所有人群

無傳染性

常見癥狀：頭痛呕童、呈搏動性頭痛漆际、運動障礙
hunt及hess將顱內(nèi)動脈瘤病人按照手術(shù)的危險性分為五級：
Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直夺饲。
Ⅱ級：中度至重度頭痛奸汇，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外往声，無其他神經(jīng)功能缺失擂找。
Ⅲ級：嗜睡，意識模糊浩销，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失贯涎。
Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹慢洋，可能有早期的去皮質(zhì)強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙塘雳。
Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強直普筹，瀕死狀態(tài)败明。
若有嚴(yán)重的全身疾患，如高血壓阿钞、糖尿病杖荤、嚴(yán)重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣篇张，要降一級窥吮。
先天性腦動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征胀蹭，只有極少數(shù)病人哗搏，因動脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。如巨大型動脈瘤可引起顱內(nèi)壓增高的癥狀见丘。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀酒危、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等匀挪。

1.癥狀和體征
(1)先兆癥狀：40%~60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀败旋，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴大或漏血及腦局部缺血的過程。這些先兆癥狀在女性病人中出現(xiàn)的機會較多炎剿，青年人較老年人發(fā)生率高仁连。各部位動脈瘤以頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀的發(fā)生率最高，后部循環(huán)的動脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀最少阱穗。概括起來先兆癥狀可分為三類饭冬，即：

①動脈瘤漏血癥狀：表現(xiàn)為全頭痛、惡心揪阶、頸部僵硬疼痛昌抠、腰背酸痛患朱、畏光、乏力炊苫、嗜睡等裁厅。

②血管性癥狀：表現(xiàn)為局部頭痛、眼面痛劝评、視力下降姐直、視野缺損和眼球外肌麻痹等，這是由于動脈瘤突然擴大引起的蒋畜。最有定側(cè)和定位意義的先兆癥狀為眼外肌麻痹声畏，但僅發(fā)生在7.4%的病人。

③缺血性癥狀：表現(xiàn)為運動障礙姻成、感覺障礙淤点、幻視、平衡功能障礙能盈、眩暈等揉远。以頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤出現(xiàn)缺血性先兆癥狀最常見，可達(dá)69.2%,椎-基動脈動脈瘤則較少出現(xiàn)接寥。這些表現(xiàn)可能與動脈痙攣以及血管閉塞或栓塞有關(guān)衰件。
先兆癥狀中以頭痛和眩暈最常見，但均無特異性季础，其中以漏血癥狀臨床意義最大擅盏，應(yīng)注意早行腰穿和腦血管造影確診，早期處理以防破裂發(fā)生谦选。從先兆癥狀出現(xiàn)到發(fā)生大出血平均為3周纹硼，動脈瘤破裂常發(fā)生在漏血癥狀出現(xiàn)后的1周左右。先兆癥狀出現(xiàn)后不久即可能有大出血投惶，并且先兆癥狀的性質(zhì)和發(fā)生率及間隔時間與動脈瘤的部位有關(guān)壶缚，前交通動脈和大腦前動脈動脈瘤56.5%出現(xiàn)先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛荧关、惡心嘔吐溉奕，從癥狀開始到大出血平均間隔時間為16.9天；大腦中動脈48.8%有先兆癥狀忍啤，表現(xiàn)為全頭痛加勤、運動障礙、惡心嘔吐等檀轨，平均間隔時間為6天胸竞；頸內(nèi)動脈動脈瘤68.8%有先兆癥狀欺嗤，表現(xiàn)為局限性頭痛参萄、惡心嘔吐卫枝、眼外肌麻痹等，平均間隔時間為7.3天讹挎。

(2)出血癥狀：80%~90%的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)校赤，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。出血癥狀的輕重與動脈瘤的部位筒溃、出血的急緩及程度等有關(guān)马篮。

