中老年人尤其是 40歲以上的中老年人

無傳染性

常見癥狀：髖關節(jié)痛褥辰、間歇性跛行、骨質疏松麸河。
一力邻、癥狀

總體說來股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點：

①疼痛

疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重冰枯，有時為休息痛认平。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等庵窄，常向腹股溝區(qū)弃净，大腿內側，臀后側和膝內側放射炉展，并有該區(qū)麻木感绩罩。

②關節(jié)僵硬與活動受限

患髖關節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站咽娃、行走鴨子步塑验。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯彤敛。

③跛行

為進行性短縮性跛行与帆，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關節(jié)半脫位所致墨榄。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行玄糟，兒童患者則更為明顯。

④體征

局部深壓痛袄秩，內收肌止點壓痛茶凳，4字試驗陽性，伽咖s征陽性播揪，a11is征陽性tkdele叻uq試驗陽性贮喧。外展、外旋或內旋活動受限猪狈，患肢可縮短箱沦，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征雇庙。有時軸沖痛陽性谓形。

⑤X線表現(xiàn)

骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫穆惩、硬化柒谈、扁平或塌陷。

二咖自、體征

早期僅有局部壓痛(股內收肌起點胖辨、腹股溝中點、縫匠肌起點逼渤、髖關節(jié)外側粗隆讹毁、臀中肌為常見壓痛點),“4”字試驗及thomas征均陽性。晚期髖關節(jié)各方向活動受限焙厂，肢體短縮让多，屈曲內收攣縮畸形，肌肉萎縮扫钝，患髖可出現(xiàn)半脫位體征顶食，trendelenburg征陽性。

三刁祸、股骨頭壞死的分期

骨壞死的發(fā)生熄阻，演變和結局齿穗，有其規(guī)律性病理過程，即壞死發(fā)生一死骨被吸收一新骨形成饺律。X線表現(xiàn)不管壞死范圍大小窃页，單發(fā)或多發(fā)，都是這一過程的縮影复濒。股骨頭壞死的X線分期方法很多脖卖，但我們一般采用arlet,ficat和hageffard的5期分法：
Ⅰ期(前放射線期)此期約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負重時加重巧颈。
查體：髖關節(jié)活動受限畦木，以內旋活動受限最早出現(xiàn)，強力內旋時髖關節(jié)疼痛加重砸泛。
X線顯示：可為陰性十籍，也可見散在性骨質疏松或骨小梁界限模糊。

Ⅱ期(壞死形成唇礁，頭變扁前期)臨床癥狀明顯勾栗，且較i期加重。
x光片顯示：股骨 頭廣泛骨質疏松盏筐，散在性硬化或囊性變幌侧，骨小梁紊亂、中斷规学，部分壞死區(qū)整栏，關節(jié)間隙正常。

Ⅲ期(移行期)臨床癥狀繼續(xù)加重橡周。
x光片顯示：股骨頭輕度變扁碗昭，塌陷在2mm以內，關節(jié)間隙輕度變窄膊向。

Ⅳ期(塌陷期)臨床癥狀較重体笨。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失切役，患肢肌肉萎縮蒜肥。
x光片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷蕉妇，有半月征，塌陷大于2mm,有死骨形成螺谅，頭變扁腹忽，關節(jié)間隙變窄。

Ⅴ期(骨關節(jié)炎期)臨床癥狀類似骨性關節(jié)炎表現(xiàn)砚作，疼痛明顯窘奏，關節(jié)活動范圍嚴重受限嘹锁。
x光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生着裹，關節(jié)間隙融合或消失领猾，髖關節(jié)半脫位。正確的診斷和分期骇扇，對決定治療方法和治療效果有密切的關系摔竿。早期發(fā)現(xiàn)或懷疑有骨壞死，可繼續(xù)做磁共振(MRI)或CT掃描少孝。但以上兩種檢查費用較高继低，故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可，或加拍雙側髓部X線片稍走，屈髖至90°外展位髖關節(jié)片袁翁。

