雖然肺栓塞的血栓荠补，部分甚至全部可自行溶解茄颈、消失，但經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5~6倍宁线，因此去柿，一旦確定診斷，即應(yīng)積極進(jìn)行治療僻一，不幸的是能得到正確治療的患者僅30%.肺栓塞的治療目的是使患者渡過(guò)危急期幅裳，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā)； 盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧冀肆。
對(duì)大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時(shí)吸氧铆寓、緩解肺血管痙攣、抗休克嗤积、抗心律失常虱怖、溶栓、抗凝及外科手術(shù)等治療夯秃。對(duì)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病患者座咆，治療主要包括阻斷栓子來(lái)源，防止再栓塞仓洼，行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)介陶，降低肺動(dòng)脈壓和改善心功能等方面。
1.急性肺栓塞的治療
(1)急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)色建，患者應(yīng)收入icu病房哺呜，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率箕戳、呼吸某残、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾取?br>
①一般處理：使患者安靜陵吸、保暖玻墅、吸氧；為鎮(zhèn)靜壮虫、止痛澳厢，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶囚似、可待因姊康；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。
②緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5~1.0mg,如不緩解可每1~4小時(shí)重復(fù)1次碎瓢，也可給罌粟堿30mg皮下蹲鱼、肌內(nèi)或靜脈注射，1次//h,該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用戴仁。
③抗休克：合并休克者給予多巴胺5~10μg/(kg/min)翻妆、多巴酚丁胺3.5~10μg/(kg/min)或去甲腎上腺素 0.2~2.0μg(kg/min),迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)欧纬、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg,心臟指數(shù)>2.5 l/(min/m2)及尿量>50ml/h.同時(shí)積極進(jìn)行溶栓铁蒋、抗凝治療祭啸，爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出魏刘，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以內(nèi)俐逛，因此，治療搶救須抓緊進(jìn)行绊含。
④改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿桑嘶、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10~20mg溶于5%~10%葡萄糖 100~200ml內(nèi)靜脈滴注躬充，既可解除支氣管痙攣逃顶，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療充甚。
(2)溶栓治療：30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫(yī)學(xué)界時(shí)是作為一項(xiàng)復(fù)雜的以政、英勇的、孤注一擲的最后治療手段伴找，需要巨大的人力盈蛮、物力及財(cái)力支持。盡管在1977年和1978年美國(guó)食品藥物管理局已先后批準(zhǔn)鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療技矮，但直到20世紀(jì)80年代中期實(shí)際上是很少使用的抖誉。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進(jìn)行再檢查，并隨后的一系列臨床試驗(yàn)已使肺栓塞當(dāng)代的溶栓療法變得比較安全衰倦、迅速袒炉、簡(jiǎn)便和更為有效。
在美國(guó)聘楞，目前估計(jì)尚不足10%的肺栓塞患者用了溶栓治療涉爆，該療法的不夠普及可能是肺栓塞病死率長(zhǎng)期不降的重要原因之一。我國(guó)在20世紀(jì)90年代逐漸開(kāi)展了急性肺栓塞溶栓治療虑涣，特別是經(jīng)過(guò)1997~1999年“急性肺栓塞尿激酶溶栓层阎、栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)”研究后，溶栓方法已趨向規(guī)范化。
溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶轰弥，迅速裂解纖維蛋白冤兄，溶解血塊；同時(shí)通過(guò)清除和滅活凝血因子Ⅱ杀铆、v和Ⅷ,干擾血液凝血作用沮汇，增強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合抚袁，發(fā)揮抗凝效應(yīng)嬉咐。常用的溶栓藥有：
①鏈激酶(streptokinase, sk):是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細(xì)菌蛋白，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物多尺，使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶绕睹。鏈激酶具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再應(yīng)用憨琳，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)诫钓。
②尿激酶(urokinase, vk):是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無(wú)抗原性篙螟，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用菌湃。
③阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-pa):是新型溶栓劑遍略，用各種細(xì)胞系重組dna技術(shù)生產(chǎn)惧所，阿替普酶(rt-pa)亦無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶绪杏，對(duì)纖維蛋白比sk或uk更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原).
