胃食管反流病治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.gerd的非手術(shù)治療?對(duì)有明顯反流病史而不能測(cè)食管ph的病人凳枝，可采用抗反流試驗(yàn)治療，來(lái)了解病人情況跋核。其方法是服用ppi,如泮托拉唑40mg,奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg,1~2次/d,8~12周岖瑰。如病情無(wú)進(jìn)步，應(yīng)在繼續(xù)治療中測(cè)定ph.采用雙電極導(dǎo)管了罪，一在胃內(nèi)锭环，一在食管下端聪全，以觀察胃酸抑制是否充分泊藕，評(píng)估食管酸暴露情況，并明確癥狀與反流的關(guān)系难礼。對(duì)已確診為gerd的病人娃圆，應(yīng)首先采用內(nèi)科療法。內(nèi)科治療的目的就是消除癥狀涂颠，包括使食管炎愈合固脸，防止食管狹窄或barrett食管等并發(fā)癥的發(fā)生。在慢性病人俗齿，維持癥狀的控制典患。
非手術(shù)治療的原則是：
①減少胃食管反流；
②減低反流物的酸度圆滓；
③增強(qiáng)食管的清除能力猾灰；
④保護(hù)食管黏膜。
(1)改變生活方式：gerd病人改變生活方式和用藥同等重要存站，輕癥和間歇發(fā)作癥狀的病人萌小，僅注意改變生活方式便可奏效。
①改變飲食結(jié)構(gòu)滚曾、進(jìn)食習(xí)慣和控制體重：gerd病人應(yīng)以高蛋白狱心、低脂肪食物為主，并減少每餐的食量制依，避免攝入脂肪含量大的食物音诫，如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅(qū)風(fēng)劑雪位，如薄荷制劑竭钝。少食粗糙食物，如玉米食品茧泪、甜食蜓氨、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料队伟，而牛奶是很好的食品穴吹。戒除吃零食的習(xí)慣幽勒，尤其是睡眠前2~3h盡量不進(jìn)食。肥胖的病人應(yīng)盡量減輕體重港令，達(dá)到合理的水平啥容，有助于減輕反流。
②體位：在非睡眠時(shí)顷霹，宜多采取直立位咪惠，避免彎腰掃地和用力提重物等。睡眠時(shí)淋淀，應(yīng)取半臥位馁胁。簡(jiǎn)單的半臥位是墊高床頭約30°,但此種臥位易于下滑，最好是后背和床尾均墊高(圖16).避免穿緊身衣服萍卑。
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③戒煙酒煙：酒影響食管清除酸六主，并降低les張力，反流癥狀嚴(yán)重者應(yīng)力求戒除吸煙和飲酒爬韧，特別是烈性酒的習(xí)慣篱掌。
④避免服用促使反流的藥物：如抗膽堿能藥、茶堿奏喜、安定耿窍、多巴胺、黃體酮效益、鴉片類(lèi)藥物等较搔，均在禁用之列。一些年老gerd病人谢市，常同時(shí)服用治療冠心病藥物沼币，如鈣通道阻斷藥，產(chǎn)生治療矛盾寞奸，應(yīng)根據(jù)具體情況決定藥物的取舍呛谜。
(2)藥物治療：應(yīng)用藥物是治療gerd最常用、最重要的方法枪萄。藥物治療的目的是：減低胃內(nèi)容物的酸度和量隐岛；增強(qiáng)抗反流屏障能力；加強(qiáng)食管酸清除力瓷翻；增強(qiáng)胃排空能力聚凹；增強(qiáng)幽門(mén)括約肌張力，防止十二指腸胃反流齐帚；在有炎癥的食管黏膜上形成保護(hù)層妒牙，以促進(jìn)炎癥愈合。常用藥物有以下幾類(lèi)：
①抗酸藥：抗酸藥是應(yīng)用最早和最廣泛的藥物，其作用機(jī)制是中和胃內(nèi)容的酸湘今，提高食管內(nèi)反流物的ph,從而減低胃蛋白酶的活性敢朱，還能輕度增高les張力，故這類(lèi)藥物用于癥狀治療摩瞎，緩解癥狀作用迅速拴签，適用于解除輕癥或間歇發(fā)作的燒心癥狀。單用此類(lèi)藥物難使食管炎癥愈合磕糙，故僅用作其他藥物的一個(gè)輔助藥劫陌。
早年應(yīng)用的抗酸藥有碳酸氫鈉、氫氧化鋁晶睦、氧化鎂碱框、三矽酸鎂、碳酸鈣等膀娱，均口感欠佳混检，且鋁鹽易引起便秘，鎂鹽易引起腹瀉稼注。目前，已把這些抗酸藥制成復(fù)合劑喧雹，如胃得樂(lè)栓堕、胃必治、樂(lè)得胃等越名。這些抗酸藥均不宜長(zhǎng)期服用裤爆。長(zhǎng)期服用鋁制劑易影響磷在腸道吸收，而致骨的病損渺蒿，對(duì)人類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)也有潛在危險(xiǎn)痢士。
