無特殊人群

無傳染性

sle女性多見辨头，男女之比為1∶13,但男女患者有同樣高的腎臟受累率，平均發(fā)病年齡為27~29歲翠冻，85%的患者年齡在55歲以下曙早，sle是一種全身性疾病，可累及多個系統(tǒng)和臟器水矢，臨床表現(xiàn)呈多樣性烂秘，約70%的患者有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腎活檢組織免疫熒光和電子顯微鏡檢查巩顶，則sle 100%有腎臟累及，常因感染低流，受涼日病，日光照射，酗酒辨蓄，應(yīng)激秦辆，過度勞累或精神緊張等因素導(dǎo)致疾病發(fā)作或加重，也可因激素應(yīng)用不當(dāng)祠乃，減量過快或驟然停藥而引起復(fù)發(fā)梦重，每一次復(fù)發(fā)，都會使受累的臟器損害更為加重，甚至出現(xiàn)功能衰竭琴拧。
(1)一般癥狀：大多數(shù)患者可出現(xiàn)全身乏力降瞳，體重下降，消瘦的表現(xiàn)蚓胸，90%的患者有發(fā)熱挣饥，其中65%作為首發(fā)癥狀，熱型不定沛膳，可為間歇熱扔枫，弛張熱，稽留熱或慢性低熱锹安，40%可超過39℃,應(yīng)注意是否因感染所致短荐，特別是應(yīng)用大劑量激素治療的患者。
(2)皮膚黏膜損害：sle的皮膚黏膜損害多種多樣叹哭，發(fā)生率在80%以上忍宋，50%的病人可出現(xiàn)蝶形紅斑，為鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的水腫性紅斑(鼻唇溝處無皮損),可有毛細(xì)血管擴(kuò)張和鱗屑予乏，滲出嚴(yán)重時可有水皰和痂皮偿寥，紅斑消退后一般不留瘢痕，20%~30%的患者可出現(xiàn)盤狀紅斑蟹游，多位于暴露部位的皮膚填级，為環(huán)形，圓形或橢圓形的紅色隆起斑片蔓捡，表面可覆有鱗屑及角質(zhì)栓怜人，皮損消退后常留有瘢痕，蝶形紅斑和盤狀紅斑均為sle的特征性皮損擦灸，日光或紫外線照射會加重癌羞，35%~58%的sle患者可有光過敏，50%~71%的患者可出現(xiàn)脫發(fā)剂撑，是sle活動的敏感指標(biāo)之一豌富，約50%的患者可出現(xiàn)血管性皮膚病變，為小血管及毛細(xì)血管炎癥或痙攣所致苞毡，包括網(wǎng)狀青斑铅乡，血管炎性皮膚損害，雷諾現(xiàn)象烈菌，甲周紅斑阵幸，蕁麻疹樣皮損，凍瘡樣狼瘡樣皮損及毛細(xì)血管擴(kuò)張等芽世，7%~14%的患者可出現(xiàn)黏膜糜爛或無痛性潰瘍挚赊。
(3)關(guān)節(jié)和肌肉病變：約95%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎诡壁，常見于四肢小關(guān)節(jié)，5%~10%的患者有無菌性股骨頭壞死荠割，多因長期妹卿，大量，不規(guī)則使用激素所致涨共，半數(shù)患者有肌痛和肌病纽帖，甚至出現(xiàn)明顯的肌無力癥狀或肌肉萎縮，關(guān)節(jié)肌肉病變常與病情活動有關(guān)举反。
(4)肺和胸膜病變：28%~50%患者可出現(xiàn)胸膜炎懊直，胸膜腔積液，積液多為黃色滲出液火鼻，以單核細(xì)胞為主旱醉，需與結(jié)核性胸膜炎鑒別，有認(rèn)為穗蚌，胸腔積液ana≥1∶160,或胸腔積液/血清滴度≥1,或sm抗體陽性敬育，有助于sle胸腔積液的診斷，2.7%~10.1%有急性狼瘡性肺炎崭守，死亡率較高零勃，主要死因是呼吸衰竭和肺栓塞，急性狼瘡性肺炎缺氧癥狀較重浙辫，X線表現(xiàn)為雙肺彌漫性斑點狀陰影类菊，以下肺野偏多，陰影變化大郊檐，大劑量激素治療效果明顯玩捉。
(5)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：50%~55%的sle患者可合并有心臟病變，包括心包炎茴怀，心肌炎词宴，心瓣膜病變，心律失常和高血壓找筝。
(6)血液系統(tǒng)病變：50%~75%的患者出現(xiàn)正色素正細(xì)胞性貧血蹈垢，可為自身免疫性溶血性貧血，部分與sle的炎癥袖裕，腎功能不全耘婚，失血，飲食失調(diào)陆赋，藥物作用等有關(guān)，50%~60%的患者可出現(xiàn)白細(xì)胞減少嚷闭，多在4.0×109/l以下攒岛，淋巴細(xì)胞減少癥(<1.5×109/l)更多見于疾病活動期，20%~50%的患者可并發(fā)輕度的血小板減少，多在(50~150)×109/l,5%~10%的患者可少于50.0×109/l以下灾锯，是sle病情活動的常見臨床表現(xiàn)兢榨，此外，25%的sle患者存在多種狼瘡抗凝物質(zhì)顺饮，如抗Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,凝血因子等吵聪，導(dǎo)致凝血功能異常。
(7)胃腸道癥狀：25%~50%的患者可出現(xiàn)食欲不振沿阁，惡心嫌盲，嘔吐，腹痛铆贞，腹瀉赐赁，30%的患者可有肝腫大和肝功能異常，少數(shù)有脾大伶摩。
(8)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：50%~60%可出現(xiàn)神經(jīng)精神病變雕踊，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀包括精神異常(如抑郁昂幕，躁狂挺候，智能缺陷，精神錯亂等),癲癇庶化，偏癱即钞，偏頭痛，舞蹈病腺帽，外周神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜病變等怎晰，多數(shù)與狼瘡病情活動有關(guān)，預(yù)后差敛苇，是sle的重要死亡原因妆绞。
(9)其他：月經(jīng)不規(guī)則，痛經(jīng)枫攀，經(jīng)量過多或過少括饶，部分患者可有無痛性淋巴結(jié)腫大，腮腺腫大来涨，結(jié)膜炎等图焰。