美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的肺栓塞溶栓治療方案是：a.鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)u/30min,繼10萬(wàn)u/h,持續(xù)24h滴注纯路；b.尿激酶負(fù)荷量 2000u/lb(磅)/10min (1磅=0.4536kg),繼2000u/(1b/h),持續(xù)滴注12~24h;c. 阿替普酶(rt-pa) 100mg/2h,持續(xù)外周靜脈滴注。1992年goldhaber等比較了尿激酶負(fù)荷劑量100萬(wàn)u/l0min,繼300萬(wàn)u/2h靜脈滴注方案與阿替普酶(rt-pa) 100mg/2h靜脈滴注方案寞忿，結(jié)果對(duì)急性肺栓塞的療效與安全性方面兩方案相似驰唬。
國(guó)內(nèi)“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)”規(guī)定的溶栓方案是尿激酶2萬(wàn)u/(kg/2h),外周靜脈滴注腔彰。某院溶栓方案尿激酶與上相同叫编，阿替普酶(rt-pa)以體重多少為50~100mg/2h,外周靜脈滴注。
溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)是：
①比單用肝素血塊溶解得快侄俐；
②可迅速恢復(fù)肺血流和右心功能那赘，減少并發(fā)休克大塊肺栓塞的病死率；
③減少血壓和右心功能正常肺栓塞患者的病死率和復(fù)發(fā)率呆埃；
④加快小的外周血栓的溶解朦我，改善運(yùn)動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。
急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證是：
①大塊肺栓塞(超過(guò)兩個(gè)肺葉血管视片。
②不管肺栓塞的解剖學(xué)血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者袜娇。
③并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注[即低血壓纷炼、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者。
④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者输跑；
⑤有癥狀的肺栓塞桂葛。
肺栓塞溶栓治療的禁忌證：絕對(duì)禁忌證有：
①近期活動(dòng)性胃腸道大出血。
②兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外营将、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)秀裂。
③活動(dòng)性顱內(nèi)病變(動(dòng)脈瘤、血管畸形冗美、腫瘤).
相對(duì)禁忌證有：
①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg).
②出血性糖尿病魔种，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者。
③近期(10天內(nèi))外科大手術(shù)粉洼、不能被擠壓止血血管的穿刺务嫡、器官活檢或分娩。
④近期大小創(chuàng)傷漆改、包括心肺復(fù)蘇。
⑤感染性心內(nèi)膜炎准谚。
⑥妊娠挫剑。
⑦出血性視網(wǎng)膜病。
⑧心包炎柱衔；
⑨動(dòng)脈瘤樊破。
⑩左房血栓。
⑩潛在的出血性疾病唆铐。
肺栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：
