(一)治療
血栓栓塞性疾病是當(dāng)前危害人類健康乃秀，導(dǎo)致病死率最高的原因之一，如心肌梗死圆兵、腦血栓形成跺讯、深靜脈血栓形成、腦栓塞殉农、肺栓塞等刀脏。此外，血栓形成是許多疾病發(fā)病機(jī)制中涉及的一種重要病理過程超凳。因此愈污，預(yù)防血栓形成，治療血栓形成轮傍，將已形成的血栓溶解暂雹，已成為當(dāng)前臨床上重要的防治方法。其中抱典，抗凝治療是首要的方法埂荤。
1.抗凝療法
(1)肝素：肝素是常用的抗凝劑，是一種高度硫酸化的葡萄糖胺聚糖页梁。肝素廣泛存在于哺乳動物的組織中，肥大細(xì)胞是其主要的產(chǎn)生部位沸恤。藥用肝素的主要來源是牛肺及豬腸黏膜队淳。臨床上用的肝素稱為未經(jīng)級分的肝素(unfraction heparin,ufh),因它是由相對分子質(zhì)量不一的成分所組成的混合物，相對分子量介于0.3萬~3萬真稚，也稱為標(biāo)準(zhǔn)肝素(sh),藥物名稱為肝素鈉千雏。
①肝素的作用：
a.抗凝作用：肝素能延緩和阻止纖維蛋白形成。
a.抗凝血酶作用：肝素需要有輔因子才能發(fā)揮抗凝作用农帝，最重要的輔因子是抗凝血酶Ⅲ(at-Ⅲ).肝素與at-Ⅲ的賴氨酸反應(yīng)中心結(jié)合误目，使其構(gòu)形改變，精氨酸反應(yīng)中心易與凝血酶的絲氨酸活性中心結(jié)合舆飒，將凝血酶滅活轴私。形成的at-Ⅲ-肝素-凝血酶復(fù)合物上的肝素可以脫落，再被利用能真。
b.中和活化的因子Ⅺa赁严、Ⅹa、Ⅸa.
b.其他作用：促纖維蛋白溶解作用粉铐、降低血黏度疼约、抑制補體激活等。
②藥代動力學(xué)：一次靜脈注射肝素通過飽和清除機(jī)制，在血漿中起始有一快速消失期程剥，然后逐步升高劝枣，平均半衰期為60min,一次大量注射，肝素有立即抗凝作用织鲸，根據(jù)不同劑量舔腾，這種抗凝作用可持續(xù)2~6h.皮下注射5000u/12h,其生物效應(yīng)只有20%~30%,若將劑量增高到1.75萬u/12h,則其作用可達(dá)90%,注射后3~4h血漿肝素濃度達(dá)高峰，作用可維持12h.
③適應(yīng)證：
a.防栓：
a.預(yù)防外科大手術(shù)后昙沦，尤其是腹部和下肢骨科手術(shù)后需要長期臥床琢唾、循環(huán)障礙、容易并發(fā)下肢靜脈血栓形成或有血栓前狀態(tài)的患者盾饮。
b.體外循環(huán)采桃、心臟直視手術(shù)、人工腎血液透析防止血液凝固档价。
b.治栓靜脈脂壁、動脈血栓形成，肺血栓栓塞癥急性發(fā)作時靡黑，彌散性血管內(nèi)凝血揖帕，急進(jìn)性腎小球腎炎等。
④禁忌證：腦外科手術(shù)帽惠、活動性潰瘍病挎茂，嚴(yán)重高血壓，腦出血剧鹏，出血性疾病热轨，嚴(yán)重心、腎盔惑、肝功能不全梨耽，惡病質(zhì)，妊娠律坎，產(chǎn)后统岭，活動性肺結(jié)核，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎粉臊。
⑤用法和劑量：
a.中小劑量：成人1萬~1.5萬u/d,每次5000u,每8~12小時 1次草添，皮下注射。腹部扼仲、婦產(chǎn)科果元、骨外科、胸外科手術(shù)后應(yīng)用小劑量肝素犀盟，術(shù)后靜脈血栓形成并發(fā)癥明顯減少而晒。一般在術(shù)前2h注射蝇狼。
b.標(biāo)準(zhǔn)劑量：適用于活動的深靜脈血栓形成、肺梗死倡怎。每4~8小時靜脈注射0.5萬~1萬u,或首次0.5萬~1萬u,靜脈注射迅耘，以后每24小時 500~600u/kg,靜脈滴注，血漿肝素水平需達(dá)0.2~0.4u/ml.
c.極大劑量：主要用于治療急性大塊肺梗死监署，且只用于起病后24h內(nèi)颤专，成人劑量可達(dá)6萬u/d,分次每4~6小時注射1次，24~48h后減量钠乏。
d.血透療法時肝素抗凝：首次用量50~80u/kg,透析開始前10min 1次靜脈注射衙猾，以后500~1000u/h,從動脈端注入。
⑥療程：一般不宜過長诽祠。預(yù)防用肝素5~7d.如需要長期抗凝預(yù)防斧与，宜過渡到口服抗凝藥或使用低分子量肝素。
⑦監(jiān)測方法：為了避免用肝素過量引起的出血并發(fā)癥秧诊，應(yīng)定時測定下列指標(biāo)之一筋劣。
a.凝血時間(試管法):使凝血時間保持在正常的1倍，即16~24min.
b.活化的部分凝血活酶時間(aptt):不應(yīng)超過正常的1.5~2.5倍喧撕。正常為32~43s.
c.抗因子Ⅹa試驗(heptest):需較正常延長4.5倍正脸。
⑧不良反應(yīng)：
a.變態(tài)反應(yīng)：表現(xiàn)為輕度支氣管痙攣、流淚呀琢、蕁麻疹鄙叼、鼻炎等。一般是由于肝素制劑不純所致壕归。應(yīng)用純化的制劑砖啄，發(fā)生率<1%.
