無特發(fā)人群

有傳染性蟲媒傳播，血液傳播

1.一般癥狀 四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似狮最，可分為前驅(qū)期搔肉，發(fā)冷(寒戰(zhàn))期，發(fā)熱期泌祥，出汗期和間歇期蓉止。
(1)前驅(qū)期：患者有疲乏，頭痛放暇，不適溶绢，厭食，畏寒和低熱打吱，此期相當(dāng)于肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲(裂殖體)發(fā)育成熟裂殖子釋入血流劫扶，但因周圍血內(nèi)的原蟲密度太低，鏡檢多為陰性锭吨。
(2)發(fā)冷期或寒戰(zhàn)期：持續(xù)數(shù)分鐘至1h,常伴頭痛蠢莺，惡心和嘔吐，此時體溫多已超過38℃,鏡檢瘧原蟲時零如，大部分為裂殖體和環(huán)狀體躏将。
(3)發(fā)熱期：一般持續(xù)3~4h,頭痛加劇，體溫高者可超過40℃,多次復(fù)發(fā)的病人考蕾，可只定時出現(xiàn)微寒和低熱祸憋，或頭暈会宪，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛和三叉神經(jīng)痛而無明顯的高熱夺衍，發(fā)熱期所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主狈谊。
(4)出汗期：可微汗至大汗淋漓，在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常沟沙，上述各種癥狀逐漸消失河劝。
(5)間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間，時間長短取決于蟲種和免疫力矛紫，就典型者的間歇期而言赎瞎，惡性瘧病例很不規(guī)則，短僅數(shù)小時塌或，長達(dá)24~48h,間日瘧和卵形瘧約為48h,三日瘧為72h,鏡檢所見原蟲除惡性瘧外癣吝，以大滋養(yǎng)體為主。
(6)潛隱期和復(fù)發(fā)：間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復(fù)發(fā)缚形；惡性瘧和三日瘧只有復(fù)燃体涡，沒有復(fù)發(fā)，初發(fā)與復(fù)發(fā)以及前后兩次復(fù)發(fā)間隔的時間甜脖，分別稱為第1和第2潛隱期轰窥，未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見的類似情況，統(tǒng)稱復(fù)燃廊畔，各種瘧疾的臨床表現(xiàn)如下：
①間日瘧：間日瘧多有前驅(qū)期影其，臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準(zhǔn)，發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前贬奢，偶見于深夜乍厉，開始一，二次癥狀較輕悦追，熱度較低凹蜈，隨后日益加重，間日瘧發(fā)作中常見單純皰疹忍啸，多見于口唇周圍仰坦，也可延及鼻和兩耳，偶見于肛門周圍和外陰部吊骤，間日瘧預(yù)后良好缎岗，早年有良性瘧之稱静尼。
②惡性瘧：潛伏期6~27天白粉，平均11天，多突然發(fā)病鼠渺，無寒戰(zhàn)鸭巴，僅有畏寒感眷细，高熱者多見，常伴有頭痛鹃祖，全身酸痛溪椎，惡心，嘔吐恬口，貧血等校读，出汗期不明顯，熱型復(fù)雜裂蝉，有的像間日瘧绳练，隔天發(fā)作1次，與48h為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符虑庇；有的每天發(fā)熱枫昏，熱型呈間歇型，弛張型或不規(guī)則型光丢；有的持續(xù)高熱旋蝎，發(fā)熱期往往長達(dá)20~36h;前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線呈“m”型镰掐，惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后孕序，即可根治，若能及時治療蝗质，多數(shù)病例預(yù)后良好勾萌。
③卵形癥：臨床癥狀與間日瘧相似，多數(shù)在下午5點以后或晚上發(fā)作沈机，癥狀較輕仙蛉，無明顯寒戰(zhàn)，發(fā)作次數(shù)一般在6次以內(nèi)碱蒙，易自愈荠瘪，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少，常見無癥狀的帶蟲者赛惩，半數(shù)以上病例一開始就呈典型的間日熱型哀墓，熱度較低。
④三日瘧：潛伏期18~35天喷兼，平均28天篮绰，通常無前驅(qū)期，發(fā)作前3~4天有疲倦季惯，肌肉關(guān)節(jié)酸痛吠各，寒冷感及頭痛，往往不易覺察而被忽視勉抓，多在午后發(fā)病贾漏，亦可見于中午時分候学，發(fā)冷，發(fā)熱和出汗三個時期較明顯键腹，因退熱太快呕摹，有虛脫的可能，由于三日瘧原蟲的發(fā)育同步性較強溪客，每72h為一發(fā)作周期亦較規(guī)則二搀，三日瘧無復(fù)發(fā)，足量氯喹和奎寧均能予以根治肢箕。
2.兇險型瘧疾 主要見于惡性瘧危婚，其他三種瘧疾極少見到兇險型。
(1)腦型：多見于無免疫力而又未及時治療者芍迫，臨床上分為嗜睡峦仲，昏睡和昏迷三級。
(2)超高熱型：以起病較急哪趟，體溫迅速上升至41℃以上并持續(xù)不退為特點质瘸。
(3)厥冷型：病人軟弱無力，皮膚濕冷纹怨，蒼白或輕度發(fā)紺磨爪，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便善绎，很快虛脫以至昏迷黔漂，多因循環(huán)衰竭而死亡。
(4)胃腸型：有明顯腹痛禀酱，腹瀉和里急后重感炬守，本型是兇險型中預(yù)后較好，病死率較低一型剂跟。

