幼兒多見

無傳染性

腦膿腫的臨床表現(xiàn)可因膿腫形成的快慢，大小，部位與病理發(fā)展階段的不同而不同，通常有以下四方面表現(xiàn)。
1、急性感染及全身中毒癥狀
一般病人多有原發(fā)病灶感染史，經(jīng)過長短不同的潛伏期即出現(xiàn)腦部癥狀及全身表現(xiàn)，一般發(fā)病急，出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒，頭痛，惡心，嘔吐，乏力，嗜睡或躁動，肌肉酸痛等，檢查有頸部抵抗感，克氏征及布氏征陽性，周圍血象增高，這些癥狀可持續(xù)1~2周，但也可長達2~3個月，癥狀輕重不等，經(jīng)抗生素等治療，部分病人可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒癥狀逐漸緩解，而局灶定位癥狀及顱內(nèi)壓增高癥狀則逐漸明顯，若這組癥狀不明顯，可視為潛伏期，持續(xù)時間可長達數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年。
2、顱內(nèi)壓增高癥狀
顱內(nèi)壓增高癥狀可在急性腦炎階段出現(xiàn)，隨著膿腫形成和逐漸增大，癥狀也進一步加重，頭痛，嘔吐，視盤水腫是其三大主征，頭痛多在患側(cè)，幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主，并牽涉至頸項痛，疼痛多為持續(xù)性，并有陣發(fā)性加重，往往早晨或用力時加重，嘔吐可為噴射性，小腦膿腫頭痛更明顯，頭痛加重時，嘔吐也隨之加重，檢查眼底可有不同程度的視盤水腫，嚴重時可有視網(wǎng)膜出血及滲出，在無CT檢查前視盤水腫發(fā)生率高達50%~80%,隨著檢查手段的提高和早期診斷，治療，視盤水腫比例也有所下降，其他尚有代償性脈搏緩慢，血壓升高，呼吸緩慢，病人也可有不同程度的精神和意識障礙，如表情淡漠，反應遲鈍，嗜睡，煩躁不安等，若出現(xiàn)昏迷已是晚期。
3、局灶定位征
根據(jù)膿腫病灶的部位，大小，性質(zhì)不同可出現(xiàn)相應的神經(jīng)定位體征，如累及主側(cè)半球，可出現(xiàn)各種失語，如累及運動，感覺中樞及傳導束，則產(chǎn)生對側(cè)不同程度的中樞性偏癱和偏側(cè)感覺障礙，也可因運動區(qū)等受刺激而出現(xiàn)各種癲癇發(fā)作，影響視路可出現(xiàn)雙眼不同程度的同向?qū)?cè)偏盲，額葉受累常出現(xiàn)性格改變，情緒和記憶力等障礙，小腦膿腫常出現(xiàn)水平性眼球震顫，共濟失調(diào)，強迫頭位，romberg征陽性等局限性體征，腦干膿腫可出現(xiàn)各種腦神經(jīng)損傷和長束征的腦干損害特有的復雜征象，罕見的垂體膿腫可出現(xiàn)垂體腺功能減退等改變，非主側(cè)半球的顳葉和額葉，膿腫則定位征不明顯。
4、危象
當膿腫發(fā)展到一定程度，尤其顳葉，小腦膿腫容易發(fā)生腦疝，一旦出現(xiàn)腦疝，必須進行緊急處理，是神經(jīng)外科常見的急癥之一，如處理不及時，可危及生命，另一危象即膿腫發(fā)生破潰，破潰的膿液可進入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性化膿性腦室炎和腦膜炎，患者可突發(fā)高熱，昏迷，腦膜刺激癥狀或癲癇發(fā)作，血常規(guī)檢查白細胞和中性粒細胞升高，腦脊液檢查可呈膿性腦脊液，處理復雜困難。

