無特殊人群

無傳染性

1.中軸受累
脊柱關(guān)節(jié)炎中強直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎脊柱病型以中軸受累為主。廣義的中軸范圍應(yīng)該是指從骨盆到頸椎，其中包括髖關(guān)節(jié)；狹義的中軸受累主要指累及到頸、胸、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)。中軸脊柱炎包括骨關(guān)節(jié)、韌帶肌腱和附著點炎等。
中軸受累包括早期和晚期，早期主要表現(xiàn)為炎性腰背痛，但放射線上還未表現(xiàn)出骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，這部分患者通常在臨床上容易被漏診或誤診。晚期的臨床表現(xiàn)非常明顯，包括骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱部分或全程受累、病人體型體態(tài)變化、活動受限、影像學變化，容易被臨床確診，但即使被臨床正確地診斷，其治療往往也錯過了最佳的治療期，或者患者已經(jīng)出現(xiàn)了功能受限或殘疾。因此要重視強直性脊柱炎早期中軸受累的診斷和治療，從而盡早控制病情。
(1)交替性臀部疼痛
這是強直性脊柱炎患者最常見的早期癥狀。表現(xiàn)為一側(cè)臀部或髖部疼痛，較為明顯，重者可導致髖部活動受限，不敢行走，經(jīng)過治療一段時間后可好轉(zhuǎn)，但可反復發(fā)作，并可出現(xiàn)雙側(cè)交替發(fā)作。因為骶髂關(guān)節(jié)位于臀的深部，這些癥狀正是骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)炎癥所導致。盡管強直性脊柱炎患者和機械性腰痛患者都有可能出現(xiàn)臀部疼痛，但是強直性脊柱炎患者更特異性的是表現(xiàn)為先是一側(cè)臀部疼痛起病，逐漸交替性臀部疼痛。
(2)炎性腰背痛
脊柱關(guān)節(jié)炎患者的腰背痛常常隱匿性起病，起始部位位于腰臀部區(qū)域，漸向背部發(fā)展，常在后半夜較為明顯，并伴有明顯僵硬感，可導致夜間翻身困難，且在清晨起床時腰背部明顯僵硬，需活動后方改善。這種晨僵的持續(xù)時間與患者的病情輕重有關(guān)，輕者數(shù)分鐘可緩解，重者不僅持續(xù)時間長達數(shù)小時甚至全天。這種炎性腰背痛是脊柱椎小關(guān)節(jié)炎癥、附著點炎的外在表現(xiàn)。炎性腰背痛是強直性脊柱炎最具有標志性的特點之一，作為篩選和鑒別那些慢性腰背痛的患者是否是中軸受累的脊柱關(guān)節(jié)炎的有力工具。下列5個參數(shù)能更好地解釋炎性腰背痛，包括：
①活動后癥狀改善；
②夜間痛；
③隱匿性起?。?br/>④40歲以前發(fā)??；
⑤休息后癥狀無改善。如果患者慢性腰背痛>3個月，并且符合上面5條中的至少4條，即考慮為炎性腰背痛。
(3)前胸壁疼痛
脊柱關(guān)節(jié)炎患者常常出現(xiàn)前胸壁周圍疼痛，重者可有胸鎖關(guān)節(jié)腫脹，這是由于胸骨柄關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肋胸關(guān)節(jié)炎所致，炎癥逐漸發(fā)展，可導致患者的胸廓活動度下降，因此，大多數(shù)強直性脊柱炎的分類診斷標準都包含有擴胸度受限。
(4)脊柱強直
強直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎脊柱病型的疾病晚期都會出現(xiàn)脊柱強直。主要是由于椎體韌帶、椎骨肋骨和胸肋關(guān)節(jié)的骨化所致，常常導致脊柱的活動度受損，并增加了骨折的風險。強直性脊柱炎的晚期，可見廣泛的椎旁軟組織鈣化，韌帶條狀或帶狀骨化，椎體骨侵蝕常導致跨越于椎間盤邊緣的骨質(zhì)增生，稱之為韌帶骨贅，是椎間盤纖維環(huán)本身骨化的表現(xiàn)，廣泛的韌帶骨贅形成后，則呈現(xiàn)典型的“竹節(jié)狀脊柱”. 銀屑病關(guān)節(jié)炎脊柱病型則常表現(xiàn)為不對稱的韌帶骨贅形成，椎旁骨化，其特點是相鄰的椎體的中部之間韌帶骨化形成骨橋，并呈不對稱分布。
2.外周關(guān)節(jié)受累
