無特定人群

無傳染性

糖尿病足的臨床表現(xiàn)：糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個面病變有關(guān)：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學異常、下肢潰瘍形成和感染。
(1) 足部的一般表現(xiàn)：
由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感；因肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(charcot).X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。
(2) 缺血的主要表現(xiàn)：
常見皮膚營養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。
(3) 糖尿病足潰瘍
可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(charcot關(guān)節(jié)).單純?nèi)毖碌淖銤?，無神經(jīng)病變，則很少見。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。
足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復(fù)遭到機械壓力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。
(4)糖尿病足的分級：
經(jīng)典的分級法為wagner分級法：
0級：有發(fā)生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶。
1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。
2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。
3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。
4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。
5級：足的大部或全部壞疽。

1.查體
應(yīng)行雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部分的徹底查體。查體要至少每年進行一次，對于高危人群應(yīng)更為頻繁。需要觀察記錄的問題有：步態(tài)異常、鞋子的磨損情況，以及有無外物突入鞋內(nèi)部、血管搏動、毛發(fā)生長、皮溫和毛細血管再充盈情況、觀察足與足跟部的畸形與組織破壞、潰瘍的位置與大小、有無水腫或是炎癥的表現(xiàn)。還應(yīng)檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及肌肉的力量。
2.全面的神經(jīng)學檢查
反射、運動和感覺功能的檢查。定性的感覺檢查，如輕觸覺、兩點辨別覺、針刺覺和本體感覺。定量的感覺檢查，最常使用semmes-weinstein尼龍單絲進行壓力檢查。
3.血管檢查
最常用的非侵入性檢查為動脈多普勒超聲。其數(shù)據(jù)由絕對壓力或踝-肱指數(shù)表示。踝-肱指數(shù)達到0.45被認為是截肢后傷口可愈合的最小值。足趾血管壓力絕對值達到40mmHg是傷口愈合標準的最小值。注意有動脈硬化性疾病的患者可能出壓力值假性升高的現(xiàn)象。其他的血管檢查包括皮膚灌注壓和經(jīng)皮氧分壓的測定。前者是通過試驗確定皮膚受壓后阻斷其再充盈所需的最小壓力。后者也可用來確定截肢術(shù)后愈合的潛力。壓力如果小于20mmHg則有很高的傷口感染風險，而高于30mmHg表明有足夠的愈合潛力。
4.實驗室檢查
血糖控制在糖尿病足的護理中非常重要。如果糖尿病代謝控制不佳則有較高發(fā)生潰瘍的風險。如果血紅蛋白a1c(糖化血紅蛋白)升高，則潰瘍愈合時間延長以及復(fù)發(fā)的可能性增大。這些指標的變化預(yù)示了患者依從性和愈合最優(yōu)化的情況。此外，還應(yīng)檢查血清總蛋白、血清白蛋白以及總淋巴細胞計數(shù)。利于組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高于6.2g/dl;血清白蛋白水平高于3.5g/dl;總淋巴細胞計數(shù)大于1500/mm3.
5.影像學檢查
普通X線為一線的診斷性檢查，用來評價應(yīng)力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結(jié)構(gòu)改變的情況；ct用于評估皮質(zhì)骨的細節(jié)和改變效果較佳，如評估術(shù)后骨折或融合的愈合情況。此外，ct還可用于評估軟組織疾病，如膿腫；MRI對于各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感，如應(yīng)力骨折、膿腫、骨髓炎或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變等。但是對于分辨charcot關(guān)節(jié)與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵襲樣改變。

診斷
根據(jù)病史、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以診斷。
鑒別診斷
需與下肢脈管炎或血管炎，下肢神經(jīng)病變等鑒別診斷。
真正的脈管炎：
血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱，是一種四肢中，小動脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中，小動脈血管壁的節(jié)段性，非化膿性炎癥伴動脈血管腔內(nèi)血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產(chǎn)生疼痛，本病的主要特征是：
(1)本病多發(fā)于男性青壯年；
(2)肢體特別是足趾發(fā)涼，怕冷，麻木和感覺異常是常見的早期癥狀；
(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現(xiàn)為：
①間歇性跛行：當病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木，酸脹，疼痛，抽搐，無力等癥狀，如果繼續(xù)行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續(xù)行走，但行走后上述癥狀又復(fù)現(xiàn)，這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現(xiàn)，
②靜息痛：動脈缺血嚴重時，患肢疼痛劇烈而持續(xù)，休息時疼痛仍不止，徹夜難眠，甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。
老年人的“脈管炎”:下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動脈硬化的一種表現(xiàn)，是中，老年人的常見血管病之一，其病理特點是腹主動脈，髂動脈，股動脈，腘動脈等大中動脈內(nèi)膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發(fā)血栓形成等，導致動脈管腔狹窄或閉塞，表現(xiàn)為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀，因此常被人們誤認為是脈管炎，也很多中，老年患者出現(xiàn)下肢疼痛，肌肉酸痛無力，不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質(zhì)增生，骨質(zhì)疏松，腰椎間盤突出，風濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時到醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時機而被迫截肢。
糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點：
壞疽是組織細胞的死亡，病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽，栓塞性壞疽，血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽，神經(jīng)營養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等，糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)，程度很難與其他壞疽相區(qū)別，尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動脈粥樣硬化性壞疽時更難區(qū)分，但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點，在臨床上還?？捎龅阶悴繅木揖貌挥?，檢查時才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例，應(yīng)注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。