1.實驗室檢查
(1)外周血象膿腔形成后，外周血象多正常或輕度增高。70%~90%腦膿腫患者紅細胞沉降率加快。c反應蛋白增加，可憑此與腦腫瘤相鑒別。
(2)膿液檢查和細菌培養(yǎng)通過膿液的檢查和培養(yǎng)可進一步了解感染的類型，藥敏試驗對選擇抗生素有指導作用，故穿刺膿液或手術(shù)摘除膿腔后，應及時送檢，若行厭氧菌培養(yǎng)、送檢的器皿應密閉與空氣隔絕送檢。亦可立即做細菌涂片染色鏡檢，尤其對膿液已破入腦內(nèi)和腦室，而腦脊液呈膿性者，鏡檢可立即初步了解致病菌的種類，以指導用藥。
(3)腰椎穿刺和腦脊液檢查通過腰椎穿刺可了解是否有顱內(nèi)壓增高及增高程度，但顱內(nèi)壓增高明顯者，尤其病情危重時，一般不做腰椎穿刺。若需要檢查時，則操作要非常慎重，穿刺成功后迅速接通測壓器，測壓后要十分緩慢放液，留少量腦脊液送檢。腦脊液檢查可有白細胞增高，一般在(50~100)×106/l(50~100/mm3),蛋白常升高，糖和氯化物變化不大或稍低。
2.影像學檢查
為進一步明確是否有腦膿腫和膿腫的性質(zhì)及部位，輔助檢查是不可缺少的。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，檢查方式也不斷更新，如腦電圖、腦超聲檢查、腦室造影、膿腔造影、腦血管造影、放射性核素等對腦膿腫的診斷已極少使用，目前主要依靠CT掃描或磁共振(MRI)掃描檢查，但腰椎穿刺和頭顱X線拍片對某些部位病變的檢查仍有重要的診斷意義。
(1)X線平片如耳源性膿腫可發(fā)現(xiàn)顳骨巖部骨質(zhì)破壞、鼓室蓋和乳突小房模糊或消失。鼻源性腦膿腫可有額竇、篩竇、上頜竇等充氣不良或液氣面存在，甚至骨質(zhì)破壞。外傷性腦膿腫可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折碎片、顱內(nèi)金屬異物。顱骨骨髓炎引起的腦膿腫，可發(fā)現(xiàn)顱骨有骨髓炎的改變。
(2)顱腦CT掃描ct問世前腦膿腫早期診斷較困難。自臨床上應用CT檢查后，腦膿腫的診斷變得容易而又準確，其死亡率也明顯下降。CT掃描不僅有助于診斷，還有助于選擇手術(shù)的時機和確定治療方案，同時還可對治療效果進行追蹤觀察。
(3)顱腦MRI檢查是繼CT掃描后出現(xiàn)的又一新的檢查方法。按腦膿腫形成的時間不同，表現(xiàn)也不同。急性腦炎期，僅表現(xiàn)為腦內(nèi)不規(guī)則邊界模糊的長t1、長t2信號影，有占位征，此期須與膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。增強掃描比CT掃描更能早期顯示腦炎期。當包膜形成完整后，t1顯示高信號影，有時尚可見到圓形點狀血管流空影。通常注射gd-dtpa后5~15分鐘即可出現(xiàn)異常對比增強。延遲掃描增強度可向外進一步擴大，為膿腫周圍血-腦脊液屏障的破壞。