b.出血：發(fā)生率8%~33%不等。輕者黏膜滲血味廊，重則可引起顱內(nèi)、胸腔內(nèi)棠耕、胃腸道和泌尿道出血余佛。髂腰肌、腹直肌或腹膜后也可出血窍荧。出血的原因除與劑量過大有關(guān)外辉巡，其他因素如老年、心衰蕊退、肝功能障礙等郊楣。
c.血小板減少：可分為兩類：a.一過性血小板減少，可能是肝素引起血小板一過性聚集瓤荔，停滯在某些區(qū)域净蚤。血小板中度減少钥组，常在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)到原來水平。b.持久性血小板減少今瀑〕堂危可以中度減少，發(fā)生在使用肝素5~7天后橘荠，血小板降至原水平的40%左右乞贡。停藥后1~5天，可以恢復(fù)正常克酿。另一種血小板嚴(yán)重減少颅唇，伴血栓形成，發(fā)生率0.4%~0.5%.動脈血栓栓塞多于靜脈血栓形成限匕。常累及肢端和腦血管西练，病死率可達(dá)25%.停藥后可以恢復(fù)。
d.其他：骨質(zhì)疏松毙向、陰莖異常勃起钮核、血漿at-Ⅲ下降等。
(2)低分子肝素：目前由不同廠商和不同方法制備的低分子量肝素至少有10種以上形负。
①藥理作用：各種低分子量肝素的結(jié)構(gòu)新掸、電荷密度、去硫酸瞒礼，與at-Ⅲ教九、hc-Ⅱ、纖維蛋白芯勘、血小板因子Ⅳ箱靴、富含組氨酸糖蛋白結(jié)合以及被魚精蛋白中和的作用不盡相同。但它們的共同作用特點是：a.抗因子Ⅹa的作用強于抗凝血酶荷愕；b.皮下注射有效性達(dá)80%~100%;c.3~4h血中濃度可達(dá)高峰衡怀，生物作用半衰期3~5h.
②適應(yīng)證：基本上同ufh,主要用于預(yù)防外科手術(shù)后靜脈血栓形成。也可用于預(yù)防血透安疗、溶栓療法后再閉塞抛杨，血管成形術(shù)、心血管荐类、房顫等引起的血管閉塞怖现。
③用法和劑量：每天只需皮下注射1次。根據(jù)并發(fā)血栓形成的危險程度玉罐，預(yù)防用藥屈嗤，替地肝素(tedelparin)的劑量為2500~5000u/d,那屈肝素鈣(弗希肝素)為40~60u/(kg·d),依諾肝素鈉20~40mg/d.治療用量，三者分別為每12小時 100u/kg,100u/kg,1mg/kg.
④效果：普外和髖關(guān)節(jié)手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率低分子量肝素較ufh為低吊输。從ufh的2.7%~42%,降至2.8%~30%,但也有相反的報道饶号。最大優(yōu)點是只要每天皮下注射1次铁追。
⑤監(jiān)測方法：抗因子Ⅹa試驗(heptest)檢測抗x a活性。正常毛細(xì)血管血凝固時間為7.7~15.7 s [(10.4±1.3)s].一般須將heptest延長至正常的4~5倍柴炉，可達(dá)到治療效果辟堡。
(3)非肝素糖胺聚糖類抗凝劑：
①低分子量類肝素[氨基葡聚糖(danaparoid,orgaran)]:預(yù)防外科手術(shù)后血栓形成，劑量1000u靜脈注射青竹，繼而皮下注射750u,2次/d,14天為1個療程触晃。
②海參制劑：
a.刺參酸性黏多糖：抗凝作用不依賴at-Ⅲ.治療深靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血俱报、腎小球疾病皂计，有效率82.6%.劑量20~40mg,肌內(nèi)注射，每8~12小時1次哼狰，療程隨病情和效果而定辉九。
b.玉足海參酸性黏多糖：用于治療陳舊性心肌梗死、腦血栓形成恢復(fù)期痊追，服用后apit祷书、pt、tt延長蛆狱，劑量為每次20~40mg,口服舔艾。劑量過大(100mg/次),長期服用，可引起肝洪囤、腎損害徒坡。
(4)香豆素和茚二酮類抗凝劑：因口服給藥，又名口服抗凝劑瘤缩，其中常用的有雙香豆素(dicoumarol)喇完、雙香豆乙酯(雙香豆素乙酯；新雙香豆素)剥啤、環(huán)香豆素(eyeloeoumarol)锦溪、華法林(warfarin,芐丙酮香豆素鈉)、醋硝香豆素(acenocoumarol,新抗凝).
①藥理作用：口服抗凝劑的主要作用是抑制肝臟合成具有活性的凝血因子——凝血酶原府怯、因子Ⅶ刻诊、Ⅸ、Ⅹ,抗凝因子-蛋白c(pc),蛋白s(ps)和其他蛋白質(zhì)(蛋白z及骨鈣素ostenocalcin).當(dāng)這些蛋白質(zhì)在肝細(xì)胞的核蛋白體內(nèi)合成時富腊，還是一些前體，這些前體必須通過n端的谷氨酸羧基化域帐，才具有生物活性赘被。谷氨酰殘基羧基化時，需要c02赚朱、o2及依賴于維生素k的羧基化酶砍篇。維生素k必須從還原的維生素k(khz)在微粒體內(nèi)的環(huán)氧酶作用下轉(zhuǎn)化為環(huán)氧維生素k(ko).肝的微粒體內(nèi)有兩種環(huán)氧維生素k還原酶(二硫連鎖維生素k環(huán)氧酶還原酶以叛，二硫連鎖維生素k醌還原酶),這兩種還原酶將ko還原為kh2,使其再參與依賴維生素k蛋白谷氨酰殘基的羧基化。香豆素類抗凝劑的作用笛蛋，是抑制這些還原酶疼喝，使ko不能還原，阻斷了維生素k的再循環(huán)绢拓。羧基化酶的活性因而受到阻遏我值，使谷氨酸的羧基化發(fā)生障礙，不能形成有活性的依賴維生素k蛋白質(zhì)然怕。
②劑量及用法：目前國內(nèi)常用的口服抗凝劑有華法林及醋硝香豆素岸零。華法林半衰期30~50h,個體差異大，起效較慢鱼灶，故開始治療的4~5天竞蹲，需要使用肝素，劑量一般開始為5mg,以后根據(jù)最佳pt延長時間或inr(國際標(biāo)化比率),調(diào)整劑量信高，維持量一般為2mg.若華法林劑量超過15~20mg/d才能達(dá)到要求的inr值闸衫，應(yīng)考慮華法林耐藥，改用其他口服抗凝劑或其他抗凝療法诽嘉，如低分子量肝素蔚出。醋硝香豆素作用速度與華法林相近。半衰期短含懊，5~10h,平均8h.劑量從4~10mg,開始身冬，維持量2~4mg.
③指征：a.預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成；b.預(yù)防來自心臟血栓引起的動脈栓塞岔乔；c.需要長期抗凝療法酥筝。血活酶試劑都應(yīng)該標(biāo)明ici值，使不同的凝血活酶之間可以比較雏门。ici范圍歐洲1.0~1.2.北美洲為1.8~2.8.每一種疾病要求達(dá)到的inr值不同嘿歌。例如預(yù)防高危術(shù)后發(fā)生靜脈血栓形成，inr只需要1.5~2.5.治療靜脈血栓形成inr需達(dá)2.0~2.5.
