臨床表現(xiàn)皮質(zhì)醇癥以青壯年多見砸逊，但可發(fā)生于任何年齡璧南，cushing病和腎上腺腫瘤多見于女性，異位acth以男性多見师逸，且50歲以上發(fā)病者多見司倚。不論何種病因所致的皮質(zhì)醇癥，其臨床表現(xiàn)都相似篓像，約80%的患者有典型的臨床表現(xiàn)动知，這些癥狀主要由于皮質(zhì)醇分泌過多，引起機體代謝障礙及抗感染能力下降所致。嬰兒患者女：男≈3;1,年長兒則兩性發(fā)病機會相仿盒粮。
1.向心性肥胖皮質(zhì)醇癥患者的肥胖具有特征性：滿月臉鸵鸥、水生背、懸垂腹嘶在、鎖骨上窩豐滿护忠、頸短、四肢纖細精杜。少數(shù)病人也表現(xiàn)為均勻性肥胖穗阐。多數(shù)患者為輕中度肥胖，體重?zé)o明顯增加澳缴，很少有重度肥胖者能莫。向心性肥胖的原因為，過量的皮質(zhì)醇引起脂肪代謝異常和分布異常烧晤。如高皮質(zhì)醇加強了糖原的異生作用妇愉，使胰島素分泌增加，高胰島素血癥可增加脂肪生成：腎上腺素可在皮質(zhì)醇的作用下加強對脂肪動員愈樱。這些可能與脂肪增加和異常分布有關(guān)芳企。
2.蛋白質(zhì)代謝障礙所致臨床表現(xiàn)大量皮質(zhì)醇促進蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成初之，使機體處于負氮平衡狀態(tài)造过。臨床上表現(xiàn)為蛋白質(zhì)過度消耗的現(xiàn)象：皮膚菲薄、毛細血管脆性增加扎唾，易出現(xiàn)瘀斑召川，在下腹部、臀部胸遇、大腿等處荧呐，因脂肪沉積，皮膚彈性纖維斷裂纸镊，可透過菲薄皮膚見到紅色毛細血管倍阐，形成典型的紫紋。肌肉萎縮無力逗威，骨質(zhì)疏松峰搪，脊柱可發(fā)生壓縮性骨折，傷口不易愈合凯旭。
3.高血壓是常見癥狀罢艾，嚴重者可發(fā)生高血壓腦病，腦血管意外或心衰而成為就診原因尽纽。高血壓與皮質(zhì)醇增多程度無明顯相關(guān)，而與病程正相關(guān)拯拓，病程長者高血壓難控制披贰，在病因去除后需數(shù)月甚至上年血雎才降至正常须涣。hc發(fā)生高血壓的機制是多重的。有關(guān)因素有皮質(zhì)醇使腎素緊張素系統(tǒng)活化臣碟，心血管對血管活性物質(zhì)感性增加而血管擴張系統(tǒng)則抑制盐腻。
4.電解質(zhì)紊亂大量皮質(zhì)醇分泌有儲鈉、排鉀作用踊眠，但低血鉀一般較輕揽券，明顯的低血鉀性堿中毒主要發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)癌和異位acth綜合征。低血鉀使患者乏力加重布缨。
5.糖代謝障礙大量皮質(zhì)醇促進肝糖原異生豆牺，并拮抗胰島索的作用，減少外周組織對葡萄糖的利用柜涛，肝葡萄糖輸出增加翎桨，引起葡萄糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病格缘。
6.抗感染力減弱長期皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱茫叭，到達炎癥區(qū)病灶的單核細胞減少，吞噬細胞對抗原的固定半等、吞噬和殺傷能力減弱揍愁；中性粒細胞向血管外炎癥域的移行減少，其運動能力杀饵、吞噬作用減弱莽囤；抗體形成受阻“妓瑁患者對感染抵抗力減弱烁登，皮膚真菌感染多見；化膿性細菌感染不易局限化蔚舀，可發(fā)展成蜂窩織炎饵沧、菌血癥、敗血癥赌躺±俏患者感染后，炎癥反應(yīng)不明顯礼患，易于延誤病情而造成嚴重后果是钥。
7.性腺功能紊亂女性患者由于腎上腺雄激素產(chǎn)生過多以及雄激素和皮質(zhì)醇對垂體促性腺激素的反饋抑制作用，可發(fā)生多囊卵巢綜合征渺因》啵可出現(xiàn)月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)，輕度脫毛姨桩、痤瘡跛庶，偶可出現(xiàn)女性男性化，即乳房萎縮戚促、長胡須质凰、喉結(jié)增大、陰蒂肥大等睡誉。男性患者表現(xiàn)為性欲減退畏琢，陰莖縮小，睪丸軟化等伤很，這與大量皮質(zhì)醇激素抑制垂體促性腺激素的釋放有關(guān)虐欲。