診斷
根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，綜合分析，一般可明確診斷，尤其CT檢查起決定作用，因腦膿腫絕大多數(shù)為繼發(fā)于身體其他部位的化膿性病灶，所以病人常有慢性中耳炎，乳突炎急性發(fā)作，鼻竇炎，胸部及肺部化膿性感染，細菌性心內(nèi)膜炎，發(fā)紺型先天性心臟病，皮膚癤腫及癰，骨髓炎，顱骨髓炎，敗血癥及膿毒血癥等 炎癥病史，或開放性顱腦外傷，尤其有碎骨片或異物存留于腦內(nèi)的患者，在此基礎(chǔ)上經(jīng)過一段潛伏期，患者出現(xiàn)化膿性腦炎的癥狀和體征，經(jīng)抗生素等治療，病情緩 解后再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象和局灶定位體征，即應首先考慮腦膿腫的可能，進一步經(jīng)過輔助檢查，大多可明確病變的定位和定性診斷。
鑒別診斷
1、化膿性腦膜炎
多起病急劇，急性感染的全身癥狀和腦膜刺激癥狀較重，神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征不明顯，腦脊液可呈膿性，白細胞增多明顯，可發(fā)現(xiàn)膿細胞，主要與腦膿腫腦炎期相鑒別，有些病人早期幾乎無法區(qū)別，顱腦CT掃描有助于鑒別。
2、硬腦膜下和硬腦膜外膿腫
兩者可與腦膿腫合并存在，病程也與腦膿腫相似，硬腦膜外膿腫X線平片可發(fā)現(xiàn)顱骨骨髓炎，通過CT掃描或MRI掃描可明確診斷。
3、耳源性腦積水
由于慢性中耳炎，乳突炎引起的橫竇栓塞導致腦積水，臨床表現(xiàn)為頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高征象，但一般病程較長，全身癥狀較輕，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，CT掃描或MRI掃描只顯示腦室有些擴大。
4、顱內(nèi)靜脈竇栓塞
多見于慢性中耳炎，乳突炎等引起的靜脈竇炎性栓塞，可出現(xiàn)全身感染癥狀及顱內(nèi)壓增高癥，但無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，此病腰椎穿刺測壓時，行單側(cè)壓頸試驗時病側(cè)無反應，有助于診斷，但顱內(nèi)壓較高時應慎重進行，可通過CT掃描和MRI掃描加以鑒別。
5、化膿性迷路炎
臨床征象似小腦膿腫，如眩暈，嘔吐，眼震，共濟失調(diào)和強迫頭位，但與小腦膿腫不同的是頭痛輕或無，顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激癥皆不明顯，CT掃描和MRI掃描均為陰性。
6、結(jié)核性腦膜炎
不典型結(jié)核性腦膜炎可無明顯結(jié)核病史，結(jié)核灶和結(jié)核體質(zhì)，需與病程較長，臨床癥狀較輕的腦膿腫相鑒別，腦脊液檢查與腦膿腫相似，但淋巴細胞和蛋白增高明顯，而且糖和氯化物都可有明顯降低，抗結(jié)核治療有效，ct和MRI掃描均有助于鑒別。
7、腦腫瘤
某些隱源性腦膿腫或慢性腦膿腫由于在臨床上全身感染癥狀和腦膜刺激癥象不明顯，故與腦腫瘤不易鑒別，甚至CT掃描所顯示的“環(huán)征”也非腦膿腫所特有，它也可見于腦轉(zhuǎn)移瘤，神經(jīng)膠質(zhì)母細胞瘤，也偶見于慢性擴張性腦內(nèi)血腫等，甚至直到手術(shù)時才能得到證實，故應仔細分析病史，結(jié)合各種化驗檢查，再借助各種造影，ct及MRI掃描進一步鑒別。

腦膿腫的治療應根據(jù)病程和不同的病理階段、部位、單發(fā)、多房或多發(fā)，以及機體的反應和抵抗力、致病菌的類型、毒力和耐藥性、原發(fā)病灶的情況等因素綜合分析來制定合理有效的治療方案，一般治療原則是：當膿腫尚未形成之前，應以內(nèi)科綜合治療為主。一旦膿腫形成，則應行外科手術(shù)治療。

1.藥物治療
急性化膿性腦炎和化膿階段在此階段，主要是抗感染和降低顱內(nèi)壓等對癥治療，合理選擇抗生素及應用脫水藥物，輔以支持療法和對癥處理。經(jīng)過一段時間的治療，少數(shù)病例可以治愈，多數(shù)病人急性炎癥可以得到緩解，病灶可迅速局限，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，但有少數(shù)嚴重病人膿腫尚未形成，即已出現(xiàn)腦疝，甚至呈腦疝危象，則應采取緊急手術(shù)處理，以挽救生命。

