所有人群

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：晨僵、 關(guān)節(jié)糜爛、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、 皮下結(jié)節(jié)、 壓痛 、關(guān)節(jié)疼痛。
癥狀：?????
起病緩慢，多先有幾周到幾個(gè)月的疲倦無(wú)力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。

一、關(guān)節(jié)癥狀：

(一)晨僵：關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬開(kāi)始活動(dòng)時(shí)疼痛不適，關(guān)節(jié)活動(dòng)增多則晨僵減輕或消失。關(guān)節(jié)晨僵早晨明顯，午后減輕。

(二)關(guān)節(jié)腫痛：多呈對(duì)稱性，常侵及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙。

(三)畸形： 后期病例一般均出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)屈曲及尺偏畸形；如發(fā)生在足趾，則呈現(xiàn)爪狀趾畸形外觀。

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身表現(xiàn)的一部分或是其并發(fā)癥。本病的關(guān)節(jié)病變可以致殘，但不會(huì)致死。而關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常是本病致死的原因。

(一)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：見(jiàn)于15~20%的患者，多見(jiàn)于前臂常受壓的伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無(wú)定形活動(dòng)小結(jié)或固定于骨膜的橡皮樣小結(jié)。血清類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽(yáng)性者皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)更常見(jiàn)。

(二)類風(fēng)濕性血管炎：類風(fēng)濕性血管炎是本病的基本病變，除關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織外，全身其它處均可發(fā)生血管炎。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結(jié)及睪丸等。

(三)類風(fēng)濕性心臟病：心臟受累、心肌、瓣膜環(huán)或主動(dòng)脈根部類風(fēng)濕性肉芽腫形成，或者心肌、心內(nèi)膜及瓣環(huán)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化等。

(四)類風(fēng)濕性肺病：慢性纖維性肺炎較常見(jiàn)，肺小血管發(fā)生纖維蛋白樣壞死及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛。

(五)腎臟損害。

(六)眼部表現(xiàn)：葡萄膜炎是幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)病變，成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常引起角膜炎。

(七)felty綜合征：是一種嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，常引起脾臟腫大，中性粒細(xì)胞減少，血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率高，抗核抗體陽(yáng)性。

(八)干燥綜合征：是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導(dǎo)致腺體破壞和分泌減少或缺乏，臨床表現(xiàn)以眼和口腔粘膜為主的干燥癥群。

(九)消化道損害：約80%患者的發(fā)病年齡在20~45歲，以青壯年為多，男女之比為1∶2~4.初發(fā)時(shí)起的緩慢，患者先有幾周到幾個(gè)月的疲倦乏力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。
隨后發(fā)生某一關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，以后關(guān)節(jié)腫大日漸疼痛。開(kāi)始時(shí)可能一、二個(gè)關(guān)節(jié)受累，往往是游走性。以后發(fā)展為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)的受累常從四肢遠(yuǎn)端的小關(guān)節(jié)開(kāi)始，以后再累及其它關(guān)節(jié)。近側(cè)的指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，呈梭狀腫大；其次為掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髖關(guān)節(jié)等。
晨間的關(guān)節(jié)僵硬，肌肉酸痛，適度活動(dòng)后僵硬現(xiàn)象可減輕。僵硬程度和持續(xù)時(shí)間，常和疾病的活動(dòng)程度一致，可作為對(duì)病變活動(dòng)性的估價(jià)。由于關(guān)節(jié)的腫痛和運(yùn)動(dòng)的限制，關(guān)節(jié)附近肌肉的僵硬和萎縮也日益顯著。以后即使急性炎變消散，由于關(guān)節(jié)內(nèi)已有纖維組織增生，關(guān)節(jié)周圍組織也變得僵硬。
隨著病變發(fā)展，患者有不規(guī)則發(fā)熱，脈搏加快，顯著貧血。病變關(guān)節(jié)最后變成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指關(guān)節(jié)處向外側(cè)成半脫位，形成特征性的尺側(cè)偏向畸形，此時(shí)患者的日常生活都需人協(xié)助。關(guān)節(jié)受累較多的患者更是終日不離床褥，不能動(dòng)彈而極度痛苦。

約10%~30%患者在關(guān)節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部等出現(xiàn)皮下小結(jié)，堅(jiān)硬如橡皮。皮下小結(jié)不易被吸收，皮下小結(jié)的出現(xiàn)常提示疾病處于嚴(yán)重活動(dòng)階段。