④影響口服抗凝劑的因素：
a.止凝血功能：凝血因子先天性或獲得性減少茁影、血小板減少或功能缺陷(遺傳性或藥物引起的),如阿司匹林宙帝、水楊酸、保泰松等募闲。
b.藥物因素：有的藥物可增強口服抗凝劑的抗凝作用步脓，如減少維生素k吸收的藥物(四環(huán)素、頭孢菌素);抑制口服抗凝劑在體內(nèi)的分解和清除嘱庸，如磺吡酮空崇、抗菌增效劑甲氧芐啶，影響維生素k氧化還原循環(huán)，如頭孢菌素等居绸。其他如異煙肼精克、睪酮、酮康唑因登、依他尼酸硅魁、苯磺丁脲等藥物。另有一些藥物可減弱口服抗凝的作用步鸣，如巴比妥類枯昂、利福平，因這些藥物可誘導(dǎo)肝內(nèi)氧化酶活性厅揍。甲狀腺素可使口服抗凝劑代謝加快铡涣。
c.疾病因素：高熱可加快其代謝。
(4)抗凝血酶Ⅲ(at-Ⅲ):at-Ⅲ是人體內(nèi)重要的生理性抗凝因子弹惦，現(xiàn)已提純制成濃縮劑否淤，5~8u/mg蛋白質(zhì)。at-Ⅲ的使用指征是：
①遺傳性at-Ⅲ缺陷棠隐；
②外科手術(shù)或分娩后預(yù)防血栓形成石抡；
③獲得性at-Ⅲ減少；
④彌散性血管內(nèi)凝血助泽。at-Ⅲ的血漿水平應(yīng)提高到正常的120%,然后使其保持在80%左右啰扛。at-Ⅲ與肝素合用，預(yù)防髖嗡贺、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后靜脈血栓形成隐解，有良好效果。
(5)水蛭素：天然水蛭素是從藥用水蛭中提取诫睬，由65~66個氨基酸組成煞茫。人工水蛭素由生物重組技術(shù)和人工合成制備。人工合成的水蛭素(hirulog)用于急性心肌梗死溶栓療法后預(yù)防冠狀動脈再閉塞摄凡。hirulog的劑量為0.5mg/(kg·h),共12h,繼而0.1 mg/(kg·h),共12h.重組水蛭素0.1~0.15mg/kg與阿替普酶(t-pa)合用续徽，或首次0.6mg/kg,以后0.2mg/(kg·h),維持72h,水蛭素是針對凝血酶的抗凝劑，有開發(fā)和應(yīng)用的廣闊前景蘑慕。
2.溶栓治療 血栓栓塞性疾病是危害健康的常見疾病之一袒忿，其最有效的治療手段就是溶栓治療。血栓溶解藥應(yīng)用于已形成的血栓蕊欣，利用纖溶激活物使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶蓖桅，使血栓及時溶解，恢復(fù)局部的血循環(huán)愈秕，改善被血栓波及的組織器官的功能舍稽。大量資料表明，血栓形成后，能夠自溶的僅占30%,持續(xù)存在不再發(fā)展的約占50%.因而溶栓療法在血栓栓塞性疾病中劫丧，治療越早，療效越好蛀家，特別是與生命有關(guān)的重要器官如腦浊待、心、腎臟功能的及早恢復(fù)馅溉，更有重大的臨床意義缔类。
目前臨床上使用的溶栓藥物多為纖溶酶原激活劑，隨著體內(nèi)纖維蛋白溶解基礎(chǔ)理論的進(jìn)一步發(fā)展劲阎，溶栓藥物的制劑也有很大的進(jìn)展绘盟，目前已進(jìn)入第3代研制。如第1代纖溶激活物為鏈激酶(streptokinase,sk)和尿激酶(urokinase,uk);第2代的重組人組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminoger activator,rt-pa),對甲基苯甲酰纖溶酶原sk激活復(fù)合物(acetylated plasminogen streptokinase activator complex,apsac),單鏈尿激酶(scupa)等悯仙；第3代纖溶激活物則為雜交復(fù)合物龄毡，特制重組復(fù)合物等。
(1)常用溶栓藥物：
①鏈激酶(sk):1933年從β溶血型鏈球菌培養(yǎng)液中提取出來锡垄，是一單鏈蛋白質(zhì)沦零，不含糖基，主要作用于纖溶酶原精氨酸(560)-纈氨酸(561)的肽鏈上货岭，使其裂解路操，使單鏈的纖溶酶原成為雙鏈的纖溶酶，最后再形成為賴氨酸(77)纖溶酶千贯，是一種具有生物活性的纖溶酶屯仗。由于人體感染鏈球菌的機(jī)會很多，故體內(nèi)往往存在抗鏈激酶抗體搔谴，sk注入體內(nèi)后的半衰期有二：開始為迅速清除期魁袜，僅約18min,可能是抗鏈激酶抗體的關(guān)系；繼之為緩慢消失期已箫，約83min.sk在體內(nèi)的溶栓作用是抗體中和之后剩余的sk.血栓形成過程中危晕，有大量的纖溶酶原隨纖維蛋白吸附在血栓內(nèi)，因而需要較大劑量的sk才能進(jìn)入血栓蕴节，激活纖溶酶原饼尾，起到溶栓作用。sk與纖維蛋白結(jié)合力低贷弧，特異性小谐昌，易引起較廣泛的纖維溶解系統(tǒng)的亢進(jìn)。
sk的用法窟潜，一般首次劑量25萬~50萬u,靜脈緩慢注入約需30min,注意有否出現(xiàn)過敏反應(yīng)筒啄。繼之每小時給予5萬~10萬u或每隔12h給一次大劑量sk注射，療程3~5天。局部注射的適應(yīng)證為下肢靜脈血栓形成贤方、肺梗死见毒、外周動脈血栓栓塞，局部應(yīng)用的劑量約5000u/h.可與肝素合用献甘，更可提高溶栓療效吴攒。冠狀動脈導(dǎo)管灌注sk治療心肌梗死，最常用劑量為3000~5000u/min,灌注60~90min.