四、股骨頭壞死分類

股骨頭壞死的分型根據(jù)壞死部位的范圍大小和形狀分為六類现辰，具體如下：

①股骨頭全部壞死

較少見盔雷，是指股骨頭從關節(jié)邊緣起全部壞死。頭下型股骨頸骨折常惩欣Γ可以引起全頭壞死战辨。

②股骨頭錐(楔)形壞死。

最多見嗜吉。正常股骨頭分為中心持重區(qū)和內莱火、外無壓區(qū)。頭中心錐形壞死即為持重區(qū)骨壞死熄自。

③股骨頭頂半月狀壞死驻碟。

發(fā)生率很高，骨壞死發(fā)生于股骨頭的前上方专菠，死骨呈半月狀卸禽，髖關節(jié)蛙式外展位X線照片顯示最為清楚。

④股骨頭灶性骨壞死茄敲。

是最輕的洪稿。這一類型一般不發(fā)生股骨頭塌陷。

⑤股骨頭核心性壞死狠持。

⑥非血管性骨壞死疟位。

早期X線片可沒有陽性發(fā)現(xiàn)，隨進展喘垂，于負重區(qū)出現(xiàn)骨小梁紊亂甜刻，中斷，以后股骨頭軟骨下骨囊性變正勒、夾雜硬化得院。隨病變進展傻铣，修復障礙，病變區(qū)出現(xiàn)線性透亮區(qū)祥绞，圍以硬化骨非洲，呈現(xiàn)新月征。晚期出現(xiàn)塌陷蜕径，變形两踏，半脫位，關節(jié)間隙變窄丧荐。X線可以確定病變的范圍缆瓣，排除骨的其他病變，具有簡單圣辩、方便啼厌、經濟和應用范圍廣泛等優(yōu)點，仍作為股骨頭壞死的基本檢查方法匆罗。
同樣在股骨頭壞死的早期终于，ct片可表現(xiàn)為正常。CT掃描對判斷股骨頭內骨質結構改變優(yōu)于MRI,對明確股骨頭壞死診斷后塌陷的預測有重要意義记辖，因此CT檢查也是常用的方法禁脏。早期：股骨頭負重面骨小梁紊亂，部分吸收苗圃，雜以增粗谣泄、融合，囊性吸收惫饲、部分硬化褂圣。ct可顯示新月征為三層結構：中心為死骨，且被一透亮的骨吸收帶所環(huán)繞裤础，最外圍則是新生骨硬化骨懊悯，晚期：股骨頭出現(xiàn)塌陷變形，中心有較大低密度區(qū)梦皮，關節(jié)軟骨下出現(xiàn)殼狀骨折片炭分，髖臼盂唇化突出，可有關節(jié)變形剑肯。
MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨壞死灶捧毛，能在X線片和ct片發(fā)現(xiàn)異常前做出診斷。股骨頭壞死MRI的多樣信號改變反映不同層面病變組織的代謝水平退子。t2加權像呈高信號的病理特征是骨和骨髓的壞死引起的修復反應岖妄，以骨髓水腫、局部充血寂祥，滲出等急性炎癥病理改變?yōu)橹饕卣骷雠啊1加權像多為低信號。t2加權像顯示為混合信號丸凭，高信號提示炎癥充血福扬，水腫，低信號的病變組織多為纖維化惜犀，硬化骨铛碑。t1加權為新月形邊界清楚的不均勻信號。如果t2加權像顯示中等稍高信號势纺，周圍不均勻稍低信號環(huán)繞赦锰，則呈典型的雙線征，位置基本與ct的條狀骨硬化一致演茂。
放射性核素骨掃描(ect)也是能做到早期診斷的檢測手段灼址。
骨組織活檢：可表現(xiàn)為骨小梁的骨細胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁件银，骨髓壞死肤轿。