此外少數(shù)患者(約10%)在疾病活動(dòng)期有淋巴結(jié)及脾腫大。眼部可有鞏膜炎、角膜結(jié)膜炎。心臟受累有臨床表現(xiàn)者較少，據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)約35%,主要影響二尖瓣，引起瓣膜病變。肺疾患者的表現(xiàn)形式有多種，胸膜炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化、類風(fēng)濕塵肺病。周圍神經(jīng)病變和慢性小腿潰瘍，淀粉樣變等也偶可發(fā)現(xiàn)。

對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人功能狀態(tài)的評(píng)定，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但下述分類，易被接受。

Ⅰ級(jí)：病人完成正?；顒?dòng)的能力無(wú)任何限制。

Ⅱ級(jí)：雖有中度限制，但仍能適應(yīng)。

Ⅲ級(jí)：重度限制，不能完成大部份的日常工作或活動(dòng)。

Ⅳ級(jí)：失去活動(dòng)能力臥床，或僅能應(yīng)用輪椅活動(dòng)。
體征：

典型表現(xiàn)如下：

1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) ra是對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，主要侵犯小關(guān)節(jié)，以雙手指掌關(guān)節(jié)最多，其次是腕、膝、足關(guān)節(jié)、肘、踝、肩等關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和僵硬。關(guān)于僵硬以晨起明顯，活動(dòng)后減輕，稱為晨僵，這是因?yàn)樗邥r(shí)關(guān)節(jié)不活動(dòng)，水腫聚集于炎性關(guān)節(jié)內(nèi)所致，當(dāng)關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)時(shí)，水腫液及炎性產(chǎn)物被淋巴管及微靜脈吸收入血循環(huán)，故僵硬消失。ra的另一個(gè)特點(diǎn)是一對(duì)關(guān)節(jié)的炎癥尚未完全消退，而另一對(duì)關(guān)節(jié)又出現(xiàn)炎癥，這不同于風(fēng)濕熱的游走性關(guān)節(jié)炎。

(1)手部關(guān)節(jié)：手部的關(guān)節(jié)是本病侵犯最多也是最早的關(guān)節(jié)，主要侵犯近端指關(guān)節(jié)，指掌關(guān)節(jié)幾乎同時(shí)受累。由于關(guān)節(jié)腫脹，以致手指呈梭形畸形，常為兩手對(duì)稱性，疼痛明顯，屈伸困難，關(guān)節(jié)有明顯壓痛。急性炎癥消退以后，關(guān)節(jié)仍呈梭形變型，皮膚色素沉著，手指無(wú)力，握力明顯降低。長(zhǎng)期的慢性關(guān)節(jié)炎癥，由于前列腺素等使骨細(xì)胞活化可引起關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。長(zhǎng)期的慢性炎癥使肌肉攣縮變短，造成遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)及指掌關(guān)節(jié)屈曲，近端指關(guān)節(jié)伸直，形成鵝頸樣畸形、花束樣畸形或呈鉤狀畸形。手部病變一個(gè)易被忽視的改變是半數(shù)以上病人可伴有屈側(cè)腱鞘炎，從而限制了近端指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，是握力降低的一個(gè)重要原因。

(2)腕關(guān)節(jié)：幾乎所有的ra最終總會(huì)侵犯腕關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為疼痛和壓痛。由于反復(fù)的滑膜炎及肌炎，使腕肉滑膜增殖，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，酶的釋放使韌帶、肌腱，關(guān)節(jié)盤破壞，可引起尺骨移位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有骨及軟骨破壞的碎片。關(guān)節(jié)腔消失可壓迫正中神經(jīng)引起腕管綜合征，出現(xiàn)腕及手指疼痛無(wú)力，拇指、食指及中指掌側(cè)感覺(jué)障礙，并有刺痛或灼痛，尤以夜間為甚。

(3)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)：進(jìn)展的ra幾乎都有肩關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜及滑囊及附近肌群均可受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限、肌肉萎縮，穿衣梳頭困難；嚴(yán)重者可發(fā)生旋轉(zhuǎn)環(huán)撕裂、肌腱撕裂以及關(guān)節(jié)半脫位等，肘關(guān)節(jié)受累雖亦常見(jiàn)，但癥狀較輕，易被漏診。

