無(wú)特定的人群

無(wú)傳染性

約60%的膽囊結(jié)石病人無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，于查體或行上腹部其他手術(shù)而被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)石嵌頓引起膽囊管梗阻時(shí)，常表現(xiàn)為右上腹脹悶不適，類似胃炎癥狀，但服用治療胃炎藥物無(wú)效，病人多厭油膩食物；有的病人于夜間臥床變換體位時(shí)，結(jié)石堵塞于膽囊管處暫時(shí)梗阻而發(fā)生右上腹和上腹疼痛，因此部分膽囊結(jié)石病人常有夜間腹痛。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
一般的膽絞痛，無(wú)血液學(xué)和化學(xué)方面的改變。急性膽囊炎常見(jiàn)白細(xì)胞增多和核左移。間歇性的胰管梗阻造成血清淀粉酶的增高。膽囊的炎癥和水腫可壓迫膽總管造成氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶的增高。
2.影像學(xué)檢查
(1)B超檢查可見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動(dòng)、其后有聲影。
(2)腹部平片價(jià)值不大，只有13%~17%的膽結(jié)石含有足夠的鈣使射線無(wú)法透過(guò)。
(3)CT、MRI
CT除可提示膽囊增大，膽囊壁增厚，陽(yáng)性膽囊、膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張之外，還可見(jiàn)到胰腺腫脹、胰周有滲出液等征象。正常膽囊MRI呈圓形或橢圓形，膽囊的MRI信號(hào)強(qiáng)度與膽汁濃度有關(guān)，對(duì)陰性結(jié)石判斷優(yōu)于CT。通常會(huì)在需要時(shí)進(jìn)行這些檢查。
(4)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）
是有創(chuàng)檢查。醫(yī)生會(huì)通過(guò)內(nèi)鏡或是穿刺等方式注入造影劑，然后進(jìn)行影像學(xué)檢查。能較好地反應(yīng)膽道系統(tǒng)的各種情況。但是會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，醫(yī)生會(huì)酌情選擇。

膽囊結(jié)石的診斷
膽囊結(jié)石病臨床癥狀常不典型，有急性發(fā)作病史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床癥狀體征不難做出診斷；但若無(wú)急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查，診斷要點(diǎn)如下：
1、反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎，慢性膽囊炎，膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無(wú)黃染或黃疸輕。
2、反復(fù)多年發(fā)作膽囊炎而無(wú)黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸，應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石。
3、超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，膽囊腫大，積液，壁增厚或萎縮；口服膽囊造影證實(shí)膽囊內(nèi)結(jié)石，超聲診斷正確率可達(dá)95%以上。
4、mirizzi綜合征：部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結(jié)石嵌頓，膽總管可因結(jié)石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄，因而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛，發(fā)熱及黃疸，超聲及剖腹探查可確定診斷。
鑒別診斷
1、慢性胃炎：主要癥狀為上腹悶脹疼痛，噯氣，食欲減退及消化不良史，纖維胃鏡檢查對(duì)慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫，充血，黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色，黏膜萎縮，肥厚性胃炎可見(jiàn)黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見(jiàn)糜爛及表淺潰瘍。
2、消化性潰瘍：有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物，潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病，鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。
3、胃神經(jīng)官能癥：雖有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無(wú)明顯關(guān)系，往往與情緒波動(dòng)關(guān)系密切，常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一般無(wú)惡心，嘔吐量不多且不費(fèi)力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量，本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。
4、胃下垂：本病可有肝，腎等其他臟器下垂，上腹不適以飯后加重，臥位時(shí)癥狀減輕，立位檢查可見(jiàn)中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時(shí)可見(jiàn)胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。
5、腎下垂：常有食欲不佳，惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見(jiàn)，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時(shí)加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射，體格檢查時(shí)分別于臥位，坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對(duì)鑒別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。
6、遷延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。
7、慢性胰腺炎：常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時(shí)可見(jiàn)胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對(duì)診斷慢性胰腺炎有一定價(jià)值。
8、膽囊癌：本病可合并有膽囊結(jié)石，本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時(shí)多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。
9、肝癌：原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時(shí)?？捎|及腫大并有結(jié)節(jié)的肝臟，B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區(qū)，甲胎蛋白陽(yáng)性。

