60歲以上的高血壓老年人

常見(jiàn)癥狀：頭痛、暈厥爷凫、乏力
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前疗涎，90%的病人沒(méi)有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人罪团，因動(dòng)脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)理若。動(dòng)脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時(shí)出血癥狀嗤渔、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等涡似。

先兆癥狀
40%~60%的動(dòng)脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)?a href="/pc/disease/295049/" class="s-link">動(dòng)脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)張或局部少量漏血的過(guò)程笙亿。其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀矫恳。

出血癥狀
80%~90%的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅?a href="/pc/disease/318173/" class="s-link">蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見(jiàn)炕烈。

(1)誘因與起补握浴：部分病人在動(dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、咳嗽编曼、用力大便豆巨、奔跑、酒后掐场、情緒激動(dòng)往扔、憂慮、性生活等熊户。部分病人可以無(wú)明顯誘因萍膛，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病嚷堡，通常以頭痛和意識(shí)障礙為最常見(jiàn)和最突出的表現(xiàn)蝗罗。

(2)出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬蝌戒，克氏征陽(yáng)性串塑。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆北苟、記憶力下降桩匪、大小便失禁、偏癱酌涮、失語(yǔ)等冶侮。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱豺孤、偏盲架揉、失語(yǔ)及顳葉疝等癥狀。后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)凌秩。

(3)全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：a.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高浦砸，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常段许。b.體溫升高：多數(shù)病人不超過(guò)39℃,多在38℃左右毯旷，體溫升高常發(fā)生在起病后24~96h,一般于5天~2周內(nèi)恢復(fù)正常。c.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1~2天內(nèi)驹毁，一過(guò)性高血壓选癣、意識(shí)障礙、呼吸困難廊席、急性肺水腫杰刽、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生).意識(shí)障礙越重王滤，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高贺嫂。d.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。

(4)再出血：動(dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血第喳，其再出血率為9.8%~30%.據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7~14天糜俗，第1周占10%,11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生破裂再出血曲饱。

(5)局部定位癥狀：動(dòng)脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀悠抹，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見(jiàn)的局部定位癥狀有：

①顱神經(jīng)癥狀：這是動(dòng)脈瘤引起的最常見(jiàn)的局部定位癥狀之一扩淀，以動(dòng)眼神經(jīng)楔敌、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見(jiàn)引矩。

②視覺(jué)癥狀：這是由于動(dòng)脈瘤壓迫視覺(jué)通路引起的梁丘。willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤旺韭、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。

③偏頭痛：動(dòng)脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見(jiàn)林乍，其發(fā)生率為1%~4%.頭痛多為突然發(fā)生宙锡，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動(dòng)性疼痛戒腔，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解狐昆。

(6)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤的直徑超過(guò)2.5cm以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變掸枉，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同八领，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤(pán)水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤(pán)水腫磷妻、視網(wǎng)膜出血鼠灼。

(7)特殊表現(xiàn)：動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如搁赘，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)頭痛眯词、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大愁反、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)延届。個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)；少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙贸诚，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂方庭、定向力障礙、興奮酱固、幻覺(jué)械念、語(yǔ)無(wú)倫次及暴躁行為等。

(8)臨床分級(jí)：hunt及hess根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者分為五級(jí)，用以評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)性：Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀订讼，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直髓窜。Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直欺殿，除有腦神經(jīng)麻痹外寄纵，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失。Ⅲ級(jí)：嗜睡脖苏，意識(shí)模糊程拭，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。Ⅳ級(jí)：木僵盼掘，中度至重度偏側(cè)不全麻痹督羊，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Ⅴ級(jí)：深昏迷彰巫，去皮質(zhì)強(qiáng)直塑赁，瀕死狀態(tài)。

1.頭部ct
明確出血部位童丢、血腫大小糠味、腦積水和腦梗死；預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的側(cè)別及部位择车；巨大動(dòng)脈瘤可見(jiàn)“靶環(huán)征”(周圍低密度水腫+瘤內(nèi)層狀高密度血栓+腔內(nèi)低密度血流形成的同心環(huán)形圖像).
2.腰穿
在ct陰性渊伐、無(wú)顯著顱高壓時(shí)腰穿發(fā)現(xiàn)洗肉水樣淡血性腦脊液有助于診斷sah;但有誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。
3.頭部cta(ct血管造影)
通過(guò)不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈阀严，尤其是鄰近骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系多析，對(duì)前交通動(dòng)脈瘤可提供重要的解剖信息，對(duì)血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)或動(dòng)脈瘤血栓情況下為dsa(數(shù)字減影血管造影)提供補(bǔ)充信息砚凳，但對(duì)直徑3mm以下的動(dòng)脈瘤診斷意義有限初祠。
4.頭部MRI(磁共振成像)
可見(jiàn)顱內(nèi)血管流空現(xiàn)象；對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤腔內(nèi)有機(jī)化的血栓者晌姚，可見(jiàn)高低信號(hào)交錯(cuò)粤剧、呈同心圓樣排列的洋蔥皮樣“牛眼征”.
5.頭部mra(磁共振血管造影)與cta
可用于腦動(dòng)脈瘤的篩查，也多用于急診檢查挥唠，有助于從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系抵恋。
6.頭部dsa(頭部數(shù)字減影血管造影)
確診腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，可判明動(dòng)脈瘤的位置宝磨、數(shù)目弧关、形態(tài)、內(nèi)徑唤锉、瘤蒂寬世囊、有無(wú)血管痙攣别瞭、痙攣的范圍和程度，有助于確定治療方案株憾。
7.tcd
于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中對(duì)比觀察載瘤動(dòng)脈在夾閉前后的波譜特征蝙寨、瘤腔內(nèi)的波譜特征對(duì)于確保載瘤動(dòng)脈的通暢、瘤蒂確實(shí)得以?shī)A閉有重要意義嗤瞎；術(shù)中墙歪、術(shù)后可通過(guò)測(cè)量血流速度間接地反應(yīng)血管痙攣的程度，還可間接地了解icp(顱內(nèi)壓)的變化糠歧。
8.頭顱聽(tīng)診
可用聽(tīng)診器抄瀑、聽(tīng)覺(jué)偵測(cè)器等。
9.顱骨X線平片
約1/3可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的鈣化或動(dòng)脈瘤壁壓迫造成的骨質(zhì)侵噬预第。