脊柱關(guān)節(jié)炎侵犯中軸(脊柱)關(guān)節(jié)以外，外周關(guān)節(jié)受累也是常見的表現(xiàn)。通常意義下的外周關(guān)節(jié)，包括除脊柱(中軸關(guān)節(jié))以外的所有關(guān)節(jié)，對于強直性脊柱炎患者的肩、髖關(guān)節(jié)究竟是隸屬于外周還是中軸關(guān)節(jié)，目前仍存在諸多爭議。很多脊柱關(guān)節(jié)炎患者病程中先出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)腫痛，經(jīng)過數(shù)年后才出現(xiàn)腰背痛癥狀，這些患者極易被誤診為其他類型的關(guān)節(jié)炎而不能得到及時、正確的治療，從而延誤患者治療，甚至造成患者的殘疾。脊柱關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)發(fā)病率的高低與患者年齡有關(guān)，呈現(xiàn)發(fā)病年齡越小，外周關(guān)節(jié)受累越明顯，致殘性越高的特點。
強直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)受累主要特點為：下肢關(guān)節(jié)(膝、踝關(guān)節(jié))多于上肢關(guān)節(jié)、單/寡關(guān)節(jié)受累多于多關(guān)節(jié)受累、不對稱多于對稱。與類風濕關(guān)節(jié)炎不同的是，除髖關(guān)節(jié)以外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛癥狀多為間歇性的，臨床癥狀較輕，X線檢查主要以關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹為主，很少能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的影像學證據(jù)，在關(guān)節(jié)鏡下常?？梢钥吹讲煌潭鹊幕ぴ錾把仔詽B出，很少或罕見出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕、破壞及關(guān)節(jié)殘毀的嚴重后果。
銀屑病關(guān)節(jié)炎則可以累及手遠端指間關(guān)節(jié)，此點與類風濕關(guān)節(jié)炎常累及手近端指間關(guān)節(jié)不同，其關(guān)節(jié)受累有時較重，可以出現(xiàn)類似類風濕關(guān)節(jié)炎樣的骨質(zhì)侵蝕、破壞，此點又與其他類型的脊柱關(guān)節(jié)炎不同。
3.附著點炎
附著點炎是脊柱關(guān)節(jié)炎的特征性病變，其他疾病較少出現(xiàn)。在脊柱，附著點炎可見于滑囊和韌帶的附著處，也見于椎間盤、肋椎關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)，脊柱關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬和活動度受限多源自附著點炎。附著點炎也累及很多中軸外部位，表現(xiàn)為相應(yīng)部位的局部腫痛，常見部位有：足跟部(包括跟底或跟腱部位)、膝關(guān)節(jié)周邊的局部腫痛、坐骨結(jié)節(jié)、髂前上嵴、恥骨聯(lián)合以及肋骨軟骨連接處。
4.皮膚、粘膜受累
作為一種慢性系統(tǒng)性炎性疾病，脊柱關(guān)節(jié)炎常常伴隨著皮膚、粘膜等臟器受累表現(xiàn)。
(1)銀屑病：銀屑病皮疹多先于銀屑病關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，亦有少數(shù)患者先出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，而后出現(xiàn)皮疹。皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散發(fā)或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損，如：頭發(fā)、會陰、臀部、臍等；皮疹表現(xiàn)為丘疹或斑塊，圓形或不規(guī)則形，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，去除薄膜可見點狀出血，該特征對于銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其他炎性關(guān)節(jié)炎的重要區(qū)別，皮膚病變嚴重性和關(guān)節(jié)炎嚴重程度無直接關(guān)系，僅35%兩者相關(guān)。