sk為非生理性物質(zhì)砂蔽，具有抗原性洼怔，且用量大，不良反應(yīng)大左驾，目前應(yīng)用逐漸減少镣隶。近年已有sk一纖溶酶原復(fù)合物(apsac),保留有纖溶酶原對纖維蛋白親和力最高的k指結(jié)構(gòu)，同時plg活性位點740號的絲氨酸甲豕钣遥化安岂。apsac的自身不具有活性，在血循環(huán)中與纖維蛋白結(jié)合后帆吻，跏任牛基水解，絲氨酸活性暴露桅锄、活化plg.其特點：較sk有較強的特異性琉雳，半衰期長，作用持久友瘤。30u/次翠肘，靜脈注射2~5min,可使70%以上的股動脈栓塞病人獲得療效。急性心肌梗死患者在90min以內(nèi)的病人有良好的效果虏向。
②尿激酶(uk):尿激酶是一種胰蛋白酶樣蛋白水解酶档广，由尿液和人腎細(xì)胞培養(yǎng)液中提取的生理性纖溶酶原激活物。uk在體內(nèi)的半衰期約(14±6)min.血漿中存在uk抑制物如α2巨球蛋白皇腮、α1抗胰蛋白酶悄针、抗at-Ⅲ和α2抗纖溶酶等，均可以中和uk的溶栓作用据值。uk經(jīng)纖溶酶激活后可制成n端的絲氨酸(1)-賴氨酸(158)和c端的異亮氨酸(159)-亮氨酸(411),組成雙鏈尿激酶铛邦。有較強的活化plg活性。其中高分子量uk(5.4萬)對纖維蛋白的纖溶酶原的特異性高瘾歉，而低分子量uk(3.3萬)激發(fā)全身性纖溶亢進(jìn)紫鳄，容易引起出血。故質(zhì)量高的uk制劑中沧宠，高分子的uk含量應(yīng)在90%以上灸蛤。
尿激酶是目前最常用的溶栓藥物鹃漩，最常用的劑量為靜脈輸注4.5萬~12萬cta u[uk有3種單位：纖溶委員會(cta)單位：1國際單位(u)=0.74ploug單位，1ploug單位=1.35cta單位],輸注1~2h可有輕度纖溶活性险毁；若每小時輸注25萬~50萬cta u或2500~4000cta u/kg,則可有更好的纖溶活性制圈。尿激酶也可直接注射在血栓部位或栓塞血管局部，對于早期血管再疏通有較高的成功率畔况。最好在血栓形成后1~2天內(nèi)使用离唐，急性病例可用1~3天，多至1周问窃。uk可以與抗凝藥物合用，有很好的療效完沪。其最主要的不良反應(yīng)是出血域庇，多發(fā)生在用藥3天以上者。
近年來覆积，單鏈尿激酶(scu-pa)又稱前尿激酶(pro—uk)的研究取得進(jìn)展听皿。單鏈尿激酶對融合在纖維蛋白上的纖溶酶原有較強的親和力，轉(zhuǎn)化為雙鏈結(jié)構(gòu)并活化纖溶酶原宽档，因此具有很高的特異性尉姨，有選擇性溶栓作用，同時scu-pa不受纖溶酶原激活劑抑制物(pai)的直接作用吗冤，因而纖溶活性高卓召。一般用量成人10mg,1次注射，以后30mg靜脈滴注60min.
③組織型纖溶酶原激活物：以往組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(t-pa)是從黑色素細(xì)胞瘤培養(yǎng)液中提取沐虐，產(chǎn)量低伶摄，現(xiàn)在用基因工程大量制備重組的阿替普酶(t-pa;rt-pa)供臨床應(yīng)用。阿替普酶rt-pa有特異的指狀和2個k指結(jié)構(gòu)阴些，與纖維蛋白有很強的親和力历劣，并特異激活纖維蛋白表面的plg.在游離狀態(tài)下，可與pai結(jié)合佣深。因此較少引起廣泛纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)根丈，不引起纖維蛋白原的過度消耗。
每天成人總量80~100mg,其中10%靜脈注射一次吉蔬，其余從靜脈滴注30~60min.有人主張小劑量0.5~0.75mg/kg,加生理鹽水靜脈滴注30~120min,療程可達(dá)3~5天抹寿。或血管局部灌注敏握，靜脈輸入100mg 阿替普酶(rt-pa )6h后厦嘹，近75%患者血管再通，隨后用肝素維持幾天炕婶。
④循環(huán)型溶栓藥：蛋白c是依賴維生素k蛋白質(zhì)姐赡，由肝臟合成莱预，經(jīng)凝血酶激活后形成激活的蛋白c(apc).apc也是種絲氨酸蛋白酶，具有抗凝和促纖溶作用项滑。apc主要是通過中和纖溶酶激活抑制物依沮，從而提高纖溶活性。唯其維持纖溶作用的時間較為短暫枪狂。近來將蛋白c進(jìn)行苯甲跷：恚化后，可以提高其穩(wěn)定性州疾，延長纖溶作用時間辜限，經(jīng)過危重的血栓栓塞病人的試用，均認(rèn)為由較好的療效严蓖。
⑤蛇毒溶栓藥：1963年從馬來西亞紅口蝮蛇毒中提出一種凝血酶樣蚓激酶(蛋白水解酶),具有溶栓作用：有些毒蛇的蛇毒能夠消耗纖溶酶原和α2pi,結(jié)果使tpa樣活性顯著增高薄嫡。蛇毒的類凝血酶作用可以裂解纖維蛋白原，但不激活因子ⅩⅢ,不能使纖維蛋白單體多聚體形成穩(wěn)定的纖維蛋白多體颗胡，故容易被溶解和清除毫深，取得溶栓作用。
我國已從蝮亞科毒蛇中提取去纖酶缩毯，蝮蛇抗栓酶和蝮蛇抗栓酶径以，經(jīng)過數(shù)千例血栓栓塞病人的臨床治療觀察，取得相當(dāng)療效察遇，對腦血管血栓形成病人的顯效率為75%,有效率達(dá)90%以上夺疹。但蛇毒制劑為特異性蛋白可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，也可導(dǎo)致抗纖形成而降低療效遍挚。
⑥新型溶栓藥物：隨著藥理學(xué)您凸、分子生物學(xué)和基因工程技術(shù)的發(fā)展，更為理想的第3代溶栓藥物的研究取得了明顯進(jìn)展炊撕。這些藥物主要是一些特異的重組復(fù)合物和雜交組合物宠宗，其溶栓作用強但特異性高。
a.重組水蛭素-sk復(fù)合物(rhir-sk):水蛭素是從藥用水蛭中提取的單鏈氨基酸多肽秦物，是凝血酶的特異抑制劑瓣硼。將水蛭素與sk以共價鍵方式結(jié)合，形成等摩爾的異二聚體復(fù)合物猿文，具有溶栓和抗凝的雙重功效聂映。對于血栓性疾病的溶栓和溶栓后的再梗死的預(yù)防有較好的療效。