(4)膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)是ra最多見(jiàn)的大關(guān)節(jié)炎，進(jìn)展型ra幾乎都有膝關(guān)節(jié)受損，由于它是負(fù)重關(guān)節(jié)，所以早期就有明顯的疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥和細(xì)胞增殖明顯，當(dāng)滑膜滲出液達(dá)到5ml時(shí)即出現(xiàn)膝蓋骨下緣凹陷消失，同時(shí)由于股四頭肌萎縮，以致關(guān)節(jié)不能完全伸直，呈屈曲狀態(tài)。X線可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)軟骨增厚及增殖性骨膜炎，可使半月板軟骨及十字韌帶破壞。

(5)其他關(guān)節(jié)：頸椎、胸鎖關(guān)節(jié)、踝及足部關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)、環(huán)構(gòu)關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等均可受累而引起相應(yīng)的病變，但這些關(guān)節(jié)單獨(dú)發(fā)生病變者很少，往往合并其他關(guān)節(jié)炎癥同時(shí)存在，因此，對(duì)診斷一般不會(huì)造成殆誤。

(6)骨和肌炎： ra關(guān)節(jié)末端的骨質(zhì)，由于受滑膜炎的侵襲，早期即可能產(chǎn)生破壞和骨質(zhì)疏松，甚至長(zhǎng)骨的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)部位亦可出現(xiàn)脫鈣，因而易產(chǎn)生骨折。除關(guān)節(jié)周圍的肌肉有疼痛及壓痛外，肌肉無(wú)力亦是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)表現(xiàn)。其原因除可能由于關(guān)節(jié)疼痛的神經(jīng)反射外，ra本身亦可引起肌肉變性和細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變，但為非特異性改變。

2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 因ra為結(jié)締組織病，其基本病理為血管炎、因此關(guān)節(jié)外表現(xiàn)應(yīng)視為ra的一部分，而不能認(rèn)為是ra的并發(fā)癥，而且，ra的關(guān)節(jié)病變只能致殘，而關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)則是其死亡的原因。

(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：ra結(jié)節(jié)為位于皮下的軟性無(wú)定形可活動(dòng)或固定于骨膜的橡皮樣小塊物，大小不等，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，一般僅數(shù)個(gè)、無(wú)自覺(jué)癥狀，多見(jiàn)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)的鷹咀突、頭枕部及手足伸肌腱、屈肌腱及跟腱上。 ra結(jié)節(jié)本身并不造成損害，它的出現(xiàn)多反映病情活動(dòng)及關(guān)節(jié)炎較重，伴有較高效價(jià)的類風(fēng)濕因子。 ra結(jié)節(jié)的發(fā)生率為20%~25%,積極治療可短期內(nèi)消失。

(2)血管炎：類風(fēng)濕性血管炎可分為皮膚性血管炎和彌漫性血管炎兩大類。
①皮膚性血管炎：皮膚血管炎可有兩種情況，一種為指端甲床或腹側(cè)裂片樣出血或褐色梗死，此屬白細(xì)胞碎裂性血管炎，良性多不提示有嚴(yán)重系統(tǒng)性血管炎。數(shù)月后壞疽痊愈，指尖組織喪失而遺留疤痕。另一種為小或中動(dòng)脈嚴(yán)重壞死性血管炎，與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病理改變相同，可引起肢體甚至大面積破潰壞死，伴有發(fā)熱等全身癥狀，預(yù)后嚴(yán)重，需積極治療。
②系統(tǒng)性血管炎：即彌漫性血管炎。實(shí)際上ra的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，大多數(shù)是由血管炎的病理基礎(chǔ)。ra性血管炎為全血管炎，血管各層都有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)期有纖維蛋白樣壞死。內(nèi)膜增殖可導(dǎo)致血栓形成。血管炎可發(fā)生全身各系統(tǒng)而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)小血管炎可引起多發(fā)性不對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)炎，一側(cè)肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙、麻木、灼痛，甚至腳下垂，上肢可發(fā)生腕下垂。腦部彌漫性血管炎可出現(xiàn)腦血管意外。心臟冠狀動(dòng)脈炎可出現(xiàn)心肌梗死，腸道血管炎可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。系統(tǒng)性血管炎多發(fā)生于病情較重，關(guān)節(jié)表現(xiàn)明顯、類風(fēng)濕因子效價(jià)高的活動(dòng)性病人，大多有發(fā)熱，白細(xì)胞增高、貧血，血中補(bǔ)體降低，冷球蛋白增加，因此，盡管ra系統(tǒng)性血管癥狀復(fù)雜，但不易給診斷造成困難。