可通過詢問病史、臨床查體郊片、X線攝片度籍、磁共振成像(MRI)、核素掃描焚惰、計算機體層成像(ct)等方法對股骨頭壞死進行診斷碌掩。
1、下列條件中蛆存，除（1）外步氏，（2）至（7）另外符合任意一條即可確診本病。
（1）臨床特點：多以髖部账劲、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主戳护，偶爾伴有膝關節(jié)疼痛，髖關節(jié)內旋活動受限瀑焦。常有髖部外傷史腌且、皮質類固醇類藥物應用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史榛瓮。
（2）MRI影像：MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性铺董。表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣 低信號或T2WI“雙線征”。
（3）X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的X線基本體位禀晓，通常表現(xiàn)為硬化精续、囊變及“新月征”。
（4）CT掃描征象：通常出現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨粹懒、修復骨重付，或表現(xiàn)為軟骨下骨斷裂口顷级。
（5）放射性核素檢查：股骨頭急性期骨掃描 (99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等)可見冷區(qū)涵店；壞死修復期表 現(xiàn)為熱區(qū)中有冷區(qū)裁国，即“面包圈樣”改變。單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）或許可能提高放射性核素檢查對股骨頭壞死診斷的靈敏度正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可能比MRI和SPECT更早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死征象卫跺，并可以預測股骨頭壞死的進展表季。
（6）骨組織活檢：骨小梁的骨細胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁钥忌，骨髓壞死虏淤。
（7）數(shù)字減影血管造影：表現(xiàn)為股骨頭血供受損、中斷或淤滯虏爸。不建議在診斷時常規(guī)應用舶惕。
2、診斷股骨頭壞死時需要明確病情分期挑明，目前普遍采用國際骨循環(huán)學會提出的ARCO分期系統(tǒng)：
0期：所有檢查均正扯闲桑或不能診斷。
1期：X線沪翔、CT檢查正常肪瘤，但骨掃描或磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)有異常。
2期：X線檢查出現(xiàn)骨硬化線潮瓶、骨小梁缺失陶冷、局部囊性變等異常，但無新月征毯辅。
3期：X線出現(xiàn)新月征埂伦、股骨頭壞死塌陷變平。
4期：股骨頭壞死塌陷變平合并有髖關節(jié)炎思恐、關節(jié)間隙變窄沾谜。
鑒別診斷
1、骨關節(jié)炎
不論原發(fā)還是繼發(fā)性胀莹，骨關節(jié)炎發(fā)展到后期出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄基跑、消失，骨硬化描焰、囊變媳否，髖白對應區(qū)出現(xiàn)類似改變；股骨頭壞死發(fā)展到終末期時荆秦，也會出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄篱竭，密度增高。但股骨頭壞死通常先出現(xiàn)軟骨面塌陷、股骨頭變形厘乱，隨后逐步出現(xiàn)骨關節(jié)炎的表現(xiàn)雅跺，而骨關節(jié)炎中股骨頭關節(jié)面在發(fā)展過程中不會出現(xiàn)軟骨面塌陷。
2坚呜、強直性脊柱炎累及髖關節(jié)
常見于青少年男性程伞，多為雙側骶髂關節(jié)受累胆抓，X線表現(xiàn)為股骨頭保持圓形而關節(jié)間隙變窄闸虹、消失甚至融合，容易鑒別辽察。部分患者長期應用皮質類固醇類藥物可并發(fā)股骨頭壞死敌痴，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴重。
3腰步、骨梗死
發(fā)生在干骺端或長骨骨干的骨壞死溪臊，不同時期MRI影像表現(xiàn)不同，可通過MRI與股骨頭壞死鑒別堆鸦。
4镊鹊、軟骨下不全骨折
多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史烛芬，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛隧期，不能行走，關節(jié)活動受限赘娄。通過X線和核磁共振多可鑒別仆潮。

目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的onfh.制訂合理的治療方案應綜合考慮分期遣臼、壞死體積性置、關節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等揍堰。

股骨頭壞死的非手術治療

要注意非手術治療onfh的療效尚難預料鹏浅。

一、保護性負重
學術界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論屏歹。使用雙拐可有效減少疼痛隐砸，但不提倡使用輪椅。

二西采、藥物治療
適用于早期(0凰萨、i、ii期)onfh,可采用非類固醇消炎止痛劑眠便，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應中藥治療笤碍，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴血管藥物也有一定療效。

三支赖、物理治療
包括體外震波荸冒、高頻電場、高壓氧访跪、磁療等扬饰，對緩解疼痛、促進骨修復有益化威。

股骨頭壞死的手術治療

多數(shù)onfh患者會面臨手術治療班跟，手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節(jié)置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術肪误、植骨術板径、截骨術等，適用于 arcoi郎闹、ii期和iii期早期疾捍，壞死體積在15%以上的onfh患者。如果方法適當栏妖，可避免或推遲行人工關節(jié)置換術乱豆。

一、股骨頭髓芯減壓術(core decompression)
建議采用直徑約3mm左右細針吊趾，在透視引導下多處鉆孔宛裕。可配合進行自體骨髓細胞移植趾徽、骨形態(tài)蛋白(bmp)植入等续滋。此療法不應在晚期(iii、iv期)使用孵奶。

二疲酌、帶血管自體骨移植
應用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等了袁，適用于ii朗恳、iii期onfh,如應用恰當，療效較好载绿。但此類手術可能導致供區(qū)并發(fā)癥渠余，并且手術創(chuàng)傷大、手術時間長研歧、療效差別大采散。

三、不帶血管骨移植
應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術氧悦、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等猩琳。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質骨侈兄、異體骨惨侵、骨替代材料。此類手術適用于ii期和iii期早期的onfh,如果應用恰當版痪，中期療效較好蓉肤。