本病的治療與患者的病情有關(guān)。沒(méi)有明顯癥狀的患者可不進(jìn)行特殊處理，定期復(fù)查即可。對(duì)癥狀明顯的患者，可通過(guò)藥物、手術(shù)等方法進(jìn)行治療。
1.首選腹腔鏡膽囊切除治療

比經(jīng)典的開(kāi)腹膽囊切除損傷小，療效確切。無(wú)腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：

(1)結(jié)石直徑≥3cm;

(2)合并需要開(kāi)腹的手術(shù)；

(3)伴有膽囊息肉>1cm;

(4)膽囊壁增厚；

(5)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；

(6)兒童膽囊結(jié)石；

(7)合并糖尿??；

(8)有心肺功能障礙；

(9)邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；

(10)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

2.行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)

(1)術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。

(2)術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm,膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

(3)膽囊結(jié)石小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作t管引流，有一定的并發(fā)癥。
藥物治療
1.溶石類藥物
如熊去氧膽酸，是溶解膽固醇結(jié)石的藥物，對(duì)于已經(jīng)形成結(jié)石的病人，溶石效果不確切。也可用于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。
2.抗膽堿類藥物
疼痛嚴(yán)重的患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗膽堿類藥物，常用藥物有山莨菪堿等，可以解除膽道痙攣，緩解疼痛不適，但可能會(huì)出現(xiàn)口干、皮膚潮紅、視力模糊、排尿困難等副作用。
3.抗生素類藥物
當(dāng)出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作或合并化膿性感染時(shí)，可能需使用抗生素治療，常用藥物如頭孢他啶、克林霉素等，如有厭氧菌感染還可加用甲硝唑等。
4.非甾體抗炎藥
有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，可緩解膽絞痛癥狀。常見(jiàn)的有布洛芬、阿司匹林等。
5.鎮(zhèn)痛藥物
如果疼痛癥狀嚴(yán)重，必要時(shí)也可使用阿片類藥物，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

一般在手術(shù)后24小時(shí)，肛門排了氣，患者沒(méi)有惡心嘔吐，也不感到腹脹，才可以開(kāi)始吃東西。并依腸蠕動(dòng)情況漸進(jìn)式飲食。