②抗分泌藥：常用組胺h2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制劑。
a.組胺h2受體拮抗藥：此類(lèi)藥物作用機(jī)制系與組胺競(jìng)爭(zhēng)壁細(xì)胞上h2受體茂装，占領(lǐng)該受體怠蹂，從而抑制組胺刺激壁細(xì)胞的泌酸作用，使胃酸分泌減少和反流物酸性減低少态，減少其對(duì)食管黏膜的損傷作用城侧，促進(jìn)食管黏膜炎癥愈合。h2受體拮抗藥并不增強(qiáng)les張力彼妻，對(duì)食管和胃排空亦無(wú)影響嫌佑。常用的h2受體拮抗藥有西咪替丁(甲氰咪胍，商品名泰胃美)侨歉、雷尼替丁屋摇、法莫替丁和尼扎替丁。此類(lèi)藥病人均有很好耐受，不良反應(yīng)少炮温。短期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量能成功地使60%~70%的病人緩解癥狀肤京。最佳服藥時(shí)間是早餐和晚餐之后。h2受體拮抗藥常被內(nèi)科醫(yī)師視為治療gerd的標(biāo)準(zhǔn)首選藥物找骏，但此類(lèi)藥物僅能使48%的病人食管炎得到愈合腿逞，長(zhǎng)期用藥治愈嚴(yán)重食管炎者甚少，僅25%~45%的食管炎病人在1年之后未再出現(xiàn)食管黏膜損害测捐√雷辏總的來(lái)說(shuō)，除了輕癥gerd病人法简，標(biāo)準(zhǔn)劑量的h2受體拮抗藥作用有限荡唾。加大劑量能提高76%~85%病人的愈合率。
b.質(zhì)子泵抑制劑(ppi):此類(lèi)藥物的問(wèn)世是治療gerd的一個(gè)突破蓝鹿，目前有奧美拉唑(omeprazole)矩允、蘭索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)贰往、雷貝拉唑(rabeprazole)(波利特)等幾種ppi可供采用赵椰，此類(lèi)藥物特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中的h+/k+-atp酶的活性伊厉，從而能強(qiáng)有力地抑制胃酸的分泌姜钳，緩解癥狀和使食管炎癥愈合。對(duì)愈合糜爛性食管炎形耗，勝于h2受體拮抗藥哥桥。本品宜在早晨服用，效果大小與劑量有關(guān)激涤。多數(shù)報(bào)告指出該藥對(duì)85%~96%的病人有效拟糕，包括用其他療法治療失敗的病例。但也并非所有的病人均對(duì)此藥有充分反應(yīng)倦踢，即使每天2次用藥送滞，仍有70%的病人夜間胃內(nèi)酸度恢復(fù)到ph?4以下至少1小時(shí)以上，正當(dāng)此時(shí)可能有50%的病人發(fā)生反流硼一。雖然此類(lèi)藥物是通過(guò)抑制質(zhì)子泵來(lái)減少胃酸分泌累澡，這種作用方式尚有局限性。如藥物的作用不夠迅速般贼，單次用藥后愧哟，在l小時(shí)之內(nèi)可測(cè)到其效能，最大效能見(jiàn)于用藥后6h,1天1次用量的作用能持續(xù)3天哼蛆。這對(duì)一次性癥狀發(fā)作和酸抑制藥診斷試驗(yàn)者來(lái)說(shuō)蕊梧，要求作用迅速而短暫抑制酸分泌藥物划搓，顯然有較大差距。ppi遠(yuǎn)期療效優(yōu)于其他藥物配亮。但約半數(shù)病人要增加劑量才能維持愈合的療效验脐。應(yīng)用奧美拉唑期間，血清胃泌素水平升高2~4倍增荐，個(gè)體之間有很大差異织活，臨床上無(wú)重要性。長(zhǎng)期應(yīng)用奧美拉唑能引起食管黏膜上皮增生贯森，值得注意稼那。潘托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑相比，對(duì)細(xì)胞色素p450依賴(lài)性酶的抑制作用較弱沛目。
③促動(dòng)力藥：
a.甲氧氯普胺：商品名胃復(fù)安搞吱、滅吐靈，已使用多年莲赐，目前較少應(yīng)用硼县。它是一種多巴胺受體拮抗藥，對(duì)食管和胃有促動(dòng)力作用访递，如增進(jìn)食管蠕動(dòng)和胃排空晦嵌，升高les基礎(chǔ)壓力，起到抗胃食管反流的作用力九。此藥也能促進(jìn)幽門(mén)和十二指腸擴(kuò)張耍铜，增進(jìn)十二指腸、空腸和回腸的蠕動(dòng)跌前，加速腸內(nèi)容物的通過(guò)。用量為5mg,3次/d,飯前15~30分鐘服用陡舅。臨床上認(rèn)為此藥減輕癥狀作用有限抵乓，難使食管糜爛或潰瘍性病變愈合，故多用于輕癥病人靶衍；或認(rèn)為此藥不能作為一種單藥用于治療gerd.由于它能通過(guò)血腦屏障灾炭，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)颅眶，產(chǎn)生神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng)蜈出，如倦怠、嗜睡涛酗、焦慮和錐體外系統(tǒng)反應(yīng)净处，甚至昏迷。不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止用藥居鸳。