(2)指甲病變：約80%的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者存在指(趾)甲病變，而無關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指(趾)甲病變發(fā)生率僅為20%,因此指(趾)甲病變是銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征。常見表現(xiàn)為頂針樣凹陷，炎癥遠端指間關(guān)節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征性變化。其他有甲板增厚、渾濁，色澤發(fā)烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝及縱嵴，常有甲下角質(zhì)增生，重者可有甲剝離，有時形成匙型甲。
(3)溢膿性皮膚角化病：溢膿性皮膚角化病是病變皮膚的過度角化。指皮膚病變開始表現(xiàn)為在紅斑基礎(chǔ)上的囊泡，進而發(fā)展為斑疹、丘疹及結(jié)節(jié)，通常無觸痛，相互可以融合成簇，破潰后皮膚角化形成一層很厚的痂。主要分布于足底，也可發(fā)生于手掌、陰囊等部位。病變皮疹外觀常常難以與銀屑病皮疹相鑒別，此外，患者常常出現(xiàn)指、趾甲板病變，如指甲增厚、混濁，營養(yǎng)不良、甲下過度角化，甚至指甲脫落。
(4)結(jié)節(jié)性紅斑：結(jié)節(jié)性紅斑是一種易發(fā)于小腿伸側(cè)的急性發(fā)病的紅色或紫紅色疼痛性炎性結(jié)節(jié)，皮損突然發(fā)生，一般雙側(cè)對稱，自蠶豆至核桃大不等，數(shù)目達10個或更多，自覺疼痛或壓痛，中等硬度。3~4周后結(jié)節(jié)逐漸消退，留暫時色素沉著。該皮損也可見于大腿、上臂伸側(cè)等處。
(5)結(jié)膜炎：結(jié)膜炎是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎最常見的眼部并發(fā)癥，在其它類型的脊柱關(guān)節(jié)炎中并不多見。患者通常主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)受累，眼睛的充血、流淚，出現(xiàn)黏液膿性分泌物伴有結(jié)膜表面的乳頭狀突起，這一點很容易與其它類型的感染性結(jié)膜炎或“紅眼病”相混淆，癥狀多在2-7天消退。
(6)漩渦狀龜頭炎：通常是指龜頭、尿道口附近出現(xiàn)的無痛性淺表潮濕的潰瘍，表面多潮濕，開始為小的水皰，周圍充血癥狀不明顯，偶爾淺表潰瘍可融合成匐行性斑狀，覆蓋整個龜頭，明顯發(fā)紅而觸痛不明顯，有時包皮內(nèi)側(cè)、陰莖及陰囊均可受累。多見于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者。
(7)口腔潰瘍：主要出現(xiàn)在頰粘膜和舌體的淺表性潰瘍，初期為小水皰，分部在上顎、牙齦、舌體和面頰部，病程多呈現(xiàn)一過性，通常沒有疼痛等不適癥狀，容易被忽略。在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎以及合并腸道病變的脊柱關(guān)節(jié)炎患者更加多見。
(8)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎稱為炎性腸病性關(guān)節(jié)炎。而大約有6%以上的強直性脊柱炎患者合并有肉眼或顯微鏡下可見的腸道粘膜炎癥。炎癥部位主要分布在回腸，偶爾也會有鏡下結(jié)腸炎的報道。
5.其他表現(xiàn)
(1)全身癥狀：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎較常出現(xiàn)中高度發(fā)熱，而其他類型脊柱關(guān)節(jié)炎在病情較重時常出現(xiàn)低至中等度發(fā)熱。病情較重時體重減輕、貧血和全身乏力亦較為常見。
(2)其他器官受累表現(xiàn)：色素膜炎是脊柱關(guān)節(jié)炎最常合并的眼部損害，文獻報道，約25%的患者可發(fā)生眼色素膜炎等。強直性脊柱炎心臟受累的常見表現(xiàn)包括心臟瓣膜功能不全(主動脈瓣和二尖瓣反流)、不同程度的心臟傳導系統(tǒng)功能異常和左心室功能不全。由于胸椎強直、肋椎及胸肋關(guān)節(jié)的炎癥，使得胸廓擴張受限。強直性脊柱炎最常見的肺胸膜受累是雙上肺的纖維化病變，發(fā)生率可達1.3%~30%.進展期的強直性脊柱炎出現(xiàn)脊柱骨折并非罕見。強直性脊柱炎的腎臟病變最常見的是繼發(fā)淀粉樣變性。iga腎病在強直性脊柱炎不常見。其它常見的腎臟表現(xiàn)包括系膜增殖性腎小球腎炎。