1.血象
紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后下降减途，惡性瘧尤重；白細(xì)胞總數(shù)初發(fā)時可稍增曹洽，后正橱⒅茫或稍低，白細(xì)胞分類單核細(xì)胞常增多送淆，并見吞噬有瘧色素顆粒税产。
2.瘧原蟲檢查
血液涂片(薄片或厚片)染色查瘧原蟲。并可鑒別瘧原蟲種類偷崩。骨髓涂片染色查瘧原蟲辟拷，陽性率較血片高。
3.血清學(xué)檢查

診斷
人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)蛾藐，病程經(jīng)過瘤希，對藥物反應(yīng)等方面有許多共同性，又各有一定的特殊性保懈，因此答艘，在診斷上應(yīng)明確患者的瘧疾種類。
1.臨床診斷要點
①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒锉辫。
②體溫在短時間內(nèi)迅速上升息体，持續(xù)數(shù)小時，然后很快下降瑰兄，繼而有不同程度的出汗狗悔，每隔2~4h測量體溫1次，分析體溫曲線锤距，則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正逞踩恚或在常溫以下。
③發(fā)作有定時性脸夜，發(fā)熱期與無熱期交疊出現(xiàn)菌劲，且有一定的規(guī)律性。
④病人在發(fā)作間歇期除疲勞子姜，無力和略感不適外祟绊，一般感覺良好。
⑤發(fā)病多見于中午前后和下午哥捕，夜間開始發(fā)作者較少牧抽。
⑥臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后遥赚，又漸次減輕扬舒，有“自愈”的趨勢。
⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)凫佛，其程度與發(fā)作次數(shù)相符呼巴。
⑧脾大，其程度與病程相關(guān)御蒲，部分病例同時見肝大衣赶。
嬰幼兒，惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一厚满，二次府瞄，臨床癥狀常不典型，此外斤卒，一些有較高免疫力的病人蹂孽，血中帶有大量原蟲，臨床癥狀卻不明顯或完全沒有囚誓，尤須參照體檢和實驗室檢查方能確定診斷酸穗。
2.實驗室診斷
(1)血中病原體檢查：人體四種瘧原蟲只有惡性瘧一種在周圍血內(nèi)僅見環(huán)狀體和配子體见撵，且在發(fā)作期檢出機會較多，發(fā)作間歇期多數(shù)原蟲進(jìn)入內(nèi)臟毛細(xì)血 管方蜡，如當(dāng)時配子體尚未出現(xiàn)薪尉，則血檢可能暫呈陰性，因此惡性瘧在發(fā)作期間查血最為適宜锚拳；其余三種瘧疾的血檢不受時間限制凡加，無論在發(fā)作期及間歇期均可見到原 蟲，臨床上酷似瘧疾销泽，血檢原蟲陰性者氧胳，應(yīng)堅持一天查血2次，連續(xù)幾天辰令，細(xì)致地按規(guī)定檢查厚血膜伴鳖，其功率高于薄血膜很多倍，凡是瘧疾徙硅，最終定能在周圍血中查 到瘧原蟲黎侈，從患者耳垂或指尖刺取血液涂片，染色闷游，鏡檢峻汉，迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法，如發(fā)現(xiàn)紅內(nèi)期瘧原蟲即可確診脐往。
