無特定的人群

無傳染性

約60%的膽囊結石病人無明顯臨床表現(xiàn)胃余，于查體或行上腹部其他手術而被發(fā)現(xiàn)近陈，當結石嵌頓引起膽囊管梗阻時，常表現(xiàn)為右上腹脹悶不適没撒，類似胃炎癥狀紊埂，但服用治療胃炎藥物無效，病人多厭油膩食物玛繁；有的病人于夜間臥床變換體位時发钞，結石堵塞于膽囊管處暫時梗阻而發(fā)生右上腹和上腹疼痛，因此部分膽囊結石病人常有夜間腹痛号呜。

1.實驗室檢查
一般的膽絞痛，無血液學和化學方面的改變老玲。急性膽囊炎常見白細胞增多和核左移剑征。間歇性的胰管梗阻造成血清淀粉酶的增高。膽囊的炎癥和水腫可壓迫膽總管造成氨基轉移酶和堿性磷酸酶的增高再菊。
2.影像學檢查
(1)B超檢查可見膽囊內有強回聲團爪喘、隨體位改變而移動、其后有聲影纠拔。
(2)腹部平片價值不大秉剑，只有13%~17%的膽結石含有足夠的鈣使射線無法透過。
(3)CT稠诲、MRI
CT除可提示膽囊增大侦鹏，膽囊壁增厚，陽性膽囊臀叙、膽管結石略水、膽總管擴張之外，還可見到胰腺腫脹劝萤、胰周有滲出液等征象渊涝。正常膽囊MRI呈圓形或橢圓形，膽囊的MRI信號強度與膽汁濃度有關床嫌，對陰性結石判斷優(yōu)于CT跨释。通常會在需要時進行這些檢查。
(4)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）风加、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）
是有創(chuàng)檢查蝎疹。醫(yī)生會通過內鏡或是穿刺等方式注入造影劑桩眼，然后進行影像學檢查。能較好地反應膽道系統(tǒng)的各種情況舒脐。但是會對患者產生創(chuàng)傷袄碱，醫(yī)生會酌情選擇。

膽囊結石的診斷
膽囊結石病臨床癥狀常不典型侨识，有急性發(fā)作病史的膽囊結石描宁，一般根據臨床癥狀體征不難做出診斷；但若無急性發(fā)作史骄熟，診斷則主要依靠輔助檢查坊偿，診斷要點如下：
1、反復發(fā)作急性膽囊炎宦狭，慢性膽囊炎申建，膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃染或黃疸輕乘碑。
2挖息、反復多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸兽肤，應考慮膽囊結石伴繼發(fā)性膽總管結石套腹。
3、超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內有結石资铡，膽囊腫大电禀，積液，壁增厚或萎縮笤休；口服膽囊造影證實膽囊內結石尖飞，超聲診斷正確率可達95%以上。
4店雅、mirizzi綜合征：部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管政基，如有膽囊頸或膽囊管的結石嵌頓，膽總管可因結石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄底洗，因而導致反復發(fā)作的膽管炎腋么，病人有右上腹疼痛，發(fā)熱及黃疸亥揖，超聲及剖腹探查可確定診斷贺跟。
鑒別診斷
1、慢性胃炎：主要癥狀為上腹悶脹疼痛绰瘾，噯氣简骗，食欲減退及消化不良史，纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫愕泣，充血靡抓，黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色，黏膜萎縮缓膀，肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大簿混，或有結節(jié)并可見糜爛及表淺潰瘍。
2详依、消化性潰瘍：有潰瘍病史烁枣，上腹痛與飲食規(guī)律性有關，而膽囊結石及慢性膽囊炎往往于進食后疼痛加重球毙，特別進高脂肪食物隶鹰，潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病螺句，鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價值虽惭。
3、胃神經官能癥：雖有長期反復發(fā)作病史蛇尚，但與進食油膩無明顯關系芽唇，往往與情緒波動關系密切，常有神經性嘔吐佣蓉，每于進食后突然發(fā)生嘔吐披摄，一般無惡心，嘔吐量不多且不費力勇凭，吐后即可進食，不影響食欲及食量义辕，本病常伴有全身性神經官能癥狀虾标，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難灌砖。
4璧函、胃下垂：本病可有肝，腎等其他臟器下垂晌叽，上腹不適以飯后加重甲施，臥位時癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿囊砰，而上腹部空虛重我，有時可見胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷为惧。
5狼谋、腎下垂：常有食欲不佳，惡心嘔吐等癥狀，并以右側多見坑搀，但其右側上腹及腰部疼痛于站立及行走時加重笑院，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射溜封，體格檢查時分別于臥位类玉，坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意義踢寂，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷嫂茸。
6、遷延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史舆床，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀棋蚌，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大挨队，蜘蛛痣及肝掌谷暮，B超檢查膽囊功能良好。
7盛垦、慢性胰腺炎：常為急性胰腺炎的后遺癥湿弦，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結石腾夯，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價值颊埃。
8、膽囊癌：本病可合并有膽囊結石蝶俱，本病病史短班利，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門淋巴結轉移及直接侵及附近肝組織榨呆，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸罗标，右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊行删，B超及CT檢查可幫助診斷过拿。
9、肝癌：原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚偶嘁，此時郴鎏可觸及腫大并有結節(jié)的肝臟，B超檢查是龟，放射性核素掃描及CT檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區(qū)秦谁，甲胎蛋白陽性。