(3)心臟病變：心臟損傷可表現(xiàn)為心包、心肌、心內(nèi)膜及瓣膜環(huán)。
①心臟類風(fēng)濕性肉芽腫：肉芽腫侵犯主動(dòng)脈根部可引起主動(dòng)脈狹窄，侵犯主動(dòng)脈環(huán)可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，侵犯二尖瓣環(huán)可引起二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，超聲心動(dòng)圖有特征性改變。肉芽腫發(fā)生在心室間隔則可引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可發(fā)生阿一斯綜合征。
②局灶性心肌炎：一般無(wú)臨床癥狀，但如發(fā)生彌漫性心肌炎，可出現(xiàn)心力衰竭。
③慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化：可出現(xiàn)相應(yīng)雜音，瓣膜纖維化可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。
④心包炎：多數(shù)無(wú)臨床癥狀，而于尸檢發(fā)現(xiàn)，但亦可出現(xiàn)臨床癥狀的心包炎及心包積液，典型心包液糖量減少、乳酸脫氫酶增高、免疫球蛋白增高及補(bǔ)體降低。

(4)肺及胸膜病變：

①結(jié)節(jié)性肺病：早期常無(wú)臨床癥狀，但x片上可見(jiàn)肺部小結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，后者常融合成1~2cm的結(jié)節(jié)陰影，與其他肺部結(jié)節(jié)病不易區(qū)別，但血檢類風(fēng)濕因子多屬陽(yáng)性。結(jié)節(jié)可發(fā)生感染，形成空洞，發(fā)生咳嗽、咯血和胸腔積液。
②彌漫性肺間質(zhì)纖維化：多發(fā)生在晚期病人，出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難、氣促及右心衰竭表現(xiàn)，x片可見(jiàn)肺部彌漫性蜂窩狀陰影，預(yù)后不良。病理特征為細(xì)支氣管及肺泡纖維化。
③胸膜炎：尸檢并發(fā)胸膜炎相當(dāng)常見(jiàn)，但大多臨床上沒(méi)有癥狀。有癥狀者可出現(xiàn)胸痛、胸膜摩擦音?？梢园l(fā)生中至大量胸腔積液，胸水中白細(xì)胞多在5000/(5×109/l)ml以下，糖量降低低，乳酸脫氫酶升高、胸水中免疫復(fù)合物及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。胸膜活檢可見(jiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

(5)腎臟損害：多數(shù)認(rèn)為ra引起腎臟損害為并發(fā)淀粉樣病變、干燥綜合征或混合性結(jié)締組織病、金制劑及青霉胺治療可引起膜性腎病，止痛劑可引起間質(zhì)性腎炎、甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭及腎乳頭壞死。但近來(lái)認(rèn)為、既然ra是結(jié)締組織病，其本身引起腎小球腎炎也是可能的。

(6)淀粉樣變：類ra引起淀粉樣變發(fā)病率為0.4%~0.5%,晚期可達(dá)20%~60%。繼發(fā)性淀粉樣變可侵犯腎、肝、脾及腎上腺，其中以腎臟發(fā)生率最高，可出現(xiàn)腎病綜合征、表現(xiàn)大量蛋白尿、水腫等。亦可引起腎間質(zhì)病變及腎小管酸中毒。

(7)felty綜合征：這是ra的一種嚴(yán)重類型，典型的表現(xiàn)為ra,脾腫大及中性粒細(xì)胞減少三聯(lián)征。大多同時(shí)有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少，發(fā)熱及體重減輕，病人多反復(fù)感染。98%病人類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。其發(fā)生機(jī)理尚不清楚。

(8)不顯性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：由于ra炎是以關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)的全身性結(jié)締組織病，因此，體內(nèi)許多器官都可受損傷，包括胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、眼部及血液系統(tǒng)均可出現(xiàn)相應(yīng)血管炎性表現(xiàn)，但發(fā)生率較低，且不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，因此，盡管復(fù)雜多變，一般不致造成診斷困難。