診斷要點
ln 的診斷依據(jù)主要是sle的明確診斷，典型的sle診斷并不困難蹦掐，常有多系統(tǒng)技羔，多器官受累，但不典型或早期的sle,易漏診或誤診為其他疾病卧抗。
目前藤滥，sle的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的sle診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1),11項標(biāo)準(zhǔn)中符合4項或以上即可診斷鳖粟，其敏感性和特異性都較高，分別為93.1%和96.4%.
該標(biāo)準(zhǔn)對一些早期拙绊，輕型或不典型的病例易漏診向图，為了提高sle診斷的敏感性，國內(nèi)1982年也提出了一個診斷標(biāo)準(zhǔn)哟俩，即在美國標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了皮膚lbt檢查和血清補(bǔ)體實驗碉讯，血清補(bǔ)體如低于正常者有助于診斷sle,其敏感性達(dá)97.5%,特異性為93.6%.
對狼瘡性腎炎的診斷要注意兩點，第一褐琼，凡診斷為sle者订淑，要注意有無腎臟病變存在，有條件者應(yīng)行腎活檢病理檢查漆究，第二母滤，由于約6%的sle患者，以腎臟損害為最先出現(xiàn)和唯一的臨床表現(xiàn)钉榔，故凡有腎小球疾病表現(xiàn)者城砖，均應(yīng)注意是否為sle所致，根據(jù)詳細(xì)的病史詢問圣钝，體格檢查廷诺，實驗室檢查，病理學(xué)檢查肖喂，對比sle的診斷標(biāo)準(zhǔn)簇抵，常能作出正確診斷。
鑒別診斷
sle與原發(fā)性腎小球疾病具有共同的免疫學(xué)基礎(chǔ)射众，狼瘡性腎炎既可作為sle的首發(fā)表現(xiàn)碟摆，又可作為sle的主要或唯一表現(xiàn)，故臨床極易誤診為原發(fā)性腎小球疾病叨橱，特提出以下幾項鑒別要點：
1.原發(fā)性腎小球疾病 不發(fā)熱典蜕，除非合并感染。
2.腎炎伴腎外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)痛罗洗，皮疹等愉舔，尤其是青年女性，應(yīng)高度懷疑狼瘡性腎炎伙菜。
3.確診為原發(fā)性腎小球疾病之前轩缤，有條件者應(yīng)常規(guī)行血清免疫學(xué)檢查如ana,抗ds-dna抗體，抗sm抗體等贩绕，以免誤診火的。
4.必要時行免疫病理檢查(皮膚狼瘡帶試驗和腎活檢),亦有助于鑒別。

