有基礎(chǔ)病者

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：心臟擴(kuò)大荤崇、右心功能不全、急性房顫潮针、心絞痛术荤、心肌梗死、心律失常每篷、心臟增大瓣戚、甲亢面容、心動(dòng)過(guò)速搁蛤、心室撲動(dòng)挥痊、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、右心衰竭
1.甲亢與心律失常
甲亢時(shí)心律失常最常見(jiàn)建搞，包括竇性心動(dòng)過(guò)速芥嫉、房性期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等祈岔，其中最常見(jiàn)為房顫鲜附。據(jù)報(bào)道，有5%~15%甲亢患者并發(fā)房顫口纸。因此屋包，對(duì)新近發(fā)生的房顫都應(yīng)行常規(guī)的甲狀腺功能檢查，尤其伴有快速房顫的老年患者努禽。偶見(jiàn)有甲亢并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯杆荐，其發(fā)生機(jī)制可能與甲亢所致的心肌組織學(xué)改變有關(guān)。

2.甲亢與心臟增大
久而未治的甲亢可引起心房或心室擴(kuò)大鼎嫉。甲亢心臟增大的原因：

(1)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，t3周伦、t4升高引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變夕春，表現(xiàn)為外周組織及心肌耗氧量增多未荒，心臟長(zhǎng)期容量負(fù)荷過(guò)重，致心臟擴(kuò)大及志；

(2)t3升高可直接促進(jìn)心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)片排，引起心肌肥大；

(3)甲狀腺激素的作用可獨(dú)立于或相加于兒茶酚胺的作用速侈，增加了內(nèi)源性?xún)翰璺影返拿舾行月使眩ㄟ^(guò)腎上腺能受體介導(dǎo)而致心肌肥大；

(4)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(raas)和心鈉素(anp)的作用倚搬，甲亢時(shí)周?chē)M織的血管擴(kuò)張冶共，使腎血流減少，有效灌注壓下降每界，從而激活raas,導(dǎo)致水鈉潴留捅僵。

3.甲亢與心衰
年齡大于60歲，病程長(zhǎng)者更易發(fā)生眨层。心衰的發(fā)生與以下因素有關(guān)：

(1)甲亢時(shí)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)使心肌負(fù)荷長(zhǎng)期過(guò)重荷右；

(2)心肌耗氧量增加，能量代謝障礙捅硅；

(3)快速型心律失常完簿，尤其是房顫，致心排出量下降桅蕊；

(4)raas激活可導(dǎo)致心肌肥大和血容量的增加聚灸。以右心衰為多見(jiàn)，也可發(fā)生左心衰藕龄。

4.心絞痛和心肌梗死
甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛較少湿斩，多為冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足，以胸前或胸部沉重感多見(jiàn)削蕊。

5.甲亢合并二尖瓣脫垂
甲亢患者若胸痛忧埠、氣短，或極度憂(yōu)慮等神經(jīng)精神癥狀突出元丈，尤其是心前區(qū)喀喇音坤乌，應(yīng)高度懷疑二尖瓣膜脫垂的存在。

1.甲狀腺吸131碘率檢查：131碘檢查吸碘高峰前移显驼、升高或曲線上升快哼御。
2.甲狀腺激素的測(cè)定：血清t3,t4,ft3,ft4等升高，tsh下降焊唬。
3.X線檢查：肺動(dòng)脈弓突出恋昼，可見(jiàn)心影增大。
4.心電圖檢查
(1)左室肥大。
(2)st-t改變：st-t病理性下降和t波改變(降低液肌、雙向挟炬、倒置).
(3)甲亢p波：甲亢患者心電圖有p波變化的為26.2%.
(4)p-q間期改變：甲亢時(shí)p-q間期延長(zhǎng)者為1.7%~4.6%.
(5)高t波：重型甲亢高t波僅為14%.
(6)q-t間期：q-t間期延長(zhǎng)較縮短多見(jiàn)。