鑒于鏡檢法的準(zhǔn)確性受到血中原蟲密度休吠，制片和染色技術(shù)，服藥后原蟲變形或密度下降以及鏡檢經(jīng)驗等因素的影響业簿，近年來對傳統(tǒng)的血檢法有了一些改進(jìn)瘤礁，其 一為becton dickinson公司qbc法(quantitative buffy coat),用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細(xì)管，取病人60μl血梅尤，加一個浮器柜思，離心后，瘧原蟲濃集在紅細(xì)胞上層和白細(xì)胞下層巷燥，由于管中央有浮器存在触擎，把上述 兩層細(xì)胞和瘧原蟲推向管壁，可以直接在熒光顯微鏡下檢查發(fā)熒光的瘧原蟲的闹，此法有濃縮作用博旬，可提高敏感度，不需要染色翼养，節(jié)省了時間剪妥，其二是 0.5%~1.0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后鏡檢，優(yōu)點是以皂素處理過的厚血膜底板清晰蝇居，無紅細(xì)胞殘骸和血小板干擾报逛，有助于瘧原蟲檢 出。
(2)免疫學(xué)檢測：
①檢測瘧原蟲抗原刮锹；可查出原蟲血癥者任疤，故對臨床診斷為現(xiàn)癥病人以及從人群中查傳染源，考核療效均可使用秆廉，主要方法有瓊脂糖擴散試驗，對流免疫電泳粉私，酶聯(lián)免疫吸附試驗顽腾，直接熒光或酶免疫染色法等。
②檢測瘧原蟲抗體：可用于流行病學(xué)調(diào)查诺核，追溯傳染源抄肖；借助測定流行區(qū)人群抗體水平的高低，來推斷瘧疾的流行趨勢窖杀；過篩供血者以預(yù)防瘧疾輸血感染漓摩，以 及考核抗瘧措施的效果等，此外對多次發(fā)作又未查明原因者入客，檢測瘧疾抗體有助于診斷管毙，檢測抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗赃磨，間接血凝試驗惕衩，酶聯(lián)免疫吸 附試驗等。
(3)核酸探針檢測：目前國內(nèi)外已有幾種不同的核酸探針用于瘧原蟲的檢測赃额，由于其獨特的高特異性铆隘，敏感性可高于鏡檢卓舵，認(rèn)為核酸探針技術(shù)非常有希望替 代常規(guī)的顯微鏡檢查，且可在短時間內(nèi)批理處理大量樣本膀钠，已被認(rèn)為可以定量及估算瘧原蟲血癥水平秫废，是瘧疾流行病學(xué)調(diào)查及評價抗瘧措施效果很有潛力的診斷工 具，目前大量生產(chǎn)核酸探針和大規(guī)陌诚保現(xiàn)場使用尚存在一些技術(shù)問題須解決情丛。
(4)pcr檢測：目前公認(rèn)，在各種瘧疾檢測方法中驮桐，pcr方法的敏感性和特異性是最高的眠乏，為進(jìn)一步提高pcr技術(shù)的敏感性和特異性，以及便于在實 際工作中推廣熏祝，在此基礎(chǔ)上羽傻，又進(jìn)行了巢式pcr(nested pcr),pcr-elisa等方法的研究，除能夠直接檢測抗凝血樣中的瘧原蟲外，pcr檢測濾紙干血滴上的瘧原蟲技術(shù)也已成熟法厢，從而便于以pcr技術(shù)監(jiān) 測邊遠(yuǎn)地區(qū)的瘧疾费武，由于它對實驗技術(shù)和條件的要求較高，從而限制了其在現(xiàn)場的應(yīng)用怎猜，就目前多數(shù)瘧區(qū)的條件耽翁，現(xiàn)場采血后，尚要回到具有較好條件的實驗室做進(jìn) 一步的分析處理怔接。
(5)dipstick方法：目前搪泳，世界衛(wèi)生組織推薦應(yīng)用dipstick方法，其原理是利用惡性瘧原蟲能夠合成扼脐，分泌一種穩(wěn)定的水溶性抗原-富組 蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ,hrpⅡ),以其制備的單克隆抗體滴于免疫層析條上岸军，經(jīng)過吸附，洗滌與顯色瓦侮，檢測血中富組蛋白Ⅱ的存在艰赞，據(jù)國外比較dip-stick 