b.k2tu-pa和fk2 tu-pa:k2 tu-pa和fk2tu-pa是2個特異的雜交組合物棚贾，k2tu-pa由t-pa的k2結(jié)構(gòu)域和保留有酶活性的scu-pa活性部位結(jié)合而成窖维，fk2tu-pa則由t-pa的指狀和k2結(jié)構(gòu)域與scu-pa活性部分結(jié)合而成。不僅保留了scu-pa激活纖溶酶原的活性妙痹，同時k2和指狀結(jié)構(gòu)賦予k2tu-pa和fk2tu-pa與纖維蛋白結(jié)合的高度特異性铸史。動物實驗表明鼻疮，k2tu-pa的溶栓效果優(yōu)于rt-pa和scu-pa,在1.2mg/kg劑量下，k2tu-pa琳轿、rt-pa和scu-pa的溶栓有效率分別為89%~7%,68%~6%和32%~4%.進(jìn)一步的研究還證實k2tu-pa還能抑制血栓中纖維蛋白的增加判沟，減輕血栓的總重量。fk2tu-pa的溶栓作用弱于k2tu-pa,但其特點是溶栓特異性高崭篡，較少引起纖溶系統(tǒng)性活化挪哄，不良反應(yīng)小，因而k2tu—pa和fk2tu-pa被認(rèn)為是有前途的溶栓藥物琉闪。
c.重組突變型t-pa:rt-pa是常用溶栓藥物之一迹炼，但對富含血小板成分的血栓療效欠佳。原因在于富含血小板的血栓纖維蛋白交聯(lián)程度高颠毙，能吸附較多的凝血因子和纖溶抑制物pai,對常規(guī)t-pa有抵抗作用斯入。重組突變型rt-pa與野生型rt-pa不同之處在于不受pai抑制，因而溶栓效果較常規(guī)制劑更好战凿。此外，突變型rt-pa重鏈上的47,49位脯氨酸铐跷、賴氨酸置換為甘氨酸和天冬氨酸后媒龟，可延長t-pa的半衰期和作用持續(xù)時間。
(2)適應(yīng)證：
①急性心肌梗死(ami):研究證實急性心肌梗死(ami)的發(fā)病80%~90%與冠狀動脈血栓形成有關(guān)涧兜。國際性急性心肌梗死溶栓協(xié)作組治療研究證實病囱，溶栓治療對ami有重要作用，其機(jī)制在于溶解體內(nèi)冠狀動脈的血栓筹飒，促進(jìn)血管再通继蚪，保護(hù)缺血心肌并改善心功能，降低疾病相關(guān)病死率葡债。
研究表明杨朴，溶栓治療在ami發(fā)作6h內(nèi)應(yīng)用效果最佳，特別是在發(fā)病后30min內(nèi)立刻靜脈注射apsac或rt-pa,70%~85%患者梗死的冠狀動脈再通蓝垢，若采用冠狀動脈造影術(shù)在冠狀動脈中直接注射溶栓劑如sk等挑乓，再通率可達(dá)75%~90%,并且較一般藥物治療能明顯降低心肌梗死相關(guān)病死率35%;而發(fā)病12h后給予溶栓，對疾病相關(guān)病死率無明顯改善漆枚，但仍有一定的作用创译，尤其是能改善心功能，減輕梗死后左心室擴(kuò)張和附壁血栓形成墙基，降低心率失常的發(fā)生和提高心肌電生理穩(wěn)定性软族。因此不論發(fā)病時間，對于ami患者溶栓治療是首選的治療措施之一残制。
對于藥物選擇立砸，已經(jīng)有多組織大樣本隨機(jī)臨床研究證實掖疮，第2代溶栓劑的療效優(yōu)于第1代。第1代的藥物如sk仰禽、uk等同時激活游離的或血栓/纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原氮墨，一般均有纖維蛋白原、纖溶酶原和凝血因子的水平降低吐葵，并伴不同程度的出血傾向规揪。第2代的溶栓劑rt-pa較第1代溶栓劑具有更高的血栓特異性和溶栓效率，并且在最佳劑量下引起的出血傾向也低于第1代的藥物温峭。臨床實踐表明rt-pa溶栓治療的冠狀動脈再通率高(80%~90%),且起效時間快(90min內(nèi)).主要用法如下：rt-pa 0.75mg/kg靜滴30min,再以rt-pa 0.5mg/kg,靜滴60 min,并以肝素1000u/h維持靜脈注射妥抬。
②肺血栓栓塞：既往肺梗死病例的治療主要為肝素和抗凝藥物，隨著溶栓藥物的開發(fā)與應(yīng)用的深入芍惦，溶栓治療也逐漸成為治療肺梗死的重要手段之一蔓摇。對肺梗死病例，溶栓治療的目的在于促進(jìn)肺血栓的溶解和血管再通固鹏，提高肺血管的灌注崩绑，糾正血流動力學(xué)異常，同時有利于溶解或清除引起肺梗死的主要血栓來源如深部血栓鹰个，尤其是下肢靜脈血栓寂疏。使用抗凝劑肝素和溶栓劑的病死率并無很大區(qū)別，但在改善肺循環(huán)糾正血流動力學(xué)異常方面溶栓劑療法優(yōu)于肝素骏拱。
目前肺梗死治療較多的應(yīng)用藥物也是rt-pa忱徙、sk和uk.臨床隨機(jī)對照研究提示rt-pa的療效優(yōu)于其他藥物。研究還發(fā)現(xiàn)在rt-pa溶栓后难圣，給予肝素抗凝治療缭慈，可以進(jìn)一步改善肺血管血流灌注，并且降低再梗死的機(jī)會们豌。
③深靜脈血栓形成：深靜脈血栓的藥物治療包括肝素抗凝涯捻，抗血小板藥物等。但肝素對阻斷血栓的形成有效望迎，面對已存在的血栓療效較差汰瘫。因此溶栓治療提供了新的治療途徑。溶栓治療在一定程度上能溶解血栓擂煞，使血管再通混弥，改善靜脈血流，保護(hù)靜脈瓣功能对省，因而可避免慢性靜脈功能不全后遺癥及血栓形成的復(fù)發(fā)蝗拿。
文獻(xiàn)報道sk的療效明顯優(yōu)于肝素。用藥3~8天蒿涎，血栓溶解率可達(dá)50%~70%.uk哀托、apsac的溶栓作用與sk相仿惦辛，tpa的溶栓率可達(dá)50%~70%,與肝素合用可到90%.近來有學(xué)者采用經(jīng)導(dǎo)管血栓內(nèi)射rt-pa(o.1mg/kg)的方法，血管完全再率67%,部分再通27%,總有效率近90%上仓手。
④缺血性腦血栓形成：溶栓治療在缺血性腦血管治療中的作用意義尚未確定胖齐。一般均強調(diào)應(yīng)早期治療，即在缺血癥狀發(fā)生后6h內(nèi)進(jìn)行董纺。溶栓治療可改善缺血半影區(qū)內(nèi)的供血茎冒，縮小梗死范圍，改善癥狀和預(yù)后吆律。最初的uk和sk等臨床應(yīng)用效果不理想宠璧，近來學(xué)者多采用rt-pa 0.85mg/kg.有效率40%~50%,動脈內(nèi)注溶栓劑再通率可增至40%~100%,但溶栓治療的出血并發(fā)癥尤其是腦出血是限制溶栓治療的重要原因。