①溶栓前必須確定診斷哲戚，可用無(wú)創(chuàng)方法，如放射性核素肺灌注(或加通氣)掃描及增強(qiáng)ct,必要時(shí)做肺動(dòng)脈造影檢查明確診斷艾岂。有時(shí)患者病情不允許搬動(dòng)去做進(jìn)一步檢查或醫(yī)院無(wú)必要的設(shè)備去確診顺少，此時(shí)主要依靠臨床做出評(píng)估，最重要的是詢問(wèn)提示肺栓塞的癥狀以赤，觀察頸靜脈磕裂，做下肢深靜脈檢查，結(jié)合心電圖劣饺、X線胸片及動(dòng)脈血?dú)獾雀淖冇」茫J(rèn)真全面做床旁超聲心動(dòng)圖檢查(經(jīng)胸和食管)去發(fā)現(xiàn)肺栓塞的直接與間接征象，并為排除需鑒別的疾病做出判斷契片。
②急性肺栓塞最適宜的溶栓時(shí)間窗與急性心肌梗死不同狮贪，肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是保護(hù)肺組織汛欺，因肺組織有雙重血運(yùn)供給尾杆，并又可直接從肺泡攝氧，故肺組織缺氧壞死一般多不發(fā)生，即使發(fā)生也相對(duì)較輕许夺。因此表牲，只要血栓尚未機(jī)化均有血栓溶解的機(jī)會(huì)。應(yīng)該說(shuō)扼褪，發(fā)病后或復(fù)發(fā)后愈早溶栓效果愈好想幻，最初溶栓時(shí)間限在5天以內(nèi)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)第6~14天溶栓也有一定療效话浇，故現(xiàn)已將肺栓塞的溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天脏毯。
③審慎考慮溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證，特別要仔細(xì)采集神經(jīng)系統(tǒng)疾病史幔崖，如有無(wú)發(fā)作性右或左手無(wú)力食店，說(shuō)話困難，頭痛赏寇，視覺(jué)改變等和相關(guān)治療史及其他禁忌證吉嫩。
④溶栓前檢驗(yàn)血型和備血，輸血時(shí)要濾出庫(kù)存血血塊嗅定。
⑤溶栓前用一套管針做靜脈穿刺自娩，保留此靜脈通道至溶栓結(jié)束后第2天，此間避免做靜脈渠退、動(dòng)脈穿刺和有創(chuàng)檢查忙迁。
⑥選擇任一溶栓藥均可，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是尿激酶论艰。阿替普酶(rt-pa)的作用似略好于其他兩種吠败，但價(jià)格較貴。藥物劑量通常按體重調(diào)節(jié)勇袋。一般經(jīng)外周靜脈給藥镇轿，verstraete等比較了34例肺栓塞患者阿替普酶(rt-pa)周圍靜脈與肺動(dòng)脈內(nèi)給藥的結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)給藥比周圍靜脈給藥更優(yōu)越淑助，兩個(gè)用藥途徑的溶栓速度泪滥，出血及周身溶栓狀態(tài)均相似。但在一些特殊情況啰蹲，如有相對(duì)禁忌證或潛在出血的患者肺動(dòng)脈內(nèi)給藥劑量較小可達(dá)到與周身大劑量給藥相同的效果园凫，出血的危險(xiǎn)性也相對(duì)較小，但需做心導(dǎo)管檢查懒竖，增加穿刺部位的出血十碗。
⑦溶栓過(guò)程盡量減少患者搬動(dòng)。
⑧與心肌梗死不同舅洋，肺栓塞溶栓過(guò)程不用肝素汉惫，溶栓藥劑量固定培愁，故不需監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,aptt)、纖維蛋白原水平或其他凝血指標(biāo)缓窜。溶栓完成后應(yīng)測(cè)aptt,如小于對(duì)照值2.0倍(或<80秒)開(kāi)始應(yīng)用肝素(不用負(fù)荷劑量),aptt維持在對(duì)照值的1.5~2.0倍定续，如大于2.0倍則每2~4小時(shí)測(cè)1次aptt,直至治療范圍再開(kāi)始使用肝素。如不能及時(shí)測(cè)定aptt,可于溶栓結(jié)束后即刻給予肝素禾锤，再根據(jù)aptt調(diào)整劑量私股。
溶栓療法的療效文獻(xiàn)報(bào)道不一，“急性肺栓塞尿激酶溶栓恩掷，栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)”有肺灌注掃描和(或)肺動(dòng)脈造影復(fù)查結(jié)果的101例患者應(yīng)用了國(guó)產(chǎn)尿激酶倡鲸，溶栓療效為86.1%.
溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，各家統(tǒng)計(jì)不一黄娘，平均為5%~7%,致死性出血約為l%.3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似峭状，阿替普酶(rt-pa)、 uk和sk分別為13.7%,10.2%和8.8%.最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血為1.2%,約半數(shù)死亡逼争，舒張壓升高是顱內(nèi)出血另一個(gè)危險(xiǎn)因素优床。腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿誓焦，多表現(xiàn)為原因不明的休克胆敞，應(yīng)注意觀察。另外較重要的出血是肺動(dòng)脈造影股靜脈穿刺部位黎蠢，多形成血腫∈妇猓“急性肺栓塞尿激酶溶栓岔歼、栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)101例患者應(yīng)用尿激酶溶栓無(wú)1例發(fā)生大出血，5例穿刺部位出血跛猛。一般小量出血者可不予處理帘既，嚴(yán)重出血時(shí)即刻停藥，輸冷沉淀和(或)新鮮冷凍血漿及對(duì)氨基芐胺或氨基己酸等儡绩。顱內(nèi)出血請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師緊急會(huì)診顷敞。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)鹿磁、低血壓蒜吱、惡心、嘔吐骆喉、肌痛诚凰、頭痛等。過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于用鏈激酶患者哀澈。
當(dāng)代肺栓塞溶栓療法已有很大進(jìn)步牌借，安全度气、有效，治療方案趨向簡(jiǎn)便和規(guī)范化膨报，不一定都必須做肺動(dòng)脈造影確診磷籍，治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天，劑量固定或按體重給藥现柠，外周靜脈2h滴注院领，不做血凝指標(biāo)監(jiān)測(cè)，可在普通病房實(shí)施晒旅。因此栅盲，溶栓療法應(yīng)積極推廣、普及废恋。
(3)抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的谈秫，重要的。根據(jù)1組516例肺栓塞患者的統(tǒng)計(jì)鱼鼓，抗凝治療組的生存率為92%,復(fù)發(fā)率為16%,而非抗凝治療組分別為42%和55%,差別非常顯著私免。抗凝治療1~4周半摔，肺動(dòng)脈血塊完全溶解者為25%,4個(gè)月后為50%.常用的抗凝藥物有肝素和華法林檀抡。
肝素：標(biāo)準(zhǔn)的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得脏偏，其分子量從3~30kda,平均15kda.低分子量肝素(lmwhs) 是普通肝素的斷片园溃，比普通肝素與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合的較少。因此掺胖，低分子量肝素有較大的生物利用度冲雾，較好的可預(yù)測(cè)的劑量反應(yīng)和較長(zhǎng)的半衰期。肝素主要通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ(atⅢ)起作用盾叭，后者是一酶奥怪，抑制凝血酶(因子Ⅱa),x a,Ⅸa,Ⅺa和Ⅻa,繼而促使atⅢ構(gòu)形變化，提高其活性約100倍到1000倍肄高。預(yù)防附加血栓的形成盘瞧，使內(nèi)源纖維蛋白溶解機(jī)制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓柒浙。