8.血液系統(tǒng)的改變皮質(zhì)醇刺激骨髓哥甲，使紅細胞和血紅蛋白含量增高斜擎，加之患者皮膚菲薄，故呈多血質(zhì)面容沼撕。
9.兒童生長發(fā)育遲緩由于過量的皮質(zhì)醇可抑制生長激素的分泌儡嘶，以及對蛋白質(zhì)代謝的影響喇聊，會導(dǎo)致生長發(fā)育障礙甚至停滯，青春期延遲蹦狂。
10.精神障礙患者多有不同程度的精神異常誓篱。情緒不穩(wěn)定，煩燥凯楔、失眠窜骄、憂郁、躁狂摆屯，少數(shù)可發(fā)生偏執(zhí)狂邻遏、精神分裂癥。
11.皮膚色素沉著異位acth綜合征患者虐骑，因腫瘤產(chǎn)生大量acth,其與黑色素細胞刺激素(msh)結(jié)構(gòu)有相同之處准验，msh可使黑色素細胞內(nèi)camp增加，促進酪氨酸酶的合成疆虑。后者可使黑色素細胞胞漿內(nèi)的黑色素氧化變黑躏叽，皮膚黏膜色素沉著。

診斷hc的診斷分三步澄月，首先確定皮質(zhì)醇增多淹佃，第二明確是否acth依賴性，第三步為病灶定位脂惊。臨床癥狀擬診hc時：
①測8am血皮質(zhì)醇及連續(xù)2天ufc.②升高者則測0am或4pm的血皮質(zhì)醇判斷晝夜節(jié)律旁囤，同時測0am悟肉、8am的acth.③acth升高時作大劑量地塞米松抑制試驗，能被抑制示為垂體源性acth.此外慎接，如在同一時間內(nèi)抽血油蒙，皮質(zhì)醇>15μg/dl(415nmol/l)而acth<5pg/ml (1.1pmol/l)則已可考慮是非acth依賴性hc.④對acth依賴性hc進一步作鞍區(qū)的ct或MRI以探查有無垂體腺瘤。但如前述药妄，往往僅半數(shù)患者能經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)微腺瘤，故對陰性并不能排除腺瘤的存在撰拯。
⑤對影像學(xué)陰性的cd,可由有經(jīng)驗的腦外科醫(yī)師作巖下竇采血測acth探查acth分泌源刀昼。
⑥高acth不能被大劑量地塞米松抑制時需考慮為異位acth分泌，可加大地塞米松抑制劑量和(或)作crh/avp激發(fā)試驗進一步鑒別讼撒。
⑦考慮為異位acth時應(yīng)作胸部和(或)腹部ct/MRI探查病灶浑厚，尤其是肺和胸腺。
⑧對非acth依賴性hc則作腎上腺的CT檢查根盒。
1.皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物的測定(1)血漿皮質(zhì)醇的測定：血漿皮質(zhì)醇的測定是敏感性和特異性最高的試驗钳幅。因為皮質(zhì)醇的分泌為脈沖式和晝夜節(jié)律，所以單次測血漿皮質(zhì)醇的意義不大炎滞。一般情況下敢艰，患者早晨7時皮質(zhì)醇水平可正常或高于正常范圍册赛，半夜零時應(yīng)大于1380nmol/l,臨床上多測定下午4時或5時的皮質(zhì)醇钠导，若高于正常范圍，有助于診斷森瘪。應(yīng)注意cbg(結(jié)合皮質(zhì)甾類球蛋白)濃度影響血漿皮質(zhì)醇水平牡属。
(2)尿游離皮質(zhì)醇(ufc)的測定：多用放免法測定患者24尿ufc. 1%左右的皮質(zhì)醇以游離及未代謝的形式從尿中排出。尿游離皮質(zhì)醇不受血漿皮質(zhì)醇分泌波動和bcg濃度的影響扼睬，能客觀地反映皮質(zhì)醇的水平逮栅。ufc正常值不超過276ninot/24h.(3)尿17一羥皮質(zhì)類固醇(17-ohcs)的測定：測定24小時尿17-ohcs可反映皮質(zhì)醇的分泌量，17-ohcs包括皮質(zhì)醇补搅、皮質(zhì)素安蔚、去氧皮質(zhì)醇及二氧或四氫化合物，它們在c17上都帶有二羥丙酮側(cè)鏈众被。正常值為2~7mg/g·肌酐·24h.(4)尿17一酮類固醇(17.ks)的測定：17一ks包括脫氫表雄酮简些、原膽烷醇酮、雄酮及雄烯二酮唤抚。在男性它們來源于腎上腺(占2/3)篱撩、睪丸(占1/3),女性主要來源于腎上腺。腎上腺腺癌的24小時尿17一ks明顯高于正常值说庶。