(一)治療
對狼瘡性腎炎的治療淑倾，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)卫玖、實驗室檢查和病理變化來決定治療方案真葱。一般認(rèn)為，臨床癥狀輕微辐胆，腎小球結(jié)構(gòu)正常或輕微病變巾妇，輕度系膜增生者卸研，可用抗瘧藥、阿司匹林(乙酰水楊酸)或nsaid等治療哥甲，可同時加用小劑量激素口服多盅。膜型狼瘡性腎炎，多用激素加細(xì)胞毒藥物治療裹耗，但要注意本型治療后蛋白尿難以完全陰轉(zhuǎn)勤右，而病情發(fā)展多呈良性經(jīng)過，因此痘宋，在治療過程中虫甲，要防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險。who Ⅲ型和Ⅳ型(尤其是who Ⅳ型)在臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎塌瑞，甚至出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭辩块，多主張激素加細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合治療。下面的治療方法主要針對表現(xiàn)為腎病綜合征的ln.
1.糖皮質(zhì)激素 自1948年腎上腺皮質(zhì)激素首次被用于治療sle后荆永，糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)目前仍然是治療ln的傳統(tǒng)藥物废亭。一般選擇標(biāo)準(zhǔn)療程的潑尼松治療，即首始治療階段具钥，予潑尼松1~1.5mg/(kg·d),每天晨頓服豆村，8周后開始減量，每周減原用量的10%,至小劑量[0.5mg/(kg·d)]時骂删，視情況維持一段時間后掌动，繼續(xù)減量至維持量(隔天晨0.4mg/kg).現(xiàn)認(rèn)為如終生服藥可以減輕復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為對腎病綜合征型ln,如首始治療階段激素劑量不足則往往無效桃漾，腎小球損害會持續(xù)發(fā)展而導(dǎo)致尿毒癥坏匪。對表現(xiàn)為重癥腎病綜合征或伴有急進(jìn)性腎功能衰竭者，可先予甲潑尼龍0.5~1.0g加入生理鹽水中靜脈滴注撬统，沖擊治療3天适滓，再改為標(biāo)準(zhǔn)療程潑尼松口服治療。在激素治療首始階段恋追，可配合滋陰降火中藥番恭，以減少外源性大劑量激素的副作用，在激素撤減至小劑量以后恕孙，酌加補(bǔ)氣溫腎中藥坠诈，以防止病情反跳和激素撤減綜合征淑储。

2.細(xì)胞毒性藥物 臨床實踐表明細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合激素治療較單純應(yīng)用激素治療者療效要好得多。常用的細(xì)胞毒性藥物有：

(1)環(huán)磷酰胺(ctx):在眾多的細(xì)胞毒性藥物中扯氯，環(huán)磷酰胺(ctx)是最為廣泛用于治療ln的藥物俏堆。狼瘡性腎炎患者用激素加環(huán)磷酰胺(ctx)治療，對保存腎功能烟内、減少腎臟死亡率較單純使用激素治療療效更明顯篡呆。重復(fù)腎活檢顯示，使用激素加環(huán)磷酰胺(ctx)治療的患者面旋，其腎臟狼瘡活動指數(shù)和慢性指數(shù)均低于單純應(yīng)用激素的患者摇龟。激素治療失敗的患者，如加用環(huán)磷酰胺(ctx)也能取得良效吟沮。近年來有資料顯示遮乾，大劑量靜脈環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊治療對腎臟的保護(hù)效果比口服為好，并且各種副作用反而更輕刹勃。靜脈環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊療法國外多采用每次0.75~1.0g/m2,每月1次堪侯，用6次后改為每3個月1次，共2年深夯，同時口服小劑量潑尼松(0.5mg/kg).對于高度狼瘡活動者抖格，也可采用2周沖擊的方法，即在標(biāo)準(zhǔn)激素治療的同時咕晋，予以環(huán)磷酰胺(ctx)8~12mg/kg加入生理鹽水中靜脈點滴或靜注雹拄，連續(xù)2天，每隔2周沖擊1次掌呜，至累積總量為150mg/kg后滓玖，改為每3個月沖擊1次，直至病情穩(wěn)定1~2年后可考慮停止環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊治療质蕉。美國nih研究小組的研究結(jié)果顯示势篡，長療程環(huán)磷酰胺(ctx)治療組(環(huán)磷酰胺0.5~1.0g/m2靜脈滴注，每月1次模暗，6次后改為每3個月1次禁悠，共2年)對保護(hù)腎功能、減少狼瘡復(fù)發(fā)的效果明顯好于短療程環(huán)磷酰胺(ctx)治療組(環(huán)磷酰胺0.5~1.0g/m2靜脈滴注沽票，每月1次撤筐，共6次).
1998年brodsky等報道靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺(ctx) [50mg/(kg·d)],連續(xù)4天，配合重組人體粒細(xì)胞集落刺激因子(g-csf),而不移植造血干細(xì)胞治療sle獲得成功憋考。不移植造血干細(xì)胞能恢復(fù)造血功能的理論依據(jù)是骨髓干細(xì)胞表達(dá)高水平的醛脫氫酶午伍，可保護(hù)干細(xì)胞免受環(huán)磷酰胺(ctx)的細(xì)胞毒作用。此方法尚有待進(jìn)一步的臨床觀察。
環(huán)磷酰胺(ctx)進(jìn)入體內(nèi)代謝后約20%從腎臟排泄傲轮，因此舆鸿，當(dāng)患者ccr<30ml/min時，要適當(dāng)減少用藥劑量百膳。另環(huán)磷酰胺(ctx)不能被透析完全清除翰发，因此透析患者用量要減少，約為原量的75%.
(2)硫唑嘌呤：硫唑嘌呤(azathioprine,aza)具有免疫抑制作用侥镀，其能直接抑制b細(xì)胞功能协超，耗竭t淋巴細(xì)胞，并能減少狼瘡病人的免疫復(fù)合物在腎臟沉積皇可，此外尚有非特異性抗炎作用。有資料顯示缠俺，激素加口服硫唑嘌呤(aza)治療與激素加靜脈環(huán)磷酰胺(ctx)治療具有相同的療效显晶，而且不良反應(yīng)更少。但對本藥的研究報道相對較少壹士，有待進(jìn)一步觀察磷雇，另其對急性或嚴(yán)重sle患者的療效不及靜脈環(huán)磷酰胺(ctx).近年來多主張環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊治療6~8次后改為口服硫唑嘌呤(aza)治療，待病情穩(wěn)定后再考慮撤藥躏救。在常規(guī)免疫抑制藥量[2~2.5mg/(kg·d)]下長期應(yīng)用硫唑嘌呤(aza)的副作用少見唯笙。