b.多潘立酮：商品名嗎丁林婉固。是另一類(lèi)多巴胺受體拮抗藥吠童，影響胃腸道動(dòng)力的作用與甲氧氯普胺相似。本品主要是促進(jìn)和調(diào)整上消化道的動(dòng)力稼乃，治療反流性食管炎的療效并不理想输奢。一般劑量為10mg,3~4次/d,飯前15~30分鐘服用，癥狀嚴(yán)重者也可在睡前加服1次之仍。本品副作用和不良反應(yīng)輕微屉韧，它僅微量透過(guò)血腦屏障，不致產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀楔答，但仍可進(jìn)入腦干的化學(xué)感受器谆藐，起止吐作用。
c.西沙必利：商品名普瑞博思敛旗，也是一種促動(dòng)力藥辐践。其主要作用是5-羥色胺(5-ht)第四受體的激動(dòng)藥，刺激腸肌叢神經(jīng)元库说，促進(jìn)平滑肌運(yùn)動(dòng)狂鞋。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和在人體上均觀察到本品對(duì)全消化道平滑肌都有促動(dòng)力作用。對(duì)gerd,能提高les張力潜的，促進(jìn)食管排空和酸清除骚揍，增進(jìn)胃排空。雖然西沙必利能增加les張力啰挪，但對(duì)控制gerd最主要的發(fā)病機(jī)制tlesrs的作用不明顯信不。西沙必利治療gerd可偶而產(chǎn)生qt間期過(guò)度延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速及(或)室顫亡呵，表現(xiàn)為每一連續(xù)心搏的qrs電軸均較前一個(gè)輕度變化且圍繞等電位線轉(zhuǎn)動(dòng)抽活。因此，西沙必利具有在某種程度與新的選擇性Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥相似的電生理與促心律失常特性锰什，這些特性可以解釋尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生下硕。
d.莫沙必利(mosapride):商品名加斯清(gasmotin),是1998年上市的胃腸促動(dòng)力藥，具有緩解腸易激綜合征的腹痛汁胆、腹脹和便秘等癥狀梭姓；對(duì)糖尿病型胃輕癱有減輕飽脹、噯氣撰类、早飽驱请、上腹痛、惡心和嘔吐等癥狀拼建；對(duì)gerd病人能增高les壓力墓永、提高食管蠕動(dòng)振幅、促進(jìn)胃排空份肠，從而抑制了胃食管反流和十二指腸胃反流枣肚，縮短了食管酸暴露時(shí)間贬嚷，減輕了反流癥狀。10mg,3次/d,8周后癥狀改善率達(dá)97.4%,與西沙必利相比丐鸽，gerd病人總體改善率西沙必利為68.5%,加斯清為74.1%.最重要的是本品沒(méi)有西沙必利延長(zhǎng)qt間期汇光、誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫等嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)，因而是一安全和高效的胃腸動(dòng)力藥郊男。
e.氯波必利(clebopride):是一種高選擇性的苯甲酰胺類(lèi)多巴胺受體拮抗藥旱谐，該藥具有劑量小、起效快孵堪、療效高撤防、用途廣、服用安全等優(yōu)點(diǎn)棒口，總有效率91.4%.通過(guò)220例病人的臨床觀察寄月，該藥治療2~4周后控制燒心、反酸癥狀有效率達(dá)80.7%.口服o.68mg,3次/d,5天无牵，無(wú)積蓄性漾肮。
f.伊托必利(itopride):商品名瑞復(fù)啉，具有多巴胺d2受體拮抗劑藥及乙酰膽堿酯酶抑制藥的雙重作用茎毁，通過(guò)刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解克懊，可增強(qiáng)胃的內(nèi)源性乙酰膽堿，增強(qiáng)胃和十二指腸運(yùn)動(dòng)七蜘，促進(jìn)胃排空谭溉，并有中等強(qiáng)度鎮(zhèn)吐作用。對(duì)gerd的作用研究尚少橡卤。用量成人50mg,3次/d,.