診斷標準
(1)1991年歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究小組(essg)提出了一套適于整組脊柱關(guān)節(jié)炎的分類標準，這些標準盡管不是以臨床診斷為目的，但對于鑒別非典型的或未分化脊柱關(guān)節(jié)炎上確有一定的臨床指導意義。essg標準著重于脊柱關(guān)節(jié)炎的兩個主要特征：炎性腰背痛和非對稱的寡關(guān)節(jié)炎，如果再加上其他一項條件就可以診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎。
脊柱關(guān)節(jié)炎的essg分類標準
炎性脊柱痛或滑膜炎(非對稱性或下肢關(guān)節(jié)為主)加上以下至少1項：
陽性家族史
銀屑病
炎性腸病
尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉
交替性臀區(qū)痛
肌腱附著點炎
骶髂關(guān)節(jié)炎
(2) 2004年，脊柱關(guān)節(jié)炎國際評價協(xié)會(asas)啟動了一項國際間的合作來制定中軸和外周脊柱關(guān)節(jié)炎的分類標準，并于2009年完成了中軸脊柱關(guān)節(jié)炎的標準，在這個標準中修訂的紐約標準所要求的X線骶髂關(guān)節(jié)炎只是作為影像學骶髂關(guān)節(jié)炎的一部分而非必須條件，對于那些沒有放射學骶髂關(guān)節(jié)炎的患者磁共振所示的骶髂關(guān)節(jié)炎癥也是一個重要的參考指標，同時它也結(jié)合了各項臨床表現(xiàn)(如炎性腰背痛、關(guān)節(jié)炎、跟腱炎等)和實驗室檢查(hla-b27和crp),這就更加有益于早期疾病的診斷。
a) 中軸脊柱關(guān)節(jié)炎asas分類標準(適用于慢性腰背痛的患者，發(fā)病年齡小于45歲)
影像學骶髂關(guān)節(jié)炎加上至少1條脊柱關(guān)節(jié)炎的特點或hla-b27陽性加上至少2條其他的脊柱關(guān)節(jié)炎的特點
脊柱關(guān)節(jié)炎的特點：炎性腰背痛；關(guān)節(jié)炎；跟腱炎；色素膜炎；趾炎；銀屑?。豢肆_恩病/結(jié)腸炎；nsaids治療有效；脊柱關(guān)節(jié)炎家族史；hla-b27陽性；crp升高；
影像學骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI顯示的活動性(急性)炎癥，高度提示與脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎；X線顯示符合修訂的紐約標準的明確的骶髂關(guān)節(jié)炎。
鑒別診斷
1.類風濕關(guān)節(jié)炎
在強直性脊柱炎早期，單純以外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主時特別需要與類風濕關(guān)節(jié)炎進行鑒別。
①強直性脊柱炎在男性多發(fā)而類風濕關(guān)節(jié)炎女性居多。
②強直性脊柱炎無一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，類風濕關(guān)節(jié)炎則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。
③強直性脊柱炎為全脊柱自下而上地受累，而類風濕關(guān)節(jié)炎只侵犯頸椎。
④外周關(guān)節(jié)炎在強直性脊柱炎為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主，并常伴有肌腱端炎；在類風濕關(guān)節(jié)炎則為多關(guān)節(jié)、對稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。
⑤強直性脊柱炎無類風濕關(guān)節(jié)炎可見的類風濕結(jié)節(jié)。
⑥強直性脊柱炎的類風濕因子陰性，而類風濕關(guān)節(jié)炎的陽性率占60%~95%.⑦強直性脊柱炎以hla-b27陽性居多，而類風濕關(guān)節(jié)炎則與hla-dr4相關(guān)。
2.痛風性關(guān)節(jié)炎
部分本病患者下肢關(guān)節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時間較長，且有時發(fā)病期血尿酸不出現(xiàn)升高，此時往往需要與強直性脊柱炎引起的外周關(guān)節(jié)炎進行鑒別。此時需綜合兩種疾病的臨床特點仔細鑒別。
3.非特異性腰背痛
此類腰背痛患者在臨床上最為常見，該類疾病包括：腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、寒冷刺激性腰痛等，此類腰痛類疾病沒有強直性脊柱炎的炎性腰背痛特征，進行骶髂關(guān)節(jié)X線或CT檢查以及行紅細胞沉降率、c反應(yīng)蛋白等相關(guān)化驗容易鑒別。
4.腰椎椎間盤脫出
椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實驗室檢查包括血沉均正常。它和強直性脊柱炎的主要區(qū)別可通過ct、MRI或椎管造影檢查得到確診。
5.髂骨致密性骨炎
多見于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠骶髂關(guān)節(jié)前后位X線平片或ct,其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，故不同于強直性脊柱炎。該病無明顯坐久、臥久疼痛的特點，且接受nsaids治療時不如強直性脊柱炎那樣療效明顯。一些女性強直性脊柱炎早期的患者，和本病較難鑒別，骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查可能有一定幫助，但仍需綜合臨床情況判斷，對于較難鑒別的患者建議隨訪觀察。