3.環(huán)孢素 環(huán)孢素(cyclosporine a,csa)目前越來越多用于sle,特別是ln的治療。1989年favre等報道了26例ln患者每天使用環(huán)孢素(csa)5mg/kg治療2年后盒使，疾病活動指數(shù)崩掘、淋巴細(xì)胞活化指數(shù)明顯降低，組織學(xué)顯示狼瘡活動指數(shù)和慢性指數(shù)也明顯降低少办，尿蛋白明顯減少苞慢，腎功能有輕度改善，并且減少了激素用量英妓。balletta等(1992)對兩組ln患者進(jìn)行環(huán)孢素(csa)3mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松與單獨使用潑尼松治療的對照研究挽放，發(fā)現(xiàn)12個月后，盡管兩組的cer均無明顯改善呈篱，但環(huán)孢素(csa)治療組尿蛋白從而2.7g/24h減少到0.3g/24h,而單用激素組尿蛋白從2.1g/24h增加至2.6g/24h.我院曾報道環(huán)孢素(csa)與環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊療法總體療效相似质脐，環(huán)孢素(csa)能早期誘導(dǎo)ln臨床緩解，減少激素和環(huán)磷酰胺(ctx)用量及其相應(yīng)的副作用臣塑。我們也曾報告嗜谎，在臨床中對某些激素加環(huán)磷酰胺(ctx)治療無效或因種種原因不能使用環(huán)磷酰胺(ctx)治療的患者，采用環(huán)孢素(csa)聯(lián)合激素治療成功药阔。hussein等(1993)用環(huán)孢素(csa)治療5例女性ln,其中2例孕婦也獲得良好療效冲驶，并正常順產(chǎn)嬰兒良好，因此有認(rèn)為環(huán)孢素(csa)可代替環(huán)磷酰胺(ctx)用于孕婦狼瘡的治療译教。一般環(huán)孢素(csa)用量為5mg/(kg·d),分2次口服杖扫，服用3個月押强，以后每月減1mg/kg至23mg/(kg·d)做維持治療。在有條件測定血藥濃度的單位煎喘，血藥谷濃度應(yīng)維持在250~350ng/ml.應(yīng)用期間必須密切監(jiān)測肝腎功能溜棉，另本藥還存在著停藥后極易復(fù)發(fā)的問題，且藥費昂貴卫漫，目前仍暫不推薦作為第一線治療藥物菲饼。fk506是另一種與環(huán)孢素(csa)具有相似作用機(jī)制的藥物，但毒副作用低于后者列赎，也有用于治療sle的報道宏悦。

4.霉酚酸酯 霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,mmf)是一種新一代的免疫抑制藥，其作用機(jī)制為：選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑包吝，抑制t和b細(xì)胞增殖饼煞，抑制抗體生成；還可阻斷細(xì)胞表面黏附分子合成诗越，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖砖瞧。1997年corna等首先報道霉酚酸酯對實驗性狼瘡性腎炎治療有明顯效果，隨后嚷狞，有學(xué)者將之用于對ctx無效或不能耐受的狼瘡性腎炎患者块促，蛋白尿明顯減少，腎功能穩(wěn)定床未。1998年國內(nèi)也有報道用霉酚酸酯(mmf)治療17例難治性Ⅳ型ln患者3~9個月竭翠，蛋白尿明顯減少，重復(fù)腎活檢示腎小球活動性病變顯著減輕即硼。近年我們應(yīng)用霉酚酸酯(mmf)治療ln,初步結(jié)果令人滿意粟五。目前，霉酚酸酯(mmf)對ln的治療尚缺乏多中心圣谴、大樣本条焙、長時期的觀察，有待進(jìn)一步深入研究母赶。由于霉酚酸酯(mmf)副作用輕漂熙，肝腎毒性小，無骨髓抑制作用万杉，應(yīng)用前景令人鼓舞袖况。用量為0.5~1.5g/d,分2~3次口服。用藥期間需注意血象改變及防止感染發(fā)生奸冶。本藥昂貴抢驴，目前仍暫不宜作為治療ln的第一線藥物。

