無特殊人群

無傳染性

本病可見于任何年齡拂是，臨床表現(xiàn)可歸納如下：
1.淺表淋巴結(jié)腫大或形成結(jié)節(jié)，腫塊：為最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)辟侠，約占全部病例的60%~70%,尤以頸淋巴結(jié)腫大最為常見(49.3%),其次為腋窩逃缔，腹股溝淋巴結(jié)(各占12.9%,12.7%),淋巴結(jié)腫塊大小不等，常不對稱眨柑，質(zhì)實有彈性壳坞，多無壓痛，低度惡性淋巴瘤時述茂，淋巴結(jié)腫大多為分散搂瓣，無粘連雷鸟，易活動的多個淋巴結(jié)，而侵襲性或高度侵襲性淋巴瘤氢拥，進(jìn)展迅速者蚌铜，淋巴結(jié)往往融合成團，有時與基底及皮膚粘連嫩海，并可能有局部軟組織浸潤冬殃，壓迫，水腫的表現(xiàn)叁怪。
2.體內(nèi)深部淋巴結(jié)腫塊：可因其發(fā)生在不同的部位而引起相應(yīng)的浸潤审葬，壓迫，梗阻或組織破壞而致的相應(yīng)癥狀奕谭，例如涣觉，縱隔，肺門淋巴結(jié)腫塊可致胸悶血柳，胸痛官册，呼吸困難，上腔靜脈壓迫綜合征等臨床表現(xiàn)难捌，腹腔內(nèi)(腸系膜淋巴結(jié)膝宁，腹膜后淋巴結(jié))腫塊，可致腹痛垮允，腹塊籍喧，腸梗阻，輸尿管梗阻蒿缎，腎盂積液等表現(xiàn)蝶桑。
3.結(jié)外淋巴組織的增生和腫塊：也可因不同部位而引起相應(yīng)癥狀，初診時單純表現(xiàn)為結(jié)外病灶而無表淺淋巴結(jié)腫大者約占21.9%,結(jié)外病灶以咽環(huán)為最常見哥笤，表現(xiàn)為腭扁桃體腫大或咽部腫塊窄切，胃腸道黏膜下淋巴組織可受侵犯而引起腹痛，腹塊协悼，胃腸道梗阻炫胡，出血，穿孔等表現(xiàn)残昔，肝臟受淋巴瘤侵犯時可有腫大狗城，黃疸，結(jié)外淋巴瘤還可侵犯眼眶致眼球突出物即，單側(cè)或雙側(cè)乳腺腫塊蚊楞，并可侵犯骨髓，致貧血，骨痛澈驼，骨質(zhì)破壞辛燥，甚至病理性骨折，顱內(nèi)受侵犯時缝其，可致頭痛挎塌，視力障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀，病變亦可壓迫末梢神經(jīng)致神經(jīng)癱瘓内边，例如面神經(jīng)癱瘓榴都，也可以侵入椎管內(nèi)，引起脊髓壓迫癥而致截癱漠其，有些類型的非霍奇金淋巴瘤嘴高，特別是t細(xì)胞淋巴瘤，易有皮膚的浸潤和屎，結(jié)節(jié)或腫瘤拴驮，蕈樣霉菌病及sézary綜合征是特殊類型的皮膚t細(xì)胞淋巴瘤，還有一種類型的結(jié)外淋巴瘤眶俩，即鼻和鼻型nk/t細(xì)胞淋巴瘤，曾被稱為“中線壞死性肉芽腫”,“血管中心性淋巴瘤”,臨床上最常見的首發(fā)部位為鼻腔铝比，其次腭部荠补，鼻咽和扁桃體。
由于淋巴瘤可從淋巴結(jié)(淺表及深部)及各種不同器官的結(jié)外淋巴組織發(fā)生穷筒，在其發(fā)展過程中又可侵犯各種不同組織器官宁线，故其臨床表現(xiàn)可非常復(fù)雜而多樣化，不同組織類型的淋巴瘤也常有其臨床特點弦撤。
4.全身癥狀：非霍奇金淋巴瘤也可有全身癥狀僻一，包括一般消耗性癥狀如貧血，消瘦鼠基，衰弱外冀肆，也可有特殊的“b”癥狀(同霍奇金淋巴瘤，包括發(fā)熱假怔，盜汗及體重減輕),但一般來說凄恤，非霍奇金淋巴瘤的全身癥狀不及霍奇金淋巴瘤多見，且多見于疾病的較晚期怕收，實際上嘿辟，在疾病晚期常見的發(fā)熱，盜汗及體重下降片效，有時不易區(qū)分究竟是本病的臨床表現(xiàn)红伦，還是長期治療(化療，放療)的后果，或因晚期免疫功能受損而發(fā)生合并感染所致昙读。

nhl檢查可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性檢查召调。創(chuàng)傷性檢查多是取組織細(xì)胞學(xué)標(biāo)本為診斷而進(jìn)行，非創(chuàng)傷性檢查多是為尋找病變位置箕戳、評估病變范圍和評估治療療效而進(jìn)行某残。
1.創(chuàng)傷性檢查
主要根據(jù)病變的大小、生長的部位和創(chuàng)傷檢查可能帶來的風(fēng)險而決定操作的方式陵吸。
①淺表腫大淋巴結(jié)直接穿刺玻墅；或在超聲、ct定位引導(dǎo)下經(jīng)皮進(jìn)行深部淋巴結(jié)及占位病變穿刺針吸細(xì)胞獲取標(biāo)本壮虫。此種方法價值存在一定的爭議澳厢。
②根據(jù)病變部位可在支氣管鏡、縱隔鏡囚似、胃鏡姊康、結(jié)腸鏡等內(nèi)鏡輔助下取組織細(xì)胞標(biāo)本。
③各種手術(shù)方式獲取淋巴結(jié)或病變部位細(xì)胞標(biāo)本幌蹈。
④骨髓穿刺和活檢碎瓢。
⑤腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。
2.非創(chuàng)傷性檢查
①實驗室檢查包括全血細(xì)胞計數(shù)转迷、血沉戴仁、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白和肝腎功能等乞易。
②影像學(xué)檢查包括全身ct贱僚、磁共振、正電子發(fā)射型斷層掃描技術(shù)(pet/ct)等毕蠢。
3.其他
全身一般狀況評估性檢查吝沃。