(5)尿17一生酮類固醇(1 7一kgs)的測定：17.kgs包括17-ohcs和17a-羥孕酮及代謝產(chǎn)物缓鞠。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者檩渐，存在有21-羥化酶或11β_羥化酶缺陷，故17a-羥孕酮明顯高于正常业抵。這類患者24小時尿17一kgs大大高于17-ohcs.(6)唾液皮質(zhì)醇的測定：唾液中為游離皮質(zhì)醇剃拇，與血漿游離皮質(zhì)醇一致，測定唾液皮質(zhì)醇簡便易行厦碎，有其優(yōu)越性害淤。
2.地塞米松抑制試驗(1)夜間地塞米松抑制試驗，方法是：在夜間23:30頓服地塞米松1.0mg,測定對照日及服藥次日上午8時血漿皮質(zhì)醇拓售。服藥后正常人血漿皮質(zhì)醇<572nmol l=>1144nmol/l.該試驗簡單窥摄、可靠，90%以上有陽性結(jié)果础淤。
(2)小劑量地塞米松抑制試驗崭放；這是確診皮質(zhì)醇癥最可靠的試驗「胄祝口服地塞米松0.5mg/次币砂，6小時服1次，連服8次玻侥，測定服藥前一天及服藥后第二天24小時尿ufc和17-ohcs.正常人服藥后第二天vfc<20μg/24h,17-ohcs<4mg/24h,而皮質(zhì)醇癥患者24小時尿ufc和l 7-ohcs不受地塞米松抑制决摧。
(3)大劑量地塞米松抑制試驗：該試驗可鑒別皮質(zhì)醇的病因。方法同小劑量地塞米松抑制試驗使碾，但每次劑量為2mg.以服藥第二天的ufc和1 7-ohcs下降達到對照日50%以下為被抑制的標準 80%~90%的cushing病患者可被抑制蜜徽，20%異位acth綜合征有抑制反應(yīng)，而腎上腺腺瘤或腎上腺腺癌無抑制反應(yīng)票摇。近年有采用過夜大量地塞米松(8mg,頓服),代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法拘鞋，此法具有簡便、省時的優(yōu)點共悼，值得推廣驶闰。
3.血漿acⅢ及相關(guān)肽測定測定血漿acth對皮質(zhì)醇癥的病因鑒別有較大價值。正常值20~100pg/ml,cushing病acth在正常值上限或略高于正常值钙瘫；異位acth患者都高于正常值阔垢，半數(shù)以上>300pg/n1l;腎上皮質(zhì)瘤或腎上腺腺癌患者acih低于正常值。國內(nèi)少數(shù)單位開展測定acth相關(guān)肽n—pomc及β-lqph,有一定的價值侯砸。
4.誘發(fā)低血糖試驗本法的原理是低血糖可刺激皮質(zhì)醇的分泌挨奶。方法是多次測定靜脈注射胰島素前后(30,45,60,90,120min)血漿皮質(zhì)醇和血糖的濃度。有效刺激為血糖最低值應(yīng)<2.2mmol/l.所用普通胰島素劑量正常人0.1~0.1 5u/kg,皮質(zhì)醇癥患者為0.25~0.3u/kg.試驗時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在床旁俗衍，若患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)粥萍，應(yīng)及時靜脈推注高滲葡萄糖液。
5.甲吡酮試驗該試驗作為皮質(zhì)醇癥的病因鑒別簸隅。正常人應(yīng)用甲毗酮后犀挠，11脫氧皮質(zhì)醇增加易解，皮質(zhì)醇生成減少。試驗方法服用甲吡酮750mg/次燎字，每4小時1次腥椒，其6次，測定服藥前l(fā)天候衍，服藥當(dāng)天及服藥第2天的24小時尿17-ohcs,同時測定服藥前后血acth笼蛛、皮質(zhì)醇和11一脫氧皮質(zhì)醇。用藥后蛉鹿，cushing病患者血acthh伐弹、11一脫氧皮質(zhì)醇增加，皮質(zhì)醇水平減少17-ohcs明顯增加榨为。腎上腺腫瘤及異位acth綜合征時m皮質(zhì)醇水平下降，acth煌茴、11一脫氧皮質(zhì)醇增加不明顯随闺，尿17-ohcs無變化或降低。