5.大劑量免疫球蛋白 自1981年imbach等首次應(yīng)用靜脈注射大劑量免疫球蛋白(ivig)成功治療特發(fā)性血小板減少性紫癜以來，已陸續(xù)有應(yīng)用于治療sle.francioni對12例頑固性sle患者用ivig治療做身，0.4g/kg,1次/d,連續(xù)5天丸爵，每4周重復(fù)1次，觀察26~24個月汁咏，11例獲得明顯臨床改善亚斋，并且未見不良反應(yīng)。對某些重癥ln患者攘滩；體質(zhì)極度衰弱帅刊，肝功能差，白細(xì)胞漂问、血小板低下赖瞒，環(huán)磷酰胺(ctx)及激素應(yīng)用有禁忌者；并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者蚤假；sle合并妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征者冒黑，是一種強(qiáng)有力的輔助治療措施。我們用ivig已成功地?fù)尵攘瞬簧傥Ｖ氐碾y治性ln患者勤哗。劑量尚未統(tǒng)一，多為0.4g/(kg·d),每天靜脈點滴掩驱，連用3~5天為一療程芒划，1個月后可重復(fù)。

6.血漿置換與免疫吸附法 對危害生命的sle欧穴、暴發(fā)型狼瘡鼻昼、急進(jìn)性ln、迅速發(fā)展的腎綜山椎、高度免疫活動者吸坐、常規(guī)治療無效、或?qū)に孛庖咭种扑幹委煙o效或有應(yīng)用禁忌者可考慮應(yīng)用徒妒。免疫吸附法對致病性免疫物質(zhì)清除更好痢抹，目前多用蛋白a作吸附劑。一般每次按公斤體重除去40ml血漿乘恩，每周3次院籍，共2~6周。此療法須同時使用免疫抑制藥容蕉，可預(yù)防或改善血漿置換后體內(nèi)抗體產(chǎn)生反跳衡达。但一個多中心對86例嚴(yán)重活動期狼瘡性腎炎進(jìn)行對照研究，未顯示出該療法對腎臟存活率和患者生存率有任何優(yōu)越性亩当，故尚需進(jìn)一步觀察郎抖。
1994年德國christian-albrecht大學(xué)免疫學(xué)疾病研究中心主任euler.用血漿置換聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺(ctx)治療重癥sle患者6個月后，獲得停藥和長期緩解的效果，并提出了sle治愈的概念茫舶。方法是在治療前3周停用免疫抑制藥械巡，在開始治療前3天停用激素，然后進(jìn)行血漿置換奇适，1次/d,每次置換量為60ml/kg,連用3天坟比。停用免疫抑制藥和激素，并進(jìn)行血漿置換的目的是激活狼瘡克隆的免疫細(xì)胞嚷往，使之對環(huán)磷酰胺(ctx)更為敏感葛账。在第3,4,5天，靜脈注射大劑量ctx[500~750mg/(m2·d)],治療期間皮仁，需密切注意血象變化籍琳，當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)<1 0= 109= l= 12= g-csf=>2.0×109/l,當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)>3.0×109/l,開始每天口服環(huán)磷酰胺(ctx) (50~350mg/d),將劑量調(diào)整為使白細(xì)胞計數(shù)保持在(2.0~4.0)×109/l,連續(xù)6個月。在第6,7,8天贷祈，予以靜脈注射潑尼松龍3mg/(kg·d).后改為口服潑尼松龍治療趋急，起始劑量為50mg/d,連服1周，再以每周減5mg的速度減量势誊，在第3~4個月停用呜达。

7.造血干細(xì)胞移植 對嚴(yán)重的頑固性sle用預(yù)處理劑量環(huán)磷酰胺(ctx)對患者的造血細(xì)胞和免疫系統(tǒng)進(jìn)行深層次清除，隨后進(jìn)行自體或異體造血干細(xì)胞移植颊鳄，使患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)得到重建槽脑，有可能成為治愈sle的方法。目前國內(nèi)外均有報道用自體干細(xì)胞移植治療sle,burt等用自體骨髓干細(xì)胞移植治療sle,病情顯著改善可完全緩解谤蚌，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院鼓樓醫(yī)院也報道了應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞治療1例頑固性sle的經(jīng)驗煌摊。國外也有用同種異體干細(xì)胞移植治療人類sle的報道，但目前造血干細(xì)胞移植仍處于初步嘗試階段檐鹤，尚待進(jìn)一步的臨床試驗和總結(jié)资杆。

8.其他 其他可能用于ln治療的方法尚有：

(1)全身淋巴結(jié)放射治療：20世紀(jì)80年代，有學(xué)者試用全身淋巴結(jié)放射治療17例ln患者(每4~6周2000rad),取得較好療效冈彭。

(2)uva-1放射：mcgrath(1994)報道用波長為340~400nm的uva-1放射治療sle,獲得較好療效课陪，而且無不良反應(yīng)。此方法尚待進(jìn)一步研究舶舅。

(3)抗cd4單克隆抗體治療：有報道用此抗體0.3mg/kg聯(lián)合潑尼松50mg/d治療1例難治性ln,3周后尿蛋白排泄明顯減少莫彩，cd4數(shù)目下降。