35例肺栓塞患者隨機(jī)比較了肝素和安慰劑的效果膘掰，結(jié)果16例肝素治療的患者中無(wú)1例復(fù)發(fā)，而19例應(yīng)用安慰劑的患者中10例復(fù)發(fā)肺栓塞佳遣，其中5例死亡炭序，表明肺栓塞肝素治療是有效的。不過(guò)肝素的作用是有限的苍日，因?yàn)榻Y(jié)合凝血酶的血塊可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制惭聂，因此由于普通肝素與血漿蛋白結(jié)合可能出現(xiàn)肝素抵抗窗声。肝素是治療急性肺栓塞的基礎(chǔ)，治療前應(yīng)考慮出血的危險(xiǎn)因素辜纲，如既往應(yīng)用抗凝劑的出血史笨觅，血小板減少癥，維生素k缺乏耕腾，年邁见剩，基礎(chǔ)疾病及合并用藥等。最常忽視的檢查是大便潛血陽(yáng)性的直腸檢查扫俺。文獻(xiàn)報(bào)道苍苞，raschke給藥方案可達(dá)快速、有效和安全肝素化涉姆，應(yīng)用肝素開(kāi)始幾天為達(dá)到充分的抗凝作用耕粪，肝素滴注常需達(dá)1500~2000u/h.表3為根據(jù)體重“raschke”肝素計(jì)算表。某院常用的肝素給藥方法是靜脈滴注绳弯，負(fù)荷量為2000~3000u /h,繼之700~1000u/h或15~20u/(kg/h)維持妨宙。有報(bào)道肺栓塞患者肝素半壽期縮短，約為正常人的50%,治療劑量宜適當(dāng)增加耗砖。
用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)伐歇，激活的部分凝血活酶時(shí)間(aptt)至少要大于對(duì)照值的1.5倍(通常是1.5~2.0倍),在有效抗凝范圍內(nèi)給予最小肝素治療劑量。血漿肝素水平大約在0.2~0.5 u/ml之間廉旅。測(cè)定血漿肝素水平在兩種情況特別有用：
①監(jiān)測(cè)由于狼瘡抗凝血或抗心脂質(zhì)抗體基線aptt增加的患者磁姻；
②監(jiān)測(cè)深靜脈血栓形成和肺栓塞每天需要大劑量肝素的患者。
用藥期限以急性過(guò)程平息桌苔，臨床情況好轉(zhuǎn)革睬，血栓明顯溶解為止，通常7~10天颈癌。肝素治療過(guò)程少數(shù)患者可發(fā)生血小板減少洁糟，因此岸裙，每3~4天需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)1次猖败，血小板計(jì)數(shù)在(70~100)×109/l時(shí)肝素仍可應(yīng)用，小于50×109/l時(shí)應(yīng)停止用藥降允。
肝素最重要的副作用是出血恩闻，出血的危險(xiǎn)性除基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)外，與年齡剧董、基礎(chǔ)疾病幢尚、肝功能不全及并用藥物等也有關(guān)。多數(shù)中等量出血中止肝素治療已足夠翅楼，因肝素半壽期僅60~90min,aptt通常在6h內(nèi)恢復(fù)正常尉剩。重新應(yīng)用肝素或以小劑量開(kāi)始或交替給藥真慢，主要決定于出血的程度、再栓塞的危險(xiǎn)和出血的范圍理茎。威脅生命的事件或顱內(nèi)出血黑界，停止肝素的同時(shí)應(yīng)用硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白),后者與酸性肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，逆轉(zhuǎn)抗凝活性皂林。硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白),的用量大約100單位肝素需用1mg,緩慢靜滴(如50mg/10~30min).硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白),可引起過(guò)敏反應(yīng)朗鸠，特別是既往暴露于硫酸魚(yú)精蛋白(魚(yú)精蛋白)的糖尿病患者。與肝素有關(guān)的副作用還有血小板減少密巷、骨質(zhì)疏松及轉(zhuǎn)氨酶升高等抵刺。