(1)抗生素的選擇 應根據(jù)致病菌的種類，對細菌的敏感性和該藥對血-腦脊液屏障通透性來選擇，原則上應選用對致病菌敏感的，容易通過血-腦脊液屏障的藥物，在細菌尚未檢出之前，可按病情選用易于通過血-腦脊液屏障的廣譜抗生素，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗出來結(jié)果后，予以適當?shù)卣{(diào)整。一般靜脈給藥，必要時根據(jù)病情亦可采用鞘內(nèi)、腦室和膿腔內(nèi)注射。

(2)脫水藥物的應用 主要用來降低顱內(nèi)壓，緩解顱內(nèi)壓增高的癥狀，預防發(fā)生腦疝，常用脫水藥物有高滲性脫水劑如甘露醇、甘油溶液，利尿藥物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)等，用藥同時應注意補鉀，注意腎功能、酸堿和水電解質(zhì)平衡的檢查。

(3)激素的應用 在應用抗生素的同時，也可應用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善和調(diào)整血-腦脊液屏障的功能，降低毛細血管的通透性，減輕腦膿腫周圍的腦水腫。常用激素首選地塞米松，靜脈滴入或肌內(nèi)注射。視病情可加大劑量，用藥時注意檢查血糖。

(4)支持療法和對癥處理 主要注意營養(yǎng)和維生素的補充，注意水、電解質(zhì)與酸堿平衡的調(diào)整。檢查肝、腎等功能狀況。病程長、全身情況較差者需適當輸全血、血漿和蛋白以改善全身狀況，增加抵抗力，為手術(shù)創(chuàng)造條件。如有高熱，可物理降溫。對并發(fā)癲癇者，應予以抗癲癇藥物治療，并預防和治療其他并發(fā)癥。

2.手術(shù)治療
腦膿腫包膜形成階段膿腫包膜形成后，應在應用抗生素、脫水藥物、支持療法等處理的同時，盡早施行外科手術(shù)治療，根據(jù)膿腫的類型、部位、病情及技術(shù)、設備等條件，綜合分析，選擇最佳治療方案。

(1)腦膿腫穿刺術(shù) 該法簡單、安全，對腦組織損傷小，尤其適用于以下情況：
①各部位單發(fā)膿腫；
②膿腫部位較深或位于語言中樞、運動中樞等重要功能部位；
③病情危急，尤其已形成腦疝者，需迅速抽出膿液以緩解腦壓；
④年老體弱或同時患有其他嚴重疾病者，嬰幼兒及一般情況較差的不能耐受開顱手術(shù)者；
⑤先天性心臟病引起的腦膿腫；
⑥中耳炎和乳突炎手術(shù)者，對同時并有顳葉或小腦膿腫的患者，可在手術(shù)同時行膿腫穿刺；
⑦不適用于多發(fā)性或多房性膿腫或膿腫腔內(nèi)有異物者，但必要時對多房和多發(fā)膿腫也可借助CT掃描和MRI掃描行立體定向引導下，分別進行穿刺，定位準確時效果更好。
大腦膿腫穿刺抽膿術(shù)：選擇膿腫最鄰近腦表層部位，但要避開功能區(qū)。如耳源性顳葉膿腫，穿刺點可選乳突上方耳郭頂點水平，相當于顳中回后部。常規(guī)消毒、鉆顱，十字切開硬腦膜，選無血管區(qū)，周圍棉片保護好，以防膿液污染，電凝腦皮質(zhì)后，直接向膿腔穿刺，穿刺針到達膿腔壁時會有彈性阻力感，稍用力即可刺透膿腔壁進入膿腔，拔出針芯，立即將備好的注射器接好，緩慢并盡量抽凈膿液，抽膿過程要避免膿液溢出，污染手術(shù)野。記錄抽出膿液量、性質(zhì)、色、味并做涂片，隨即送細菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗。膿液抽出后可見腦皮質(zhì)塌陷，腦搏動恢復，用適量生理鹽水反復沖洗干凈，注意沖洗注液要緩慢，每次注液量不要太多，以免因張力過高而外溢。最后注入適量抗生素，也可做膿腔造影，以作為再次穿刺的標志。膿腔靠近腦皮質(zhì)者，注藥要慎重，避免抗生素溢出流入蛛網(wǎng)膜下腔，易引起癲癇發(fā)作。如穿刺不成，可重新定位，重新矯正穿刺。
小腦膿腫穿刺抽膿術(shù)：于患側(cè)項上線下2~3cm,乳突后緣或與旁中線垂直聯(lián)線的中點作縱形3cm切口，鉆顱。穿刺方向應指向小腦外上方，深度約2~4cm,注意勿向中線方向穿刺，以免傷及腦干，亦可結(jié)合ct、掃描或MRI掃描穿刺，定位更準確。其他步驟與大腦膿腫穿刺相同。