1.冠心病 甲亢性心臟病尤中嗦哆、老年患者谤祖，伴有心絞痛、心房纖顫和心肌缺血心電圖改變時(shí)常易誤診為冠心病老速。因此粥喜，對(duì)具有診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)的中、老年人橘券，雖無(wú)典型或明顯的甲亢征象额湘，如有下列情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做有關(guān)甲亢方面的檢查：

(1)心絞痛挤毯、陣發(fā)心房纖顫或心肌缺血的心電圖改變蛙途，經(jīng)擴(kuò)冠等藥物治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

(2)長(zhǎng)時(shí)間喪失勞動(dòng)力之后發(fā)生心衰两漫。

(3)有不可解釋的進(jìn)行性消瘦汤袭、腹瀉或血脂明顯降低者。

(4)有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象宅集。

(5)伴有甲亢的癥狀席栅，如多汗、焦慮拔灾、興奮署霸、失眠(易被誤診為神經(jīng)官能癥的表現(xiàn))以及周期性癱瘓或明顯肌無(wú)力等。

2.心房纖顫 甲亢性心臟病因心房長(zhǎng)期承受過(guò)度負(fù)擔(dān)继锰，易于發(fā)生心房纖顫赠魂，這與高血壓病的二尖瓣狹窄發(fā)生心房纖顫的機(jī)制相似。冠心病等其他心臟病也可發(fā)生心房纖顫及窃。甲亢心所致心房纖顫有如下特點(diǎn)：以45歲以上的甲亢患者較為多見(jiàn)缆刁；初為陣發(fā)性，繼之竇性心律與陣發(fā)性心房纖顫交替出現(xiàn)起趾，最后可發(fā)展為持續(xù)性房顫诗舰；房顫多為快速型，心室率甚快多>130次/min,而冠心病房顫心室率常<130次/min;對(duì)洋地黃反應(yīng)差训裆，用一般抗心律失常藥物無(wú)效眶根；病程長(zhǎng)；藥物或手術(shù)治療控制甲亢后心房纖顫可隨之消失边琉。甲亢被控制后并經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)仍不消失属百，則要考慮有無(wú)冠心病记劝。要注意尋找甲亢癥的各方面證據(jù)，并除外或證實(shí)其他引起房顫的心臟病诸老，多可做出鑒別隆夯。

3.心力衰竭 甲亢性心臟病出現(xiàn)心衰者以右心衰竭為主，伴發(fā)心房纖顫者易發(fā)生心力衰竭别伏；在心衰時(shí)因心臟擴(kuò)大，可出現(xiàn)二尖瓣反流與狹窄的雜音忧额，可伴有心尖區(qū)舒張期雜音與肺動(dòng)脈區(qū)第二心音增強(qiáng)厘肮，這種情況往往被誤診為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病、三尖瓣反流等武帚。

4.風(fēng)濕性心臟病 甲亢病人心尖部無(wú)震顫咆杯，心尖部可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈區(qū)更為響亮称海。心尖部雜音不向腋下傳導(dǎo)终太，且很少舒張期雜音，一般也不發(fā)生肺部感染脓甘、急性肺水腫辰丛、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，對(duì)洋地黃反應(yīng)也不佳茅祠，風(fēng)濕性心臟病人則相反向酝。
雖然大部分甲亢病人很少有舒張期雜音，但少數(shù)病人則可能存在舒張期雜音舒跌，這時(shí)需與二尖瓣狹窄的病人相鑒別盖疾。