1.非藥物治療
強直性脊柱炎患者以及有外周關(guān)節(jié)病變的脊柱關(guān)節(jié)炎患者尤其應(yīng)注意康復鍛煉。要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量。站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡相對較硬的床墊，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位，枕頭不宜過高。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。

2.一般藥物治療
(1)非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug, nsaids)
nsaids可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期脊柱關(guān)節(jié)炎患者的癥狀治療都是首選。不應(yīng)把本類藥物簡單理解為止痛藥物而忽視其應(yīng)用，本類藥物具有抗炎作用而非單純止痛，目前主張強直性脊柱炎患者只要是出現(xiàn)腰髖背部疼痛就應(yīng)不遲疑地足量、足療程應(yīng)用此類藥物，不應(yīng)為防止出現(xiàn)副作用而忍受疼痛，否則長期疼痛、僵硬很容易逐漸出現(xiàn)脊柱僵直、駝背等畸形。對nsaids迅速起效、癥狀得到緩解也是診斷強直性脊柱炎的一個有用工具。
因為強直性脊柱炎大多夜間疼痛明顯，因此睡前應(yīng)用此類藥物療效最為理想?？寡姿幍牟涣挤磻?yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴重后果。抗炎藥物通常需要使用2個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應(yīng)始終注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時調(diào)整。

(2)糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroid)
糖皮質(zhì)激素長期口服治療不僅不能阻止本病的發(fā)展，還會帶來較多的不良反應(yīng)。本病伴發(fā)的外周關(guān)節(jié)炎，可行長效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復注射應(yīng)間隔3~4周，一般不超過2~3次。對其他治療不能控制的臀部疼痛，在ct指導下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀。

(3)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)
該藥可改善脊柱關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬，并可降低血清iga水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善脊柱關(guān)節(jié)炎患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用。至今，該藥對脊柱關(guān)節(jié)炎的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為2.0~3.0g,分2~3次口服。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25 g,每日3次開始，以后每周遞增0.25 g,或根據(jù)病情，或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1年以上。為了彌補ssz起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的非甾體抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥多可恢復).磺胺過敏者禁用。