①誘因與起病：部分病人在動脈瘤破裂前常有明顯的誘因条舀，如重體力勞動诽泪、咳嗽、用力大便喇坊、奔跑挂闺、酒后、情緒激動知掉、憂慮轮贫、性生活等。部分病人可以無明顯誘因戈般，甚至發(fā)生在睡眠中蛛跛。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)候塞。頭痛常從枕部或前額開始痊缎，迅速遍及全頭延及頸項、肩背和腰腿等部位布虾。41%~81%的病人在起病時或起病后出現(xiàn)不同程度的意識障礙庇晤。部分病人起病時僅訴說不同程度的頭痛、眩暈屹蚊、頸部僵硬厕氨，無其他癥狀；部分病人起病時無任何訴說汹粤，表現(xiàn)為突然昏倒命斧、深昏迷、迅速出現(xiàn)呼吸衰竭嘱兼，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)死亡国葬。部分病人起病時先呼喊頭痛，繼之昏迷芹壕、躁動汇四、頻繁嘔吐、抽搐踢涌，可于幾分鐘或幾十分鐘后清醒通孽，但仍有精神錯亂序宦、嗜睡等表現(xiàn)。

②出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：單純蛛網(wǎng)膜下腔出血很少引起局灶性神經(jīng)癥狀背苦。但動脈瘤破裂出血并不都引起蛛網(wǎng)膜下腔出血互捌，尤其是各動脈分支上的動脈瘤，破裂出血會引起腦實質(zhì)內(nèi)血腫腋钞。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥茵沾，表現(xiàn)為頸項強硬，克氏征陽性肺倾。因腦水腫或腦血管痙攣等引起精神錯亂(記憶力障礙负腻、虛構(gòu)等)、偏癱(7%~35%)圈咬、偏盲偏身感覺障礙粤段、失語和錐體束征(30%~52%).7%~36%的病人出現(xiàn)視盤水腫，1%~7%的病人出現(xiàn)玻璃體下出血等姚藤。
腦實質(zhì)內(nèi)血腫引起癥狀與動脈瘤的部位有關(guān)幢剂，例如大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆偷欲、記憶力下降凳赃、大小便失禁、偏癱附垒、失語等撕贞。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱测垛、偏盲捏膨、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)食侮。腦實質(zhì)內(nèi)血腫尚可引起癲癇号涯，多為全身性發(fā)作，如腦干周圍積血锯七，還可引起強直性抽搐發(fā)作链快。

③全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：
a.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時性的眉尸，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常域蜗，這可能與出血影響下丘腦中樞或顱內(nèi)壓增高所致。
b.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃,多在38℃左右噪猾，體溫升高常發(fā)生在起病后24~96h,一般于5天~2周內(nèi)恢復(fù)正常霉祸。
c.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1~2天內(nèi)，一過性高血壓、意識障礙丝蹭、呼吸困難宗揣、急性肺水腫、癲癇坠汹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生),心電圖表現(xiàn)為心律失常及類急性心肌梗死改變，即q-t時間延長渴门，p波u波增高逻烛，st段升高或降低，t波倒置等唆蕾。意識障礙越重潭拖，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。據(jù)報道蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖異常的發(fā)生率為74.5%~100%.一般認(rèn)為腦心綜合征的發(fā)病機制為發(fā)病后血中兒茶酚胺水平增高衡辨，以及下丘腦功能紊亂引起交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)厦螟。另外，繼發(fā)性顱內(nèi)高壓和腦血管痙攣亦可影響自主神經(jīng)中樞引起腦心綜合征怎开。
d.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象癣二，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，系出血影響下丘腦及自主神經(jīng)中樞導(dǎo)致胃腸黏膜擴張而出血铲蒸。病人尚可出現(xiàn)血糖升高哥谷、糖尿、蛋白尿麻献、白細(xì)胞增多们妥、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常及電解質(zhì)紊亂等勉吻。