(3)溶栓治療的禁忌證：在以下情況下妈务，不宜或禁用溶栓劑：
①胃腸道或泌尿道出血史者姊黍，如潰瘍病，食管靜脈曲張破裂钓宗、潰瘍性結(jié)腸炎沃铣；
②顱內(nèi)病變、創(chuàng)傷构胰、腫瘤血管病變暴彻；
③新近外科手術(shù)后7~10天；
④骨折憾擒；
⑤大面積皮膚移植芋沽、燒傷未愈合者塑崖；
⑥心肺復(fù)蘇術(shù)時七冲；
⑦妊娠期；
⑧感染性血栓形成规婆，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎澜躺；
⑨新近形成的結(jié)核空洞；
⑩高齡慎用抒蚜，70歲以上一般勿用掘鄙。
(4)不良反應(yīng)及處理：
①過敏反應(yīng)：主要發(fā)生在sk及ap-sac的應(yīng)用，表現(xiàn)為發(fā)熱嗡髓、寒戰(zhàn)操漠、頭痛、出汗饿这、腰酸背痛浊伙、不適感、惡心等长捧，可有一過性血壓下降嚣鄙，過敏性休克雖不多見吻贿，但是嚴(yán)重的不良反應(yīng)。處理可肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25mg,靜脈注射氫化可的松100~200mg,或肌內(nèi)注射地塞米松5mg.
②出血：這是溶栓療法的主要不良反應(yīng)幔时，是由于血漿中纖溶過強所致萎丘，引起纖維蛋白原及其他凝血因子降低。臨床上表現(xiàn)為單純穿刺處局部滲血茉油，嚴(yán)重者消化道出血另款，皮下片狀出血，甚至顱內(nèi)出血胸牲。其發(fā)病率隨采用藥物蒸咏、劑量而不同，隨著特異性溶栓藥物(如rt-pa等)以及治療方法的改進(jìn)蝉蛙，(如導(dǎo)管內(nèi)局部給藥等)溶栓治療的出血并發(fā)癥有所減輕悬坎，一般在15%以下，嚴(yán)重出血發(fā)生率可降至1%以下傅笨。
處理方法：應(yīng)立即停藥伸义。嚴(yán)重者可用纖溶抑制劑。如氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸pamba)200~400mg或氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸篮啦，amca)250~500mg,靜脈注射胯恤。若血漿纖維蛋白原低于0.5~1g/l而出血嚴(yán)重者，則可靜脈補充纖維蛋白原1~1.5g或輸血漿绰姻。
③溶栓后再閉塞：溶栓治療后再閉塞是最主要的并發(fā)癥之一枉侧。其原因在于：殘留血栓或動脈粥樣硬化斑塊為血栓再形成提供基礎(chǔ)；纖溶系統(tǒng)活化后血小板激活狂芋，誘發(fā)血小板的聚集和釋放等榨馁。因此溶栓治療后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)脑匍]塞預(yù)防治療，主要為抗血小板藥物和肝素帜矾。初期以肝素治療為主翼虫，一般劑量1000~2000 u/h靜脈滴注維持24~72h,肝素治療后3天給予阿司匹林100~200mg/d和(或)口服抗凝藥。
(5)溶栓治療的監(jiān)測：溶栓治療的監(jiān)測是治療中的重要環(huán)節(jié)屡萤，不僅對于判斷療效和指導(dǎo)用藥有重要意義珍剑，同時能及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生。臨床常用的指標(biāo)如：
①凝血酶時間(tt):可反映纖維蛋白原水平死陆，血循環(huán)中纖維蛋白原降解產(chǎn)物fdp增多時tt也延長招拙。正常16~18s,一般應(yīng)將tt控制在正常的3~4倍，即60s左右措译，延長7倍以上多有明顯出血傾向别凤。
②纖維蛋白原測定：正常2~4g/l,應(yīng)用溶栓劑時，血漿纖維蛋白不應(yīng)低于0.5~1g/l,否則可致出血。
③其他指標(biāo)：優(yōu)球蛋白溶解時間縮短薇兆，fdp增高牌君，aptt延長，凝血酶原時間(pt)延長肯矾，α2抗纖溶酶減少截剩，抗凝血酶Ⅲ減少，纖溶酶一抗纖溶酶復(fù)合物(tat)增多界赦，血漿d-二聚體(d-dimer)升高诬忱，f1+f2片段升高，可溶性纖維蛋白單體(sfm)升高焰箩，上述這些特異性指標(biāo)檢測的研究進(jìn)展對指導(dǎo)溶栓后抗凝和維持治療及其在再閉塞預(yù)防中的重要價值疚编。
(6)改進(jìn)溶栓療法的措施主要有：
①應(yīng)用基因工程技術(shù)改造rt-pa或pro-uk的結(jié)構(gòu)，增強它們對纖維蛋白的結(jié)合親和力影晋、溶栓活力和延長它們在血漿中的半衰期在膏；
②制備化學(xué)聯(lián)結(jié)物或抗纖維蛋白特異單抗與rt-pa或u-pa連接起來，使它們對纖維蛋白的親和力增強镜会；
③應(yīng)用抗血小板單抗或抗激活血小板單抗抑制血小板檬寂，防止再閉塞；
④聯(lián)合應(yīng)用溶栓劑戳表、抗血小板藥和抗凝劑桶至，是當(dāng)前防止再閉塞、增強溶栓劑療效的實用方法匾旭。
3.抗血小板藥 抗血小板治療是血栓栓塞性疾病防治治療的重要組成部分镣屹，尤其在白色血栓如動脈血栓形成中。在臨床上已應(yīng)用多年价涝，能阻止血小板黏附女蜈、聚集和釋放，進(jìn)而防止動脈血栓形成的藥物稱為抗血小板藥物飒泻。作用機(jī)制是血栓栓塞性疾病的發(fā)生首先是多種致病危險因素?fù)p害內(nèi)皮細(xì)胞鞭光，造成血細(xì)胞黏附吏廉、聚集泞遗、激活血小板并釋放多種血管活性物質(zhì)，例如txa2席覆、5-ht史辙、β-tg等。各種促聚集因子作用于血小板的最后共同途徑是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體袄优，抗血小板藥物通過阻斷花生四烯酸途徑鹏愚，增高血小板內(nèi)camp水平，影響血小板鈣流以及其他作用抑制血小板聚集和釋放功能。血栓形成通常在易損斑塊基礎(chǔ)上發(fā)生裂隙或破裂味羡，繼而激活血小板和凝血系統(tǒng)胃争。因此凡作用于血小板黏附、激活院蜘、聚集和血栓形成中的任何環(huán)節(jié)可能對血栓栓塞性疾病起預(yù)防和治療作用所讶。