6.crh興奮試驗該試驗對鑒別acth依賴性皮質(zhì)醇癥有重要意義蔓腐。方法：用人工合成和羊crh1一4l,lμg/kg體重的劑量靜脈注射矩乐。多次測定用藥前后血皮質(zhì)醇和acth值。診斷標準為：靜脈注射crh后回论，皮質(zhì)醇值比對照值增加25%以上恋猜，acth峰值比對照值增加50%以上。絕大多數(shù)cushing病有反應(yīng)晴消，90%以上異位acih綜合征和所有腎上腺腫瘤則無反應(yīng)贰嚷。
7.靜脈插管分段取血測定acih及相關(guān)肽本法主要用于異位acth綜合征腫瘤的定位。需在X線下進行战决。
8.影像學(xué)檢查放射學(xué)檢查包括頭顱蝶鞍X線片泵位、ct、MRI和血管造影等窘燎。皮質(zhì)醇癥患者應(yīng)常規(guī)作蝶鞍側(cè)位攝片和正側(cè)位體層攝片辙肿，但很少有異常發(fā)現(xiàn)，只有垂體腫瘤較大時才有異常表現(xiàn)昂待，蝶鞍體積增大诀甫，鞍底雙邊和鞍背直立等。ct是診斷垂體瘤的主要手段呜唁，若ct發(fā)現(xiàn)蝶鞍壁扭曲哪蒙，應(yīng)作蝶鞍部冠狀位薄層掃描和造影劑加強。ct捻艳、對垂體微腺瘤的診斷符合率達50%左右驾窟。若應(yīng)用MRI對蝶鞍區(qū)薄層掃描庆猫，能發(fā)現(xiàn)90 %以上的垂體微腺瘤。絕大多數(shù)腎上腺腫瘤通過B型超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)绅络，ct幾乎能發(fā)現(xiàn)100%腎上腺腺瘤月培，同位素131標記膽固醇腎上腺掃描對腎上腺腫瘤的診斷也有較大價值。對異位acth綜合征的診斷恩急，應(yīng)從多方面進行杉畜，胸部榆查應(yīng)列為重點。懷疑皮質(zhì)醇癥的患者衷恭，骨骼系統(tǒng)常規(guī)的X線檢查是必要的此叠。鑒別診斷：本癥需與單純性肥胖鑒別，因部分肥胖癥患者可有類似皮質(zhì)醇增多癥的一些臨床表現(xiàn)随珠，如肥胖體型灭袁、高血壓、糖耐量減低窗看、月經(jīng)少或閉經(jīng)茸歧、腹部條紋(大多數(shù)為白色，有時為淡紅色浴祥，條紋較細)晶会、痤瘡、多毛预蒜，尿皮質(zhì)醇禀瓜、尿17-羥排量可高于正常，很容易與早期论燎、輕型的cushing綜合征混淆丹仅，但肥胖癥患者的尿皮質(zhì)醇、17-羥雖偏高栖啰，大多可被小劑量地塞米松所抑制橘沾，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律性正常。2型糖尿病患者亦多見高血壓劫漠、肥胖仲它、糖耐量減低、尿17-羥偏高等拄弯，但無cushing綜合征的臨床表現(xiàn)兜飒，且血皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律性正常。

皮質(zhì)醇增多癥的治療概要：皮質(zhì)醇增多癥術(shù)前應(yīng)給予皮質(zhì)醇以避免腎上腺切除后出現(xiàn)急性腎上腺危象贞盯。藥物治療是皮質(zhì)醇癥的輔助治療音念。垂體放療也是治療的一種輔助治療。也可局部放射治療躏敢。皮質(zhì)醇增多癥的詳細治療：治療：皮質(zhì)醇癥的病因不同闷愤，其治療方法不同整葡。正確的病因診斷是治療成功的先決條件。理想的治療方法應(yīng)具有以下幾點：根除皮質(zhì)醇癥的病因讥脐；將皮質(zhì)醇的水平降至正常遭居，以消除臨床癥狀；避免腎上腺或垂體功能減退旬渠，不需要終身激素替代俱萍；治療方法簡易，并發(fā)癥告丢、復(fù)發(fā)率低枪蘑。
1.手術(shù)治療腎上腺腫瘤切除或雙側(cè)腎上腺切除，術(shù)前應(yīng)給予皮質(zhì)醇以避免腎上腺切除后出現(xiàn)急性腎上腺危象岖免，術(shù)前12小時及2小時各肌注醋酸可的松100mg,術(shù)后24小時內(nèi)給予氫化可的松200~300mg,以后逐漸減量(150mg,100mg,50mg,20mg),再以后改為每天口服強的松10~20mg,維持量5~10mg,持續(xù)6~12個月咆上。