④再出血：動脈瘤一旦破裂將會反復(fù)出血监婶，其再出血率為9.8%~30%.據(jù)統(tǒng)計再出血的時間常在上一次出血后的7~14天，第1周占10%,11%可在1年內(nèi)再出血齿桃，3%可于更長時間發(fā)生破裂再出血惑惶。
第一次出血后存活的時間愈長，再出血的機會愈小短纵。如病人意識障礙突然加重集惋，或現(xiàn)在癥狀再次加重，癱瘓加重以及出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征踩娘，均應(yīng)考慮到再出血的可能刮刑，應(yīng)及時復(fù)查ct以確定是否有再出血。再出血往往比上一次出血更嚴(yán)重养渴，危險性更大张重，故對已有出血史的動脈瘤病人應(yīng)盡早手術(shù)，防止再出血的發(fā)生。

(3)局部定位癥狀：動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀斥稍，尤其是巨大型動脈瘤衡蟹。破裂后可因出血破壞或血腫壓迫腦組織以及腦血管痙攣等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。而這些癥狀與動脈瘤的部位态晤、大小有密切關(guān)系镇弄，故在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：

①腦神經(jīng)癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一喧盲，以動眼神經(jīng)纽肄、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見鄙幸。由于動眼神經(jīng)走行在顱底夹村，并且行程較長，與大血管關(guān)系密切邦墅，故可在多處受到動脈瘤的壓迫而出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹袒兵。頸內(nèi)動脈后交通動脈分叉處的動脈瘤約20%的病人出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹；頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤亦可壓迫動眼神經(jīng)引起麻痹倒堕；大腦后動脈動脈瘤可在動眼神經(jīng)通過該動脈的下方時壓迫此神經(jīng)引起麻痹灾测；頸內(nèi)動脈動脈瘤5%的病人出現(xiàn)滑車神經(jīng)麻痹或展神經(jīng)麻痹。動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂垦巴、眼球外展行施、瞳孔擴大、光反射消失等魂那，常為不完全性麻痹蛾号，其中以眼瞼下垂最突出，而瞳孔改變可較輕涯雅。頸內(nèi)動脈動脈瘤鲜结、基底動脈動脈瘤常壓迫三叉神經(jīng)后根及半月節(jié)而產(chǎn)生三叉神經(jīng)癥狀，其中以三叉神經(jīng)第1支受累最常見活逆，發(fā)生率為10%;表現(xiàn)為同側(cè)面部陣發(fā)性疼痛及面部淺感覺減退精刷，同側(cè)角膜反射減退或消失，同側(cè)嚼肌無力蔗候、肌肉萎縮怒允，張口下頜偏向病側(cè)等〗贸罚基底動脈動脈瘤最容易引起三叉神經(jīng)痛的癥狀思袋。在少數(shù)病人中，可以出現(xiàn)三叉神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)赃勺。

②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的估骡。willis環(huán)前半部的動脈瘤蜒且，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲暮霍。頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)而出現(xiàn)鼻側(cè)偏盲或單眼失明尤喂。眼動脈分支處動脈瘤常引起病側(cè)失明。頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)或視束串篓，造成一側(cè)鼻側(cè)偏盲或同向性偏盲辽奥。大腦后動脈動脈瘤可因破裂出血累及視輻射及枕葉皮質(zhì)，而產(chǎn)生同向性偏盲或出現(xiàn)幻視等绩寂。由于在動脈瘤破裂出血時病人常伴有意識障礙故不易查出上述視覺癥狀茶括，因此臨床上這些視覺癥狀的定位診斷意義不大。

③眼球突出：海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤破裂出血時策冕，由于動脈瘤壓迫或堵塞海綿竇引起眼靜脈回流障礙，而出現(xiàn)搏動性眼球突出效床、結(jié)合膜水腫和眼球運動障礙睹酌，并可在額部、眶部剩檀、顳部等處聽到持續(xù)性血管雜音憋沿。

④偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%~4%.頭痛多為突然發(fā)生沪猴，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛辐啄，多數(shù)呈搏動性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動脈可使疼痛暫時緩解运嗜。這種動脈瘤引起的偏頭痛壶辜，可能是由于頸內(nèi)動脈周圍交感神經(jīng)叢功能紊亂所致。

⑤下丘腦癥狀：動脈瘤可直接或間接影響丘腦下部的血液供應(yīng)而引起一系列下丘腦癥狀担租，主要表現(xiàn)為尿崩癥砸民、體溫調(diào)節(jié)障礙、脂肪代謝障礙奋救、水電解質(zhì)平衡紊亂岭参、肥胖癥及性功能障礙等。由破裂出血造成的下丘腦損害赶马，可引起急性胃黏膜病變麸奇，而出現(xiàn)嘔血便血。

⑥其他癥狀：大腦中動脈動脈瘤破裂后可出現(xiàn)完全性或不完全性偏癱既屋、失語票援。出血早期出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢短暫輕癱，常為一側(cè)或雙側(cè)大腦前動脈痙攣闰幽，提示為前交通動脈動脈瘤各囤。在少數(shù)病例中(0.3%)可于病側(cè)聽到顱內(nèi)雜音胜姥，一般都很輕，壓迫同側(cè)頸動脈時雜音消失芭患。

(4)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時可引起顱內(nèi)壓增高裤谆。由于巨大型動脈瘤不易破裂出血，它所引起的癥狀不是出血癥狀而是類腦瘤癥狀铡协，主要是動脈瘤壓迫或推移鄰近腦組織結(jié)構(gòu)引起兢假，并伴有顱內(nèi)壓增高或阻塞腦脊液通路而加速顱內(nèi)壓增高的出現(xiàn)。巨大型動脈瘤引起的類腦瘤表現(xiàn)芋滔，除出現(xiàn)頭痛援雇、頭暈、惡心嘔吐椎扬、視盤水腫外惫搏，尚有類腦瘤定位征，如鞍區(qū)動脈瘤蚕涤，類似于鞍區(qū)腫瘤筐赔；巨大型大腦中動脈動脈瘤突入側(cè)裂可出現(xiàn)額顳腫瘤的表現(xiàn)；巨大型基底動脈動脈瘤可侵及大腦腳揖铜、下丘腦茴丰、腦干，引起腦積水天吓，類似于腦干腫瘤贿肩；巨大型小腦上動脈動脈瘤可突入橋小腦角，而出現(xiàn)橋小腦角腫瘤的體征龄寞。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變汰规，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫物邑，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫犁谓、視網(wǎng)膜出血，這是由于血液從蛛網(wǎng)膜下腔向前充滿了神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔淋塌，而使視網(wǎng)膜靜脈回流受阻所致叫逸。

(5)特殊表現(xiàn)：動脈瘤有時會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如乾乘，頸內(nèi)動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現(xiàn)頭痛俄耸、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大牺独、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)惊钮。個別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)；少數(shù)病人在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙谬堕，表現(xiàn)為急性精神錯亂计员、定向力障礙薯替、興奮、幻覺假仙、語無倫次及暴躁行為等救辖。