根據(jù)抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)不同，可分為環(huán)氧化酶抑制劑纳傍、fxa2合成酶抑制劑妄温、adp等介導(dǎo)血小板聚集抑制劑和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲb受體拮抗劑。
(1)環(huán)氧化酶抑制物：
①阿司匹林：1971年發(fā)現(xiàn)阿司匹林能抑制環(huán)氧化酶拧亡，使環(huán)氧化酶的活性部位乙醮擅В化，阻止花生四烯酸合成pgg2,從而阻斷進(jìn)一步合成txa2與pgi2.這種抑制作用在血小板是不可逆的谤碳，一次口服劑量后抑制作用持續(xù)4~7天(血小板壽命僅7~10天),血小板無dna,本身不能再合成環(huán)氧化酶溃卡。而這種抑制劑作用在血管內(nèi)皮則是可逆的，作用持續(xù)約36h.因此阿司匹林抑制血小板環(huán)氧化酶的能力比血管內(nèi)皮強60~70倍蜒简，txa2減少比pgi2更為明顯塑煎。阿司匹林口服后生物利用度68%,1~2h達(dá)血漿峰值，半衰期小劑量時3~6h,大劑量時15~30h.通常使用小劑量每天75~100mg,首次負(fù)荷劑量300mg.主要用于急性心肌梗死臭蚁、腦血管血栓形成最铁、不穩(wěn)定型心絞痛、轉(zhuǎn)流手術(shù)垮兑、一過性腦缺血冷尉。主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)與不同程度的出血，對有潰瘍病者應(yīng)注意或慎用系枪。服用泡騰型水溶化(阿司匹林(巴米爾))的溶液可減少不良反應(yīng)雀哨。阿司匹林與acei合并使用，有報道認(rèn)為可能減弱acei的治療作用私爷。
②磺吡酮(苯磺唑酮):或稱苯磺唑酮(sulphin pyrazone),是保泰松衍生物雾棺，可以競爭性抑制環(huán)氧化酶，能阻斷腎上腺素和膠原對血小板的促聚作用痒仇，抑制血小板的釋放反應(yīng)然那，也能抑制血小板黏附性∏∮。磺吡酮(苯磺唑酮)口服后1~2h在血漿內(nèi)濃度可達(dá)高峰涝沈。成人600~800mg/d,分3~4次口服，在體內(nèi)98%~99%與血漿蛋白相結(jié)合瓢圈，半衰期2~3h,約有50%以藥物原型隨尿糞排出體外侍醇。主要用于人工心臟瓣膜置換術(shù)后，人工血液透析及動靜脈分流術(shù)后預(yù)防血栓形成和栓塞性并發(fā)癥。與抗凝劑合成可以減少復(fù)發(fā)性靜脈血栓形成的發(fā)生率子历，主要不良反應(yīng)是胃腸道刺激癥狀朦舟，少數(shù)有過敏反應(yīng)、造血功能受抑制稻便。
(2)血栓素a2合成酶抑制劑：血栓素a2合成酶抑制藥物多數(shù)為異咪唑類衍生物稽星。如達(dá)唑氧苯(苯酸咪唑)選擇性抑制txa2合成酶，對pgi2合成酶的抑制作用很弱哄谆，能抑制血小板的黏附褥民，輕度抑制血小板的聚集和釋放，能抑制實驗性血栓形成洗搂。對外周血管病消返、不穩(wěn)定型心絞痛、raynand綜合征耘拇、妊娠高血壓綜合征有一定療效撵颊。400~500mg/d.國內(nèi)尚無此藥的經(jīng)驗。
(3)adp等介導(dǎo)血小板聚集抑制劑：
①雙嘧達(dá)莫(dipyridamole,潘生丁):能抑制adp所誘導(dǎo)的初發(fā)和次發(fā)血小板聚集反應(yīng)惫叛，在高濃度下可抑制血小板對膠原倡勇、腎上腺素和凝血酶的釋放反應(yīng)，雙嘧達(dá)莫的作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶嘉涌，也可能刺激腺苷酸環(huán)化酶妻熊，但血小板的camp增高，可能也有增強動脈壁合成前列環(huán)素仑最、抑制血小板生成txa2的作用扔役。雙嘧達(dá)莫在肝臟內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛的作用后，隨膽汁排出警医，在體內(nèi)的半衰期約12h.成人預(yù)防劑量每天可達(dá)200~400mg,分3或4次亿胸，可以使心臟瓣膜修補術(shù)后的血小板壽命提早恢復(fù)正常。雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用可以降低外科手術(shù)后血栓栓塞病的發(fā)生率酱晾，但單獨使用無明顯效果国产。不良反應(yīng)頭痛、眩暈赠飞、輕度胃腸道反應(yīng)拼固、軟弱等。
②噻氯匹啶(抵克立得捻钢，ticlopidine):抑制血小板膜纖維蛋白原受體與依賴于ca2 的纖維蛋白原結(jié)合绞艘，刺激血小板腺苷酸環(huán)化酶足沥，使血小板內(nèi)camp增高稻续，抑制血小板聚集；減少txa2的合成，穩(wěn)定血小板膜滔菠，抑制adp逮碾、膠原誘導(dǎo)的血小板聚集。適用于不穩(wěn)定性心絞痛批斯、一過性腦缺血辞槐、預(yù)防腦血管、冠狀動脈粘室、視網(wǎng)膜血管血栓形成或復(fù)發(fā)榄檬、也用于手術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成。噻氯匹啶起效較慢(3~5天),但持續(xù)時間較長衔统，口服250mg,1次/d,由于有較高的皮疹和白細(xì)胞減少發(fā)生率鹿榜，現(xiàn)在用同類藥氯吡格雷(clopidogrel)取代。
(4)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：可直接或競爭性抑制Ⅱb/Ⅲa受體锦爵，可以比較完全地抑制血小板聚集舱殿。這一類新問世的強作用抗血小板藥物，近年來發(fā)展很快险掀。
