中青年女性

常見癥狀：怕熱达快、多汗捏裂、多食、消瘦甸胃、心悸吩屹、急躁、激動拧抖、失眠煤搜、頭暈、多慮唧席、易怒擦盾、多言、手抖
1.首先是有甲亢本身的臨床表現(xiàn)
如怕熱袱吆，多汗厌衙，多食距淫，消瘦绞绒，心悸等婶希，甲亢時基礎(chǔ)代謝率(bmr)增高，可煩熱蓬衡，潮汗喻杈，體重減輕，工作效率低狰晚，肌肉消瘦筒饰，乏力，易疲勞乒萝，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡捶益，膽固醇下降或正常，皮下脂肪消失想预，脂肪代謝加速锌拾，肝糖原與肌糖原分解增加，糖原異生增快瞪卜，血糖可升高或出現(xiàn)餐后高血糖肴摊，糖代謝異常重者可發(fā)生糖尿病。

甲狀腺激素可促進(jìn)利尿畴文，排鉀與排鎂碉晾，故甲亢時易發(fā)生水鹽代謝與維生素代謝紊亂，如低鉀性周期麻痹與低鎂血癥删猿， 由于甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)陋窗，增強兒茶酚胺作用，患者可出現(xiàn)心動過速口溃，心律失常揩页，心音增強，脈壓加大烹俗，甚至心臟擴大爆侣，心尖部收縮期雜音，老年人易發(fā)生心房纖顫幢妄，心絞痛甚至甲亢性心臟病兔仰，與冠心病同時發(fā)生時可致心力衰竭。精神與神經(jīng)系統(tǒng)易產(chǎn)生精神緊張蕉鸳，如急躁乎赴，激動，失眠潮尝，頭暈榕吼，多慮，易怒，多言羹蚣，手抖原探，反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂忘当。因甲狀腺激素可增加腸蠕動芯妇，消化系統(tǒng)受累易發(fā)生饑餓，食欲亢進(jìn)圈蛹，大便次數(shù)增多肃刁，消化不良性腹瀉，營養(yǎng)與吸收不良奇茫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水孙泵，呈惡病質(zhì)狀態(tài)，甚至導(dǎo)致臥床不起上绅，老年人多見芦槽。

甲亢引起內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，最常見的是性腺功能受累杯娶，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)黎伤，男性陽萎，但女性妊娠不受影響栅苞，分娩時應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭催舅。另有眼球突出(超出16mm為突眼),嚴(yán)重時上下瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差蓄氧，輻輳反射失調(diào)函似，交感神經(jīng)活動亢進(jìn)使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視喉童，惡性突眼時眼壓升高撇寞，可發(fā)生角膜潰瘍，穿孔堂氯，結(jié)膜充血蔑担，水腫甚至失明。嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢危象咽白；多并發(fā)貧血啤握，胃病，高血壓晶框，高血脂排抬，高黏血癥及免疫功能紊亂等癥。

2.腎臟受損的臨床表現(xiàn)
甲亢時由于甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致腎小球濾過率增加授段，腎小管回吸收率與排泌能力增加蹲蒲，腎髓質(zhì)血流量增加番甩，髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度減少使?jié)B透壓降低，尿濃縮功能受損牲羊，患者可出現(xiàn)多飲多尿妆浅，明顯口渴，可有輕度蛋白尿忍具，可能與腎血流量增加有關(guān)，亦有報道合并腎病綜合征者抖臭，腎功能不全時可有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)却怪，少數(shù)病人可合并腎小管酸中毒。

體格檢查發(fā)現(xiàn)患者的甲狀腺腫大(輕度到重度腫大),老年患者甲狀腺腫大常常不明顯倾伶，甲狀腺質(zhì)地軟或中等殷感，重癥患者用聽診器可以聽到全期的血管雜音，嚴(yán)重甲亢甚至用手觸摸有震顫感戴。甲亢患者的心率多數(shù)增快熏迷，安靜時心率常常超過90次/分，老年患者可以表現(xiàn)快速房顫都癣。甲亢患者皮膚潮熱谐歪，手細(xì)顫，不少患者還表現(xiàn)眼瞼水腫瓶逃、瞼裂增寬束铭，雙眼少瞬目，球結(jié)膜充血水腫厢绝。嚴(yán)重患者可以表現(xiàn)突眼契沫、眼球活動受限，甚至眼瞼閉合不全昔汉。
一些較嚴(yán)重的甲亢患者表現(xiàn)下肢脛(脛骨)前黏液性水腫懈万，脛骨前皮膚增粗、變厚靶病、粗糙会通，呈橘皮狀，汗毛增粗娄周，類似象皮腿渴语，治療頗為困難。