(2)快速鉆顱腦膿腫穿刺術(shù) 為了搶救或在緊急情況下，在床邊即可操作，做好定位后，直接快速鉆顱，鉆顱完成后，穿刺針穿刺膿腫。吸出膿液后其他步驟同上。

(3)腦膿腫導管持續(xù)引流術(shù) 一般應用于單發(fā)膿腫、膿腫壁較厚、膿液濃稠、膿塊形成、一次抽膿不理想者。常規(guī)鉆顱或快速鉆顱后為避免反復穿刺，可同時置入一硅膠導管，若膿液引流通暢，將管固定于頭皮上，末端接輸液瓶或輸液袋，可行低位閉式引流，并通過導管每天沖液并注入抗生素；若膿塊較多引流不暢時，可用尿激酶注入膿腔內(nèi)，有溶解膿塊的作用，以利引流。對深部如丘腦、功能區(qū)及腦干等部位的膿腫，最好結(jié)合 ct或MRI,行立體定向穿刺，更為準確。各種穿刺引流方法術(shù)后都要密切觀察病情變化，如病人術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或定位體征，尤其病人出現(xiàn)意識改變，應急癥行CT掃描，了解顱內(nèi)情況。若掃描為陰性，尤其病人又有發(fā)熱，應作腰椎穿刺，了解腦壓，送腦脊液檢查。
若一般引流順利，每天沖洗后注入抗生素1次，至3~4天后，復查ct.若膿腔已縮小，病情好轉(zhuǎn)，可根據(jù)藥敏試驗，配制抗生素液體繼續(xù)每天沖洗1次，一般5~6天沖洗液清亮后即可拔管。

(4)腦膿腫切除術(shù) 該手術(shù)可徹底清除病灶。適應于：
①膿腫包膜形成完好，膿腫位置表淺，不在功能區(qū)；
②外傷性腦膿腫，膿腫腔內(nèi)有異物或碎骨片等；
③多房性膿腫和小膿腫；
④膿腫包膜厚，先經(jīng)穿刺抽膿或持續(xù)引流而膿腔不消失者，或經(jīng)穿刺引流，效果不明顯者；
⑤復發(fā)性腦膿腫，一般須手術(shù)切除，若病人情況差，亦可先穿刺抽膿，待病情好轉(zhuǎn)后再采取手術(shù)切除；
⑥腦膿腫破潰于腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，或出現(xiàn)急性腦疝，應急癥行膿腫切除并盡量沖洗外溢的膿液；
⑦急性腦炎期或化膿期，因顱內(nèi)壓增高引起腦疝，不論膿腫包膜是否形成，都須急癥行開顱手術(shù)，清除炎性病灶及壞死腦組織，并放置引流。