3.成人still病：這是成人ra的特殊類型小兒多見(jiàn)，稱still病表現(xiàn)為反復(fù)高熱、皮疹(紅斑或丘疹)、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，雖可有關(guān)節(jié)炎，但多不明顯，血中白細(xì)胞增高，但中毒癥狀不明顯，但有人稱此病為“變應(yīng)性亞敗血癥”,然而此名詞尚未得到統(tǒng)一。此病診斷困難，故有人認(rèn)為雖有類風(fēng)濕表現(xiàn)，但應(yīng)從類風(fēng)濕病中分離出來(lái)因其發(fā)病機(jī)理為高度變態(tài)反應(yīng)為主。其預(yù)后雖較良好，然而病程兇險(xiǎn)亦有治療不當(dāng)死亡者。???
發(fā)?。?br/>
起病形式60%~70%為隱匿緩慢性，最初可為全身或局部關(guān)節(jié)不適。部分病人先有全身不適、疲乏無(wú)力、低熱、食欲減退、體重減輕及骨骼肌肉疼痛，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀如紅、腫、熱、痛及活動(dòng)障礙。以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎為特征，尤以指掌關(guān)節(jié)多見(jiàn)。約8%~15%病人呈急性起病，由于早期關(guān)節(jié)炎常不呈對(duì)稱性，易導(dǎo)致誤診。亦有部分病人起病呈中間型，即居于上述兩型之間的形式起病。老年人大多緩慢起病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為一以侵犯小關(guān)節(jié)為突出表現(xiàn)的全身性疾病，其典型表現(xiàn)應(yīng)包括關(guān)節(jié)和系統(tǒng)兩個(gè)部分。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的診療檢查項(xiàng)目包括身體一般檢查項(xiàng)目，血清血學(xué)以及細(xì)胞學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查、滑膜組織以及腔積液的檢查、影像學(xué)檢查以及超聲檢查。
血清以及細(xì)胞學(xué)檢查包括血常規(guī)檢查，可以出現(xiàn)貧血與血小板升高與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病情活動(dòng)程度有一定的關(guān)系。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人很少出現(xiàn)白細(xì)胞以及血小板的變化。炎性標(biāo)志物的檢查包括血沉和c反應(yīng)蛋白。這兩項(xiàng)指標(biāo)與疾病的活動(dòng)程度有一定的相關(guān)性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以出現(xiàn)自身抗體方面的異常，包括類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、抗突變型瓜氨酸化波形蛋白抗體和抗Sa抗體等。其中類風(fēng)濕因子對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，病情已愈后的判斷具有比較重要的意義。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜腔積液的檢查和分析和與其他關(guān)節(jié)炎鑒別的常規(guī)辦法?；しe液的外觀、白細(xì)胞數(shù)目、生化檢查以及鏡檢可以鑒別炎性和非炎性關(guān)節(jié)炎。
影像學(xué)檢查是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷的重要組成部分。常規(guī)檢查是X光檢查，當(dāng)診斷困難時(shí)需要做CT 和核磁共振檢查。CT可以清晰的顯示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹以及骨密度改變情況，可以了解關(guān)節(jié)面比較輕微的骨質(zhì)破壞，CtT還可以顯示復(fù)雜的骨關(guān)節(jié)。此外，如果出現(xiàn)肺部病變時(shí)可以做高分辨率CT檢查。核磁共振無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷，可以多平面成像，在顯示軟組織病變方面，優(yōu)于X線和CT檢查，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，以及實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)確定的。類風(fēng)濕的診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的有這樣一下幾個(gè)。
第1個(gè)是美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。一共7項(xiàng)分類標(biāo)準(zhǔn)，符合4項(xiàng)，或4項(xiàng)以上，可以診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
1、晨僵，關(guān)節(jié)及其周圍的僵硬感。最少持續(xù)一個(gè)小時(shí)，持續(xù)時(shí)間大于等于6周。
2、關(guān)節(jié)炎，至少觀察到三個(gè)以上的關(guān)節(jié)區(qū)域同時(shí)有軟組織腫脹和積液。其余時(shí)間也應(yīng)該大于等于6周。這些關(guān)節(jié)區(qū)域包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)。
3、手部關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)，至少一處關(guān)節(jié)腫脹大于等于6周。
4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累（近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累）。
5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)伸側(cè)，關(guān)節(jié)周圍以及骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)。
6、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性
7、放射學(xué)指標(biāo)，在手關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變，包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)疏松。
第2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)是2009年ACR和EULAR共同制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)是受累關(guān)節(jié)的數(shù)目、類風(fēng)濕因子和抗CPP抗體的是否增高、滑膜炎持續(xù)的時(shí)間、血沉和c反應(yīng)蛋白是否增高來(lái)判斷。評(píng)分大于6分，可以明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?！?br/>風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 本病尤易與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病時(shí)相混淆，下列各點(diǎn)可資鑒別：
①起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增高；
②以四肢大關(guān)節(jié)受累多見(jiàn)，為游走性關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)癥狀消失后無(wú)永久性損害；
③常同時(shí)發(fā)生心臟炎；
④血清抗鏈球菌溶血素“o”、抗鏈球菌激酶及抗透明質(zhì)酸酶均為陽(yáng)性，而rf陰性；
⑤ 水楊酸制劑療效常迅速而顯著。