華法林：是維生素k的對(duì)抗劑，阻止凝血因子Ⅱ循贝、Ⅶ衫喜、Ⅸ和x的γ羧酸酯的激活。華法林抗凝的第5天理侄，即使凝血酶原時(shí)間很快延長(zhǎng)勺激，其作用仍可能是不充分的。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)最初可能反映凝血因子Ⅶ的耗竭限牢，其半壽期約6h,而凝血因子Ⅱ的半壽期為5天捎滴。在活動(dòng)性血栓形成過(guò)程開(kāi)始應(yīng)用華法林治療時(shí)，c蛋白和 s蛋白下降戈裳，使凝血酶原產(chǎn)生潛在功能悉契，經(jīng)過(guò)肝素與華法林重疊治療5天，非對(duì)抗性華法林的前凝血作用可被抵消橘蹭。一組隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)單用口服抗凝藥組比口服藥表明在活動(dòng)性血栓形成狀態(tài)華法林應(yīng)與肝素重疊應(yīng)用憔辞。根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整華法林劑量，應(yīng)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(inr),而不是凝血酶原時(shí)間比率或以秒表示的凝血酶原時(shí)間調(diào)整摊滔。用inr監(jiān)測(cè)比用凝血酶原時(shí)間比率監(jiān)測(cè)發(fā)生出血并發(fā)癥者少阴绢。
肝素通常應(yīng)用5~7天，aptt證明已達(dá)到有效治療范圍的第1天始用華法林艰躺，首次劑量一般為3.0mg,以后根據(jù)inr調(diào)整劑量呻袭，長(zhǎng)期服用者inr 宜維持在2.0~3.0之間。周身疾病患者常伴維生素k缺乏腺兴，易致抗凝過(guò)量左电。口服抗凝藥至少持續(xù)6個(gè)月页响。停用抗凝劑應(yīng)逐漸減量篓足，以避免發(fā)生反跳，增加血凝闰蚕。應(yīng)用抗凝療法的禁忌情況有活動(dòng)性胃腸道出血栈拖、創(chuàng)傷连舍、術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎涩哟、未控制的重癥高血壓燥颠、腦血管病、潛在出血性疾病等轨赦。華法林最主要的毒副作用是出血睛赁，發(fā)生率約為6%,大出血為2%,致死性出血為0.8%.出血隨inr增加而增多，出血的危險(xiǎn)因素有肝谈芬、腎疾病徙祥、酒精中毒、藥物相互作用式蠢、創(chuàng)傷廉贤、惡性腫瘤和既往胃腸道出血等。年齡也是一重要因素遥妒。威脅生命的大出血需緊急用冷沉淀或新鮮冷凍血漿治療卧蒂，使inr正常，即刻止血珍询。不太嚴(yán)重的出血可應(yīng)用維生素k10mg皮下或肌內(nèi)注射圆乡，在6~12h內(nèi)逆轉(zhuǎn)華法林的作用。然而策橘，此項(xiàng)治療將使患者長(zhǎng)達(dá)12周對(duì)華法林相對(duì)耐藥炸渡，給再應(yīng)用華法林治療帶來(lái)困難。伴 inr延長(zhǎng)的輕度出血只需中斷華法林治療丽已，不需輸冷凍血漿蚌堵，直至inr恢復(fù)適宜的治療范圍。如果inr在治療范圍內(nèi)發(fā)生出血時(shí)沛婴，應(yīng)疑有和排除隱匿性惡性腫瘤疾病的可能吼畏。
(4)手術(shù)治療
①肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg,中心靜脈壓增高嘁灯，腎功能衰竭泻蚊，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù)旁仿，手術(shù)死亡率較高藕夫。
②導(dǎo)管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞孽糖，也可同時(shí)合用局部溶栓枯冈。破碎后休克指數(shù)下降，48h肺動(dòng)脈平均壓明顯下降办悟，有效率為60%,死亡率為20%.多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者尘奏。
③安裝下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來(lái)源于下肢或盆腔者炊捻，用以防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。其最主要的適應(yīng)證有：
a.證實(shí)有肺栓塞并抗凝治療禁忌：活動(dòng)性出血瓣挂；擔(dān)心大出血者眨捶；抗凝引起的并發(fā)癥；計(jì)劃加強(qiáng)癌癥化療者类埋。
b.盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復(fù)發(fā)).