(4)抗cd5單克隆抗體治療：有報道用于治療ln取得一定療效奸闽。

(5)lpj394:為b細(xì)胞dna耐受原琼牧。經(jīng)大宗的臨床研究顯示，可明顯地降低血清ds-dna抗體水平哀卫，并且相當(dāng)安全巨坊。

(6)氟達(dá)拉濱(fludarabine):是一種新的免疫抑制藥撬槽，可用于狼瘡性腎炎的治療，但有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的骨髓抑制趾撵。

(7)t-b細(xì)胞共刺激信號抑制藥：在活動期狼瘡性腎炎患者侄柔，淋巴細(xì)胞共刺激信號異常增高對產(chǎn)生自身抗體有密切關(guān)系，抗cdl54(b7)抗體可阻斷抗原特異性免疫反應(yīng)占调。
第二信號的合成抑制藥(細(xì)胞毒t淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4ctla4-ig)也能達(dá)到相類似(甚至更佳)的效果暂题。已證實這些抑制藥的聯(lián)合應(yīng)用可有效地抑制t、b細(xì)胞而不會引起全身免疫抑制作用究珊。最近薪者，有報道對t細(xì)胞表達(dá)高水平cdl54的腎移植和狼瘡性腎炎患者，抗cdl54治療有效剿涮。

(8)補(bǔ)體抑制藥：動物實驗已經(jīng)證實言津，對c5b的單克隆抗體可阻斷c5b-9的膜攻擊作用，減輕狼瘡性腎炎的嚴(yán)重程度取试。該藥物正用于人類的臨床研究署氏。

(9)抗凝治療：包括肝素和其他抗凝藥物、蛇毒安克洛酶(ancrod)等馁掺。

(10)雄激素治療：普拉睪酮(去氫表雄烯酮)用于nzb/nzw狼瘡鼠后晓够，蛋白尿出現(xiàn)的時間推遲，壽命延長寻币∫坡可能對輕癥sle有效。

(11)中藥治療：狼瘡方的主要藥物為白花蛇舌草吹蜡、半枝蓮、紫草呈锣、土茯苓锤衡、蜈蚣等。在用狼瘡方的基礎(chǔ)上秒准，辨證論治地對主證分型加入其他中藥治療可有更好的療效试郎。

9.雖然免疫抑制治療為狼瘡性腎炎的主要治療方法，但并非適用于每個病人供役，也不是所有狼瘡性腎炎病人出現(xiàn)腎功能損害時均需上述的強(qiáng)化免疫抑制藥治療泻帮，ln的治療應(yīng)按個體化分級進(jìn)行，其中腎活檢病理檢查對ln的治療起著重要的指導(dǎo)作用计寇。臨床常根據(jù)不同情況選擇治療方案：

(1)系膜增生型ln:為最輕型锣杂，通常預(yù)后良好，不需要特別的治療番宁，除非其進(jìn)一步發(fā)展成更嚴(yán)重的腎小球病變元莫。

(2)局灶節(jié)段增生型ln:關(guān)于此型ln的預(yù)后及治療方案的選擇并不十分清楚赖阻。輕度的局灶性病變(<25%腎小球病變，主要為節(jié)段性的增生)時踱蠢，不需特別的免疫抑制藥治療火欧，僅有5%的病人5年內(nèi)會發(fā)展成腎功能衰竭，但可用激素來控制其腎外癥狀茎截。而對那些病變范圍較廣泛的[40%~50%腎小球受累苇侵，伴壞死或新月體形成，顯著的內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉著企锌，腎綜范圍的蛋白尿和(或)高血壓患者],其治療可參照以下彌漫增生型ln的治療榆浓。此時，腎臟的長期預(yù)后較差敬挂，5年內(nèi)發(fā)展成腎衰的比率可高達(dá)15%~25%.此型的治療還需考慮到腎穿刺所得標(biāo)本的局限性倾氮。

(3)膜型ln:關(guān)于此型ln的治療方案仍不十分肯定。無癥狀的病人通常無需治療永韭。那些有中等程度腎臟病變的患者可用潑尼松治療英甜，而對那些血肌酐水平增加或明顯的腎病綜合征患者，其治療方法參照彌漫增殖型的治療徊押。有主張用環(huán)磷酰胺(ctx)脈沖治療膜性ln,亦有研究指出激素埃灿、苯丁酸氮芥交替使用較單用激素具有更高的緩解率及較低的復(fù)發(fā)率。ln膜性腎病的預(yù)后可有不同呢旋，大多數(shù)此型病人可在5年內(nèi)維持正尘或接近正常的血肌酐水平。而那些伴嚴(yán)重腎病綜合征或腎功能損害的患者奸先，通常亦對免疫抑制藥反應(yīng)良好剑督，腎臟10年生存率可高達(dá)93%,但亦可發(fā)生腎功能惡化。