診斷
1.本病的確診有賴于組織學(xué)活檢(包括免疫組化檢查及分子細(xì)胞遺傳學(xué)檢查),這些組織學(xué)，免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查不僅可確診nhl,還可作出分型診斷雁唁，這對了解該病的惡性程度俱竭，估計預(yù)后及選擇正確的治療方案都至關(guān)重要。
凡無明顯感染灶的淋巴結(jié)腫大车份，應(yīng)考慮到本病桑嘶，如果腫大的淋巴結(jié)具有飽滿，質(zhì)韌等特點躬充，就更應(yīng)該考慮到本病逃顶，有時腫大的淋巴結(jié)可以因抗炎等措施而暫時 縮小，而后又復(fù)長大充甚；有的病人淺表淋巴結(jié)不大以政，但較長期有發(fā)熱霸褒，盜汗，體重下降等癥狀盈蛮，一段時間后可表現(xiàn)有主動脈旁淋巴結(jié)腫大等情況废菱。
2.分期與hd分期相同。
必須與霍奇金病抖誉，反應(yīng)性濾泡增生殊轴，急性和慢性白血病，傳染性單核細(xì)胞增多癥袒炉，貓爪病旁理，惡性黑色素瘤，結(jié)核(特別是有肺門淋巴結(jié)腫大的原發(fā)性結(jié)核), 以及引起淋巴結(jié)腫大的其他疾病包括苯妥英鈉所致的假性淋巴瘤相鑒別思早。nhl的診斷依賴于對病變淋巴結(jié)或相關(guān)組織的活檢个宾，病理學(xué)診斷至少應(yīng)包括兩個部分，即 組織學(xué)分型和腫瘤細(xì)胞的免疫表型包萧，必要時需進(jìn)行免疫球蛋白和t細(xì)胞受體基因重排分析颁音，以及細(xì)胞遺傳學(xué)方面的檢測，組織學(xué)上通常的診斷標(biāo)準(zhǔn)是正常淋巴結(jié)的結(jié) 構(gòu)受到破壞荠划，以及包膜和鄰近的脂肪被典型的腫瘤細(xì)胞侵犯恕下。表型檢查可確定細(xì)胞來源及其亞型，有助于判斷預(yù)后刘纸，而且對確定治療方案也可能有價值桥庵。 通過免疫過氧化酶檢查(常用于未分化惡性腫瘤的鑒別診斷)確定白細(xì)胞公共抗原(cd45)存在，而排除轉(zhuǎn)移性癌抚袁。本方法可在固定組織上使用來測定白細(xì)胞公共抗原嬉咐。使用免疫過氧化酶方法也可在固定組織上對大多數(shù)表面標(biāo)志進(jìn)行檢查比荡，然而基因重排和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查必需新鮮組織多尺。

鑒別診斷
單靠臨床的判斷很難作出明確的診斷，不少正常健康人也可在頸部或腹股溝部位觸及某些淋巴結(jié)嘱巾，淋巴結(jié)的腫大亦可見于細(xì)菌憨琳，結(jié)核或原蟲的感染及某些病毒感染，還需要與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌鑒別旬昭，具體鑒別如下：
1.慢性淋巴結(jié)炎：一般的慢性淋巴結(jié)炎多有感染灶篙螟，在急性期感染，如足癬感染问拘，可致同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大遍略，或伴紅，腫骤坐，熱绪杏，痛等急性期表現(xiàn)，或只有淋巴結(jié)腫大伴疼痛，急性期過后蕾久，淋巴結(jié)縮小势似，疼痛消失，通常慢性淋巴結(jié)炎的淋巴結(jié)腫大較小僧著，約0.5~1.0cm,質(zhì)地較軟履因，扁，多活動圣治，而惡性淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大具有較大越客，豐滿，質(zhì)韌的特點呆埃，必要時切除活檢朦我。
2.急性化膿性扁桃體炎：除有不同程度的發(fā)熱外，扁桃體多為雙側(cè)腫大视片，紅袜娇，腫，痛赢凫，且其上附有膿苔输跑，捫之質(zhì)地較軟，炎癥控制后样矢，扁桃體可縮小营将，而惡性淋巴瘤侵及扁桃體，可雙側(cè)也可單側(cè)那岁，也可不對稱地腫大冗美，捫之質(zhì)地較硬，韌析二，稍晚則累及周圍組織粉洼，有可疑時可行扁桃體切除或活檢行病理組織學(xué)檢查。
3.淋巴結(jié)結(jié)核：為特殊性慢性淋巴結(jié)炎叶摄，腫大的淋巴結(jié)以頸部多見属韧，多伴有肺結(jié)核，如果伴有結(jié)核性全身中毒癥狀蛤吓，如低熱宵喂，盜汗，消瘦乏力等則與惡性淋巴瘤不易區(qū)別会傲；淋巴結(jié)結(jié)核之淋巴結(jié)腫大锅棕，質(zhì)較硬，表面不光滑淌山，質(zhì)地不均勻裸燎，或因干酪樣壞死而呈囊性奔滑，或與皮膚粘連，活動度差顺少，ppd試驗呈陽性反應(yīng)迈壤。
但要注意惡性淋巴瘤患者可以患有結(jié)核病，可能是由于較長期抗腫瘤治療磕裂，機體免疫力下降趟雄，從而罹患結(jié)核等疾患，因此臨床上應(yīng)提高警惕印姑，凡病情發(fā)生改變時窖夸，應(yīng)盡可能再次取得病理或細(xì)胞學(xué)證據(jù)，以免誤診狮贪，誤治杂员。
4.結(jié)節(jié)病：多見于青少年及中年人尾杆，多侵及淋巴結(jié)设塑，可以多處淋巴結(jié)腫大，常見于肺門淋巴結(jié)對稱性腫大狗丙，或有氣管旁及鎖骨上淋巴結(jié)受累譬奈，淋巴結(jié)多在2cm直徑以內(nèi)，質(zhì)地一般較硬暇昂，也可伴有長期低熱莺戒，結(jié)節(jié)病的確診需取活檢，可找到上皮樣結(jié)節(jié)急波，kvein試驗在結(jié)節(jié)病90%呈陽性反應(yīng)从铲，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶在結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)及血清中均升高。
5.組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎：該病在中國多見澄暮，多為青壯年名段，臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱，但周圍血白細(xì)胞數(shù)不高赏寇，用抗生素治療無效吉嫩，酷似惡性網(wǎng)織細(xì)胞增生癥价认，組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎的淋巴結(jié)腫大嗅定，以頸部多見，直徑多在1~2cm,質(zhì)中或較軟用踩，不同于惡性淋巴瘤的淋巴結(jié)渠退，確診需行淋巴結(jié)活檢，本病經(jīng)過數(shù)周后退熱而愈脐彩。
6.中央型肺癌侵犯縱隔论艰，胸腺腫瘤：有時可與惡性淋巴瘤混淆吠败，診斷有賴于腫塊活檢。
7.與霍奇金淋巴瘤相鑒別非霍奇金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)與霍奇金淋巴瘤十分相似勇袋，實際上镇轿，很難單從臨床表現(xiàn)作出明確的鑒別診斷，只有組織病理學(xué)檢查才能將兩者明確區(qū)別診斷淑助，但兩者在臨床上也存在一些不同的表現(xiàn)斟彻。
還必須與霍奇金病，反應(yīng)性濾泡增生光稽，急性和慢性白血病粟辛，傳染性單核細(xì)胞增多癥，貓爪病也拳，惡性黑色素瘤芙掖，結(jié)核(特別是有肺門淋巴結(jié)腫大的原發(fā)性結(jié)核),以及引起淋巴結(jié)腫大的其他疾病包括苯妥英鈉所致的假性淋巴瘤相鑒別。