④黏膜覆蓋藥：
a.藻酸鹽抗酸劑：是一種抗酸藥和藻酸的復(fù)合物扮念，其作用與一般抗酸劑不同，嚼碎后服下碧库，在唾液和胃酸作用下產(chǎn)生一種浮游的粘性凝膠扔亥，形成一保護(hù)食管黏膜炎癥的屏障，以促使其愈合盯辅。所以，其作用較之單純抗酸劑為好米搭。本品的抗酸作用迅速可靠趴鹰，咀嚼和吞咽動(dòng)作還能促進(jìn)唾液分泌和刺激食管蠕動(dòng)，亦有利于食管炎癥的愈合避纤。對(duì)輕纠沉、中度反流性食管炎有較好的緩解癥狀效果；對(duì)較嚴(yán)重的食管炎蜂棒，可作為一種附加的治療岔雾。國(guó)內(nèi)產(chǎn)品有蓋胃平底盅，含海藻酸、三硅酸鎂和氫氧化鋁黑乞，劑量為3~6片揉贡，3~4次/d,飯后、睡前或發(fā)病時(shí)嚼后用水沖服拟祖。因本品含有鋁拣挪、鎂等成分，故不宜長(zhǎng)期服用俱诸。
b.硫糖鋁：本品為含有8個(gè)硫酸根的蔗糖鋁鹽菠劝，呈弱堿性反應(yīng)，其中和胃酸的作用很弱睁搭。在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊狀物赶诊，附著在黏膜表面，形成一層保護(hù)膜园骆。它與潰瘍面的親和力比正常黏膜強(qiáng)6~7倍舔痪。對(duì)硫糖鋁治療gerd的效果有分歧意見(jiàn)。
c.膠體次枸櫞酸鉍：又稱(chēng)三鉀二枸櫞酸鉍鹽遇伞，商品名德諾辙喂，是三價(jià)鉍的復(fù)合物，由許多氫氧化鉍和枸櫞酸結(jié)合而成的基本單元鸠珠，它們互相連接巍耗，形成一個(gè)大分子，在水溶液中呈膠體狀態(tài)渐排。它與蛋白質(zhì)有一種很強(qiáng)的親和力馆柬，結(jié)合后能形成穩(wěn)定的化合物。本品既不中和胃酸烤酌，也不抑制胃酸分泌吻霎，而是在胃液ph條件下，與黏膜損傷處的蛋白質(zhì)結(jié)合惫康，形成一層薄膜覆蓋在任何黏膜損傷處睹梢，從而隔絕了胃酸、酶及食物對(duì)損傷黏膜的侵蝕作用赢瘦，有利于黏膜炎癥的修復(fù)和愈合九窿。它也與正常黏膜蛋白質(zhì)結(jié)合，但結(jié)合量少汇泰。本品劑量為240mg,2/次坦膘，早飯和晚飯前半小時(shí)空腹嚼服。短期服用副作用很少柄立，偶有頭痛承跟、眩暈缝帝、腹瀉和極少的過(guò)敏反應(yīng)。有極少量可被血液吸收花墩，由腎排泄悬秉，有嚴(yán)重腎功能障礙者禁用。
本品還能與胃蛋白酶發(fā)生螯合作用而使其失活观游。鉍離子能促進(jìn)黏液分泌搂捧，對(duì)損傷黏膜的愈合有一定幫助。研究還證明本品刺激胃和十二指腸黏膜合成前列腺素懂缕，起保護(hù)細(xì)胞的作用允跑；還有殺滅幽門(mén)螺桿菌的作用，因此也有治療胃和十二指腸潰瘍的功能搪柑。
2.手術(shù)治療?gerd病人出現(xiàn)重度食管炎聋丝、出血、狹窄工碾、存在食管旁疝及該種疝的并發(fā)癥弱睦、barrett食管等，均是手術(shù)治療對(duì)象渊额。
gerd手術(shù)治療的結(jié)果應(yīng)是：
①持久而完全地緩解全部癥狀况木，消除反流引起的并發(fā)癥。
②需要時(shí)能隨意噯氣驶滚，以緩解胃脹氣靡勾。
③必要時(shí)能?chē)I吐。
④24小時(shí)食管ph監(jiān)測(cè)證明反流已被控制换秧。
⑤手術(shù)后病人恢復(fù)正常生活悦级，不再需要藥物治療，能平臥睡眠而不需改變體位辫航，不必再?lài)?yán)格控制飲食斑渠。
(1)適應(yīng)證：
①gerd的重大并發(fā)癥，如重度食管炎(savary-miller?Ⅲ或Ⅳ級(jí)以上)漓惕、食管狹窄擴(kuò)張療法失敗者榕诬，短食管。
②充分而系統(tǒng)的藥物治療每贮，歷時(shí)半年或1年以上不能緩解反流癥狀和消除并發(fā)癥者努禽。
③食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(如賁門(mén)失弛癥)行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)，為了防止日后的胃食管反流门俏。
④經(jīng)下咽部或ues下方電極ph監(jiān)測(cè)證實(shí)，反復(fù)發(fā)作的喉部和肺部并發(fā)癥確由反流引起摩疑，以及反流引起的哮喘發(fā)作危融。
⑤兒童的胃食管反流引起并發(fā)癥畏铆，特別是頻繁發(fā)作的肺部并發(fā)癥。
⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)吉殃，并有嚴(yán)重反流癥狀者辞居。