結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎限于單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)與本病鑒別。
本病可伴有其他部位結(jié)核病變，如脊椎結(jié)核常有椎旁膿腫，二個(gè)以上關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病者較少見(jiàn)。X線檢查早期不易區(qū)別，若有骨質(zhì)局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷。關(guān)節(jié)腔滲液作結(jié)核菌培養(yǎng)常陽(yáng)性?？菇Y(jié)核治療有效。

銀屑病性關(guān)節(jié)炎
關(guān)節(jié)反應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，也常累及小關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)，但在患者身體上可觀察到銀屑病的皮損(經(jīng)皮膚科醫(yī)生證實(shí))。

其它結(jié)締組織疾病(兼有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎者)

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡與早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，前者多發(fā)生于青年女性，也可發(fā)生近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)滑膜炎，但關(guān)節(jié)癥狀不重，一般無(wú)軟骨和骨質(zhì)破壞，全身癥狀明顯，有多臟器損害。典型者面部出現(xiàn)蝶形或盤狀紅斑。狼瘡細(xì)胞、抗ds-dna抗體、sm抗體、狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性均有助予診斷。

2、硬皮病，好發(fā)于20~50歲女性，早期水腫階段表現(xiàn)的對(duì)稱性手僵硬、指、膝關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹，易與ra混淆。本病早期為自限性，往往數(shù)周后突然腫脹消失，出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象，有利本病診斷。硬化萎縮期表現(xiàn)皮膚硬化，呈“苦笑狀”面容則易鑒別。

3、混合結(jié)締組織病臨床癥狀與ra相似，但有高滴定度顆粒型熒光抗核抗體、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(rnp)抗體陽(yáng)性，而sm抗體陰性。

4、皮肌炎的肌肉疼痛和水腫并不限于關(guān)節(jié)附近，心、腎病變也多見(jiàn)，而關(guān)節(jié)病損則少見(jiàn)。ana(+),抗pm-1抗體，抗jo-1抗體陽(yáng)性。

痛風(fēng)
早期癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，尤其是小關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)。但本病以男性為多發(fā)，且血尿酸含量明顯增高，其發(fā)作與飲食成分密切相關(guān)。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)特異療法，治療的目的是保持關(guān)節(jié)活動(dòng)和協(xié)調(diào)功能，在不同的病期采用不同的療法，沒(méi)有一個(gè)一成不變的方案。
治療原則是：
①抗炎止痛，減輕癥狀；
②控制和減輕病情活動(dòng)，防止或減少骨關(guān)節(jié)破壞；
③最大限度保持關(guān)節(jié)功能；
④盡量維持病人正常生活和勞動(dòng)能力。

(一)一般治療：
在急性期由于關(guān)節(jié)明顯腫痛，必需臥床休息。癥狀基本控制后才能逐漸適度活動(dòng)。但在急性期后，為了防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，應(yīng)逐漸增加活動(dòng)鍛煉，包括主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，并與理療相結(jié)合。飲食應(yīng)含豐富的蛋白質(zhì)及維生素，增加營(yíng)養(yǎng)。

(二)藥物治療：
包括二類藥，一類為非特異性的對(duì)癥治療，另一類為改變病情的抗風(fēng)濕藥。

(1)消炎鎮(zhèn)痛類藥物：這類藥物主要是通過(guò)抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎癥。小劑量只有止痛作用，大劑量則有抗炎作用。必需指出，這類藥圍量目前國(guó)內(nèi)的教科書(shū)上甚至藥典上所規(guī)定的劑量都偏小，起不到抗炎作用，近年來(lái)國(guó)內(nèi)大多數(shù)風(fēng)濕病專家都主張采用大劑量，個(gè)體化。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥種類很多，實(shí)際上大同小異，可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選用。消炎鎮(zhèn)痛藥長(zhǎng)期使用并不能改變病情進(jìn)展，徒然增加副作用，因此不應(yīng)長(zhǎng)期使用。