1.治療的原則和策略 nhl的治療在很大程度上取決于分型绝迁，特別是內(nèi)來源于b細(xì)胞的nhl除高度惡性外大多對化放療敏感伊镐，緩解期較長，治愈率也較高鹃栽；而t細(xì)胞來源的nhl除低度惡性外缓窜，雖然對放化療敏感，但較難長期控制谍咆，生存率已較低禾锤。但這只是就目前的常規(guī)治療而言，高度惡性nhl由于增殖比較高摹察，對化放療敏感程度也高恩掷，如能通過骨髓或造血干細(xì)胞移植和應(yīng)用集落刺激因子，采取強化治療供嚎，治愈可在相當(dāng)程度上提高黄娘。
我們可以將治療過程歸納為：
①第1階段盡可能除去腫瘤；
②此后進(jìn)入第2階段重點使病體力各方面得到恢復(fù)克滴，特別看重免疫和骨髓功能逼争；
③以后視情況再進(jìn)行強化治療；
④治療后同樣還是需要不斷提高病人的機體免疫狀況劝赔。而在治療腫瘤即祛邪的同時誓焦，注意保護(hù)病人的機體特別是免疫和骨髓功能、肝腎功能也是十分重要的诸痢。
治療失敗的主要原因：
①局部治療不徹底怕猖，或在不成功的治療后局部復(fù)發(fā)；
②廣泛侵犯重要臟器斜回；
③機體免疫功能嚴(yán)重受損給復(fù)發(fā)播散創(chuàng)造有利條件簇寻。

2.nhl治療方式
(1)對于比較局限的腫瘤：特別是原發(fā)于某些臟器的結(jié)外nhl,可先進(jìn)行手術(shù)和(或)區(qū)域性放射治療掸阶，以后根據(jù)情況加用化療或生物治療。對于多數(shù)Ⅰ市通、Ⅱ期b細(xì)胞淋巴瘤和Ⅰ期t細(xì)胞淋巴瘤這一模式均可取得較高的治愈率窟著。

(2)對于已有播散的Ⅲ:Ⅳ期b細(xì)胞淋巴瘤或有明顯播散趨向的Ⅰ、Ⅱ期t細(xì)胞淋巴瘤先行化療比較有利苫瘾，在播散趨向得到一定控制后程鸵，再采取必要的手術(shù)或放療加強局部或區(qū)域性控制深酗。對于有較大腫塊(一般指腫瘤直徑≥10cm或縱隔腫塊超過胸腔橫徑的1/3)或空腔臟器如胃握恳、腸等化療后再放療或手術(shù)可明顯降低復(fù)發(fā)及發(fā)生穿孔、出血纲盟、梗阻等并發(fā)癥的機會诚凰，常常是成敗的關(guān)鍵嫌术。

(3)對于第1次治療失敗或治療后復(fù)發(fā)的病人：應(yīng)考慮采取強化治療加骨髓或造血干細(xì)胞移植。這些病例只有強化治療(高劑量化療加全淋巴結(jié)照射)才有可能爭取治愈的機會牌借。

(4)生物治療在nhl的治療具有一定地位：最近的資料說明中度惡性nhl在8周chop化療中如再加干擾素α-2a可明顯提高5年治愈率度气。在我國，扶正中藥配合化放療也在一定程度上提高了遠(yuǎn)期治愈率膨报。單克隆抗體利妥昔單抗(美羅華)對cd20陽性的b淋巴瘤無論單藥或與chop方案聯(lián)合應(yīng)用均有突出療效磷籍。是近年來b淋巴瘤治療的重要進(jìn)展之一。

(5)在某些全身性低度惡性nhl病人：機體免疫和腫瘤處在相對脆弱的平衡狀態(tài)现柠。過分的治療不但不能提高治愈率院领，反會損傷機體的免疫功能。在這種情況下够吩。小心觀察等待腫瘤肯定發(fā)展時再治療比然，即所謂的watch and wait,可使病人長期帶瘤生存(表3).
3.nhl的綜合治療方案 表4為以淋巴結(jié)受侵為主的低、中周循、高度惡性nhl的綜合治療的原則和方案强法，可供參考。

(1)低度惡性淋巴瘤：低度惡性的nhl多發(fā)生于高齡病人湾笛。典型代表為濾泡性小裂細(xì)胞型梭唆，半數(shù)以上進(jìn)展緩慢。
Ⅰ蟋真、Ⅱ期病人化療及(或)放療均可收到比較好的療效踱陡。但對于Ⅳ期病人，特別是伴有骨髓受侵的病人脏偏，由于目前尚無肯定根治措施园溃，很多學(xué)者主張觀察等待坝偶，待病情發(fā)展時再開始治療掺胖。這些病人有相當(dāng)長的時間(半數(shù)左右在1~3年冲雾，10%可以長達(dá)5年以上)機體與疾病處于相對平衡狀態(tài)。但觀察與等待并不意味著是消極不進(jìn)行任何處理盾叭。對于這樣的病人奥怪，一方面盡可能減少對淋巴系統(tǒng)的刺激(如慢性感染、飲酒等);另一方面應(yīng)注意保護(hù)或提高病人的免疫功能(如避免過勞肄高、不用能抑制免疫功能的藥物及激素等盘瞧，適當(dāng)?shù)腻憻挿梅稣兴幖捌渌庖叽龠M(jìn)劑).國內(nèi)外專家都有經(jīng)驗可使相當(dāng)多的病人保持病情穩(wěn)定，約30%可有部分甚或完全緩解柒浙。