⑦食管旁疝。
⑧barrett食管蛋勺，有反流癥狀瓦灶，藥物治療不成功者；細(xì)胞有重度異型改變或癌變抱完。
⑨上腹部疾患與有癥狀的胃食管反流同時(shí)存在贼陶。
(2)禁忌證：
①內(nèi)科治療不充分。
②缺乏反流的客觀事實(shí)巧娱，特別是內(nèi)鏡檢查和食管24小時(shí)ph監(jiān)測(cè)的證據(jù)碉怔。
③癥狀是否由胃食管反流引起尚難肯定，目前癥狀不排除是由心絞痛禁添、胃本身疾患或膽系疾患引起撮胧。
④有精神癥狀的非胃食管反流病人，病人有疑似反流的癥狀与笛，同時(shí)見(jiàn)到他人有抗反流手術(shù)治療成功的經(jīng)過(guò)围娃，而要求手術(shù)治療。
⑤僅有胃食管反流而無(wú)并發(fā)癥得惩。
⑥無(wú)癥狀的滑動(dòng)性食管裂孔疝碎痘。
(3)手術(shù)的選擇：
①經(jīng)腹徑路手術(shù)：a.大多數(shù)抗反流手術(shù)的設(shè)計(jì)是經(jīng)腹切口。b.同時(shí)須處理腹部其他病變娇皇。c.手術(shù)切口疼痛較胸部切口為輕阅牛，易為病人所接受。d.腹部切口適合普通外科醫(yī)師采用呛仁。e.心肺功能差的老年人秫痪。
②經(jīng)胸徑路手術(shù)：a.某些抗反流手術(shù)必須經(jīng)胸操作，如barrett食管和糾治短食管的手術(shù)捅没。b.食管狹窄手術(shù)叭舰。c.抗反流手術(shù)失敗再次手術(shù)時(shí)。d.過(guò)于肥胖的病人舀黄。e.需切除食管并行重建手術(shù)忱当。f.有的病人經(jīng)胸也可處理上腹部其他病變，術(shù)野的暴露甚至于較腹部切口為佳治专。g.有腹部手術(shù)史的病人卖陵，經(jīng)腹手術(shù)可能遇到嚴(yán)重腹腔粘連。h.食管旁疝一般采用經(jīng)胸切口。i.需同時(shí)行食管長(zhǎng)肌層切開(kāi)時(shí)泪蔫。
(4)手術(shù)重建抗反流機(jī)制的原則：
①手術(shù)應(yīng)使les靜息壓恢復(fù)到胃內(nèi)壓2倍的水平棒旗。如胃底折疊前胃內(nèi)壓為6mmHg,則術(shù)后les靜息壓至少應(yīng)達(dá)到12mmHg.②手術(shù)所建立的les高壓帶的長(zhǎng)度不短于3cm.③les應(yīng)盡量放回腹腔，使之感受到腹腔的正壓撩荣。對(duì)多數(shù)無(wú)其他并發(fā)癥的能還納的食管裂孔疝铣揉，應(yīng)將胸部食管周?chē)枰杂坞x，直達(dá)主動(dòng)脈弓水平餐曹，這樣可延長(zhǎng)食管逛拱，在腹內(nèi)建立一夠長(zhǎng)的食管腹段。
④賁門(mén)部能在吞咽時(shí)松弛台猴，胃底折疊不應(yīng)增加les松弛時(shí)的阻力朽合，使超過(guò)食管蠕動(dòng)產(chǎn)生的推動(dòng)力。有關(guān)手術(shù)治療gerd的程式和手術(shù)選擇如(圖17).
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(5)抗反流手術(shù)方法：
①nissen手術(shù)：nissen手術(shù)是360°全胃底折疊術(shù)卿吐，1956年首先由德國(guó)醫(yī)師rudolph?nissen設(shè)計(jì)和發(fā)表荞诡。屢經(jīng)改進(jìn)，于1977年最終定型疏悯。此種全周胃底折疊術(shù)目前已被奉為抗反流外科的經(jīng)典手術(shù)灸尾，為應(yīng)用最多的一種術(shù)式。他認(rèn)為此手術(shù)能消除食管裂孔疝歉冷，使賁門(mén)復(fù)位汗势，“過(guò)度”糾正了食管胃角，在括約肌處建立了一個(gè)活瓣機(jī)制乳后。更全面地說(shuō)锁熟，nissen手術(shù)可以：a.升高les壓力。b.les基礎(chǔ)壓力持續(xù)升高确奄，即使松弛麸媒，也達(dá)不到胃內(nèi)壓水平。c.折疊的胃底起一活瓣作用闪铸，允許食物單方向運(yùn)動(dòng)胚览。d.增a?href=http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html?target=_blank?class=blue>癰鼓謔徹艿某ざ取Ｅ.胃底折疊防止了胃底部的膨脹需五，因胃底膨脹可引起tlesrs.