與下列一些疾病鑒別：

1.應(yīng)與其他原因所致的多尿鑒別昆咽，如尿崩癥驾凶，糖尿病等。

2.腎臟情況繼發(fā)于高鈣血癥者應(yīng)與其他原因的高鈣血癥鑒別鉴梦，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥氛灸，腫瘤耘泰，結(jié)節(jié)病等。

3.腎小管酸中毒亦應(yīng)與其他原因所致者鑒別剑碌。

4.還應(yīng)與腎臟本身疾病鑒別嘀醋。

(一)治療
對甲亢性腎損害的治療應(yīng)主要針對甲亢進(jìn)行治療。如有明顯癥狀或為高血鈣所致的腎損害孟溯，應(yīng)努力降低血鈣并積極對癥治療讲侵。甲亢的治療主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機體正常的代謝狀態(tài)呜款。目前耸壮，控制甲亢征候群基本的方法有：使用抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療；放射性碘(131i)治療和手術(shù)治療3種剩症，3種治療方案各有利弊笑驶，選擇前必須慎重考慮患者的年齡、性別胞饭、病情嫌变、合并癥等多種因素。

1.抗甲狀腺藥物(atd)的治療
atd治療目前在國內(nèi)應(yīng)用最廣躬它。它的優(yōu)點在于劑量調(diào)整比較方便腾啥，價格低廉，治療后持續(xù)性甲減的發(fā)生率低冯吓；缺點是療程較長碑宴，停藥后復(fù)發(fā)率高，有時可產(chǎn)生較嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)桑谍。

(1)藥物種類：抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物延柠；它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,mtu)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,ptu);后者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平锣披。目前國內(nèi)使用最多的是丙硫氧嘧啶(ptu)和甲巰咪唑贞间。

(2)適應(yīng)證：

①青少年及兒童患者。

②輕雹仿、中度甲亢增热。

③妊娠婦女。

④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)胧辽，又不適用于放射性131i治療者嗤矾。

⑤甲亢伴嚴(yán)重突眼者，可先用小劑量治療悄锈。

⑥做手術(shù)前或放射性131i治療前的準(zhǔn)備拒牡。

⑦因伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如嚴(yán)重心臟病菌渐、出血性疾病随去，而不能手術(shù)者亮钩。

(3)劑量與療程：硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個階段扔泵。

①初治階段：初治劑量需根據(jù)病情而定巢驶。對于癥狀嚴(yán)重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應(yīng)偏大闭厕；癥狀較輕个滓、tgab和tmab的滴度極高、突眼明顯及合并妊娠者多吁，劑量應(yīng)偏小尼可。一般而言，對不同程度的患者讼载，甲巰咪唑(thiamazole,tapazole,他巴唑)20~60mg/d;丙硫氧嘧啶(ptu)200~600mg/d較為適宜，均分3~4次服用中跌。
初治階段一般為1~3個月咨堤，癥狀常于2~3周開始緩解，如果服藥3個月癥狀仍無改善時漩符，應(yīng)考慮加大劑量一喘，并檢查有無干擾因素，例如服藥不規(guī)則嗜暴，以及服用碘劑凸克、感染等應(yīng)激情況。

多數(shù)患者經(jīng)3個月治療后闷沥，多食萎战、多汗、煩躁等癥狀明顯改善舆逃，體重漸增蚂维，但能否進(jìn)入減量階段仍需根據(jù)具體情況而定。如患者上述癥狀明顯改善路狮，甲狀腺開始縮小侦广，頸部及心前區(qū)雜音減弱；ft4结晒、tt4及t3均降至臨界范圍成猴；在停用β受體阻滯藥的情況下，靜臥時心率穩(wěn)定在80次/s左右時碎准，可以考慮逐漸減量維持治療陶份。

②減量階段：符合上述條件進(jìn)入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3,減量后觀察2~4周焚怨，若病情穩(wěn)定則再遞減1/3,并密切觀察骨惫。減量不能過急钱挺，當(dāng)癥狀出現(xiàn)反跳時應(yīng)適當(dāng)回增劑量并穩(wěn)定2~4周。經(jīng)1~3個月的減量后蜀勃，若病情仍保持穩(wěn)定辣沧，便開始進(jìn)入維持量階段，下列條件可供參考驼鳞；甲亢的癥狀哀铡、體征基本恢復(fù)正常，并穩(wěn)定至少2周臼婆；ft4抒痒、tt4及t3均在正常范圍；超敏tsh上升至正常范圍颁褂；在停用β受體阻滯藥的情況下故响，日常生活時心率能穩(wěn)定在85次/s以下。