1.潰瘍的治療

根據(jù)糖尿病足損傷的6個分級，0級傷口如果足部有潰瘍風險可采用改造鞋子、模具式內(nèi)墊或是加深的鞋子來治療，并進行患者教育，定期隨訪。一旦出現(xiàn)皮膚開裂，則必須進行積極的干預(yù)，以免損傷進一步發(fā)展。緩解1級傷口所受外來壓力的方法有，穿術(shù)后鞋、使用足踝支具、穿預(yù)制可行走支具，或使用全接觸石膏。除了恰當?shù)臏p壓受壓部位以外，還需要恰當?shù)臐儌谧o理，以避免組織脫水性細胞壞死，加速傷口愈合。

手術(shù)指征為局部壓力改善失敗或評級較高的傷口。2級和3級的傷口需要進行手術(shù)干預(yù)，3級的傷口需要應(yīng)用抗生素，還可能需要截肢。與身體其他部位對比，后足潰瘍因局部組織很難減壓且血運也很差，故更需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方法包括潰瘍清創(chuàng)、骨突切除、足與踝關(guān)節(jié)畸形矯正等。糾正爪狀趾或錘狀趾可以減少前足背側(cè)潰瘍的發(fā)生率或復(fù)發(fā)率。此外，也可考慮行跟腱延長術(shù)，以減輕前足或是中足跖側(cè)的壓力。

2.感染的治療

嚴重感染或有膿腫的傷口應(yīng)當積極地清創(chuàng)，直至到達有活性的出血組織；清創(chuàng)不應(yīng)僅限于表淺的皮膚組織。要在保持穩(wěn)定性與去除病灶之間找到平衡點。行膿腫引流時應(yīng)取縱形直切口，以增加靈活性，并利于愈合。有骨髓炎的區(qū)域應(yīng)當行盡量大范圍的清創(chuàng)，同時要考慮足的穩(wěn)定性與清除病灶之間的平衡。除手術(shù)治療以外，嚴重的感染傷口還通常需要住院進行靜脈抗生素治療。治療的時間和抗生素的選擇要根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果、感染程度以及治療取得的臨床反應(yīng)。此外，還可考慮請感染科醫(yī)生會診。

3.charcot關(guān)節(jié)病的治療

大多數(shù)charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病可以行保守治療。手術(shù)固定不會加速愈合。相反，手術(shù)因可能造成新的不穩(wěn)以及可能有內(nèi)固定周圍骨折，所以可暫時延遲病變區(qū)域的愈合。非手術(shù)治療在超過70%的病例中獲得了成功。但是在后足與踝關(guān)節(jié)的charcot關(guān)節(jié)病患者中成功率較低。終末期神經(jīng)關(guān)節(jié)病可遺留嚴重的畸形，需要患者持續(xù)穿足部支具，如后方殼樣踝足支具、后足托或是特殊的鞋子，以減少之后潰瘍的發(fā)病。

急性charcot關(guān)節(jié)病的初步治療包括嚴格抬高患肢、禁止負重、制動——最好使用全接觸石膏，并常更換石膏。為避免皮膚受到的壓力增加，不要進行骨折的閉合復(fù)位。石膏要持續(xù)使用至患者進入慢性期，前足病變可能需要6個月的時間，而后足與踝病變需要24個月進行入慢性期。盡管急性神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變很少需要行手術(shù)治療，其手術(shù)指征如下：石膏固定后仍有即將出現(xiàn)或是復(fù)發(fā)的皮膚破損、急性可復(fù)性后足或是中足脫位、炎癥控制后，仍存在明顯的不穩(wěn)定或是足部不能跖行、charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病前出現(xiàn)有移位的骨折(如距骨、跟骨或踝關(guān)節(jié))、開放骨折或是開放脫位、charcot病伴有深部感染(如骨髓炎或是關(guān)節(jié)感染)。　
慢性神經(jīng)關(guān)節(jié)病變患者的手術(shù)指征如下：嚴重畸形與對線不良，不能使用支具或是定制鞋具(如schon c或乙類)、潰瘍復(fù)發(fā)、疊加感染、不穩(wěn)定、疼痛伴畸形，不能恢復(fù)日常活動。charcot關(guān)節(jié)病的手術(shù)選擇有截骨術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)。截骨術(shù)可采用堅強的內(nèi)固定或外固定以獲得一個寬大的骨面利于愈合。