nissen是采用左肋下切口進(jìn)路鹉动，目前臨床上是經(jīng)上腹正中切口操作。進(jìn)腹后宏邮，先切斷左側(cè)三角韌帶泽示，向右牽拉肝左葉。從食管腹段前面橫行切開(kāi)后腹膜和膈食管膜蜜氨，游離足夠長(zhǎng)的食管下段械筛，繞以紗帶或細(xì)橡膠管，作為牽引。充分游離胃底部变姨，在胃小彎側(cè)切開(kāi)肝胃韌帶及離斷胃左動(dòng)脈的幾個(gè)分支族扰。大彎側(cè)切開(kāi)胃脾韌帶，離斷胃短動(dòng)脈定欧。胃上部的后面予以游離，剔除賁門(mén)部的脂肪組織怒竿，注意勿損傷迷走神經(jīng)砍鸠。將游離的胃底由賁門(mén)后面拽向右側(cè)，在食管胃連接部前面與左側(cè)的胃底相遇耕驰，即形成360°的包繞京佃。間斷縫合胃底，為4~5針漿肌層縫合言丧，中間穿經(jīng)食管肌層崔狂。全部縫合長(zhǎng)6cm.為了避免滑脫，把折疊的胃壁下邊用間斷漿肌層縫合于胃壁上辕寺〔枇矗縫合時(shí)，經(jīng)口在食管內(nèi)插一46~50f的maloney探條作支撐物误扯，可防止縫合過(guò)緊颓之。胃底縫合部分的松緊度以能通過(guò)一指為宜。在食管后面縫合左骇瓦、右膈腳鹤梳，以縮窄膈裂孔，打結(jié)后庶咨，膈裂孔應(yīng)能通過(guò)一手指(圖18).
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目前岁九，全胃底折疊術(shù)經(jīng)過(guò)改良，多趨向做更短的縫合检碗，縫合長(zhǎng)度僅1~2cm.demeester提倡只縫合1針据块，并加襯墊物，以防撕脫后裸。減少縫合針數(shù)是為了避免術(shù)后的吞咽困難和氣頂綜合征(gas?bloat?syndrome,gbs)等機(jī)械性并發(fā)癥瑰钮。nissen手術(shù)還常與其他術(shù)式結(jié)合應(yīng)用，如糾治短食管的collis-nissen手術(shù)微驶，食管狹窄的thal-nissen手術(shù)等浪谴。nissen手術(shù)亦可經(jīng)胸操作，主要用于極度肥胖因苹、短食管苟耻、手術(shù)后復(fù)發(fā)和胸部有其他情況需處理的病人。
②belsey?4號(hào)手術(shù)：belsey?4號(hào)手術(shù)(belsey?mark?Ⅳ)是240°的胃前壁部分折疊術(shù)。belsey經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐凶杖，試圖設(shè)計(jì)一恢復(fù)賁門(mén)活瓣機(jī)制的手術(shù)胁艰，在先后放棄前3種不滿意的手術(shù)方法之后，最終把第4種手術(shù)方法作為定型手術(shù)智蝠，稱(chēng)之為4號(hào)手術(shù)腾么。
手術(shù)步驟：經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)胸，游離食管铭梯，向上直達(dá)主動(dòng)脈弓下方靡隔。從賁門(mén)前面切開(kāi)腹膜，游離賁門(mén)部全周和胃近端巷同。左膈下動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈的分支均予切斷谆纸，剔除食管胃連接部的脂肪組織，注意保護(hù)迷走神經(jīng)豁箱。后面耻炕，用3~5針不吸收材料縫合左右膈腳，縫線暫不打結(jié)归闺。前面定邪，用兩排縫線縫合折疊食管胃連接部。每排至少包括3針版幕，均為垂直褥式縫合乏束。第1排，在胃上縫漿肌層衔甲，在食管上縫肌層糖埋，縫合分別在食管胃交界部以上、以下1.5cm處窃这。在第1排打結(jié)之后瞳别，第2排縫線首先從距膈裂孔邊緣1cm處由膈上穿至膈下，再縫合胃與食管杭攻，如同第1排的縫法祟敛。最后，縫針從開(kāi)始縫合處膈下穿至膈上兆解，打結(jié)馆铁。這樣食管胃交界部自然降至膈下，并與膈裂孔邊緣附著锅睛。此兩排縫合包繞了食管胃連接部全周的240°.后面埠巨，膈腳的縫線松松打結(jié)，食管與其后面的膈裂孔應(yīng)能很容易地插入一手指(圖19).
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belsey認(rèn)為其手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：a.充分游離食管现拒，使les部位恢復(fù)成5cm長(zhǎng)的高壓帶辣垒，無(wú)張力地還納入腹腔望侈，符合生理。b.左側(cè)第6肋間切口勋桶，可切斷肋軟骨弓猛疗，充分暴露上腹部，便于處理同時(shí)存在的上腹部病變牛跷。c.嚴(yán)重食管炎或食管運(yùn)動(dòng)障礙者定合，此手術(shù)是指征。d.適合處理復(fù)發(fā)性胃食管反流叛榆。e.適用于肥胖者螺矮。
belsey手術(shù)存在的問(wèn)題是：a.食管壁肌纖維薄弱，縫合后有組織被切割的可能忍猛。b.部分折疊能否徹底起抗反流作用，亦成問(wèn)題肾蕉。
③toupet手術(shù)：toupet手術(shù)是270°部分胃底折疊術(shù)掐股，1963年由toupet所倡用。此手術(shù)的目的是減少術(shù)后吞咽困難和gbs的發(fā)生笤敞，這些并發(fā)癥多見(jiàn)于nissen手術(shù)之后扳九。起初是在開(kāi)式經(jīng)腹情況下施行，現(xiàn)多在腹腔鏡下施行瞻绝。
手術(shù)步驟：先游離食管下端及胃底玖瘸，一如nissen手術(shù)的做法。松松地縫合左右膈腳檀咙，將胃底從賁門(mén)后面牽拉至右側(cè)雅倒，先與膈裂孔的右側(cè)邊緣(即右膈腳的上方)縫合數(shù)針，再把食管的兩側(cè)與胃底縫合弧可，胃底包繞食管約270°(食管周徑的1/4無(wú)胃底包繞(圖20).