①消炎痛：具有消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用，其作用較阿司匹林、保泰松強(qiáng)。常用量為25mg/次，2~3次/日，必要時(shí)可增加到100~150mg/日，于進(jìn)餐時(shí)、飯后服，其主要副作用有惡心，嘔吐，頭痛、皮疹、粒細(xì)胞減少，少數(shù)人可以肝功有影響，長(zhǎng)期服對(duì)腎臟有損害，使用中應(yīng)密切觀察。

②布洛芬及優(yōu)布芬：能消除僵硬及疼痛，改善握力和關(guān)節(jié)屈伸，用量為0.2~0.4g/次，3次/日，飯后服、副作用較小。優(yōu)布芬作用與布洛芬相同，但作用較強(qiáng)，副作用更少，用量為50mg/次，3次/日。

③炎痛喜康：為目前較好的長(zhǎng)效抗風(fēng)濕藥，療效略強(qiáng)于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量為20mg/日，1次服，副作用少。

(2)腎上腺糖皮質(zhì)激素：此類藥物用于治療ra在控制癥狀方面有顯著療效，但同樣不能改變病情進(jìn)展，因此不是病因治療，因此，對(duì)多數(shù)病例，它不是首選藥，且長(zhǎng)期使用副作用多，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證。
下列情況為腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：
①嚴(yán)重活動(dòng)的ra伴發(fā)熱等全身癥狀；
②嚴(yán)重血管炎、心臟損害、肺胸膜急性損害及眼部并發(fā)癥；
③嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎用其他藥物無(wú)效；
④作為用免疫抑制劑過(guò)渡使用。此類藥物使用多主張小劑量，以強(qiáng)的松每日2次，每次5~10mg。

(3)改變病情的抗風(fēng)濕藥：

①金制劑：金制劑治療ra的機(jī)理尚未完全清楚，可能為干擾細(xì)胞的生化反應(yīng)，對(duì)ra的關(guān)節(jié)疼痛及晨僵有明顯的改善，血沉、類風(fēng)濕因子及c反應(yīng)蛋白有下降，有效率70%~80%,而完全緩解率僅20%~30%.由于見(jiàn)效較慢，目前多主張作為維持治療，常用的金制劑為硫代萍果酸金鈉及硫代葡萄糖酸金，劑量為最初2~3次為每次10~25mg,以后每次50mg,皆為每周注射1次，直至發(fā)生療效(一般總量達(dá)到1.0g左右),以后改為維持量50mg,每月1次?？倓┝窟_(dá)1.0g仍無(wú)進(jìn)步者可不必使用。副作用主要為皮疹，甚至剝脫炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞及血小板減少。最近有口服金劑，商品名瑞得(ridaura),每日6mg/次，效果與針劑大致相同，但副作用較少。

②青霉胺：治療ra的機(jī)理有
1)離解19s igm 和67sigg 相結(jié)合的類風(fēng)濕因子；
2)抑制免疫反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜；
3)阻斷可溶性膠原纖維形成不溶性膠原纖維。一般認(rèn)為該藥療效比金劑為高，但需1~3月才能見(jiàn)效，所以該藥應(yīng)與控制癥狀的藥合用。目前主張從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量、療效不減低而副作用減少。開(kāi)始為125mg/次，每日2次，每月增加125mg/日，直至每日總量達(dá)到500~750mg,以6個(gè)月為一個(gè)療效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、腎臟損害，特別注意可引起急性腎功能衰竭及膜性腎病。

(4)免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥中常用的有環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制劑及胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等免疫促進(jìn)劑。

①氨甲喋呤：亦屬細(xì)胞毒藥、對(duì)此藥評(píng)價(jià)不一，國(guó)外近年來(lái)應(yīng)用較環(huán)磷酰胺廣泛，認(rèn)為見(jiàn)效較快(4~6周),副作用并不比環(huán)磷酰胺高，而遠(yuǎn)期無(wú)致癌作用。一般用量為7.5~15mg, 每周1次，口服或肌注皆可。副作用有惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細(xì)胞及血小板減少等，長(zhǎng)期使用要注意肺纖維化、肝壞死可能。

