shí)間正?；蜓娱L(zhǎng)；
③凝血活酶生成或無(wú)不良；
④血纖維蛋白原減少或升高；
⑤血纖維蛋白裂解產(chǎn)物(fdp)有無(wú)增加。

在鑒別診斷方面，應(yīng)首先除外腎前性少尿和腎后性尿路梗阻。確定為腎實(shí)質(zhì)性時(shí)，尚應(yīng)鑒別是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起。因不同病因、不同病理改變，在早期有截然不同的治療方法。如過(guò)敏性腎間質(zhì)病變和腎小球腎炎引起者多需糖皮質(zhì)激素治療，而腎小管壞死引起者則否。

(一)與腎前性少尿鑒別 患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質(zhì)血癥程度多不嚴(yán)重，補(bǔ)充血容量后尿量增多，血cr恢復(fù)正常。尿常規(guī)改變也不明顯，尿比重在 1.020以上，尿滲透濃度大于550mosm/kg,尿鈉濃度在15mmol/l以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40∶1和20∶1以上。但老年病例單純腎前性衰竭時(shí)若原先已有腎功能損害者，則亦反映出腎實(shí)質(zhì)衰竭的改變。

(二)與腎后性尿路梗阻鑒別　有泌尿系結(jié)石、盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然完全性無(wú)尿或間歇性無(wú)尿(一側(cè)輸尿管梗阻而對(duì)側(cè)腎功能不全可表現(xiàn)為少尿或非少尿),有腎絞痛與腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)無(wú)明顯改變，B型超聲波泌尿系統(tǒng)檢查和尿路X線檢查?？奢^快作出鑒別診斷。

(三)與重癥急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別　重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變。對(duì)診斷有困難，擬用免疫抑制劑治療時(shí)應(yīng)做腎活組織檢查明確診斷。

(四)與急性腎間質(zhì)病變相鑒別　主要依據(jù)引起急性間質(zhì)性腎炎的病因，如藥物過(guò)敏或感染史，明顯腎區(qū)疼痛。藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、血嗜酸性細(xì)胞增多等。本病與atn鑒別有時(shí)困難，亦應(yīng)先做腎活組織檢查，多數(shù)急性腎間質(zhì)腎炎需用糖皮質(zhì)激素治療。
腎活組織檢查對(duì)急腎衰病因的鑒別有重要意義，有時(shí)通過(guò)腎活組織檢查可發(fā)現(xiàn)一些鑒別未考慮到的疾病。

臨床治療包括支持治療、病因治療、替代治療及促進(jìn)腎功能恢復(fù)的藥物治療諸方面。

1.積極糾正水電解質(zhì)酸堿平衡
水負(fù)荷過(guò)多導(dǎo)致的肺水腫、高鉀血癥導(dǎo)致的嚴(yán)重心律紊亂，是atn病人死亡的兩個(gè)主要原因。嚴(yán)格控制入液量，同時(shí)給予大劑量襻利尿劑(如速尿).根據(jù)血?dú)夥治鰴z查的結(jié)果，及時(shí)、合理地補(bǔ)充碳酸氫鈉，糾正酸中毒。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平的變化，及時(shí)、積極糾正高鉀血癥。

2.及時(shí)、合理地給予透析治療
當(dāng)出現(xiàn)急性肺水腫、難以糾正的高鉀血癥、尿毒癥腦病、嚴(yán)重代謝性酸中毒等情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極、及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療，包括間斷血液透析、持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)腎替代治療(crrt)、腹膜透析等治療方式。

3.積極糾正貧血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療
避免使用腎毒性藥物，積極控制感染，去除原發(fā)病，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

積極補(bǔ)液、防止血容量下降，可以降低手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷患者atn的發(fā)生；此外，補(bǔ)液對(duì)于某些藥物(造影劑、氨基糖甙類(lèi)藥物、兩性霉素b、順鉑)、橫紋肌裂解癥、溶血、多發(fā)性骨髓瘤、高鈣血癥等引起的atn也有預(yù)防作用。控制感染、徹底清除創(chuàng)傷壞死組織，對(duì)預(yù)防atn也很重要。