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④watson手術(shù)：watson?1991年報(bào)告他設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù)蔑匣，認(rèn)為此手術(shù)更符合生理。
手術(shù)步驟：切開(kāi)膈食管膜棕诵，用帶子牽拉食管裁良，游離食管周?chē)尺B，使疝復(fù)位校套，食管可能在腹腔有4~6cm的長(zhǎng)度价脾。將食管牽向前，暴露膈腳笛匙，在食管后面予以間斷縫合侨把，所余膈裂孔縫隙以能通過(guò)一示指為度。再將食管右后壁縫合于右側(cè)膈腳上膳算。將胃底頂部漿肌層與膈的下面縫合座硕，便建立了食管之間胃的銳角攘体。再做一120°前外側(cè)胃底折疊術(shù)，即把胃底內(nèi)面與食管前面作間斷縫合(圖21).
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⑤dor手術(shù)：dor手術(shù)是胃前壁180°包繞门痕，1962年由dor所發(fā)表办轮。方法是將胃底松動(dòng)后拉至食管前面，縫合于食管腹段的左側(cè)壁和前壁上困喜。游離胃底時(shí)可離斷1支或數(shù)支胃短動(dòng)脈枫欢，或不予離斷。食管與胃兩行縱行縫合長(zhǎng)4cm.最后將左右膈腳縫合裤能。賁門(mén)失弛癥行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)后返引，行dor手術(shù)可將胃底掩蓋在顯露食管胃黏膜下層的創(chuàng)面上，起保護(hù)作用勿玖。此種術(shù)式還可恢復(fù)足夠長(zhǎng)度的腹段食管(圖22).
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⑥lorta-jacob手術(shù)：1957年公布隔每，為食管胃底固定術(shù)。手術(shù)方法為全周游離食管末端及賁門(mén)部场比。用3贼酵、4針間斷縫合線縫合胃底與食管下端左側(cè)壁，形成極小的角模庐。再將胃底固定于膈下烛愧。在食管后面縫合左右膈腳(圖23).
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⑦kümmerle手術(shù)：1972年應(yīng)用。有報(bào)告手術(shù)復(fù)發(fā)率為20%,其中僅6%需再手術(shù)掂碱。此手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行怜姿，不須游離賁門(mén)部。將膈腳在食管前間斷縫合疼燥，與食管間可容一指通過(guò)沧卢。將胃底縫合于膈下面，縫合起始于食管左旁1cm處悴了，沿向前向左方向進(jìn)行(圖24).
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⑧賁門(mén)斜行套疊術(shù)：賁門(mén)套疊術(shù)是國(guó)內(nèi)學(xué)者設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù)搏恤。具體方法：先縫合左右膈腳，縫線暫不打結(jié)。充分游離食管下端和胃底，確認(rèn)食管胃連接部镰钦，以此處為中心將食管與胃縫合教馆，使食管末端套入胃底之內(nèi)。套入深度為：胃大彎側(cè)在食管胃連接部以上、以下各套入5cm,胃小彎套入3cm,胃前壁和胃后壁正中均套入4cm,除此4點(diǎn)縫合之外，其余再在胃壁和食管之間補(bǔ)充縫合數(shù)針即完成套疊。最后膈腳之縫線打結(jié)(圖25).此手術(shù)可在腹腔操作轴艇，對(duì)短食管，也可在胸腔操作贾反。
⑨防反流支架與人工賁門(mén)：防反流食管支架和人工賁門(mén)均是近年江蘇西格瑪公司所設(shè)計(jì)制造婆掐。帶瓣膜防反流支架為czesⅢ,支架的長(zhǎng)短它蛔、內(nèi)徑、提取支架的尼龍環(huán)與普通型支架相同呜紊，其下1/3內(nèi)壁上有與支架內(nèi)壁覆膜連成一體的向下延伸2.5~2.8cm的硅酮瓣膜首袍，反流發(fā)生時(shí)，瓣膜向支架內(nèi)回縮碧碉，關(guān)閉瓣膜的中間通道衰呢，起到防反流的作用。人工賁門(mén)的結(jié)構(gòu)與防反流支架大致相同(圖26).