以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病的患者
除了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血以外隆惊，腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺害媚、海綿狀血管瘤蹬寸、煙霧病、脊髓血管畸形等同樣能造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血肆鸿。腦血管造影檢查與頭顱的ct或MRI檢查煞仑，均能夠?qū)ο鄳?yīng)疾病做出確定的診斷。

未破裂出血的高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者
無(wú)出血的動(dòng)脈瘤瞳聊，在頭顱ct平掃和強(qiáng)化掃描時(shí)需和高密度腫瘤和囊腫鑒別，如發(fā)現(xiàn)腦外高密度結(jié)節(jié)或腫塊名密，應(yīng)考慮到腫瘤藏估、囊腫、結(jié)核瘤失驶、血腫土居、動(dòng)脈瘤等。MRI具有重要鑒別價(jià)值嬉探，動(dòng)脈瘤瘤腔流空信號(hào)與其他腫瘤明顯不同擦耀，而血栓t1高信號(hào)和含鐵血黃素沉積也較具特征。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后的非外科治療

(1)防止再出血：包括絕對(duì)臥床休息涩堤、鎮(zhèn)痛眷蜓、抗癲癇、安定劑胎围、導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜吁系，避免情緒激動(dòng)。應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸白魂、抗凝血酸汽纤、抑酞酶等).在動(dòng)脈瘤處理前上岗，控制血壓是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，但血壓降得過(guò)低會(huì)造成腦灌注不足而引起損害蕴坪。通常降低10%~20%即可膀概。

(2)降低顱內(nèi)壓：蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可以應(yīng)用甘露醇础甜。然而應(yīng)用甘露醇增加血容量度限，使平均血壓增高，也偶有使動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)嫩视。

(3)腦脊液引流：動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高夏岩，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識(shí)障礙豪荧，需做緊急的腦室引流矩粒。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作為腦脊液引流的方法，但在高顱壓狀態(tài)下可能造成病人出現(xiàn)腦疝危象筑陡。

(4)防治腦血管痙攣：動(dòng)脈瘤破裂出血后歧蛾，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔的血液容易導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生。出血后3~4天開(kāi)始出現(xiàn)腦血管痙攣辱矮，7~10天達(dá)到高峰喝爽，10~14開(kāi)始消退。目前腦血管痙攣的治療主要圍繞三個(gè)方面進(jìn)行：鈣離子拮抗劑的應(yīng)用愿瘫；血性腦脊液的清除年堆；適當(dāng)?shù)难獕禾嵘?br>
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療
動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療包括開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。

(1)動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)盏浇，避免發(fā)生再出血变丧；保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn)绢掰。

(2)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾閉痒蓬，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外。

(3)動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁滴劲，雖瘤腔內(nèi)仍充血攻晒，但可減少破裂的機(jī)會(huì)。目前臨床應(yīng)用的有筋膜和棉絲等班挖。

(4)血管內(nèi)介入治療：對(duì)于患動(dòng)脈瘤的病人開(kāi)顱手術(shù)極其高危鲁捏、開(kāi)顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開(kāi)顱手術(shù)等聪姿，可用血管內(nèi)栓塞治療碴萧。對(duì)于動(dòng)脈瘤沒(méi)有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療末购。血管內(nèi)介入治療的手術(shù)目的在于：利用股動(dòng)脈穿刺勤消，將纖細(xì)的微導(dǎo)管放置于動(dòng)脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位美丝，再經(jīng)過(guò)微導(dǎo)管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流消失源糖，從而消除再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)替塑。

對(duì)于腦動(dòng)脈瘤 ,目前沒(méi)有能夠預(yù)防其發(fā)生的辦法。對(duì)于存在高危因素的人群师晨，建議定期進(jìn)行腦血管的影像學(xué)檢查看卦，以便能夠在動(dòng)脈瘤破裂出血前發(fā)現(xiàn)病變并給予恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｆ綍r(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)危險(xiǎn)因素加以控制研神，從而降低動(dòng)脈瘤的發(fā)生率惩凉。