①阿昔單抗：它是一種靜脈一次給藥的單克隆抗體沪袭，可阻止纖維蛋白原、von willebrand因子與Ⅱb/Ⅲa受體相結(jié)合樟氢，一次劑量給藥可以阻斷80%以上的Ⅱb/Ⅲa受體冈绊。阿昔單抗阻止血栓形成的能力強于阿司匹林或肝素，它作用迅速但較短暫埠啃，半衰期約30min,48h后被抑制血小板功能恢復(fù)焚碌。一次靜注劑量為0.25mg/kg,繼而靜脈滴注10mg/min持續(xù)12~24h.主要的不良反應(yīng)是輕、中卑竹、重程度的出血散氧。
②埃替巴肽(eptifibatide):是來自蛇毒的一種多肽，也經(jīng)靜脈給藥砾漓，目前人工合成Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑有替羅非班睬嘿、拉來非班、西位非班等均為似肽類藥物闭榛，正在臨床研究中盒器。
4.降低血黏度的藥物 血黏度增高是血栓形成機(jī)制中的重要因素之一，抗血小板藥衍肥，肝素類藥都有降低血黏度的作用攻睬。以下是降低血黏度為主的藥物：
(1)右旋糖酐(10,40):體外有抑制血小板聚集和釋放反應(yīng)的作用，也能抑制紅細(xì)胞聚集刀念，其機(jī)制是附著在血小板浅慎、紅細(xì)胞膜的表面胁会，使其電荷發(fā)生改變，還可抑制血小板對血管壁的黏附性抵蚊，抑制α2抗纖溶酶施绎，增強纖溶活性，高濃度時具有一種弱的類肝素作用贞绳。成人每次500ml,1~2次/d,偶有過敏反應(yīng)谷醉，如發(fā)熱、蕁麻疹等冈闭。
(2)己酮可可堿：這是一種人工合成的甲基黃嘌呤衍生物俱尼，有擴(kuò)張血管作用，改善血液流變性及血細(xì)胞變形性萎攒，使血黏度降低号显、血漿纖維蛋白原減少、抑制血小板聚集躺酒，抑制粒細(xì)胞聚集押蚤、形成超氧化自由基和脫顆粒，抑制il-6羹应、il-1釋放等揽碘，臨床用于慢性閉塞性動脈疾病、缺血性心腦血管疾病脆逊，糖尿病所致血管病稀掠。劑量400~600mg,分3次口服或靜脈滴注，療程7天棒鞍，或根據(jù)病情繼續(xù)應(yīng)用幽滤。不良反應(yīng)少，可發(fā)生皮疹等過敏反應(yīng)崖蟀。
(3)其他：
①鈣通道阻滯劑減少鈣離子進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)哼沃，降低紅細(xì)胞內(nèi)黏滯性，增強其變形性吹迎。
②β腎上腺素能受體阻斷劑如阿昔洛爾(心得舒)類藥物能使紅細(xì)胞的變形性增強床候。
③山莨菪堿可改善內(nèi)毒素休克時血液流變性。
7.外科手術(shù)治療 血栓栓塞性疾病從開展內(nèi)科療法以來湃足，外科手術(shù)治療的病種大多數(shù)已被藥物所替代⌒扇保現(xiàn)時手術(shù)治療的血栓摘除術(shù)適應(yīng)證僅限于：
①大的深部靜脈血栓形成急性期；
②閉塞性深部靜脈血栓側(cè)支循環(huán)不能代償者剂户；
③手術(shù)治療大靜脈以預(yù)防反復(fù)發(fā)作肺栓塞泣爷。
(二)預(yù)后
病因不同，發(fā)生血栓塞栓的部位不同奉狈，其預(yù)后也不盡相同卤唉。
ami的預(yù)后取決于梗死范圍的大小涩惑，側(cè)支循環(huán)的建立情況及治療是否及時有關(guān)。發(fā)病后1周內(nèi)病死率最高搬味，尤其在數(shù)小時內(nèi)境氢，多死于嚴(yán)重心律失常蟀拷、休克碰纬、心力衰竭等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計急性期病死率在過去30%左右问芬，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展悦析，監(jiān)護(hù)措施的應(yīng)用，及溶栓療法的成熟發(fā)展進(jìn)一步使病死率下降至10%以下此衅。因ami病人的臨床過程不同强戴，對高危病人要嚴(yán)密觀察及早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和及時的治療是降低病死率的關(guān)鍵。無q波的心肌梗死即時預(yù)后雖佳挡鞍，但長期預(yù)后較差骑歹，可由冠狀動脈完全阻塞或再度阻塞以致再梗塞或猝死。
社區(qū)調(diào)查顯示：急性腦梗死與腦出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血相比胀爸，其病死率前者較后者明顯降低夜墓，隨著時間的推移，前者的病死率又逐步提高锌德，5年后存活的病例大約只占一半左右泰锦。對個別的病員這種籠統(tǒng)的病死率是沒有參考價值的，因為缺血性腦血管病不同的亞型之間病死率差別很大沼惹。有資料顯示：30天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)率6%,1年內(nèi)16%,5年之內(nèi)則25%.影響病死率與致殘率的另一個重要因素與缺血性腦卒中急性期病情的進(jìn)展惡化情況有關(guān)诗实。資料顯示：1271例缺血性卒中病例中，24%住院期間病程不穩(wěn)定遥浑，17%有卒中的進(jìn)展昆饲，6%有內(nèi)科并發(fā)癥，病情進(jìn)展惡化的峰期集中在入院的第3天左右捞勿。yamamoto等(1998)報道在1968例非心源性腦栓塞病例中址敢，15%有病情進(jìn)展惡化，并指出大動脈硬化病變引起進(jìn)展性惡化最多見浆左，多次累及后循環(huán)惡化也較多挥闸。在新的世紀(jì)里開發(fā)有效的抗血栓加腦保護(hù)劑的聯(lián)合應(yīng)用是改善腦缺血性卒中預(yù)后的積極而重要的措施。應(yīng)用功能性成像技術(shù)來加強預(yù)后判斷的可靠性：如pet,彌散加權(quán)MRI伪节、灌流加權(quán)MRI,磁共振譜分析(31p-mrs或1h-mrs)光羞、xenon-ct等測定中了解治療前后腦梗死灶與缺血半暗帶內(nèi)局部腦血流與神經(jīng)細(xì)胞代謝活動的演變，有利于明確治療措施是否有效并將大大地加強對預(yù)后判斷的可靠性怀大。
可咨詢
可咨詢
可咨詢
可咨詢
可咨詢