(4)甲氨蝶呤(methotrexate,mtx)
mtx在臨床上被廣泛用于治療脊柱關(guān)節(jié)炎。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及esr和crp水平有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以7.5mg~15mg,個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次。同時，可并用1種非甾類抗炎藥。盡管小劑量mtx有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細胞減少、脫發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復查血常規(guī)、肝功能及其他有關(guān)項目。

(5)沙利度胺(thalidomide)
國內(nèi)黃烽等觀察30例難治性男性強直性脊柱炎患者接受沙利度胺(200mg/d)為期一年的開放試驗，結(jié)果26例患者完成了試驗，發(fā)現(xiàn)該藥對多數(shù)患者療效較好。同時發(fā)現(xiàn)患者外周血單個核細胞中的tnf-a的轉(zhuǎn)錄水平顯著減少。但本品的不良反應(yīng)相對偏多，常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見的不良反應(yīng)有白細胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對選用此種治療者應(yīng)做嚴密觀察，在用藥初期應(yīng)每2~4周查血和尿常規(guī)、肝腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。妊娠期女性服用該藥可導致胎兒呈短肢畸形(海豹胎),因此對于妊娠期女性以及近期擬生育的患者(包括男性)應(yīng)禁用本藥。初始劑量50 mg/d,每2周遞增50 mg,至150~200 mg/d維持，國外有用300mg/d維持。該藥容易引起困倦，適于晚間服用。

(6)來氟米特(leflunomide)
本藥對強直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)炎療效較佳，另外，該藥對強直性脊柱炎其他癥狀，如：虹膜炎、發(fā)熱等亦有較好的改善作用，因此該藥在臨床上主要用于強直性脊柱炎的脊柱外表現(xiàn)的治療。該藥通常以10mg/d劑量應(yīng)用，病情較重者可加至20mg/d.該藥的最常見副作用是肝功能損害，建議應(yīng)用該藥期間同時并用護肝藥物，且用藥初期應(yīng)每2~4周查肝功能，以后每3~6個月復查1次。食欲減退、瘙癢性皮疹(常于用藥較長一段時間出現(xiàn))、體重下降等亦可在該藥治療過程中出現(xiàn)。

3.生物制劑治療
(1)概述
所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應(yīng)或炎癥過程的分子或受體為靶目標的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物，生物制劑針對風濕病的發(fā)病機制，比傳統(tǒng)免疫抑制治療更具特異性，該類藥物的出現(xiàn)使脊柱關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等風濕性疾病的治療進入到一個嶄新的階段。越來越多的證據(jù)以及臨床實踐證實抗tnf-α類生物制劑對脊柱關(guān)節(jié)炎具有很好的療效，且發(fā)現(xiàn)該類藥物對脊柱關(guān)節(jié)炎的療效要優(yōu)于對類風濕關(guān)節(jié)炎的療效。

(2)常用的tnf-α抑制劑
a) 依那西普 是將編碼人tnf p75受體可溶性部分的dna與編碼人igg1fc段分子的dna連接后在哺乳動物細胞系表達的融合蛋白，它能可逆性地與tnf-α結(jié)合，競爭性抑制tnf-α與tnf受體位點的結(jié)合。推薦用法為：50mg,皮下注射，每周1次或25mg,皮下注射，每周2次 ,兩種用法對強直性脊柱炎的療效相近。國內(nèi)市場上現(xiàn)有益賽普、強克和恩利(enbrel)三種制劑。

b) 阿達木單抗(修美樂) 是一個全人源化的抗tnf-α特異性igg1單克隆抗體， 體內(nèi)和體外實驗觀察到，該藥與可溶性的tnf結(jié)合進而抑制tnf與細胞表面的tnf受體結(jié)合以達到其抗tnf作用。推薦用法為皮下注射40mg,每2周1次。