本病的治療與患者的病情有關双竣。沒有明顯癥狀的患者可不進行特殊處理守迫，定期復查即可艘赂。對癥狀明顯的患者，可通過藥物公悟、手術等方法進行治療听誓。
1.首選腹腔鏡膽囊切除治療

比經典的開腹膽囊切除損傷小，療效確切列林。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除瑞你。無癥狀的膽囊結石一般不需積極手術治療，可觀察和隨診希痴，但下列情況應考慮行手術治療：

(1)結石直徑≥3cm;

(2)合并需要開腹的手術者甲；

(3)伴有膽囊息肉>1cm;

(4)膽囊壁增厚；

(5)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊砌创；

(6)兒童膽囊結石虏缸；

(7)合并糖尿病嫩实；

(8)有心肺功能障礙刽辙；

(9)邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員甲献；

(10)發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年以上宰缤。

2.行膽囊切除時，有下列情況應行膽總管探查術

(1)術前病史晃洒、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻慨灭，包括有梗阻性黃疸，膽總管結石球及，反復發(fā)作膽絞痛慢夸、膽管炎、胰腺炎化歪。

(2)術中證實膽總管有病變训癌，如術中膽道造影證實或捫及膽總管內有結石、蛔蟲地毁、腫塊，膽總管擴張直徑超過1cm,膽管壁明顯增厚橱序，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物唠延。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒疫橘。

(3)膽囊結石小袜簇，有可能通過膽囊管進入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥癌玩，術中可行膽道造影或膽道鏡檢查枷量。膽總管探查后一般需作t管引流帮观，有一定的并發(fā)癥。
藥物治療
1.溶石類藥物
如熊去氧膽酸桃熄，是溶解膽固醇結石的藥物先口，對于已經形成結石的病人，溶石效果不確切瞳收。也可用于預防結石復發(fā)碉京。
2.抗膽堿類藥物
疼痛嚴重的患者可在醫(yī)生指導下使用抗膽堿類藥物，常用藥物有山莨菪堿等螟深，可以解除膽道痙攣谐宙，緩解疼痛不適，但可能會出現(xiàn)口干界弧、皮膚潮紅凡蜻、視力模糊、排尿困難等副作用垢箕。
3.抗生素類藥物
當出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作或合并化膿性感染時划栓，可能需使用抗生素治療，常用藥物如頭孢他啶舰讹、克林霉素等茅姜，如有厭氧菌感染還可加用甲硝唑等。
4.非甾體抗炎藥
有抗炎螟衍、鎮(zhèn)痛的作用引妖，可緩解膽絞痛癥狀。常見的有布洛芬佩捎、阿司匹林等缚迟。
5.鎮(zhèn)痛藥物
如果疼痛癥狀嚴重，必要時也可使用阿片類藥物哑辐，但應嚴格掌握適應癥灭奉。