c.高温淖郑患者的預(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成鼓辈；行導(dǎo)管介入治療或外科血栓切除術(shù)者攀瘟；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。多數(shù)無(wú)漂動(dòng)的dvt很少發(fā)生栓塞失跷，可以單純肝素抗凝治療诉玲。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療dvt,因此安裝濾器后仍需抗凝叔梆，防止進(jìn)一步血栓形成沫流。最近，有可以取出的濾器用于預(yù)防溶栓過(guò)程栓子脫落導(dǎo)致的肺栓塞再發(fā)筑凫，效果較好滑沧，并發(fā)癥也較少。
④深靜脈血栓形成的治療：約70%~90%急性肺栓塞的栓子來(lái)源于dvt的血栓脫落巍实，特別是下肢深靜脈尤為常見(jiàn)嚎货，因此，對(duì)急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視dvt的檢查和處理蔫浆，以防肺栓塞的再發(fā)殖属。dvt的治療原則是臥床、患肢抬高瓦盛、抗凝 (肝素和華法林)洗显、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至于深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟原环。多數(shù)患者對(duì)溶栓療法有禁忌挠唆，如果溶栓藥從外周靜脈給予，完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開(kāi)嘱吗。因此玄组，美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的 dvt溶栓方案(鏈激酶25萬(wàn)u靜滴，繼10萬(wàn)u/h維持24~72h),效果是不滿意的谒麦，因?yàn)檠訒r(shí)鏈激酶滴注經(jīng)常引起過(guò)敏反應(yīng)杏住，以及鏈激酶的濃度需 2~4倍才能達(dá)到維持周身溶栓狀態(tài)。尿激酶可能作用會(huì)好一些。因此贫拭，dvt的溶栓治療應(yīng)視情況個(gè)體化實(shí)施孩青。
2.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率尚不清楚，過(guò)去認(rèn)為是一少見(jiàn)的疾病耍叮，目前認(rèn)為比預(yù)料的為多森肉，約占肺栓塞的1%~5%.國(guó)內(nèi)的發(fā)生率可能更高。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可來(lái)自急性肺栓塞的后果滋评，更多來(lái)自反復(fù)的肺栓塞朵泌。起病多緩慢或隱匿，臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓购廊，放射性核素肺通氣/灌注掃描秕栓、增強(qiáng)ct、 MRI更启、肺動(dòng)脈造影及下肢靜脈檢查等有助于二者的鑒別邢入。
慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療包括手術(shù)、抗凝(口服抗凝藥)趴荸、血管擴(kuò)張藥儒溉，吸氧及強(qiáng)心、利尿等发钝。
(1)肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：對(duì)慢性大血管血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者可行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)(pulmonary thromboendarterectomy)治療顿涣。選擇手術(shù)患者的主要標(biāo)準(zhǔn)是：
①靜息肺血管阻力至少大于300dyn/s/cm-5或者4個(gè)wood單位。
②肺動(dòng)脈造影和血管鏡檢查確定外科手術(shù)可以達(dá)到的血栓酝豪，如主肺涛碑、肺葉和肺段動(dòng)脈血栓。在此以遠(yuǎn)的血栓不能做動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)孵淘。
③無(wú)合并腎臟病蒲障、冠心病、血液病瘫证、明顯的間質(zhì)性肺病或腦血管病揉阎，以減少圍術(shù)期的死亡率。
術(shù)前數(shù)天需常規(guī)安裝濾器背捌，除非明確除外血栓來(lái)自下肢和盆腔毙籽，通常，需做下肢靜脈造影蝌飘，選擇從何側(cè)股靜脈途徑放置濾器北拌，以避免血栓脫落。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)在體外循環(huán)深低溫麻醉下進(jìn)行跑既。手術(shù)死亡率已降到l0%或更低稼崎。值得指出的是忌党，慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓一般不適于血管成形術(shù)，也不適用溶栓治療蓬肢。
(2)抗凝治療：促使下肢靜脈血栓機(jī)化，防止肺栓塞再發(fā)乙笛，并可能促進(jìn)部分血栓溶解魂中、再通。常用的藥物為華法林刽室，療程6個(gè)月以上香题，某院長(zhǎng)期隨診患者中用藥最長(zhǎng)者已達(dá)4年，其中有的患者因停藥后癥狀加重酪律，仍在繼續(xù)應(yīng)用雌隅，多數(shù)患者病情穩(wěn)定。
(3)血管擴(kuò)張藥等治療：栓塞性肺動(dòng)脈高壓除機(jī)械堵塞因素外缸沃，體液因素也可能參與部分作用恰起，具有部分可逆性。臨床可以試用硝苯地平趾牧，地爾硫卓等血管擴(kuò)張藥检盼。
(4)心力衰竭的治療：當(dāng)右心房壓升高，有明顯右心衰竭時(shí)可應(yīng)用地高辛翘单、利尿劑吨枉、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及多巴胺等治療。早期患者療效比較滿意哄芜。
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