①治療方法：
a.放射治療：照射受侵的淋巴區(qū)膘掰，通常為35~50gy,如配合全身化療可達(dá)根治性效果。
b.化學(xué)治療：主要根據(jù)是低度惡性的nhl在一定時間內(nèi)可轉(zhuǎn)化為惡性程度較高的類型佳遣，如大細(xì)胞或免疫母細(xì)胞型识埋。在確診后6年有半數(shù)可發(fā)生這種轉(zhuǎn)化，尸檢資料可見90%的病例有部分病灶轉(zhuǎn)化為其他類型零渐。故在病情進(jìn)展時應(yīng)給予適當(dāng)化療窒舟。
可選用的化療方案為cop、copp,必要時可用chop,有效率為60%~90%.加用局部照射后相當(dāng)多的病人可長期生存诵盼。前已述及Ⅰ惠豺、Ⅱ期病人絕大多數(shù)
可通過綜合治療治愈。Ⅲ期病人5年生存率在70%~75%,5~10年生存率60%,中數(shù)生存期7~8年风宁。Ⅳ期病人預(yù)后較差洁墙。目前尚無充分資料證明通過化療能使生存率進(jìn)一步提高，但在病情發(fā)展時戒财，為了緩解癥狀扫俺，應(yīng)及早給予化療及必要的其他治療。
c.干擾素及阿地白介素(白細(xì)胞介素-2):已有資料說明干擾素α和阿地白介素(白細(xì)胞介素-2)對低度惡性nhl有效固翰，可以首選或在化療失敗時選用涉姆。由于有的研究說明干擾素除通過免疫調(diào)節(jié)以外還具有促分化和細(xì)胞毒作用，所以也可與化療并用治盆。
d.輔助應(yīng)用單克隆抗體：針對b淋巴瘤細(xì)胞表面cd20研制的單克隆抗體利妥昔單抗(美羅華)已經(jīng)在各國包括我國進(jìn)行臨床試驗绳弯，并取得令人鼓舞的結(jié)果。我們在30例cd20 的nhl中應(yīng)用利妥昔單抗(美羅華)375mg/m2,每周滴注1次矫摸，連續(xù)4周后耗砖，14例pr,有效率46%.國外應(yīng)用利妥昔單抗(美羅華)和chop并用，在166位淋巴瘤病人中有效率在96%以上烧锋，生存時間也有延長廉旅。新發(fā)展的單克隆抗體zevalin療效甚至超過利妥昔單抗(美羅華),目前正在臨床試驗中。

②治療效果：如前所述密梯，對低度惡性淋巴瘤不同專家對治療持不同意見桌苔。rosenberg認(rèn)為對這類病人實際上任何治療都難達(dá)到完全治愈革睬。但多數(shù)學(xué)者主張在早期(Ⅰ、Ⅱ期)應(yīng)首先采用放療腻喇。Ⅰ期照射受侵淋巴結(jié)區(qū)竣康，Ⅱ期作全淋巴結(jié)照射，10年治愈率可達(dá)83%.stanford大學(xué)對于Ⅲ期病人治療的報告也很受重視瓢谢。他們對病人進(jìn)行仔細(xì)的分期檢查(半數(shù)作了開腹探查),并進(jìn)一步將病人分為局限Ⅲ期(無b癥狀畸写、侵犯部位小于5處、最大腫塊<10cm)和廣泛期氓扛。通過全淋巴結(jié)照射和部分病人全身照射+自體骨髓移植枯芬，局限期病人15年無病生存率達(dá)88%.其根據(jù)是復(fù)發(fā)病人多發(fā)生于淋巴結(jié)區(qū)，故全淋巴結(jié)照射可使病人治愈采郎。但廣泛Ⅲ期的15年生存率則只有30%.
bitran等應(yīng)用copp治療34例破停，50%達(dá)完全緩解。chop方案對這一類病人的效果也較好尉剩，mekelvey等最初報告真慢，完全緩解率結(jié)節(jié)性低分化淋巴細(xì)胞型為76%,結(jié)節(jié)性混合細(xì)胞型為78%.而 chop方案的結(jié)果則分別為71%和64%.cabanillias等報告美國md aaderson醫(yī)院的結(jié)果，經(jīng)chop誘導(dǎo)緩解并給鞏固治療的病人5年無病生存率為67%,認(rèn)為較強的聯(lián)合化療比單藥或其他比較保守的治療要好理茎。 chop化療加放療黑界，5年生存率為64%,而單放療的只有37%.
中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人過去20年間已積累了很多經(jīng)驗皂林，這組病人應(yīng)以化療為主朗鸠，而且通過強烈化療可使相當(dāng)部分病人得以治愈，但適當(dāng)配合放療密巷，尤其是有較大腫塊的病人抵刺，仍然是成功的關(guān)鍵之一。美國nci的首選方案是pro- mace/mopp,然后再給達(dá)到完全緩解(cr)的病人全淋巴結(jié)照射 24gy,有78%的病人可達(dá)cr.cr病人4年無病生存率為86%,但有14%復(fù)發(fā)循贝。c-mopp,也是一個比較常用的方案衫喜，對于濾泡性混合細(xì)胞型的病人cr率為72%,中位緩解期為7年左右。先給chop-b以后再照射受侵淋巴結(jié)區(qū)的Ⅲ期病人cr率為74%,Ⅳ期為57%.4年生存率Ⅲ期病人為 64%,Ⅳ期為48%.m-bacod對于晚期濾泡性小裂細(xì)胞型的療效也較好尉利，5年生存率為40%.
近年來有些新藥對低度惡性淋巴瘤有效可丝。其他如hainsworth等報告口服依托泊苷(鬼臼乙叉甙、vp-16)50mg/m2,1次/d,連用 21天有效率達(dá)67%,中數(shù)緩解期為8個月汤顷。similar等應(yīng)用口服蒽環(huán)類藥物伊達(dá)比星(4-去甲氧基柔紅霉素)治療低度惡性淋巴瘤均受到重視氓愿，可在對常用化學(xué)治療藥物耐藥時選用。

(2)中度惡性淋巴瘤：中度惡性淋巴瘤可占nhl的60%,比較典型的代表是彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤递促。在西方國家大部分為b細(xì)胞來源咪轩，但可有20%為t 細(xì)胞來源，這些病人有時被稱之為“外周t細(xì)胞淋巴瘤”.在這組病人中t、b來源并不是決定預(yù)后的主要因素涉粘。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為锭汛，影響進(jìn)展性nhl預(yù)后的重要因素有：病人的一般狀況，腫塊是否超過10cm(特別是消化道的nhl),多處(如2~3處)結(jié)外器官受侵阴绢、b癥狀(指發(fā)熱店乐、盜汗及體重減輕)及血清乳酸脫氫酶是否超過4μmol(s.l).年齡也是一個影響預(yù)后的因素艰躺，可能與對治療的耐受性有關(guān)呻袭。
傳統(tǒng)上對于局限期病人首先給予放療 (35~40gy/4~5周),但英、美的權(quán)威單位都認(rèn)為即使照射45~50gy,仍會有相當(dāng)多的病人在照射野內(nèi)復(fù)發(fā)腺兴。對于臨床分期為Ⅰ左电、Ⅰe的病人，放療的5年生存率為65;對Ⅱ页响、Ⅱe的病人則只有25%.經(jīng)過CT檢查或剖腹探查確定為Ⅰ期的病人篓足，治愈率可達(dá) 75%~100%.目前多數(shù)學(xué)者同意這組病人以綜合治療為主，放射加化療可在相當(dāng)程度上提高治愈率闰蚕。