2.動脈瘤破裂后的變化
(1)動脈瘤破裂后腦血流量的變化：腦動脈瘤破裂后不論是否發(fā)生腦血管痙攣，多數(shù)病例可持續(xù)存在不同程度的平均腦血流量降低氮唯，破裂側(cè)降低更為明顯鉴吹。腦動脈破裂后腦血流量的下降與腦血管痙攣、腦實質(zhì)內(nèi)血腫形成惩琉、腦室擴大及顱內(nèi)壓升高等因素有關(guān)豆励。破裂后并發(fā)腦實質(zhì)內(nèi)血腫形成后，平均腦血流量可明顯降低瞒渠，即使血腫消失后良蒸，腦血流量仍持續(xù)低下。腦室明顯擴大者伍玖，平均腦血流量亦明顯降低嫩痰，但腦室引流后，腦血流量可明顯恢復(fù)私沮。當(dāng)顱內(nèi)壓超過1.92kpa時始赎，平均腦血流量可低于5μl/(g·s).
(2)動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化：動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化是一個重要而復(fù)雜的病理生理過程和橙。顱內(nèi)壓的變化取決于動脈瘤破裂后的出血量仔燕、腦脊液吸收功能與循環(huán)通路是否異常以及腦水腫、腦梗死和腦血管痙攣的程度等魔招。一般情況下人們常采用測定硬膜外壓力和腦室內(nèi)的壓力來代表顱內(nèi)壓的情況低腕。按照lundberg分類標(biāo)準(zhǔn)，腦室內(nèi)壓力0~1.33kpa(0~10mmHg)為正常壓力蓄稠，1.47~2.67kpa(11~20mmHg)為輕度增高颖怕，2.8~5.33kpa(21~40mmHg)為中度增高，大于5.3kpa(>40mmHg)為重度增高译拿。

①動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化類型：動脈瘤破裂后可出現(xiàn)以下幾種壓力變化類型：
a.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型：在動脈瘤破裂出血后硬膜外壓力垂直上升到8.64~21.12kpa(900~2200mmh20),隨后在幾分鐘內(nèi)又降到相當(dāng)?shù)偷乃教薮椤＿@種高峰持續(xù)8~10s,然后在數(shù)小時內(nèi)緩慢升高到較高水平，如病情好轉(zhuǎn)則壓力逐漸下降至正常薛对，少數(shù)病人則保持較高水平壓力直至死亡母边。
b.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型：動脈瘤破裂出血后可觀察到硬膜外壓力急驟升高到17.76~21.12kpa(1850~2200mmh2o),以后持續(xù)穩(wěn)定在這一水平，對過度換氣和脫水劑均無反應(yīng)深冶，直至死亡蒲姥。
c.b波：動脈瘤破裂后，在觀察腦室內(nèi)壓力變化時欧陋，可發(fā)現(xiàn)在任何水平上都可持久地記錄到b波六泞。其波動范圍在0.67~6.67kpa,b波波幅的大小與病情的惡化與好轉(zhuǎn)有關(guān)语但。通過腦室引流、過度換氣急黎、脫水劑及地塞米松的應(yīng)用扎狱，b波可減少或消失。動脈瘤破裂出血后早期顱內(nèi)壓升高可能與腦脊液循環(huán)通路障礙引起腦積水叁熔、動脈瘤破裂后急劇壓力升高致缺血性腦腫脹以及顱內(nèi)血腫形成有關(guān)委乌，而晚期出現(xiàn)的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高可能是腦血管痙攣引起的腦缺血、腦水腫所致荣回。

②動脈瘤破裂后的病情分級與顱內(nèi)壓的關(guān)系：一般認(rèn)為級別越高遭贸，顱內(nèi)壓也越高。

③動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化與再出血的關(guān)系：動脈瘤破裂出血后再出血者在出血前腦室內(nèi)壓力比沒有再出血者高得多心软。voldby報道中有再出血的病人平均腦室壓力4kpa(30mmHg),而沒有再出血者平均腦室內(nèi)壓力為2.67kpa(20mmHg),動脈瘤再出血后均可發(fā)生顱內(nèi)壓升高壕吹，而顱內(nèi)壓力變化的類型為蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型和蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型。有關(guān)降低顱內(nèi)壓力是否會引起再出血删铃，各學(xué)者觀點不一耳贬。nornes認(rèn)為顱內(nèi)壓下降常引起再出血，而voldby認(rèn)為降低腦室內(nèi)壓力不增加再出血率猎唁，反而再出血往往發(fā)生在腦室內(nèi)壓力較高的病人中咒劲。lundberg和voldby在他們的降低腦室內(nèi)壓力的研究中發(fā)現(xiàn)再出血率分別為16%和17%,與動脈瘤再出血率14%~30%相比無顯著差異。