1)大腦膿腫切除術(shù) 術(shù)前應用抗生素及脫水藥物。對膿腫進行定位，于膿腫最鄰近部位作骨瓣或骨窗開顱術(shù)，切開硬腦膜。檢查腦皮質(zhì)，注意選擇非功能區(qū)，在無或少血管區(qū)，根據(jù)膿腫大小、深淺及顱內(nèi)壓增高情況，可先直接穿刺抽出部分膿液減壓以利游離膿腫壁，但要注意防止膿液溢出造成污染，亦可不穿刺直接摘除。在膿腫鄰近部位，切開腦皮質(zhì)，深入達膿腔壁，沿膿腫包膜由淺入深逐漸分離，并墊以棉片保護腦組織。最后用無齒鑷子提起膿腫，分離底部，直至完全游離摘除。對顳葉耳源性膿腫在接近顱底處，往往有部分包膜與腦膜粘連，甚至有小部分腦膜破壞，分離時要特別小心，以免膿腔破潰造成污染。膿腫摘除后，徹底止血，沖洗膿腫床及術(shù)野，放置引流管。如膿腫與重要組織或大血管等結(jié)構(gòu)粘連緊密，完整分離困難時，可保留此部分，電凝包膜內(nèi)壁，局部仔細消毒；縫合硬腦膜，關(guān)閉顱腔。如術(shù)前已形成腦疝者，可去骨瓣減壓，如術(shù)中有污染可仔細用過氧化氫及抗生素液沖洗。

2)小腦膿腫切除術(shù) 根據(jù)膿腫位置、大小等情況，選擇顱后窩正中或旁中線切口，切開皮膚，正中切口應沿中線白線逐層切開，并顯露咬除第一頸椎后弓；旁中線切口，切開皮下后注意枕大神經(jīng)及血管，電凝血管后，再切開肌層達骨膜。在分離骨膜近乳突時，注意有導靜脈，易撕破出血，須予以電凝止血，骨蠟封閉骨孔。用顱后窩牽開器牽開切口，顱鉆鉆孔，咬除顱骨擴大骨窗5~6cm.膿腫摘除的方法、步驟同大腦膿腫摘除術(shù)，耳源性小腦膿腫與顳葉膿腫相同，在其內(nèi)上角也有膿腫壁與部分硬膜粘連，剝離時要注意。術(shù)畢不縫合硬腦膜，常規(guī)逐層縫合關(guān)顱，另于切口旁有肌層部位放引流管引流。

(5)開放引流或袋式引流術(shù)是古老的手術(shù)方法，現(xiàn)已很少采用，但有些情況下還可采用：
①開放性顱腦外傷后引起的表淺腦膿腫，尤其合并硬腦膜外膿腫，或硬腦膜下膿腫，有顱骨骨髓炎或膿液顱外漏者；
②耳源性腦膿腫耳部手術(shù)，乳突炎或膽脂瘤手術(shù)，可行開放手術(shù)；
③各種骨窗開顱后，膿腔開放，放置引流，定期換藥。這種手術(shù)一般創(chuàng)口愈合慢，治療時間長。

給予含有豐富蛋白質(zhì)及維生素且易消化的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，禁忌生蒜、芥菜等辛辣食物，忌吃生冷食物，忌高鹽。忌煙、酒。

腦膿腫的發(fā)生率和死亡率仍較高，在抗生素應用前，死亡率高達60~80%,40~70年代由于抗生素應用和診治方法提高，死亡率降為25~40%,ct應用后，死亡率降低不顯著，仍為15~30%,這與本病(特別血源性)早期難被發(fā)現(xiàn)，當病人來診時，膿腫已屬晚期，一般手術(shù)死亡率與術(shù)前病人意識有關(guān)，清醒者為10~20%,昏迷者為60~80%,各種療法都有程度不等的后遺癥，如偏癱，癲癇，視野缺損，失語，精神意識改變，腦積水等，因此，腦膿腫的處理應防重于治，并重視早期診斷和治療，例如重視對中耳炎，肺部感染及其它原發(fā)病灶的根治，以期防患于未然。