③維持階段：維持劑量的大小需根據(jù)個體情況而定颁独，每個病人均可探索一個適合自己的劑量彩届。患者可按照減量階段的方法遞減用藥劑量誓酒，當(dāng)減至某一劑量不能再減時(否則就出現(xiàn)癥狀反跳),即為該患者的維持劑量樟蠕。實踐證明，多數(shù)患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5~10mg/d,ptu 25~100mg/d.維持階段至少1年靠柑。

④停藥：一般用藥2年后才考慮停藥寨辩，停藥時須符合下列條件：各種癥狀、體征消失歼冰，病情穩(wěn)定至少達(dá)1年靡狞；ft4,tt4,t3,超敏tsh等指標(biāo)皆完全恢復(fù)正常至少達(dá)1年；至少連續(xù)2次trab檢測為陰性众桨，2次的間隔期為3~6個月豌泊；平時所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)<5mg/d,ptu<50mg/d.在整個用藥過程中應(yīng)每隔2~3個月復(fù)查甲狀腺激素的水平，除可用于判斷療效稳虱，還用于防止硫脲類過量引起的藥物性甲減怔于；若出現(xiàn)甲減應(yīng)及時減量。經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后畅刑，多數(shù)患者能康復(fù)姚详，但對于伴有各種并發(fā)癥及病情較重的患者，必須根據(jù)具體病情綜合治療喇躲，此時醫(yī)師的臨床經(jīng)驗甚為重要腮稚。

(4)其他輔助藥物的治療：

①腎上腺素β受體阻滯藥：目前β受體阻滯藥是甲亢治療中應(yīng)用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程继棉，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群挽饺，其中普萘洛爾(心得安)最常用够菊。普萘洛爾(心得安)不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過抑制5'-單碘脫碘酶來阻止外周血中的t4向t3轉(zhuǎn)化恨溜。用法是20~90mg/d,分2~3次口服符衔，劑量應(yīng)根據(jù)患者的心率來調(diào)整。普萘洛爾不僅用于甲亢患者的長期輔助治療糟袁，還廣泛用于治療甲亢危象判族、甲狀腺的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中應(yīng)激等。近來美托洛爾(倍他樂克)也較常用项戴，此藥亦能通過抑制單碘脫碘酶阻止t4向t3轉(zhuǎn)化形帮。此類藥物對有支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯周叮、充血性心力衰竭等辩撑，以及甲亢妊娠分娩前的患者應(yīng)慎用。

②甲狀腺素片：關(guān)于使用抗甲狀腺藥物(atd)的同時是否可合用甲狀腺素片仿耽，目前爭議較大合冀。反對者認(rèn)為甲亢患者再服用甲狀腺激素會加重病情；支持者認(rèn)為經(jīng)抗甲狀腺藥物(atd)治療后血中tsh的濃度逐漸回升氓仲，而tsh能加重突眼和甲狀腺腫水慨，因此少量服用甲狀腺素片可抑制tsh回升的速度得糜，防止突眼的發(fā)生或惡化敬扛。另有報道稱，合用甲狀腺素片后甲亢的復(fù)發(fā)率比單用atd者低服骚。開始可用左甲狀腺素鈉(l-t4)片25~50μg/d或甲狀腺素片20~40mg/d,以后隨atd的減量而相應(yīng)地遞減滤躺。雖然對是否合用甲狀腺素片的爭議較大，但遇到下列情況還是應(yīng)當(dāng)合并使用：a.突眼明顯者蝎蛤。b.甲狀腺明顯腫大者屠途。c.脛骨前黏液性水腫者。d.甲亢伴妊娠者挪吱。e.服用atd劑量較大者甲硫咪唑>40mg/d或ptu>4mg/d).③地塞米松：此藥能在短期內(nèi)迅速降低血中甲狀腺激素的濃度带诊，還能顯著抑制外周血中的t4向t3轉(zhuǎn)化，因此近年來認(rèn)為是一種重要的輔助性藥物捺柬。國內(nèi)目前應(yīng)用較少于箩。筆者認(rèn)為對于病情較重的患者，短期內(nèi)適當(dāng)加用地塞米松能迅速改善癥狀望泪。用法是2~8mg/d,分次口服判嘀，癥狀減輕后即減量。

④碳酸鋰(lithium carbonate):此藥原是抗躁狂藥宾芥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放侣夷，且有刺激骨髓生成粒細(xì)胞的作用横朋，因而被用于甲亢。用量為300~600mg/d,分3~4次給藥百拓。但由于碳酸鋰的療效較弱而副作用較大琴锭，近年已很少使用，目前只用于對硫脲類藥物過敏的患者耐版。