及其他幾種方法的報道，dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84.2%~93.9%)和特異性(81.1%~99.5%)均較高肚吏；且具有操作簡便方妖，快 速穩(wěn)定，易學(xué)的特點罚攀，適用于鏡檢或?qū)嶒炇壹夹g(shù)質(zhì)量難以保證党觅，及待確定瘧疾的流行范圍，瘧疾呈低度傳播斋泄，需避免藥物濫用以減少抗性發(fā)展的地區(qū)仔役，必須指出的 是，應(yīng)用dipstick方法也有一定的局限性翁写，用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲惠所。
鑒別診斷
臨床表現(xiàn)典型的瘧疾，診斷不難汰检，對于占1/3以上的所謂非典型病例更掺，須與以發(fā)熱，脾大和肝大為特點的其他疾病相鑒別何杈，以免貽誤治療拴挫，擴散瘧疾，或忽視了與瘧疾并存的其他疾病剿液。
1.急性血吸蟲病 有血吸蟲病流行區(qū)的疫水接觸史和尾蚴皮炎史揩榴，常見腹瀉和黏血便等消化系統(tǒng)癥狀和干咳等，與瘧疾不同的是肝大者占的90%以上寨支，以左葉較顯著柱爵，白細(xì)胞數(shù)增加，嗜酸粒細(xì)胞增多，尾蚴膜反應(yīng)晒来，環(huán)卵沉淀試驗或大便孵化陽性钞诡。
2.絲蟲病 多數(shù)有既往發(fā)作史，白細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多湃崩，無貧血和脾大荧降，血微比蚴多為陽性。
3.黑熱病 有黑熱病流行區(qū)居住史攒读，發(fā)熱一般不規(guī)則朵诫，后期可發(fā)展為全血細(xì)胞減少，有鼻出血或齒齦出血等癥薄扁，肝脾大剪返，骨髓穿刺可查到利杜體。
4.阿米巴肝膿腫 肝臟明顯腫大和疼痛泌辫，無脾大随夸，熱型不規(guī)則九默，白細(xì)胞顯著增多震放，以中性粒細(xì)胞為主，超聲波及X線檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫驼修。
5.傷寒 發(fā)熱呈稽留熱殿遂，有玫瑰疹，腹脹等胃腸道癥狀和其他全身中毒癥狀等敌夜，血盔锦，骨髓，大便等細(xì)菌培養(yǎng)和傷寒血清凝集反應(yīng)陽性数凫。
6.敗血癥 體溫不規(guī)則奖冻，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增多，一般可發(fā)現(xiàn)感染原因森烦，血或骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽性癞糙。
7.布氏桿菌病 發(fā)熱呈周期性，一般癥狀不重维愈，以后可見一系列神經(jīng)癥狀伦朵，可進(jìn)行皮內(nèi)和血清學(xué)試驗。
8.鉤端螺旋體病 體溫多呈持續(xù)熱或弛張熱林狈，有上眼結(jié)膜充血暑赏，腓腸肌痛，淋巴結(jié)腫痛菜碌，皮膚黏膜出血贼穆，肝功能損害和肺部癥狀等，可進(jìn)行血清免疫學(xué)試驗和檢查鉤端螺旋體確診，青霉素有效扮惦。
9.急性腎盂腎炎 發(fā)熱不規(guī)則臀蛛，有腰酸，尿頻崖蜜，尿急及尿痛等浊仆，尿檢查見紅，白細(xì)胞及蛋白豫领，細(xì)菌培養(yǎng)陽性抡柿。
10.腦型瘧疾 本病發(fā)生易與流行性乙型腦炎，中毒性痢疾等恐，中暑相混淆洲劣，通常要仔細(xì)反復(fù)查找瘧原蟲，毒痢還應(yīng)做糞常規(guī)课蔬，培養(yǎng)囱稽，一時弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結(jié)果。
11.其它如粟粒性結(jié)核二跋，膽道感染引起的長熱程發(fā)熱也要注意鑒別卡围。