(4)彌漫增生型ln:一般認(rèn)為對于輕度的本型患者币芽，可予以口服激素1mg/(kg·d)誘導(dǎo)菠食，若8周內(nèi)完全緩解，可逐漸減量至隔天0.25mg/(kg·d)維持西设，并監(jiān)測有無ln的復(fù)發(fā)瓣铣。若不完全緩解或?qū)χ委煙o反應(yīng)及腎功能進(jìn)一步惡化時，則可予以靜脈環(huán)磷酰胺(ctx)脈沖1次贷揽，隨之遵行以下重癥者的治療方案棠笑。對較重的患者，則開始即予口服潑尼松1mg/(kg·d)同環(huán)磷酰胺(ctx)脈沖每月1次(0.75~1g/m2)聯(lián)合治療禽绪。通常此型ln在6個月內(nèi)不會完全緩解蓖救，所以環(huán)磷酰胺(ctx)的脈沖可按每月1次，半年后3個月1次印屁，直至病情緩解后1年藻糖。但此藥應(yīng)用過程中所引起的副作用(嚴(yán)重骨髓抑制淹冰、出血性膀胱炎、膀胱移行上皮細(xì)胞癌)需十分小心巨柒。潑尼松則應(yīng)逐漸減至維持量[0.25mg/(kg·d)]至少維持至ln緩解后3年樱拴。亦有采用激素脈沖[甲潑尼龍1g/(m2·d)共3天，每月重復(fù)1次直至6~12個月]加口服維持來治療此型ln,但以激素加環(huán)磷酰胺(ctx)脈沖的治療方案最常用洋满，療效亦較為肯定晶乔。總之居然，凡有此型的存在奖肋，就有強(qiáng)化治療的指征。盡管如此郑喊，仍有一些病人最終會發(fā)展成腎功能不全遣拔。

(5)ln伴溶血性尿毒癥、血栓性血小板減少或伴血清抗磷脂抗體陽性的血栓性微血管病變時阎臂，可考慮在潑尼松與細(xì)胞毒藥物治療的基礎(chǔ)上加用抗凝藥物或小劑量阿司匹林以減少血栓栓塞性并發(fā)癥嘶刚。如靜脈注射肝素，劑量為75~100mg/d,一般2周為一療程贺勿，也可予口服華法林等紧碴。雙嘧達(dá)莫(潘生丁)為抗血小板聚集藥，可長期配合應(yīng)用甩卷，劑量為50~75mg/d.
(6)對于腎功能急劇惡化拔较、嚴(yán)重高血容量、頑固性心衰病例則應(yīng)采用緊急血液透析或腹膜透析等治療劝薄，使病人渡過危險期槽畔，為其他治療創(chuàng)造條件。對于病情呈慢性過程胁编，病理改變亦以慢性為主者竟痰，一般不宜盲目地長期使用潑尼松及細(xì)胞毒藥物，以防產(chǎn)生嚴(yán)重的致死性副作用掏呼。
對于一些臨床難治性的ln(通常為Ⅳ型),除了通常所采用的激素、環(huán)磷酰胺(ctx)及硫唑嘌呤外铅檩，尚可采用其他的治療方案如血漿置換憎夷，靜注(Ⅳ)igg、環(huán)孢素昧旨、霉酚酸酯(mmf)拾给、及全身淋巴結(jié)照射等，但這些治療各有局限兔沃，且遠(yuǎn)期療效不明蒋得，有的尚處于探索階段级及，采用時需根據(jù)實際情況慎重考慮。
中草藥配合激素治療额衙，具有減少激素副作用饮焦、改善自覺癥狀、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的特點氛拜，并可減輕病人懼怕長期應(yīng)用激素的心理因素甫蚊，可作為其他治療取得療效后長期維持鞏固的方法。

(7)ln出現(xiàn)腎功能衰竭的治療：ln患者出現(xiàn)腎功能衰竭子钾，并不一定是由于腎小球硬化即贰、腎單位廢用等解剖學(xué)病變所致，而可能是由于ln發(fā)作時的活動性炎癥团弧，以及炎癥引起的腎內(nèi)血管收縮等因素疲籍，引起腎功能惡化，故經(jīng)妥善治療后幔瓮，腎功能有可能好轉(zhuǎn)而停止透析谐浆。對在下列情況下的ln應(yīng)考慮予以積極治療：

①短期內(nèi)進(jìn)展至腎功能衰竭的患者。

②影像學(xué)顯示腎臟未縮小者徊激；多數(shù)腎小球硬化窥扭，間質(zhì)纖維化。

③ln病史未超過2年者贿汞。

④有明顯活動性病變的ln透析患者逼肯。
有條件的應(yīng)對上述患者行腎穿刺活檢，如有明顯狼瘡活動的組織學(xué)改變桃煎，則是予以積極治療的強(qiáng)烈指征篮幢。對這樣的患者，在透析治療的支持下为迈，予以標(biāo)準(zhǔn)激素按療程治療三椿，配合環(huán)磷酰胺(ctx)和中藥治療，腎功能可得到明顯改善葫辐，約84%的病人能脫離透析搜锰，其中半數(shù)病人能恢復(fù)正常工作。因此耿战，臨床上應(yīng)提醒每位醫(yī)生對這部分患者的治療蛋叼，以免喪失良機(jī)。當(dāng)病情活動完全靜止后(一般建議透析1年以上),可做腎移植剂陡，持續(xù)緩解的sle病人中狈涮，移植后移植腎ln復(fù)發(fā)十分少見。