一、“10項紀律”:
1、穿軟皮、棉或萊卡面料的平底鞋，樣式要寬松，讓腳趾能舒服地伸展開。
2、穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物、粗糙接縫。鞋內(nèi)襯最好是整塊皮或棉布。
3、穿棉襪，每天更換襪子。
4、每天檢查腳趾、腳縫間和腳底有無破損，必要時請家人幫忙。
5、每天晚上用溫水泡腳10分鐘-15分鐘。
6、用護手霜、甘油或醫(yī)院配制的尿素酯，每天洗腳后均勻地涂抹在腳背、腳底、腳后跟，但不要抹在趾縫間，保持趾縫干燥。
7、飯后快走或慢跑半小時，以加速血液循環(huán)，改善足部血液供應(yīng)，促進雙足皮膚營養(yǎng)。
8、睡前用左、右手手心分別搓右、左腳腳心，反復(fù)按摩各100下左右，直至腳心發(fā)熱。
9、吸煙對糖尿病大血管尤其不利，必須戒煙。
10、每年至少一次?？茩z查，可及時發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)或血管并發(fā)癥。
二、“10個注意”:
1、不穿“小鞋”，尤其女病人，不要趕時髦穿尖頭高跟鞋，久之會使骨骼變形、出現(xiàn)足繭。
2、洗腳前讓家人幫忙試水溫，30℃~40℃即可。洗腳后用淺色毛巾擦干，以及時發(fā)現(xiàn)皮膚破損、出血、滲出。
3、不用熱水瓶或熱水袋焐腳。盡量不用電熱毯。
4、不要用雞眼膏去雞眼。
5、烤火時不要離火源太近。伴有神經(jīng)病變的糖尿病人往往不能及時感知溫度變化而易燒傷。
6、襪子應(yīng)選全棉或羊毛的，松軟合腳、透氣性好、吸水性強。過小或襪口過緊會壓迫足背動脈，影響足部血液循環(huán)。
7、趾甲邊緣與腳趾的肉蹼相平；剪趾甲后將邊緣磨成光滑的弧形，不留尖銳角。
8、足部皮膚已有損傷時不要運動。若已經(jīng)有皮膚潰瘍、流膿、發(fā)炎、壞疽等開放性病變，應(yīng)臥床休息。
9、皮膚有小破損時，不要用粘性膠帶包扎，以防拆除時拉破皮膚，造成破口增大、出血或新的損傷。
10、不到公共浴室修腳，不隨意處理腳底的足繭，避免交叉感染。

在糖尿病確診后，首先應(yīng)積極控制糖尿病，嚴格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應(yīng)用),同時控制高血脂和各種導致早期動脈硬化的因素，均應(yīng)作為一項預(yù)防糖尿病肢端壞疽的長期任務(wù)，使患者血管，神經(jīng)病變發(fā)展慢一點，輕一點，少一點，并仔細護理和預(yù)防足部可能發(fā)生的病變，因此要做到：
1、 首先要從思想上引起足夠的重視，將足部護理視為生活的組成部分，防患于未然。
2、養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習慣。
(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。
(2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜),絕對不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。
(3)足洗凈后，應(yīng)用干毛巾輕輕擦干，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。
(4)為保護皮膚柔軟，不發(fā)生皸裂，可涂抹護膚油，膏，霜，但不要涂抹于趾縫間。
(5)足汗多時不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染，不宜穿著不透風的尼龍滌綸襪，宜穿棉紗襪或羊毛襪。
(6)每天要檢查足跟，足底，趾縫，有無潰破，裂口，擦傷和水皰等，如果發(fā)現(xiàn)足部病變應(yīng)及時求醫(yī)，妥善處理，切不可等閑視之，貽誤了治療時機。
(7)雞眼，胼胝不能自行剪割，也不能用化學制劑腐蝕，應(yīng)由醫(yī)生處理。
(8)鞋襪要合適，寬松，每天要換襪，最好有兩雙鞋子更換，以便鞋內(nèi)保持干燥，穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無砂石粒，釘子等雜物，以免腳底出現(xiàn)破潰。
(9)不宜穿尖頭鞋，高跟鞋，暴露足趾露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。
(10)寒冬時切忌用熱水袋，暖水壺或電熱毯保溫，以免足部燙傷。
(11)足部皸裂不貼膠布，足部真菌感染要及時治療。
(12)忌煙酒，對防治血管和神經(jīng)病變有益。
(13)盡量避免足部損傷，防止凍傷，擠傷，選擇適當?shù)捏w育鍛煉項目，將損傷的危險因素降到最小限度。