1.基礎(chǔ)治療
(1)發(fā)作期及退熱后24小時應(yīng)臥床休息。

(2)要注意水分的補給哭练，對食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食外秋，至恢復(fù)期給高蛋白飲食；吐瀉不能進(jìn)食者僧憾，則適當(dāng)補液奈株；有貧血者可輔以鐵劑
(3)寒戰(zhàn)時注意保暖；大汗應(yīng)及時用干毛巾或溫濕毛巾擦干荐呵，并隨時更換汗?jié)竦囊卤桓宸伲悦馐軟觯桓邿釙r采用物理降溫蔬聚，過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫用动；兇險發(fā)熱者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)生命體征的變化场魏，詳細(xì)記錄出入量豹谎，做好基礎(chǔ)護(hù)理
(4)按蟲媒傳染病做好隔離◇菽郑患者所用的注射器要洗凈消毒媳叨。

2.病原治療
目的是既要殺滅紅內(nèi)期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要殺滅紅外期的瘧原蟲以防止復(fù)發(fā)关顷，并要殺滅配子體以防止傳播糊秆。

(1)間日瘧武福、三日瘧和卵形瘧治療：包括現(xiàn)癥病例和間日瘧復(fù)發(fā)病例，須用血內(nèi)裂殖體殺滅藥如氯喹痘番，殺滅紅內(nèi)期的原蟲捉片，迅速退熱，并用組織期裂殖體殺滅藥亦稱根治藥或抗復(fù)發(fā)藥進(jìn)行根治或稱抗復(fù)發(fā)治療汞舱，殺滅紅外期的原蟲伍纫。常用氯喹與伯氨喹聯(lián)合治療。

(2)惡性瘧治療：對氯喹尚未產(chǎn)生抗性地區(qū)昂芜，仍可用氯喹殺滅紅細(xì)胞內(nèi)期的原蟲莹规，同時須加用配子體殺滅藥。成人口服氯喹加伯氨喹泌神。

3.兇險發(fā)作的搶救原則
(1)迅速殺滅瘧原蟲無性體良漱；

(2)改善微循環(huán)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞崩裂棠裹；

(3)維持水電平衡忆和；

4.快速高效抗瘧藥可選用
青蒿素和青蒿琥酯等。

5.其他治療
(1)循環(huán)功能障礙者效迹，按感染性休克處理龟聊，給予皮質(zhì)激素，莨菪類藥辛啰，肝素等茸太，低分右旋糖酐彰畅。

(2)高熱驚厥者迂奋，給予物理、藥物降溫及鎮(zhèn)靜止驚誉缚。

(3)腦水腫應(yīng)脫水嘱垛；心衰肺水腫應(yīng)強心利尿；呼衰應(yīng)用呼吸興奮藥疫遵，或人工呼吸器那惜；腎衰重者可做血液透析。

(4)黑尿熱則首先停用奎寧及伯喹梧油，繼之給激素苫耸，堿化尿液，利尿等儡陨。

注意個人衛(wèi)生褪子，合理飲食，多食青菜骗村、菇類等綠色蔬菜嫌褪，忌油炸及辛辣刺激食物呀枢。

1.控制傳染源 健全疫情報告，根治瘧疾現(xiàn)癥患者及帶瘧原蟲者笼痛。
2.切斷傳播途徑 主要是消滅按蚊裙秋，防止被按蚊叮咬，清除按蚊幼蟲孳生場所及使用殺蟲藥物缨伊，個人防護(hù)可應(yīng)用驅(qū)避劑或蚊帳等摘刑，避免被蚊蟲叮咬。
3.提高人群抗病力 瘧疾疫苗接種有可能降低本病的發(fā)病率和病死率刻坊，但由于瘧原蟲抗原的多樣性泣侮，給疫苗研制帶來較大困難，目前研制的主要是子孢子蛋白和基因疫苗侧缔，尚未能供現(xiàn)場應(yīng)用鹏闭。
瘧疾疫苗，艾滋病疫苗與結(jié)核病疫苗已成為全球優(yōu)先發(fā)展的三大疫苗寒淌，我國自主研制的“重組瘧疾疫苗”已獲得國家藥品監(jiān)督局及世界衛(wèi)生組織的批準(zhǔn)峭签，進(jìn)入臨床試驗。
化學(xué)藥物預(yù)防是目前較常應(yīng)用的措施蚜遥，對高瘧區(qū)的健康人群及外來人群可酌情選用辱闺，常用氯喹，口服0.3g/次由饵，1次/周狈榛，在耐氯喹瘧疾流行區(qū)，可用甲氟喹0.25g/次故咽，1次/周纽他，亦可選用乙胺嘧啶25mg/次，或多西環(huán)素0.2g/次化刻，1次/周像捶。
提富樂喹(tafenoquine)是一種8-氨喹類抗瘧藥，曾在加納用安慰劑對g6 pd正常的人和非妊娠婦女做過預(yù)防惡性瘧的隨機桩砰，雙盲研究拓春，結(jié)果顯示在用藥的13周內(nèi)，每周口服25mg組的預(yù)防效果為32%,50mg組為84%,100mg組為87%,200mg組為86%,不良反應(yīng)少而輕亚隅，認(rèn)為是一種較好的惡性瘧預(yù)防用藥硼莽。
目前正廣泛用于臨床病例治療的青蒿琥酯不宜用作瘧疾預(yù)防藥物，以免瘧原蟲對它產(chǎn)生耐藥性煮纵，從而縮短其臨床應(yīng)用周期懂鸵。