1、膽石病預(yù)防的提出和概念
膽結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)膽石類型在大城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結(jié)石，盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫(yī)學(xué)和社會(huì)上的大問(wèn)題，膽囊結(jié)石病癥狀反復(fù)發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎，膽囊積膿，胰腺炎，膽囊癌的危險(xiǎn)；手術(shù)治療有可能損傷膽道；膽石病還有一定的死亡率，美國(guó)為治療膽石病每年要花費(fèi)50億美元的醫(yī)療費(fèi)用，我國(guó)12億人口按5%計(jì)算有6000萬(wàn)患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)，因此解決膽囊結(jié)石病的惟一方法是預(yù)防。
1987年，在美國(guó)召開(kāi)了首次世界性預(yù)防膽石病會(huì)議，提出了膽石病三級(jí)預(yù)防概念，即初級(jí)預(yù)防，防止膽石形成；二級(jí)預(yù)防，防止無(wú)癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽石；三級(jí)預(yù)防，防止非手術(shù)療法后膽石復(fù)發(fā)，最近，hofmann再次強(qiáng)調(diào)了膽囊結(jié)石的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院提出四級(jí)預(yù)防膽固醇膽石病，即預(yù)防膽石形成；預(yù)防出現(xiàn)膽石癥狀；預(yù)防治療后復(fù)發(fā)和預(yù)防膽石并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)是初級(jí)預(yù)防，并針對(duì)初級(jí)預(yù)防進(jìn)行了一系列預(yù)測(cè)膽石病高危人群的研究。
2、膽石病的初級(jí)預(yù)防
(1)普遍預(yù)防：膽石初級(jí)預(yù)防的目的是防止膽石形成，瑞金醫(yī)院用倉(cāng)鼠的飲食調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)證明，飲食改變和膽石形成，誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結(jié)石或膽色素結(jié)石)以及膽石溶解有關(guān)，膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則能夠調(diào)整，膽固醇結(jié)石病危險(xiǎn)因素的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加；攝入少則膽石發(fā)病減少，根據(jù)流行病學(xué)和成石機(jī)制研究，推薦下列預(yù)防措施。
①預(yù)防膽固醇過(guò)飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過(guò)多，膽汁排出多，另一方面，肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量，因此避免肥胖有積極意義。
②增加攝入鈣和纖維素：dca增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導(dǎo)成核加快，上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院分析400多例膽石患者，發(fā)現(xiàn)血清dca含量明顯大于正常人，鈣和纖維素高的食物可以降低dca,預(yù)防膽石形成。
③減少攝入飽和脂肪酸：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。
④定期進(jìn)餐和增加運(yùn)動(dòng)：最近在動(dòng)物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外源性縮膽囊肽(cck)刺激膽囊排空，預(yù)防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生，推薦按時(shí)進(jìn)餐，避免兩餐間歇過(guò)長(zhǎng)，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時(shí)間，當(dāng)肝臟分泌膽汁酸時(shí)，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低，建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時(shí)間，經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間，這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導(dǎo)致肥胖的危險(xiǎn)，因此要增加體力活動(dòng)，促使能量消耗。
(2)高危人群的預(yù)防：除了對(duì)一般人群進(jìn)行初級(jí)預(yù)防以外，還要選擇性地對(duì)部分即將形成膽石的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防，膽石高危人群是指具有形成膽石危險(xiǎn)因素的人，流行病學(xué)指出，年齡增加，女性，多產(chǎn)婦，有印第安遺傳基因的人種，高脂血癥等都是危險(xiǎn)因素，上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院經(jīng)過(guò)以動(dòng)物，膽石病住院病人以及自然人群為對(duì)象的膽石病高危因素預(yù)測(cè)研究，表明除了年齡，肥胖，高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清dca增加，膽囊收縮減弱，膽囊壁增厚，在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預(yù)測(cè)意義最明顯，對(duì)高危人群的膽石預(yù)防，不但需要上述的飲食調(diào)節(jié)和增加體力活動(dòng)，還要有計(jì)劃地給予藥物，糾正早期病理變化，熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長(zhǎng)期服用的費(fèi)用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應(yīng)用時(shí)要注意，對(duì)膽囊收縮功能差的可給予cck等促進(jìn)膽囊收縮的藥物。
3、膽石病的二級(jí)預(yù)防
膽石病二級(jí)預(yù)防就是防止無(wú)癥狀的膽石病轉(zhuǎn)化為有癥狀膽石病，近20年建立和完善了多種膽石非手術(shù)療法，如口服溶石，碎石，口服溶石，灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達(dá)到預(yù)防目的，在選擇治療方法時(shí)，除考慮療效外，還要考慮選用安全，并發(fā)癥少的方法，其次要進(jìn)一步研究無(wú)癥狀膽石自然史，了解轉(zhuǎn)化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對(duì)膽石出現(xiàn)癥狀的危險(xiǎn)性和非手術(shù)治療或手術(shù)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比，以建立更完善的治療無(wú)癥狀膽石，實(shí)現(xiàn)二級(jí)預(yù)防的方案。
4、膽石病的三級(jí)預(yù)防
非手術(shù)治療膽結(jié)石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復(fù)發(fā)的問(wèn)題，因此三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容是采用初級(jí)預(yù)防方案，糾正患者體內(nèi)導(dǎo)致膽石形成的病理基礎(chǔ)，避免膽石復(fù)發(fā)，醫(yī)生和病人都要認(rèn)識(shí)到非手術(shù)治療后有可能膽石復(fù)發(fā)，注意定期復(fù)查，同時(shí)調(diào)節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強(qiáng)身體鍛煉，一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內(nèi)膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。
5、膽石病的四級(jí)預(yù)防
膽石病的四級(jí)預(yù)防是治療癥狀性膽囊結(jié)石，預(yù)防膽石并發(fā)癥，膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時(shí)，逆轉(zhuǎn)到無(wú)癥狀性膽石的可能性極小，而且有發(fā)生急性膽囊炎，繼發(fā)膽管結(jié)石，急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，預(yù)防方法是膽囊切除術(shù)。
膽囊結(jié)石四級(jí)預(yù)防的對(duì)象，從高危人群到癥狀性膽石；采用的方法是調(diào)整飲食，改變生活方式，非手術(shù)和手術(shù)治療，膽石病研究的最終目的是將膽囊結(jié)石患者從治療對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防對(duì)象，隨著膽石病流行病學(xué)的發(fā)展，膽石預(yù)防的內(nèi)容將會(huì)日益豐富和完善。