(二)預(yù)后
目前鸭栖，隨著對ln診斷和治療的進(jìn)步楣苇，ln的預(yù)后已大為改觀粮按，局灶增生型腎損害者5年存活率可達(dá)75%~80%,膜性腎病者，5年存活率約85%,彌漫增生型ln預(yù)后較差绿凄，特別是伴有高血壓和氮質(zhì)血癥者已转，在20世紀(jì)70年代，5年生存率僅約25%,近年來由于激素和細(xì)胞毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用以及良好的活動性監(jiān)測帮冶，多個醫(yī)療中心報告5年存活率超過80%,10年存活率超過60%.ln的主要死因是腎功能衰竭剿恬、狼瘡性腦病及合并感染。ln的預(yù)后與下列因素有關(guān)：

1.年輕男性發(fā)生腎衰的危險性高隧帜。

2.氮質(zhì)血癥緩慢進(jìn)展預(yù)示慢性不可逆腎衰的來臨铡暂。腎功能急劇下降表示存在活動性、可治性或潛在可逆性豫柿。

3.持續(xù)性低補(bǔ)體血癥預(yù)示ln易發(fā)展至腎功衰竭倡油。

4.及時控制ln活動可明顯改善其預(yù)后。

5.腎活檢慢性指數(shù)與慢性腎衰的發(fā)生呈正相關(guān)剧灰。

1.心理護(hù)理：疾病或服用激素可引起體態(tài)栓栋、容貌改變，不能生育及嚴(yán)重患者的部分功能喪失匣吊，使病人情緒低落儒拂，思想負(fù)擔(dān)過重，對生活失去信心色鸳，拒絕治療社痛。家人應(yīng)多給病人談心，讓病人感到社會的溫暖和周圍人的愛心命雀，增加對治療的信心蒜哀，并說明藥物反應(yīng)是可逆的。
2.飲食護(hù)理：應(yīng)進(jìn)高熱量吏砂、高維生素撵儿、低鹽飲食，除腎功不全外可給高蛋白飲食狐血，有條件可長期服用牛奶淀歇，尤其是初乳，因初乳中含大量抗體匈织，可增加機(jī)體免疫力浪默。
3.日常護(hù)理：戶外活動時面部可涂氯喹冷霜，穿長袖衣褲灶昏，戴寬邊帽，減少陽光照射台泥，以免皮損加重言雀。室內(nèi)應(yīng)有窗簾模譬。做好口腔護(hù)理，可用4%蘇打水漱口以預(yù)防霉菌感染刚哼，已有口腔霉菌感染可口含制霉菌素50萬單位日三次啥读，或用1~4%克霉唑溶液漱口，每日3~4次丹残。對指然枫、趾、鼻尖搬体、耳垂等部位廣泛小動脈炎合并雷諾現(xiàn)象者雾诈，應(yīng)注意保暖以免肢體末梢凍傷和壞死。
4.用藥護(hù)理：狼瘡性腎炎治療專家應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用糖皮質(zhì)激素垮川。病情控制后可采取每日或隔日上午7:00~8:00時服藥陶店，以減少藥物對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，且采取逐量減藥的方法逾条，以免引起“反跳”現(xiàn)象琢岩。
5.要防治感冒和感染： 一旦出現(xiàn)感染應(yīng)及時大量應(yīng)用抗生素。狼瘡性腎炎患者在家護(hù)理時师脂，要時刻防治感冒担孔，注意御寒保暖；如果感冒后吃警，要遵照醫(yī)囑糕篇，服用腎毒性小的感冒藥，如維c銀翹片汤徽、雙黃連口服液娩缰、板藍(lán)根沖劑等。
6.康復(fù)鍛煉護(hù)理：狼瘡性腎炎病人要有充足的睡眠谒府，以減輕疲勞拼坎，同時可適當(dāng)參加各種活動、家務(wù)勞動和豐富的文娛活動完疫，農(nóng)民可進(jìn)行輕的體力勞動泰鸡。

sle腎損害的預(yù)防，主要依賴于狼瘡的預(yù)防以及原發(fā)病的早期診斷和合理有效治療躯饿，狼瘡的預(yù)防可減少腎損害等并發(fā)癥的發(fā)生障翼，合理有效治療可延長患者的存活期，本病死因主要是感染犯弯，腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變谚茅，近年來sle 5年及10年存活率分別在95%及85%以上，這與對原發(fā)病的早期診斷和合理有效治療密切相關(guān)觀。