一般在手術后24小時，肛門排了氣妹髓，患者沒有惡心嘔吐过任，也不感到腹脹，才可以開始吃東西姜筋。并依腸蠕動情況漸進式飲食江眯。

1、膽石病預防的提出和概念
膽結石流行病學調查表明伯板，我國膽石類型在大城市和農村富裕地區(qū)已經轉向膽固醇結石东摘，盡管外科手術能有效治療膽囊結石病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術和許多非手術方法供膽石病治療作選擇吆寨，然而膽石病仍然是醫(yī)學和社會上的大問題赏淌，膽囊結石病癥狀反復發(fā)作踩寇，有并發(fā)急性膽囊炎，膽囊積膿六水，胰腺炎俺孙，膽囊癌的危險；手術治療有可能損傷膽道缩擂；膽石病還有一定的死亡率鼠冕，美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫(yī)療費用，我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療胯盯，且每年還不斷有新的膽囊結石患者出現(xiàn)懈费，因此解決膽囊結石病的惟一方法是預防。
1987年博脑，在美國召開了首次世界性預防膽石病會議憎乙，提出了膽石病三級預防概念，即初級預防叉趣，防止膽石形成泞边；二級預防，防止無癥狀膽石轉化為癥狀膽石洒漱；三級預防顾惹，防止非手術療法后膽石復發(fā)，最近赃夷，hofmann再次強調了膽囊結石的初級預防和二級預防厉亥，上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院提出四級預防膽固醇膽石病，即預防膽石形成笤卡；預防出現(xiàn)膽石癥狀藏趁；預防治療后復發(fā)和預防膽石并發(fā)癥，強調重點是初級預防询时，并針對初級預防進行了一系列預測膽石病高危人群的研究谎雷。
2、膽石病的初級預防
(1)普遍預防：膽石初級預防的目的是防止膽石形成捷夜，瑞金醫(yī)院用倉鼠的飲食調節(jié)實驗證明楚榕，飲食改變和膽石形成，誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結石或膽色素結石)以及膽石溶解有關非震，膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素中姜，前者較難改變，而后者則能夠調整跟伏，膽固醇結石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加翩瓜；攝入少則膽石發(fā)病減少受扳，根據流行病學和成石機制研究携龟，推薦下列預防措施。
①預防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內膽固醇過多勘高，膽汁排出多峡蟋，另一方面，肥胖患者應用種種方法減重华望，消耗體內脂肪組織蕊蝗，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量赖舟，因此避免肥胖有積極意義蓬戚。
②增加攝入鈣和纖維素：dca增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性宾抓，誘導成核加快如麦，上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院分析400多例膽石患者，發(fā)現(xiàn)血清dca含量明顯大于正常人屏商，鈣和纖維素高的食物可以降低dca,預防膽石形成聂挚。
③減少攝入飽和脂肪酸：動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量犹蝇，還使膽汁成核活性降低菱泻。
④定期進餐和增加運動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質混合物或外源性縮膽囊肽(cck)刺激膽囊排空，預防膽汁淤滯昵斤，明顯減少了膽石發(fā)生肉扁，推薦按時進餐，避免兩餐間歇過長唾莲，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間避揍，當肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低瘩此，建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐蔓嚷，縮短一夜的空腹時間，經常排空膽囊愧理，不但促使膽汁酸的循環(huán)雕蔽，還減少膽汁在膽囊中的停留時間，這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入宾娜，有導致肥胖的危險批狐，因此要增加體力活動，促使能量消耗前塔。
(2)高危人群的預防：除了對一般人群進行初級預防以外嚣艇，還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進行重點預防，膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人华弓，流行病學指出食零，年齡增加困乒，女性，多產婦贰谣，有印第安遺傳基因的人種娜搂，高脂血癥等都是危險因素，上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院經過以動物吱抚，膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究百宇，表明除了年齡，肥胖狱林，高脂血癥的特征以外水搀，高危因素還包括血清dca增加，膽囊收縮減弱农泊，膽囊壁增厚衣剂，在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預測意義最明顯碰蚂，對高危人群的膽石預防惊派，不但需要上述的飲食調節(jié)和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物竣楼，糾正早期病理變化送服，熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴亲堂，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面炼杉，臨床應用時要注意，對膽囊收縮功能差的可給予cck等促進膽囊收縮的藥物假棉。
3踢漏、膽石病的二級預防
膽石病二級預防就是防止無癥狀的膽石病轉化為有癥狀膽石病，近20年建立和完善了多種膽石非手術療法久橙，如口服溶石俄占，碎石，口服溶石淆衷，灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等缸榄，可以去除膽石達到預防目的，在選擇治療方法時祝拯，除考慮療效外甚带，還要考慮選用安全，并發(fā)癥少的方法佳头，其次要進一步研究無癥狀膽石自然史鹰贵，了解轉化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對膽石出現(xiàn)癥狀的危險性和非手術治療或手術治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風險比，以建立更完善的治療無癥狀膽石砾莱，實現(xiàn)二級預防的方案瑞筐。
4、膽石病的三級預防
非手術治療膽結石在保留有功能膽囊的情況下腊瑟，存在著膽石復發(fā)的問題，因此三級預防的內容是采用初級預防方案唠陈，糾正患者體內導致膽石形成的病理基礎僚尚，避免膽石復發(fā)，醫(yī)生和病人都要認識到非手術治療后有可能膽石復發(fā)锭泼，注意定期復查原堂，同時調節(jié)飲食類型，避免肥胖焦凶，加強身體鍛煉斗退，一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內膽泥形成叁垫，就早期予以治療菠昼，可望收到很好的效果。
5符貌、膽石病的四級預防
膽石病的四級預防是治療癥狀性膽囊結石脯砚，預防膽石并發(fā)癥，膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時钾排，逆轉到無癥狀性膽石的可能性極小魁胁，而且有發(fā)生急性膽囊炎，繼發(fā)膽管結石该肴，急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險情竹，預防方法是膽囊切除術。
膽囊結石四級預防的對象匀哄，從高危人群到癥狀性膽石秦效；采用的方法是調整飲食，改變生活方式拱雏，非手術和手術治療棉安，膽石病研究的最終目的是將膽囊結石患者從治療對象轉變?yōu)轭A防對象，隨著膽石病流行病學的發(fā)展铸抑，膽石預防的內容將會日益豐富和完善贡耽。