①放射治療：在ncl對中栈拖、高度惡性淋巴瘤的改進(jìn)分期中，Ⅰ期病人根治性放射治療占有重要地位没陡。所謂根治性照射是指腫瘤所在區(qū)域的照射劑量達(dá)到 45~50gy,并加下一淋巴區(qū)的預(yù)防性照射35~40gy.對于Ⅱ涩哟、Ⅲ期病人則應(yīng)在化學(xué)治療之后作為鞏固治療，或在化學(xué)治療失敗時作為解救治療焊循。

②化學(xué)治療：
a.中度惡性的nhl的化療方案(表5,6):一般完全緩解率在50%~80%,
與病人的病期帝愉、既往治療及各亞型有關(guān)。對于彌漫性組織細(xì)胞型沈跷，chop暖麻、coma或comla方案的療效較好。其他如promace-mopp亮铛、cvp-abp二組互不交叉耐藥的方案交替使用瘾手，以及bacop等也都有很好的療效。
其他方案受卒，如所謂的“第三代化療方案”――m-bacod遥妒、cop-blam、macop-b及pro-mac/cytabom等療效也都比較肯定纽秽。但較近有不少資料說明這些新方案的遠(yuǎn)期結(jié)果并不一定優(yōu)于chop和bacop.近年來珍询，很多研究單位對各種化療方案的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果作了對比研究。一些比較重要的結(jié)果如表7.
對晚期(Ⅲ掰腌、Ⅳ期)病人近十余年來在治療上也有較大的進(jìn)步策橘，通過積極治療有50%以上可得治愈。常用方案為c- mopp、bacop及 comla(或acomla).在治療策略上首先應(yīng)選用細(xì)胞周期非特異性藥物誘導(dǎo)緩解丽已，以后再給細(xì)胞周期特異性的抗代謝物以清除骨髓中殘存的瘤細(xì)胞蚌堵，這樣可使病人長期完全緩解(cr).比較新的化療方案尚有hoap-bleo(阿糖胞苷、長春新堿沛婴、多柔比星(阿霉素)吼畏、潑尼松及博來霉素),主要用于 chop治療后不能達(dá)cr的病人，在chop和hoap-bleo以后也可換用imvp16(異環(huán)磷酰胺嘁灯、甲氨蝶呤泻蚊、依托泊苷(鬼臼乙叉甙))以進(jìn)一步鞏固及消除殘存的腫瘤細(xì)胞。
b.化療的劑量強度(dose intensity):近年來對化療的劑量強度丑婿，即在一定時間內(nèi)按體表面積所給予的總劑量與療效的關(guān)系討論很多性雄。費施爾(fisher)等對幾種化療方案 chop、m-bacod羹奉、macof和promace-cytabom作了隨機對比研究秒旋，認(rèn)為這些方案對中度惡性淋巴瘤的療效差別不大。但meyer等通過溫習(xí)以往大量文獻(xiàn)報告诀拭，14組共2300例淋巴瘤治療的結(jié)果援丐，認(rèn)為化療藥物的劑量強度是最重要的決定因素，并且與遠(yuǎn)期生存相關(guān)传撰。同樣苇给，kwak等復(fù)習(xí)美國斯坦福大學(xué)應(yīng)用chop、m-bacop或macop-b等方案治療的115例类埋，指出在前12周內(nèi)阿霉素的劑量強度與療效及遠(yuǎn)期生存相關(guān)履字。自體骨髓及造血干細(xì)胞移植對中度惡性淋巴瘤的治療有一定適應(yīng)證。一般在首次誘導(dǎo)達(dá)到完全緩解后開始效果最好鼓辈。病人可得到高劑量強度的化學(xué)治療和全淋巴結(jié)照射或全身照射攀瘟，提高治愈率。對于復(fù)發(fā)或治后達(dá)不到完全緩解的病例失跷，也可通過自體骨髓移植或造血干細(xì)胞輸注給予高劑量化療及全淋巴結(jié)照射诉玲，從而達(dá)到較好的療效。集落刺激因子的廣泛應(yīng)用對劑量強度的提高也相當(dāng)有益叔梆。
c.輔助應(yīng)用干擾素：另一重要研究是smalley等(1992)應(yīng)用chop加干擾素 α2a(在每28天1周期的chop中于第22天給予600 萬u/m2,1次/d)治療晚期中度惡性nhl的對比研究沫流，完全緩解率chop為29%,Ⅰ-chop為32%;2年生存率chop為46%,療效與遠(yuǎn)期生存相關(guān)。對于復(fù)發(fā)或治療后達(dá)到完全緩解的病例筑凫，可通過自體骨髓移植或造血干細(xì)胞輸注給予高劑量化療及全淋巴結(jié)照射滑沧，從而達(dá)到較好的療效。集落刺激因子的百分?jǐn)?shù)巍实，Ⅰ-chop為71%;總生存率chop為79%,Ⅰ-chop為87%.在一定程度上說明加用干擾素對近期和遠(yuǎn)期療效有益滓技，但需進(jìn)一步觀察哩牍。
d.手術(shù)治療：對于消化道和泌尿生殖系統(tǒng)的中度惡性淋巴瘤如有可能仍主張采取手術(shù)治療。一方面可以消除大的腫塊減輕腫瘤負(fù)荷有利于進(jìn)一步化療令漂；另一方面可避免穿孔膝昆、出血、高血尿酸等并發(fā)癥叠必。