(3)動脈瘤破裂后水拄渣、電解質(zhì)的變化：動脈瘤破裂后轴布，約21.9%的病人發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，最常見是低鈉血癥(114~130mmol/l),占72%,其次為尿崩癥浦砚。據(jù)114例動脈瘤破裂后水電解質(zhì)紊亂的資料缓捂，其中男性50例，女性64例亚滑，年齡為12~83歲茄妇，平均49.8歲。低鈉血癥和尿崩癥的發(fā)生率分別為15.8%及6.1%.低鈉血癥發(fā)生于發(fā)病后13.5(6~26)天还做，平均持續(xù)9.3(4~18)天晨丸。尿崩癥發(fā)生在病后20.5(15~35)天，平均持續(xù)20.1(5~41)天裕甸。

①腦動脈瘤破裂后發(fā)生水電解紊亂的機制為：
a.血腫與出血壓迫或破壞了下丘腦云卤。
b.由于腦血管痙攣，使下丘腦垂體系統(tǒng)產(chǎn)生了缺血性改變科绣。
c.蛛網(wǎng)膜下腔出血后產(chǎn)生腦積水殿姑、導(dǎo)致第三腦室擴大，壓迫下丘腦肯适。
d.低鈉血癥除下丘腦功能障礙以不同途徑引起外变秦，尚與脫水及鹽消耗有關(guān)成榜。蛛網(wǎng)膜下腔出血后因下丘腦功能障礙，導(dǎo)致心房鈉尿肽分泌蹦玫，引起腎臟鹽消耗赎婚。

②一般認(rèn)為影響水電解質(zhì)紊亂發(fā)生的因素有：
a.破裂的動脈瘤的部位：破裂的動脈瘤位于頸內(nèi)動脈和前交通動脈及大腦前動脈者，水電解質(zhì)紊亂多見樱溉。據(jù)報道頸內(nèi)動脈破裂后挣输，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機會為29.4%,在大腦前動脈及前交通動脈動脈瘤破裂者，發(fā)生率為26.8%,均明顯高于大腦中動脈動脈瘤(9.6%).
b.意識分級：分級在Ⅲ福贞、Ⅳ級者撩嚼，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者(分別為21.4%和54.1%)明顯多于Ⅰ、Ⅱ級者(6.2%).
c.腦池內(nèi)血量：無腦池內(nèi)積血者挖帘，水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率低完丽，有積血者發(fā)生率高。國外報道拇舀，經(jīng)CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔無高密度者10例均無水電解質(zhì)紊亂發(fā)生漱屁，而有高密度者30%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂；額葉底部縱裂發(fā)生小血腫者株矩，66.7%出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂茧津。
d.腦血管痙攣：有腦血管痙攣者發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者多見，并且腦血管痙攣越重碱跃，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機會越多营鸽。嚴(yán)重腦血管痙攣者(管腔狹窄達(dá)50%以上)水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率達(dá)38.4%.
e.腦積水：無腦積水者僅4.4%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)輕朋傲、重度腦積水者应惠，其發(fā)生率高達(dá)32.4%及73.3%.
3.不同部位的及特殊類型動脈瘤的臨床特點 有些部位的動脈瘤常引起特定的表現(xiàn)伐蔚，認(rèn)識這些臨床表現(xiàn)對于臨床診斷有很大的幫助昨跺，不同部位的動脈瘤及特殊類型的動脈瘤的臨床特點如下：