⑤碘劑：禁止長期單獨用碘劑或與atd聯(lián)合治療甲亢祠够，因為碘只能暫時性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成粪牲，所以使用碘劑不僅不能長期穩(wěn)定地控制甲亢古瓤，反而會妨礙atd的療效。目前碘劑僅在下列情況時短期使用：a.甲狀腺的術(shù)前準(zhǔn)備：以便減少腺體充血腺阳。b.甲亢危象：在短期內(nèi)抑制甲狀腺激素的釋放落君。c.做放射性131i治療后的輔助治療。

(5)復(fù)發(fā)：抗甲狀腺藥物最大的缺點是療程結(jié)束后甲亢易復(fù)發(fā)亭引；用藥療程達(dá)3年的患者绎速，復(fù)發(fā)率仍在50%以上，停藥后復(fù)發(fā)的平均間隔期為1年焙蚓。據(jù)統(tǒng)計療程越長抠衬，甲亢的復(fù)發(fā)率越小，故近年主張療程不宜短于4年届辽。甲亢復(fù)發(fā)常有誘因锹肾，如妊娠、用含碘造影劑或服含碘食物映贞、精神刺激奥泛、感染、創(chuàng)傷等裁堤，其中以過量服用含碘食物時最常見虫弓。

2.放射性131i治療
用1131i治療甲亢至今世界上已治療約150萬人，國內(nèi)也有8萬人左右灵吃。由于這種方法簡便抛伏、安全、經(jīng)濟(jì)灵界、療效好鳍泥、復(fù)發(fā)率低，目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法耙厚。但此法屬創(chuàng)傷性治療强挫，效果與手術(shù)相似，但易引發(fā)甲減，故必須慎重地選擇病例俯渤。

3.手術(shù)治療
甲亢患者的手術(shù)治療主要是甲狀腺次全切除術(shù)呆细。
手術(shù)指征為甲狀腺明顯腫大、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫八匠、有惡變可能者絮爷、藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者梨树、長期服藥而隨訪有困難者坑夯。手術(shù)治療后，大多數(shù)患者可獲得痊愈抡四，復(fù)發(fā)率很低柜蜈。手術(shù)后可能并發(fā)出血、甲狀腺危象指巡、急性呼吸衰竭淑履、喉返神經(jīng)損傷、暫時性低血糖溜屡、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減蹂曾，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發(fā)生。

(二)預(yù)后
甲亢病情有三種轉(zhuǎn)歸：

1.30%左右患者經(jīng)治療后病情緩解盗闯，可達(dá)治愈蕴嘹。

2.30%左右患者病情呈波動性進(jìn)展，或轉(zhuǎn)為慢性病程或持續(xù)甲亢經(jīng)久不愈球灰，遷延10余年闹只，此型多有復(fù)發(fā)并常有家族史。

3.30%左右甲亢患者雖經(jīng)治療牌盖，病情仍有加重裙澎，發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化洒妈，如發(fā)生甲亢危象吧郑，死亡率較高。
近年來臨床上發(fā)生白細(xì)胞減少癥者也較多蛮碾，由于只能間斷用藥颗蝶，甚至因發(fā)生危象而死亡，值得注意與重視俭厚。

預(yù)防甲狀腺功能亢進(jìn)癥發(fā)生和病情發(fā)展可以有效控制腎損害的發(fā)生户魏，主要預(yù)防方法為：

1、沿海地區(qū)應(yīng)注意膳食中含碘食物挪挤，建議勿用高碘飲食防止碘甲亢叼丑。

2、內(nèi)陸地區(qū)尤其缺碘地區(qū)，補碘應(yīng)有限制鸠信，服用甲狀腺片劑也應(yīng)注意時限纵寝。

3、定期普查身體健康時應(yīng)定期測甲狀腺B超或甲狀腺功能星立，以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者爽茴；被動發(fā)現(xiàn)的甲亢患者，病情多已延誤2~3年之久绰垂。

4室奏、預(yù)防甲亢危象甲亢危象系本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，如延誤救治尘⒆埃可引起死亡胧沫；該征主要誘因為精神刺激，感染卢女，手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等执峰，故應(yīng)強調(diào)積極預(yù)防，措施有以下幾點：避免精神刺激喊宿；預(yù)防和盡快控制感染饭磕；不任意停藥；手術(shù)或放射性核素碘治療前荞宰，做好準(zhǔn)備工作现伺。