(3)高度惡性淋巴瘤：

①化學(xué)治療：高度惡性淋巴瘤以化療為主(表5).longo等對比了pro mace-mopp和promace-cytabom治療晚期彌漫性進(jìn)展型nhl的結(jié)果荚孵，認(rèn)為pro mace-cytabom的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果均優(yōu)于前者。carde等對比了chvmp加放療和chvmp-ob加放療纬朝，治療Ⅲ收叶、Ⅳ期中度和高度惡性nhl 的結(jié)果后者的完全緩解率較高，但生存率無差別玄组。fisher發(fā)表的多中心對比研究說明第三代化療方案的療效與chop對比滔驾，并無顯著優(yōu)越性谒麦。在國際工作分類中Ⅰ.淋巴母細(xì)胞型和j.小無裂細(xì)胞型當(dāng)前治療比較困難杏住。多數(shù)病人就診時已屬Ⅱ、Ⅲ期援愁。治療上應(yīng)以化療為主贫拭，如第三代化療方案promace- cytabom、chomp径揭、apo等耍叮。淋巴母細(xì)胞型多數(shù)或早或晚將合并急性淋巴細(xì)胞白血病，應(yīng)按急性淋巴細(xì)胞白血病治療雌夕，采用lsa2-l2方案滋评。
由于高度惡性nhl很多伴有中樞神經(jīng)受侵，故應(yīng)注意給予預(yù)防性鞘內(nèi)注射或全顱加全脊髓照射派憨。自體骨髓移植及造血干細(xì)胞輸注在有條件時也可開展购廊，在一定程度上提高了遠(yuǎn)期治愈率。
成人高度惡性淋巴瘤治療相當(dāng)困難笔碌，但化學(xué)治療對兒童病人療效較好刃镶，有效率可達(dá)85%~95%,大多在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。目前較好的方案是lsa2-l2,對比較局限的病人可使90%長期生存甚脉，廣泛期也有60%~80%長期生存丸升。另一方案apo療效也較好，2年生存率可達(dá)82%.但成人患者的療效則遠(yuǎn)遜于兒童牺氨。 apo方案可使95%~98%患者達(dá)到cr,60%~75%長期無病生存狡耻。levine等將lsa2-l2方案做了適當(dāng)改進(jìn)，對成人淋巴母細(xì)胞淋巴瘤患者的cr率為73%,但有36%的cr病人可復(fù)發(fā)猴凹，中數(shù)生存期為3.5年夷狰。在化療后對受侵淋巴結(jié)區(qū)給予照射也正在研究涛碑，3年生存率可達(dá)56%.
淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤大多是t細(xì)胞淋巴瘤，常發(fā)生于青少年和壯年孵淘，在病程中較早有骨髓受侵蒲障，發(fā)展迅速。常并有縱隔大腫塊和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵瘫证。其治療應(yīng)按預(yù)后不佳的急性淋巴細(xì)胞白血病(原淋巴細(xì)胞型)處理揉阎，即強烈化療誘導(dǎo)緩解，并給予較大腫塊以局部照射背捌；以后在2~3年內(nèi)多次鞏固化療毙籽，以爭取及維持完全緩解，并最好給予預(yù)防性顱照射或脊髓腔內(nèi)甲氨蝶呤治療蝌飘。例如weinstein等先用長春新堿北拌、多柔比星(阿霉素)、潑尼松誘導(dǎo)緩解跑既，以后每3周給予長春新堿稼崎、多柔比星(阿霉素)、潑尼松轿白、巰嘌呤(6-巰基嘌呤)清农、門冬酰胺酶及鞘內(nèi)甲氨蝶呤作為鞏固治療直到完全緩解，共維持到24個月罢摧。他們并同時給顱照射栽寄，在19例中18例達(dá)完全緩解，8例并曾作過縱隔照射拆聋。隨訪時間最短20個月纤耐，最長72個月，只有3例中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)懒披。估計2~6年生存率為63%.
burkitt淋巴瘤原來發(fā)現(xiàn)于非洲助被，目前在世界各地均有散發(fā)病例。病人多為兒童缸沃，易侵犯面頸部和卵巢恰起、骨及骨髓、腸道等趾牧。病程急驟检盼，如不治療可迅速致命。burkitt淋巴瘤屬于b細(xì)胞淋巴瘤翘单。無論早吨枉、晚期最好的治療是化學(xué)治療。比較突出的方案是com和comp方案哄芜。如有腹部腫塊應(yīng)給予局部照射貌亭。齊勒(ziegler)等報告完全緩解率為95%,其中半數(shù)以上可得治愈柬唯。
彌漫小無裂淋巴瘤(非burkitt)也屬高度惡性，約占彌漫性淋巴瘤的百分之幾圃庭。美國國立癌癥研究所主要應(yīng)用promace方案治療锄奢，完全緩解 84%,其中有14%后來復(fù)發(fā)，長期生存率為67%.但這種小無裂淋巴瘤與burkitt在病理上殊難鑒別剧腻。其要點是burkitt淋巴瘤細(xì)胞高度均一工划，而此種則不均一。兩者臨床進(jìn)展都較快占找，增殖比例大恒左。通過分子生物學(xué)檢查可進(jìn)一步鑒別，burkitt淋巴瘤大都有(17/18)myc基因的重組络务，而非 burkitt小無裂淋巴瘤則無(0/11).
皮膚t細(xì)胞淋巴瘤的治療近來亦有一定進(jìn)展蔬旋。winkler和bunn曾統(tǒng)計各種單藥和聯(lián)合化療方案對這類腫瘤的療效。但各種不同類型間差異很大怠鲜。
目前認(rèn)為哩疲，對于局部病變以氮芥局部涂抹和電子束治療可以取得良好的效果，但對于皮損較重或有淋巴結(jié)讹玉、內(nèi)臟受侵的病人應(yīng)給予全身化療和必要的放射治療里淡。美國nci對于Ⅰ-Ⅱ期病例均先給局部氮芥涂抹(氮芥10mg溶于50ml水中涂于患處)或作電子束照射刃伞，總量3200cgy.對于Ⅲ-Ⅳ期病變則給電子束照射及capo化療挡辩。本院的方案亦相近，Ⅰ钥嫌、Ⅱ期病變給予局部涂氮芥垃杖，1次/d,1年后改為隔天1次。如達(dá)完全緩解則只給予中藥扶正丈屹。如只達(dá)部分緩解則繼續(xù)涂藥调俘，若病情發(fā)展則給copp化療。Ⅲ-Ⅳ期病人的治療是局部氮芥加copp化療共6周期旺垒。對完全緩解病人則只給中藥扶正彩库，部分緩解病人則繼續(xù)給予 copp治療。我國創(chuàng)制的抗癌藥物嘧啶苯芥(合520,嘧啶苯芥)對皮膚t細(xì)胞淋巴瘤也有相當(dāng)好的療效先蒋，局部及全身給藥可使半數(shù)以上病人達(dá)到完全緩解骇钦。甘磷酰芥(m-25)對此病也有效，目前尚在進(jìn)一步觀察中竞漾。
高度惡性的淋巴瘤雖然對化療敏感眯搭，但有的遠(yuǎn)期療效不佳。大細(xì)胞免疫母細(xì)胞型的治療一般認(rèn)為和前述彌漫性組織細(xì)胞型(彌漫性大細(xì)胞型)的治療相同业岁，療效也較好鳞仙。因之目前較多的學(xué)者認(rèn)為寇蚊，應(yīng)移入中度惡性組中去。
原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤約占腦腫瘤的2%,也占全部淋巴瘤的2%.與免疫功能缺損有關(guān)的淋巴瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的較多展松，其中包括aids引起的淋巴瘤厕斩，應(yīng)歸入高度惡性。多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤為b細(xì)胞來源脂圾，常侵犯額葉或深部腦組織资妇，可為多發(fā)性。臨床表現(xiàn)主要是頭痛讥燎、視力障礙(視物不清水矢、復(fù)視等)、記憶力減退掰魁、惡心嘔吐巩顶、抽搐等。檢查可見視盤水腫低流，一側(cè)無力日病，視野缺損和腦神經(jīng)障礙。腦脊液蛋白增高辨蓄，但細(xì)胞正常秦辆，ct或磁共振可顯示病灶。最好的治療是全顱照射40gy,在原發(fā)病灶再加15gy,由于脊髓受侵的機會只有4%,所以多數(shù)學(xué)者不主張脊髓預(yù)防性照射祠乃。但可加做全身化療如chop梦重、高劑量甲氨蝶呤、dhap(地塞米松亮瓷、高劑量阿糖胞苷琴拧、順鉑)及羥基脲、丙卡巴肼(甲基芐肼)嘱支、洛莫司汀(ccnu)和潑尼松等蚓胸。