5.其他 如甲亢時(shí)代謝旺盛，可有心動(dòng)過(guò)速和低熱癥狀概丢，且因分解代謝亢進(jìn)警沧，出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，可被誤診為風(fēng)濕熱攻柠；甲亢時(shí)機(jī)體耗氧量增加球订，有時(shí)因肌病造成呼吸性肌無(wú)力，可出現(xiàn)胸悶辙诞、氣急辙售、呼吸困難等，也可被誤診為肺心卜赏俊旦部；甲亢時(shí)胸骨左緣或心底部收縮期雜音，如同時(shí)伴有甲亢性肢端病如杵狀指(趾)者较店，亦可誤診為先天性心臟彩堪恕容燕；甲亢時(shí)易出現(xiàn)心律失常，如室上速婚度、房顫蘸秘、房早、偶爾可發(fā)生預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)蝗茁，而誤診為預(yù)激綜合征僚洋；淡漠型甲亢的臨床表現(xiàn)近似甲狀腺功能減退，此型甲亢易伴發(fā)甲亢性心臟病泊术，也易被誤診為各種心臟病候赏。因此，要提高對(duì)甲亢性心臟病的警覺(jué)沃菩，對(duì)病人出現(xiàn)的多系統(tǒng)的癥狀應(yīng)認(rèn)真全面分析盯媚，減少誤診。

1.控制甲亢 甲亢性心臟病的治療效果片迁，關(guān)鍵在于早期診斷抖唧、盡快控制甲亢。對(duì)甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物煞肠、甲狀腺次全切除術(shù)和放射性碘治療瓤鬓。

(1)藥物治療：常用的藥物有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶登鄙、甲硫氧嘧啶既憔，一般選用其中的一種。如甲巰咪唑(他巴唑)30~45mg/d,甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300~600mg/d.在治療中根據(jù)甲亢的癥狀骤公，藥物劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整抚官。當(dāng)甲亢的癥狀被控制后，可將有效劑量改為適當(dāng)?shù)木S持量阶捆。

(2)放射性碘治療：一般原則是凌节，對(duì)甲亢性心臟病，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的甲亢洒试，為了防止復(fù)發(fā)倍奢，主張用放射性碘治療；對(duì)老年病人垒棋，當(dāng)抗甲狀腺藥物治療不佳時(shí)卒煞，或病情較重時(shí)，可選用碘治療叼架；對(duì)曾一次或數(shù)次行甲狀腺切除術(shù)畔裕，而甲亢復(fù)發(fā)的病人，碘治療更為合適乖订。而年齡較小扮饶，尤以20歲以下的病人具练，以及孕婦或有甲狀腺癌可能者，則不宜使用惜肃。具體方法為：首先用抗甲狀腺藥物治療喝壹，待甲亢癥狀減輕，心功能基本恢復(fù)盲狈，停藥4~7天后旱已，給予放射性碘治療，2周后酌情加用小劑量抗甲狀腺藥物如：甲巰咪唑(他巴唑)15~30mg/d,維持6~12個(gè)月泉疆。需要特殊指出的是派料，1次口服碘后，6~8周內(nèi)不應(yīng)重復(fù)再用滑攘，8周后可以根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否需要再用1次。

(3)外科手術(shù)：一般采用甲狀腺次全切除術(shù)盼蝴。施行甲狀腺手術(shù)前病人有心臟征象并不足以成為禁忌證超璧，即使合并心絞痛，也不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證卖织。凡疑是甲狀腺癌者應(yīng)施行手術(shù)嘴缓。此外，向胸腔擴(kuò)展的甲狀腺腫(胸骨后甲狀腺腫)和有壓迫癥狀者萤晴，也應(yīng)考慮手術(shù)治療吐句。手術(shù)前病人應(yīng)先服用抗甲狀腺藥物，以改善臨床癥狀店读，降低基礎(chǔ)代謝率嗦枢。施行手術(shù)前還可根據(jù)需要給予碘/碘化鉀(復(fù)方碘溶液)或普萘洛爾等藥物。