(1)cushing病對cushing病治療方法很多，但難度大沉卷，cushing病的手術(shù)治療主要有垂體手術(shù)和雙側(cè)腎上腺切除術(shù)爷凫。垂體手術(shù)：70年代初，即開展了經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇垂體瘤摘除術(shù)侵透，根據(jù)多中心報告，手術(shù)有效率達80%以上理若，約10%術(shù)后復(fù)發(fā)逞脚。術(shù)后患者可發(fā)生短暫的腎上腺功能不足，需小劑量補充皮質(zhì)醇3~12個月涡似。雙側(cè)腎上腺切除術(shù)：僅適用于雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生和垂體手術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)的病例霸篡。雙側(cè)腎上腺全切除，能夠使皮質(zhì)醇癥緩解怨怒，但是存在許多缺陷：
①手術(shù)死亡率高(4%~10%);
②術(shù)后需要終生服用皮質(zhì)醇吹毫，易誘發(fā)腎上腺危象；
③并發(fā)neison病綜合征榴痢。cushing病患者行雙側(cè)腎上腺切除后龟卷，垂體瘤繼續(xù)生長，分泌大量acth并有明顯的皮膚色素沉著粤策。目前許多單位采用一側(cè)腎上腺全切樟澜，另一側(cè)大部分切除，并加垂體放療叮盘，但這種手術(shù)方法很難確定切除多少為最佳標準秩贰。
(2)腎上腺腫瘤：腎上腺腺瘤以手術(shù)切除為首選，術(shù)后會發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下柔吼，應(yīng)補充皮質(zhì)醇毒费，以防止發(fā)生腎上腺危象丙唧，腎上腺癌也以手術(shù)為主，可輔以藥物治療和放射治療觅玻。藥物治療中以密妥坦效果較好o(3)異位acth綜合征：異位acth綜合征的治療仍以手術(shù)為首選想际，輔以化療和放療。體積小串塑、惡性程度低的異位acth瘤沼琉，術(shù)后可痊愈。應(yīng)用抑制皮質(zhì)醇合成的藥物桩匪，可緩解腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥狀琉枚。對于那些療效差的患者，應(yīng)注意糾正水冶侮、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂更鼻，因為高皮質(zhì)醇血癥引起的嚴重的水、電解質(zhì)酸和堿平衡紊亂隨時威脅著患者的生命们萄。
2.藥物治療藥物治療是皮質(zhì)醇癥的輔助治療措铸。
(1)氨基導(dǎo)眠能：能阻斷從膽固醇向孕烯酮的轉(zhuǎn)變，也能抑制11一羥化和21一羥化焦驰。用法：0.75~1.0g/d,分3~4次口服废含。
(2)密妥坦：抑制皮質(zhì)醇合成的作用與氨基導(dǎo)眠能相似，還能直接對腎上腺皮質(zhì)細胞或腫瘤細胞發(fā)生作用搭照，使束狀帶和網(wǎng)狀帶萎縮锰玩。用法：6~10g/d,分3次口服。
(3)酮康唑：為真菌治療藥物凝估，因其能抑制碳鏈酶和17.羥化酶辣胚，故可用于皮質(zhì)醇癥的治療。劑量0.8~1.2g/d,待皮質(zhì)醇正常后減量甜奄。
(4)其他：
①甲吡酮柠横，療效與氨基導(dǎo)眠能相似，價格昂貴课兄。
②賽庚啶：為血清素的拮抗劑牍氛，主要用于過敏性疾病的治療，對皮質(zhì)醇癥的療效可達50%.③溴隱亭：為多巴胺激動劑烟阐。
3.放射治療垂體放療也是治療的一種輔助治療糜俗。主要用于那些垂體手術(shù)療效不滿意而不愿再手術(shù)者。常用∞鈷和直線加速器放療曲饱。劑量為4000~5000cgyy.療效緩慢悠抹，一部分病人糾正皮質(zhì)醇分泌亢進需照射一年到一年半。對腎上腺瘤或異位acth瘤不能手術(shù)切除者，也可局部放射治療楔敌。