②放射治療：目前一般主張按以下原則實施放射治療。
a.發(fā)生于鼻咽和扁桃體的患者：應(yīng)照射整個咽淋巴環(huán)除师、雙頸淋巴區(qū)沛膳。鼻咽部惡性淋巴瘤還應(yīng)包括顱底。如中下頸部受侵汛聚，則加照同側(cè)或雙側(cè)腋下淋巴引流區(qū)锹安。 5~6周總劑量45~55gy.發(fā)生于咽淋巴環(huán)的惡性淋巴瘤，約1/3可有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)受侵贞岭；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤防治研究所統(tǒng)計侵犯咽淋巴環(huán)的 nhl100例八毯，腹腔受侵的為34%.因此這類患者有必要加腹部照射或化療。
b.少數(shù)發(fā)生于消化道瑞蓉、泌尿道或脾臟的惡性淋巴瘤予乏，在手術(shù)切除后也可照射局部偿寥、脾臟及鄰近淋巴區(qū)。單獨手術(shù)的療效很差蟹游，應(yīng)加用化療及放療填级。
c.發(fā)生于縱隔的腫瘤，往往易侵犯肺組織蔓捡，應(yīng)首先開胸探查以明確侵犯范圍及病理類型怜人，盡可能切除腫瘤。照射野除腫瘤所在區(qū)域外擦灸，還應(yīng)包括周圍一部分肺組織癌羞。在瘤體縮小后，應(yīng)適當(dāng)縮小照射野剂撑。
d.發(fā)生于骨的惡性淋巴瘤無論單發(fā)或多發(fā)豌富，均可進(jìn)行放療。照射野包括受侵骨骼的全長苞毡，但不超過關(guān)節(jié)面铅乡。
e.發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤，應(yīng)首先進(jìn)行探查明確病變范圍烈菌，并作減壓術(shù)阵幸。以后按受侵部位照射，一般因其向外轉(zhuǎn)移的機會很少芽世，可不作淋巴引流區(qū)照射挚赊。
f.蕈樣霉菌病應(yīng)用高能電子流全身照射效果亦很好，一般選用4me(2~6mev),源皮距3m,在皮下0.5cm為最高能量區(qū)捂襟，在1cm內(nèi)能量可完全被吸收咬腕。每4~5周照射量30~40gy,分前后野及二側(cè)野照射，每天劑量可由0.5gy開始葬荷，根據(jù)反應(yīng)加至2gy.照射時患者站立，足跟墊起纽帖，身體重要部位如晶體和指趾甲用1mm厚的鉛罩保護(hù)宠漩。全身照射后皮膚皺褶處如腋下、腹股溝懊直、女性乳腺區(qū)扒吁、指縫、臀部皮膚皺褶等處劑量可略低旱醉，可再用100kv X線機加照空氣量5~6gy.
③手術(shù)治療：無論從患者能夠接受的程度和遠(yuǎn)期結(jié)果來看邀耽，在惡性淋巴瘤的治療中放射和藥物治療都占比較重要的地位，但外科治療仍有一定適應(yīng)證敬育，特別是消化道和胸內(nèi)的淋巴瘤平葡。其他結(jié)外惡性淋巴瘤如骨崭守、腦、脊髓宗而、乳腺等在必要和可能時浙辫，亦可手術(shù)治療。個別較大的淋巴結(jié)經(jīng)放射或化療縮小到一定程度后攻躏，由于大量纖維組織形成郊檐，血運不佳，中心缺氧跃唧，因之很難再繼續(xù)縮小茴怀，在觀察一定時間后可手術(shù)切除。

4.nhl可能發(fā)生的一些特殊情況及其處理
(1)上腔靜脈壓迫綜合征：多發(fā)生于縱隔nhl.急性上腔靜脈壓迫征應(yīng)作為急癥處理令怎，除給予氧吸入寺晌、利尿藥及氫化可的松以外，最好給予快作用的周期非特異性藥物澡刹，如氮芥呻征、硝卡芥(消瘤芥)、環(huán)磷酰胺或多柔比星(阿霉素)等罢浇。最好不先做放療陆赋，因放療可能引起充血水腫，以致呼吸壓迫加重嚷闭。但經(jīng)化療病情緩解后最好加用放療攒岛。注射化療藥物最好由下肢沖入，以免因上肢靜脈回流不暢而引起廣泛的靜脈內(nèi)膜炎胞锰。

(2)椎管內(nèi)壓迫：可作為首發(fā)癥狀灾锯，也可在治療過程中出現(xiàn)。脊髓急性受壓應(yīng)作為急癥處理嗅榕。硬脊膜外的惡性淋巴瘤顺饮，可伴有或不伴有骨受侵或脊柱旁腫塊×枘牵患者大多感背痛沿阁、肢體麻木、四肢無力董记、大小便失禁铆贞。腰椎穿刺可有壓迫的表現(xiàn)，通過ct檀塌、MRI或脊髓造影可以比較明確地定位伶摩。
一般應(yīng)立即進(jìn)行椎板切除，并取活檢，以解除脊髓的壓迫昂幕，爭取功能的恢復(fù)挺候。以后給予放療每4周35~40gy.如無條件手術(shù)，可給較大劑量的氮芥或環(huán)磷酰胺幅挂，以后再做放療京球。

(3)感染：很多患者到了晚期，免疫狀況低下腺帽，而很多抗腫瘤藥物和激素又都是免疫抑制藥怎晰，放療也有免疫抑制作用，特別是照射肺部時可使局部組織抵抗力低下敛苇，因之很易并發(fā)感染妆绞。比較重要的是一般細(xì)菌感染，真菌感染尤其是常見的白色念珠菌和新型隱球菌枫攀，主要好發(fā)部位是肺和腦膜括饶。其次是病毒感染，尤其是青年患者很容易發(fā)生帶狀皰疹来涨。
處理原則首先是應(yīng)當(dāng)重視扶正治療和皮膚图焰、呼吸道及消化道的衛(wèi)生。一旦發(fā)生蹦掐，則應(yīng)給予及時處理技羔。呼吸道的一般感染通常給予中藥野菊花、金銀花卧抗、薄荷煎劑霧化吸入藤滥，服用或注射根據(jù)病原菌選擇適當(dāng)?shù)目股亍Ｕ婢腥緞t需給予氟康唑或酮康唑等社裆。帶狀皰疹一般主要是預(yù)防繼發(fā)感染拙绊，近來有人報道干擾素、阿糖胞苷具有抗病毒作用谈毫，同時對淋巴瘤等亦有抑制作用哟俩，對于惡性淋巴瘤并發(fā)的帶狀皰疹也起到較好的治療作用。