c) 英夫利昔單抗(類克) 是人/鼠嵌合的抗tnf-α特異性igg1單克隆抗體。其治療強直性脊柱炎的推薦用法為：
5 mg/kg,靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。
目前，上述三種制劑均已被美國fda和我國sfda批準用于治療強直性脊柱炎。該類藥物有起效快(幾小時到24小時)、療效好的特點，大多數(shù)患者的病情可迅速獲得顯著改善，應(yīng)用一段時間后，患者的身體功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高，特別是可使一些新近出現(xiàn)的脊柱活動障礙得到恢復。但其長期療效及對中軸關(guān)節(jié)X線改變的影響尚待觀察。在足量使用該類制劑2~3個月病情得到控制后，可以逐漸拉長用藥間隔時間，同時并用nsaids和其他改善病情類抗風濕藥，很多患者的病情不會出現(xiàn)明顯復發(fā)。

(3)tnf-α抑制劑的不良反應(yīng)
應(yīng)用該類制劑可降低人體對結(jié)核菌的抵抗力，因此在準備使用前必須對患者進行有關(guān)結(jié)核感染的篩查，包括詢問是否有結(jié)核病史、肺部影像學檢查和結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(ppd試驗),有條件者可進行tb-spot檢查。在使用本類藥物治療期間應(yīng)避免和活動性結(jié)核病患者密切接觸，如果患者出現(xiàn)提示結(jié)核感染的癥狀如持續(xù)性咳嗽、體重下降和發(fā)熱要注意是否有結(jié)核感染。
該類制劑尚可能導致其他一些類型的不良反應(yīng)，包括注射部位皮膚反應(yīng)、增加感染風險、使隱性感染患者病情活動或活動性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個別患者出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘病變等，另外，少數(shù)患者對英夫利西單抗可能出現(xiàn)輸液反應(yīng)，建議首次使用該藥時應(yīng)密切觀察。

4.關(guān)節(jié)鏡治療
通過關(guān)節(jié)鏡進入病變關(guān)節(jié)，用旋轉(zhuǎn)刨削刀切除滑膜組織并將其吸出，可以有效地緩解脊柱關(guān)節(jié)炎難治性關(guān)節(jié)滑膜炎癥。關(guān)節(jié)鏡操作的微創(chuàng)性顯著減少了傳統(tǒng)開放手術(shù)對關(guān)節(jié)及其周圍組織的損傷，使患者術(shù)后康復期大大縮短。關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)還可用于檢查關(guān)節(jié)軟骨、獲取滑膜組織。

5.外科治療
對于強直性脊柱炎脊柱前屈或側(cè)彎畸形較為嚴重導致明顯生活障礙者，如行走時無法看到前方幾米外的路，此類患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形，但該類手術(shù)風險較大，可能使脊髓受損而導致下肢截癱，因此對于畸形并不非常嚴重者不建議手術(shù)矯正，應(yīng)在內(nèi)科積極治療下進行體療康復鍛煉，亦可一定程度地減緩或抑制畸形的發(fā)展。對于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復正?；蚪咏＃萌腙P(guān)節(jié)的壽命90%達10年以上。

6.心理治療
強直性脊柱炎患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，還有一些患者會出現(xiàn)疲勞、述情障礙等，應(yīng)采用軀體治療和心理治療相結(jié)合的治療方案，必要時可應(yīng)用抗抑郁類藥物。

1.調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進行活動和鍛煉，避免勞累。

本類疾病臨床表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復持續(xù)進展，有的長期處于相對靜止狀態(tài)，可以正常工作和生活。幾種脊柱關(guān)節(jié)炎病情逐漸進展，都可能發(fā)展成典型的強直性脊柱炎，而經(jīng)過治療，病情也可能得到控制。發(fā)病年齡較小，髖關(guān)節(jié)受累較早，反復發(fā)作虹膜睫狀體炎，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預后較差。盡管生物制劑的出現(xiàn)令本病的預后已經(jīng)有了較大改觀，但本病仍是一種慢性進展性疾病，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導下長期隨診。