2.治療心臟病
(1)甲亢合并心力衰竭的治療：一般原則為減輕心臟負(fù)荷屯断，增加心肌收縮力文虏，減少水鈉潴留。

①首先應(yīng)臥床休息殖演，限制鈉鹽和水的攝入氧秘，間斷吸氧。

②必要時(shí)選用強(qiáng)心苷劑趴久。應(yīng)注意：一是甲亢時(shí)心肌對(duì)強(qiáng)心苷存在抵抗丸相。使用強(qiáng)心苷類(lèi)藥物時(shí)必須預(yù)先或同時(shí)使用抗甲狀腺藥物，否則心衰癥狀不能得到滿(mǎn)意的控制彼棍。二是應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證灭忠，一般有心衰或快速房顫時(shí)，可考慮選用強(qiáng)心苷滥酥。心衰伴有房室阻滯者鹰觅，一般禁用洋地黃涮婿。一旦選用洋地黃，則宜選擇作用快的藥物田蝠，心室率快者宜用毛花苷c(西地蘭),心室率不快者宜用毒毛花子苷k.聯(lián)合應(yīng)用其他抗心律失常藥物時(shí)應(yīng)慎重掠佛，以免引起猝死。三要選擇最適當(dāng)?shù)闹委焺┝亢蜕髦剡x擇給藥途徑权塑。因?yàn)橄挚剐院蟊蔚猓赡艹霈F(xiàn)對(duì)強(qiáng)心苷敏感性增高，甚至發(fā)生心肌毒性作用托茅∥淇可表現(xiàn)為：st段降低、t波降低或倒置层焚、二聯(lián)律期前收縮行掰、房室傳導(dǎo)延遲等。必要時(shí)可間斷靜注毛花苷c(西地蘭),后改口服地高辛岸腔，用藥后嚴(yán)密觀察其療效坪江。強(qiáng)心苷藥物過(guò)量時(shí)應(yīng)采取消除的辦法：減量或停用，更換強(qiáng)心苷脑溢，靜脈點(diǎn)滴苯妥英鈉僵朗、鉀鹽等。但需注意屑彻，當(dāng)給甲亢病人用大量利尿藥時(shí)验庙，會(huì)出現(xiàn)難治性房性或室性期前收縮。

③應(yīng)用利尿藥社牲，原則是以口服為主粪薛，間斷使用較強(qiáng)作用利尿藥，從小劑量開(kāi)始膳沽，注意防止低血鉀汗菜。

④使用腎上腺皮質(zhì)激素。若應(yīng)用強(qiáng)心苷挑社、利尿劑陨界，心衰控制不滿(mǎn)意或病情較重時(shí)，可使用腎上腺皮質(zhì)激素痛阻【瘢口服潑尼松30mg/d,必要時(shí)可靜滴氫化可的松，或與利尿藥同時(shí)應(yīng)用音拢。

⑤一般心衰時(shí)不用普萘洛爾莱芥，如系竇性心動(dòng)過(guò)速而加重心功不全時(shí)則可慎用。

(2)甲亢合并心房纖顫的治療：

①甲亢性心臟病人發(fā)生的心房纖顫丈蛇，在甲亢控制后娩证，有的可以恢復(fù)竇性心律阁巨。但發(fā)生房顫時(shí)間較久的病人，單用抗甲狀腺藥物難以轉(zhuǎn)為竇性心律隐睹，可酌情選用抗心律失常藥物岸寿。選藥原則是：必須同抗甲狀腺藥物同時(shí)應(yīng)用：慎重與洋地黃聯(lián)合應(yīng)用。還應(yīng)注意毒性反應(yīng)和防止猝死鹿脯。
甲亢合并快速性房顫的治療宜采用聯(lián)合治療的方法践斟。如甲巰咪唑(他巴唑)與強(qiáng)心苷和抗心律失常藥物合用。尤其是鉀鹽和β-受體阻滯劑合用抵师，扯ナ辏可使快速性房顫轉(zhuǎn)為慢性房顫或恢復(fù)竇律。