(4)發(fā)熱：惡性淋巴瘤的發(fā)熱有時在鑒別上很困難侦萍，究竟為全身癥狀之一咸壮，還是合并感染，需要經(jīng)過比較全面的檢查(包括細(xì)致的查體和各項常規(guī)檢查均壳、血和尿培養(yǎng)、胸片母滤、腹部ct拔翠、肝功能、抗鏈球菌溶血素“o”凝集試驗城砖、細(xì)胞免疫檢查等)及觀察始能肯定翅窥。
對于長期不明原因的發(fā)熱圣钝，很多單位試用廣譜抗生素及氫化可的松靜脈滴注，連續(xù)3~5天没惶，以保護(hù)患者避免過分消耗肖喂。小劑量的抗過敏藥及解熱藥如異丙嗪 (非那根)、氯苯那敏(撲爾敏)庆杜、吲哚美辛(消炎痛)射众、孕烯諾龍(抗炎松)等亦可達(dá)到退熱的目的。但這些治療常郴尾疲可以掩蓋矛盾叨橱，因之只能暫時應(yīng)用。中藥清熱解毒和滋陰涼血中藥對退熱有一定的作用断盛。

(5)貧血：惡性淋巴瘤的嚴(yán)重貧血罗洗，常常是預(yù)后不佳的表現(xiàn)。處理上除給予輸血以外應(yīng)盡量查明有無骨髓受侵钢猛、溶血等因素伙菜，根據(jù)情況給予治療。骨髓受侵時命迈，可用合并化療贩绕，但劑量應(yīng)偏低。有溶血因素時可給予腎上腺皮質(zhì)激素類藥物治療躺翻。如有脾功能亢進(jìn)丧叽， 則應(yīng)考慮手術(shù)。扶正中藥及睪丸激素對糾正患者的慢性貧血有益真葱，但根本的治療還是對腫瘤的充分控制宴忱，從而促進(jìn)患者的貧血得到糾正。必要時可選用紅細(xì)胞生成素 (epo),對糾正腫瘤病人的貧血有良好作用讨砍。

(6)血尿酸升高巾妇、尿酸結(jié)晶：惡性淋巴瘤在晚期或經(jīng)有效治療后可有血尿酸升高和尿內(nèi)排出量增多，甚至在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)晶導(dǎo)致梗阻佩讨、無尿哥甲。
在治療前應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢查腎功能、血尿酸和尿常規(guī)把毒。對于病變廣泛或血尿酸較高的患者裹耗，在治療前及治療中應(yīng)服用別嘌醇100mg,4次/d,并保證有足夠的液體攝入。服用堿性藥物對防止尿酸結(jié)晶也有幫助徽捶。

(7)穿孔痘宋、出血：胃腸道惡性淋巴瘤在病情發(fā)展和治療過程中可發(fā)生穿孔、出血。所以應(yīng)當(dāng)警惕和預(yù)防這種可能塌瑞。一般治療應(yīng)緩慢進(jìn)行辩块，而不要給予沖擊治療，以促使機體的修復(fù)跟上腫瘤的崩解荆永。對于治療前大便隱血即為陽性的患者废亭，可適當(dāng)給予止血藥，同時治療更應(yīng)慎重具钥。一旦發(fā)生穿孔或出血豆村，應(yīng)盡快手術(shù)治療。

(8)妊娠和生育：對于一般狀況良好治療后處于長期緩解的患者影響不大氓拼。有人統(tǒng)計3212例病人(其中女性占58%)經(jīng)治療后長期生存所生3687個活嬰中你画，有缺陷的占3.7%.而且對病情及治療無不良影響。我們有不少兒童患者治愈桃漾，成年后結(jié)婚并正常妊娠坏匪，其子女均正常。
但是對病情尚不穩(wěn)定或正在治療的患者撬统，妊娠常給患者帶來過重的負(fù)擔(dān)适滓，甚至促使疾病迅速惡化。從患者的具體情況考慮恋追，如在早妊期間患惡性淋巴瘤應(yīng)引產(chǎn)番恭，因放射和化療可能對胎兒有影響；如在妊娠后期可觀察恕孙，病情加重則引產(chǎn)坠诈。治療后應(yīng)避孕至少2年再考慮生育問題。男患者經(jīng)放射及大量化療后可有精子缺少帘缤，也最好至少避孕1~2 年扯氯，但以后仍有正常生育能力。

(9)胸膜腔及心包積液：腫瘤發(fā)展侵犯胸膜或心包引起的積液應(yīng)給予化療憋屑，有的患者全身用藥即可控制烟内，有的患者需在盡可能抽盡積液后注射氮芥、多柔比星(阿霉素)汽后、順鉑或阿地白介素(白細(xì)胞介素-2)等面旋。劑量一般應(yīng)根據(jù)積液量、發(fā)生的時間及漿膜吸收情況而定两胃，通常高于常用靜脈注射量吟沮。通過2~4次腔內(nèi)注射大多可收到較好的控制作用。有的患者漿膜積液是由于鄰近組織較大的腫塊专肪，則最好在積液控制后加用放療糙箍。
有的患者因放射后或鄰近組織壓迫淋巴回流受阻而有積液渤愁，通常為漏出液牵祟，應(yīng)與腫瘤侵犯引起的滲出液鑒別深夯。
國際非霍奇金淋巴瘤預(yù)后指數(shù)(表8)有助于指導(dǎo)選擇治療方案及評估預(yù)后。高危病例可選擇強化的聯(lián)合化療诺苹。

盡可能減少感染咕晋，避免接觸放射線和其他有害物質(zhì)，尤其是對免疫功能有抑制作用的藥物收奔。

專業(yè)指導(dǎo)
適當(dāng)鍛煉掌呜，增強體質(zhì)，提高自身的抗病能力坪哄。主要是針對可能導(dǎo)致惡性淋巴瘤的各種因素進(jìn)行預(yù)防质蕉，目前認(rèn)為正常免疫監(jiān)視功能的喪失，免疫抑制劑的致瘤作用翩肌，潛在病毒的活躍和某些物理性(如放射線),化學(xué)性(如抗癲癇藥物模暗，腎上腺皮質(zhì)激素)物質(zhì)的長期應(yīng)用，均可能導(dǎo)致淋巴網(wǎng)狀組織的增生念祭，最終出現(xiàn)惡性淋巴瘤沽票，因此，注意個人及環(huán)境衛(wèi)生裙系，避免藥物濫用憋考，在有害環(huán)境中作業(yè)時注意個人防護(hù)等。