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上述技術(shù)經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察之后炒肚，國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已應(yīng)用于臨床猪出。許國(guó)銘等(1999)報(bào)告17例食管癌和賁門(mén)癌以及術(shù)后患者，安放支架后管腔開(kāi)放良好酱赘，能通過(guò)胃鏡鬓催，經(jīng)鋇餐造影、24小時(shí)食管ph監(jiān)測(cè)證明無(wú)1例發(fā)生異常反流恨锚。張伯生(2002)應(yīng)用防反流型支架24例深浮，人工賁門(mén)46例，經(jīng)鋇餐造影顯示通過(guò)良好眠冈，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)瓣膜活動(dòng)功能正常，部分病人術(shù)后24小時(shí)ph檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常菌瘫。
⑩內(nèi)鏡方法抗反流手術(shù)：近年蜗顽，在國(guó)內(nèi)一些學(xué)術(shù)會(huì)議上有人報(bào)告應(yīng)用胃鏡對(duì)gerd病人進(jìn)行食管或食管胃吻合口縫合術(shù)，以縮窄食管管腔雨让，達(dá)到抗反流的目的雇盖。該項(xiàng)技術(shù)由美國(guó)巴德(bard)公司首創(chuàng)。具體方法是把內(nèi)鏡及縫合器(巴德內(nèi)鏡縫合器)插入食管栖忠，將欲縫合之組織吸入縫合器崔挖，組織便被折疊，將縫針穿透組織庵寞，然后再縫合第2針狸相，用打結(jié)器打結(jié)，完成縫合(圖27).手術(shù)在局麻下施行朗溶，20~30分鐘即可完成荡档，如縫合過(guò)緊，尚可拆除縫線彼窥。據(jù)介紹俭般，90%的病人術(shù)后6個(gè)月無(wú)反流或輕微反流，70%的病人癥狀得以緩解写阐。此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用雕零，短期療效較好翎味。國(guó)內(nèi)楊云生應(yīng)用23例，近期效果肯定斟漏，有效率78%.因例數(shù)較少民逾，開(kāi)展時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效如何锈犯，尚難斷言语验。與巴德內(nèi)鏡縫合技術(shù)幾乎同時(shí)出現(xiàn)的還有stretta手術(shù)，此手術(shù)是用射頻技術(shù)在食管胃連接部造成瘢痕献爷，約束該部位的管腔澜驮，使之略狹窄，起到抗反流的作用(圖28).
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3.手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)失斖锱浮：抗反流手術(shù)術(shù)后可發(fā)生并發(fā)癥杂穷，也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，或手術(shù)失敗卦绣。一般認(rèn)為耐量，術(shù)后癥狀與術(shù)前相同，可作為手術(shù)失敗對(duì)待滤港；術(shù)后有數(shù)月或數(shù)年癥狀緩解期廊蜒，之后又出現(xiàn)與術(shù)前相同的癥狀，可以認(rèn)為是復(fù)發(fā)溅漾；如為新出現(xiàn)的癥狀山叮，與術(shù)前癥狀不同，可認(rèn)為是并發(fā)癥添履。但并發(fā)癥嚴(yán)重者可視為手術(shù)失敗屁倔，此兩者有時(shí)難以界定。手術(shù)失敗是病人在手術(shù)后反流癥狀持續(xù)存在暮胧，4%~9%的病人胃底折疊術(shù)后不能控制反流蛹暗，而仍有反流癥狀。此種反流癥狀有時(shí)較輕磕泡，或病人無(wú)自覺(jué)癥狀坑哥，只能由食管ph監(jiān)測(cè)來(lái)確定。
(1)常見(jiàn)并發(fā)癥：
①胃輕癱：是因術(shù)中迷走神經(jīng)損傷引起萎括，單側(cè)損傷多影響不大呀埠，雙側(cè)損傷則可引起胃停滯。如在術(shù)中能發(fā)現(xiàn)有此情況吴位，除了胃底折疊術(shù)之外颠请，可加做幽門(mén)成形術(shù)或幽門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)，后者較少產(chǎn)生術(shù)后十二指腸胃反流嚣刺。迷走神經(jīng)損傷可引起術(shù)后頑固性腹瀉誉倦，稱(chēng)為?“迷走神經(jīng)切斷后腹瀉”?(postvagotomy?diarrhea),頗難糾正魔踱。
②吞咽困難：有許多因素可引起術(shù)后吞咽困難，異常的食管運(yùn)動(dòng)(iem)即可有吞咽困難癥狀肿夜。de?meester等統(tǒng)計(jì)桶求，連續(xù)100例有反流和行nissen手術(shù)的病人，65%術(shù)前有一定程度的吞咽困難色查，44例有異常食管運(yùn)動(dòng)薯演。術(shù)后因控制了反流和修補(bǔ)了食管裂孔疝，往往可使吞咽困難減輕秧了。輕度吞咽困難約3個(gè)月可以消失跨扮，此為組織水腫所致。如術(shù)前不存在吞咽障礙验毡，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)的吞咽困難衡创，則系縫合過(guò)緊，文獻(xiàn)上稱(chēng)之為“機(jī)械性并發(fā)癥”.病人食管體部下3/5在術(shù)前測(cè)壓即見(jiàn)有低振幅收縮(
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