②若無(wú)禁忌證坤学，可在抗甲狀腺藥物治療的基礎(chǔ)上疯坤，酌情慎重選用放射性碘治療。

③手術(shù)治療深浮。部分病人經(jīng)手術(shù)治療后常能獲得滿(mǎn)意的治療效果贴膘。但有些手術(shù)后仍有頑固性心房纖顫病人，多合并嚴(yán)重心功能不全略号。

④心律轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)手術(shù)后2~3周心房纖顫不消失洋闽，心功能代償良好者玄柠；甲狀腺功能正常后15周仍有持續(xù)性房顫者；伴有其他器質(zhì)性心臟病诫舅，或雖未發(fā)現(xiàn)心臟病羽利，房顫在1年以上者，均應(yīng)做心律轉(zhuǎn)復(fù)刊懈。
藥物轉(zhuǎn)復(fù)可用奎尼丁这弧、維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾等虚汛。雖有應(yīng)用胺碘酮治療甲亢房顫療效滿(mǎn)意的報(bào)道匾浪，但可導(dǎo)致碘甲亢，最好不用珊辛，除非確實(shí)房顫遷延蚜烹，糾正后能手術(shù)治療者方可考慮應(yīng)用。
對(duì)甲亢控制后持久頑固的房顫障渡，亦可行電擊轉(zhuǎn)復(fù)报案，以后再用小量奎尼丁維持。如患者原來(lái)應(yīng)用洋地黃篙袄，電轉(zhuǎn)復(fù)前必須停用抚揖。一般電擊轉(zhuǎn)復(fù)治療房顫并不常規(guī)用抗凝劑簿翔，除非患者有栓塞史、二尖瓣瓣膜病變或病重時(shí)瓢宝∥幔抗凝在電擊前10~14天開(kāi)始，轉(zhuǎn)復(fù)后持續(xù)1周捂臣。至于對(duì)房顫本身是否抗凝治療铃挠，雖有文獻(xiàn)報(bào)道，但甲亢房顫引起栓塞畢竟罕見(jiàn)堡掏，故僅在有栓塞史应结、年齡在65歲以下者才用。

(3)甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛的治療：甲亢性心絞痛也可能在有效治療甲亢后消失泉唁，某些病人適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)冠藥物也能改善心絞痛癥狀鹅龄。因此，甲亢病人患動(dòng)脈硬化性心絞痛時(shí)亭畜，治療應(yīng)按缺血性心臟病的一般原則進(jìn)行扮休。

(4)危重型甲亢性心臟病的治療：甲巰咪唑5~10mg/次，1次/6h,并合用利舍平0.25mg/次拴鸵，1次/12h;安他唑啉10mg/次玷坠，2~3 次/d,心率降至70~100次/min,逐漸減量；必要時(shí)用地爾硫卓150mg/d;中等量鎮(zhèn)靜藥劲藐，間斷吸氧八堡，積極搶救和預(yù)防心衰、心絞痛和心肌梗死也至關(guān)重要聘芜。多數(shù)病人隨著甲亢治療后緩解兄渺，心臟情況逐漸好轉(zhuǎn)或治愈。60%的房顫自發(fā)轉(zhuǎn)為竇性心律磁揽。

(5)β-受體阻滯劑的應(yīng)用：不主張用強(qiáng)心苷治療甲亢病人的心動(dòng)過(guò)速寝典，在這種情況下，宜采用兒茶酚胺阻滯劑伺亭，如β-受體阻滯劑治療缅坯。但必須在抗甲狀腺藥物治療過(guò)程中，針對(duì)心動(dòng)過(guò)速藐捉、室上性心律失常以及甲亢的焦慮铭歪、震顫、心悸等癥狀而協(xié)同應(yīng)用氛玛〔笱Γ可以縮短治療時(shí)間和減少各自的用藥劑量。通常抗甲狀腺藥物效應(yīng)出現(xiàn)在用藥后3~4周稻填，若同時(shí)應(yīng)用 β-受體阻滯劑則效應(yīng)顯著提前字钓，并提高療效。普萘洛爾較適合老年甲亢和并發(fā)其他心臟病的年輕人甲亢恰壁，也用在術(shù)前準(zhǔn)備階段(并可防止術(shù)后危象發(fā)生),以及甲狀腺放射性核素碘治療的準(zhǔn)備階段姊象。β受體阻滯藥是惟一可代替甲巰咪唑過(guò)敏的藥物。甲亢性心臟病人使用β-受體阻滯劑的禁忌證與治療其他疾病相同晓褪，有心力衰竭堵漱、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯涣仿、支氣管哮喘者禁用勤庐。但有人認(rèn)為甲亢心衰時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎用普萘洛爾好港，主張?jiān)谟脧?qiáng)心藥達(dá)有效劑量后愉镰，方可使用普萘洛爾，并要嚴(yán)密觀察钧汹。