四、截骨術
將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)什箭，將未壞死區(qū)移出負重區(qū)棋捷。應用于臨床的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等挎袜。該方法適用于壞死體積中等的ii期或iii期早顽聂、中期的onfh退钱。此術式會為以后進行人工關節(jié)置換術帶來較大技術難度括者。

五绝骚、人工關節(jié)置換術
股骨頭一旦塌陷較重(iii期晚、iv期全景、v期),出現(xiàn)關節(jié)功能或疼痛較重，應選擇人工關節(jié)置換術牵囤。對50歲以下患者爸黄，可選用表面置換，此類手術能為日后翻修術保留更多的骨質揭鳞，但各有其適應癥炕贵、技術要求和并發(fā)癥，應慎重選擇野崇。

人 工關節(jié)置換術對晚期onfh有肯定療效称开，一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中乓梨、長期療效優(yōu)于骨水泥型假體舞涮。股骨頭壞死的人工關節(jié)置換有別于其他疾病的關 節(jié)置換術，要注意一些相關問題：
1浓蜈、患者長期應用皮質類固醇未然，或有基礎病需繼續(xù)治療，故感染率升高芳迅；
2哮昧、長期不負重、骨質疏松等原因導致假體易穿入髖 臼蕾胶；
3仓貌、曾行保留股骨頭手術，會帶來各種技術困難。另外還有：死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術
另外浴恐，學術界對無癥狀的onfh治療存在爭議咪枷，有研究認為對壞死體積大(>30%)、壞死位于負重區(qū)的onfh應積極治療总枢，不應等待癥狀出現(xiàn)打恕。
不同分期股骨頭壞死的治療選擇

對于0期非創(chuàng)傷性onfh,如果一側確診，對側高度懷疑0期渠缕，宜嚴密觀察鸽素，建議每6個月進行MRI隨訪。i亦鳞、ii期onfh如果屬于無癥狀馍忽、非負重區(qū)、病灶面積15%者燕差，應積極進行保留關節(jié)手術或藥物等治療遭笋。iiia、iiib期onfh可采用各種植骨術徒探、截骨術瓦呼、有限表面置換術治療，癥狀輕者也可保守治療测暗。iiic央串、iv期onfh患者中，如果癥狀輕碗啄、年齡小质和，可選擇保留關節(jié)手術，其他患者可選擇表面置換隅贫、全髖關節(jié)置換術甸诽。
療效評價

對 onfh的療效評價可分為臨床評價和影像學評價，臨床和影像學改變在同一患者并不完全同步雳誉，故應分別評價饼贰。臨床評價采用髖關節(jié)功能評分(如harris評 分、sf-36評分等),應根據(jù)相同分期各祠、相似壞死面積酌尔、相同的治療方法逐例評價。影像學評價可應用X線片渺纯，采用同心圓板觀察股骨頭外形跺榆、關節(jié)間隙及髖臼 變化。ii期以內的病變評估應有MRI檢查資料正蹋。

1重蕉、病情恢復期間注意休息壕哩，床下活動需在家屬看護和幫助下進行。
2男窿、在康復鍛煉未完成期間不要坐過矮的凳子扎运、避免盤腿而坐。
3饮戳、保持室內良好的空氣豪治，保持適宜的溫度和適度，經常通風換氣扯罐。
4负拟、戒煙，避免吸入二手煙歹河。
5掩浙、根據(jù)天氣增加衣物，預防感冒秸歧。

1厨姚、 一定要加強髖部的自我保護意識。
2寥茫、 走路時要注意腳下遣蚀，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒纱耻。
3、 在體育運動之前仁墅，要充分做好髖部的準備活動刺盏、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度冲倡。
4锡迅、 在扛、背重物時蒸橡，要避免髖部扭傷单葡，盡量不要干過重的活。
5每玛、 髖部受傷后應及時治療雳梧、切不可在病傷未愈情況下，過多行走芦赔，以免反復損傷髖關節(jié)托逝。
6、 在治療某些疾病上桥膝，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物萤皂。
7撒穷、 盡量不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。
8裆熙、對股骨頸骨折采用堅強內固定端礼，同時應用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進股骨頸愈合入录，增加頭部血運蛤奥，防止骨壞死，術后應定期隨訪纷跛，適當口服促進血運的中藥和鈣劑喻括，預防股骨頭缺血性的發(fā)生。
9贫奠、因為相關疾病必須應用激素時唬血，要掌握短期適量的原則，并配合擴血管藥唤崭、維生素D拷恨、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張谢肾，濫用激素類藥物漩叶。
10、應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒芬赢，脫離致病因素的接觸環(huán)境狞朦，清除酒精的化學毒性，防止組織吸收眷幢。