②環(huán)磷酰胺：此藥除通過(guò)烷基化不同細(xì)胞起作用外，對(duì)免疫系統(tǒng)各階段都有影響，減少輔助性t細(xì)胞，對(duì)b細(xì)胞有抑制作用，因而使體液免疫降低，亦有報(bào)告認(rèn)為對(duì)抑制性t細(xì)胞有抑制作用而使細(xì)胞免疫增強(qiáng)，此藥國(guó)內(nèi)使用較多，劑量為100mg每日1次口服或隔日靜注0.2g,總劑量為4~6g.主要副作用有白細(xì)胞減少、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐),因此用藥時(shí)應(yīng)保持尿量1500ml/日以上，否則尿中濃度過(guò)高對(duì)尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。
③雷公藤多甙：為草藥雷公藤的半提純品，據(jù)體外試驗(yàn)，該藥有抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素e的作用，這可能是其具有抗炎作用的機(jī)理。對(duì)病人及體外試驗(yàn)都能抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白及類風(fēng)濕因子，常用量為20mg/次，3次/日。對(duì)生殖系統(tǒng)有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹瀉、皮疹、白細(xì)胞及血小板降低，本藥對(duì)骨髓有抑制作用，我們統(tǒng)計(jì)137用雷公藤多甙病例，經(jīng)骨穿證實(shí)6例出現(xiàn)再生障礙性貧血，但停藥后逐漸恢復(fù)。然而由于此藥毒性大大、ra患者最好不用此藥，可用其他藥物(中藥代替)或作為第四類藥物選用。

(5)其他：其他一些細(xì)胞毒藥亦可用于ra治療，較常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯奎以及環(huán)孢霉素a、這些藥未必比前述藥療效好，且副作用亦很高，故使用不多。細(xì)胞毒藥均有較多副作用，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：
①有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、肺纖維化及多發(fā)性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。
②常用藥物無(wú)效而多關(guān)節(jié)炎癥狀明顯。
③伴高丙球血癥、抗核抗體陽(yáng)性及類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽(yáng)性。
④類固醇激素撤藥困難，此類藥一般見(jiàn)效均較慢，約2~3周后才能見(jiàn)效，故主張與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，且選擇毒性低、價(jià)格低的藥物。

(6)免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥主要促進(jìn)細(xì)胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨(dú)應(yīng)用療效不肯定，一般與其他抗風(fēng)濕藥聯(lián)合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等。

三、其他療法：
周身淋巴結(jié)照射、血漿置換等亦有報(bào)告用于頑固或嚴(yán)重的ra.但因療效并不確切，而且價(jià)格昂貴。故很少應(yīng)用。晚期已有關(guān)節(jié)畸型者，可作手術(shù)矯正。
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：
1. 臨床治愈
(1)癥狀全部消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常。
(2)主要實(shí)驗(yàn)指標(biāo)(esr、抗“o”、rf)正常。
2. 顯效
(1)全部癥狀消失，或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。
3. 好轉(zhuǎn)
(1)主要癥狀基本消失，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯進(jìn)步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理?；蛘呤スぷ骱蛣趧?dòng)能力轉(zhuǎn)為勞動(dòng)和工作能力有所恢復(fù)。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯變化。
4.無(wú)效：
和治療前相比，各方面均無(wú)進(jìn)步。

1、注意充分休息關(guān)節(jié)，不要進(jìn)行過(guò)度的活動(dòng)。
2、做好防寒保暖措施，外出時(shí)尤其要注意。
3、規(guī)律作息，保證充足的睡眠時(shí)間，避免熬夜。

關(guān)節(jié)保護(hù)在預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛當(dāng)中作用也很重要。
包括減肥、避免在同一體位長(zhǎng)時(shí)間維持。
有良好的體位姿勢(shì)。
減輕疼痛關(guān)節(jié)部位的重量負(fù)荷。
活動(dòng)室不應(yīng)劇烈。
如果出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)該注意休息，避免關(guān)節(jié)負(fù)重，可以使用合適的輔助裝置和支具，以減輕疼痛關(guān)節(jié)部位的重量負(fù)荷。
也可以減輕日常生活當(dāng)中的活動(dòng)性操作。