關(guān)鍵在于對(duì) 甲亢 做出早期診斷丈探，并及時(shí)給予適當(dāng)治療，對(duì)有早期 甲亢 性心臟病跡象的患者應(yīng)盡快控制甲亢拔莱。
1．未病先預(yù)防：情志因素在甲亢的發(fā)病中具有重要的作用碗降。<濟(jì)生方。癭瘤論治>說(shuō)：“癭瘤者塘秦，多由熹怒不節(jié)遗锣，憂(yōu)思過(guò)度而成斯疾焉⊥弪”故，預(yù)防甲亢我們?cè)谌粘Ｉ钪惺紫葢?yīng)保持精神愉快螃妨。心情舒暢惰绘。其次合理飲食避免刺激性食物，同樣是重要的預(yù)防措施耐叽，同時(shí)起居規(guī)蟀蛆，勿枉作勞；扶助脾胃录抖，增強(qiáng)體質(zhì)提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要男沛。
2．既病防傳變：防病于未然，是最理想的預(yù)防两候。但若甲亢已發(fā)生滞泣，則應(yīng)早期確診，早期治療，以防止本病的傳變奋屠，即防止病情發(fā)展加重和并發(fā)癥的發(fā)生橄霉。<素問(wèn)。玉機(jī)真藏論篇>云：“五臟相通邑蒋，移皆有次姓蜂，五臟有病，則各傳其所勝医吊∏”因而，要根據(jù)甲亢并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律卿堂，采取預(yù)防性措施束莫，防止并發(fā)癥的發(fā)生，控制疾病的轉(zhuǎn)變御吞。
3．愈后防復(fù)發(fā)：俗語(yǔ)說(shuō)：“?病來(lái)如山倒麦箍，病去如抽絲√罩椋”形象的比喻病后機(jī)體尚有一個(gè)待恢復(fù)的狀態(tài)挟裂。津液耗傷有一個(gè)恢復(fù)的過(guò)成此時(shí)若不慎重，原有的病情有可能遷延和復(fù)發(fā)揍诽。因此诀蓉，初愈階段，藥物竖枚、飲食劝讯、精神、藥膳等要綜合調(diào)理路棍，并要定期檢查持乌，認(rèn)真監(jiān)控，是病后防止復(fù)發(fā)的重要措施攀叼。
4．總的來(lái)說(shuō)：
①沿海地區(qū)應(yīng)注意膳食中含碘食物硫搏，建議勿用高碘飲食防止碘甲亢；
②內(nèi)陸地區(qū)(缺碘地區(qū))補(bǔ)碘應(yīng)有限制要嘿，服用甲狀腺片劑也應(yīng)有時(shí)限涝调；
③普查身體健康時(shí)應(yīng)加測(cè)甲狀腺B超或甲狀腺功能，以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者或腔，被動(dòng)發(fā)現(xiàn)甲亢患者時(shí)病情多有延誤2~3年之久臭器。
④避免精神誘因，生活規(guī)律蔚便、勞逸結(jié)合對(duì)預(yù)防發(fā)病有好處毙玻。