(1)頸內(nèi)動脈動脈瘤：占動脈瘤的40%左右。最常見的部位為后交通動脈谁意，其他部位有頸內(nèi)動脈海綿竇段发娶、眼動脈起始處、頸內(nèi)動脈分叉處料潘、脈絡(luò)膜前動脈等抽碌。發(fā)生在破裂孔到海綿竇一段的頸內(nèi)動脈上的動脈瘤，極為少見决瞳。以往以床突為界將頸內(nèi)動脈動脈瘤分為兩類货徙，即床突上動脈瘤和床突下動脈瘤。床突上頸內(nèi)動脈動脈瘤包括眼動脈動脈瘤皮胡、后交通動脈動脈瘤匾瓣、脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤及頸動脈分叉處動脈瘤枝玩，床突下頸內(nèi)動脈動脈瘤包括海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤和部分眼動脈動脈瘤及巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤洽故。

①后交通動脈動脈瘤：約占動脈瘤總數(shù)的25%以上，完全位于后交通動脈者很少見锌杀，僅占4.4%,一般位于與頸內(nèi)動脈相接處或與大腦后動脈相接處，占95.6%.其左右分布無明顯差別泻仙，性別分布女性顯著多于男性糕再，并且還有對稱發(fā)生的傾向。小型后交通動脈動脈瘤可刺激三叉神經(jīng)眼支引起前額痛玉转、眼眶痛突想，或出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，并較易破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀究抓。大型后交通動脈動脈瘤常引起動眼神經(jīng)麻痹竹肚，是后交通動脈動脈瘤最有價值的定位癥狀，病人出現(xiàn)復(fù)視训寝、眼瞼下垂勾勃、眼球外展、瞳孔散大恨蒙、光反射消失等区糟。還可壓迫視神經(jīng)和視交叉而引起一側(cè)視力障礙、視神經(jīng)萎縮教够、同向性或雙顳側(cè)偏盲等潮兼。

②眼動脈動脈瘤：占動脈瘤的1.5%~8%,女性多見，多起自眼動脈起始部杠捂，瘤頸位于眼動脈上方與頸內(nèi)動脈的夾角中始树，少數(shù)由眼動脈直接長出。眼動脈動脈瘤往往同時發(fā)生在雙側(cè)對稱部位赋芥，即所謂的“影子動脈瘤”,常為多發(fā)性動脈瘤中的一個绳宰。21%~64%的眼動脈動脈瘤為多發(fā)性動脈瘤，且常常長成巨大型一膨。
由于眼動脈動脈瘤與視神經(jīng)視交叉呀邢、頸內(nèi)動脈前床突、海綿竇等解剖關(guān)系密切豹绪，不僅手術(shù)困難价淌，而且可壓迫這些鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)病側(cè)視力進行性減退以致失明瞒津、視神經(jīng)萎縮蝉衣、視野缺損等。部分病人可無明顯癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)病毡。有時可侵蝕視神經(jīng)孔造成視神經(jīng)孔擴大姻氨。極少數(shù)病例動脈瘤可突入蝶竇，破裂出血時反復(fù)出現(xiàn)大量鼻出血剪验。按其解剖形態(tài)可分為4型肴焊，即：a.視下型：最常見，瘤體水平實向中線方向功戚，與頸內(nèi)動脈垂直娶眷，位于視神經(jīng)和視交叉下方；b.視外型：次之拥臼，瘤體突向前上方逝声，位于視神經(jīng)視交叉的外側(cè)；c.視上型：較少見搭奄，瘤體向內(nèi)呀胁、向上突出，位于視神經(jīng)與視交叉的上方艇氯，如為巨大型可突入鞍內(nèi)殖吧，占據(jù)整個鞍區(qū)，而類似鞍區(qū)腫瘤药炊，有人將之單獨列為一型牧返，即球型；d.竇內(nèi)型：少見变跃，瘤體位于海綿竇內(nèi)弥铸。

③脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤：占動脈瘤的2%~4.5%.多位于脈絡(luò)膜前動脈的起始部及其附近，30%的病人為多發(fā)性瘪决，另一個動脈瘤常常是后交通動脈動脈瘤脸候。并且兩個動脈瘤常互相靠近绑蔫，形似單個動脈瘤运沦。其臨床表現(xiàn)與后交通動脈動脈瘤相似，診斷較困難晾匠，只能在腦血管造影上才能鑒別茶袒。

④頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤：并不多見梯刚，占動脈瘤的4.4%~7%.男性多見凉馆，兒童動脈瘤常發(fā)生在此部位。有人報道兒童動脈瘤34%發(fā)生在該處亡资。瘤頸與瘤體多向后澜共、向上、向內(nèi)突起，瘤頸多從頸內(nèi)動脈和大腦前動脈的后方突出嗦董，并常與大腦前動脈粘連母谎。小的動脈瘤可無癥狀，大型或巨大型者可表現(xiàn)為進行性病側(cè)視力障礙和視神經(jīng)萎縮京革。

⑤海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的2%~5%,占頸內(nèi)動脈系動脈瘤的14%.在腦血管造影上相當(dāng)于頸內(nèi)動脈的頸3段處奇唤。此處的動脈瘤93%呈囊狀，大型者占34%,中型占48%,巨大型占3%~45%,雙側(cè)同時發(fā)生者亦不少見贪挽，占21%.海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈的臨床特點為：
a.發(fā)病年齡多在51~58歲场陪，男女之比為1∶4.3~1∶23.3.
b.6%~50%的病人伴有高血壓，有些病人可能伴有marfan綜合征泵易、動脈狹窄等先天性疾病干蒸。
c.海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤最常見的起源部位依次是前曲段(47%)、水平段(34%)及后曲段(9%).
d.無癥狀的海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤占34%~40%.
e.臨床表現(xiàn)包括壓迫性癥狀及血管性癥狀兩類碴厂，57%~79%的病人出現(xiàn)壓迫性癥狀讥蚯。
由于海綿竇內(nèi)含有Ⅲ、Ⅳ刮盗、Ⅴ犬耀、Ⅵ腦神經(jīng)及其周圍特殊結(jié)構(gòu)，動脈瘤可壓迫上述腦神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)书县，出現(xiàn)眼眶及前額疼痛树戴，復(fù)視，動眼神經(jīng)慕然、滑車神經(jīng)万栅、展神經(jīng)部分或完全麻痹，其中以展神經(jīng)麻痹出現(xiàn)最早西疤；縮瞳纖維受累出現(xiàn)瞳孔散大烦粒、光反射消失，交感纖維受累表現(xiàn)為瞳孔縮小代赁，大型動脈瘤可壓迫視神經(jīng)扰她、視交叉、下丘腦而出現(xiàn)視力芭碍、視野障礙及垂體功能不全等徒役。
海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤可分前、中窖壕、后三段忧勿，前段動脈瘤產(chǎn)生眼支癥狀，表現(xiàn)為額區(qū)感覺減退瞻讽，角膜反射遲鈍鸳吸；中段動脈瘤產(chǎn)生眼支和上頜支癥狀，除眼支癥狀外尚有面頰部感覺障礙，后段者產(chǎn)生完全的三叉神經(jīng)癥狀晌砾，表現(xiàn)為張口時下頜歪向病側(cè)障昆，病側(cè)咀嚼肌無力或萎縮等。癥狀的輕重多與動脈瘤的起源部位衫荒、生長方向及大小有關(guān)盲陨。向前生長者可導(dǎo)致眶上裂綜合征；向后外側(cè)生長者侵及巖骨可產(chǎn)生耳聾及出血性耳炎液啃；向內(nèi)側(cè)生長者可壓迫垂體柄而出現(xiàn)泌乳素分泌失控等恳岔；向外側(cè)生長則出現(xiàn)典型的海綿竇綜合征。14%~19%的病人出現(xiàn)血管性癥狀锚渺，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血(6%~75%)谋粱、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、鼻出血(2.25%)歪缅、硬腦膜下血腫及動脈瘤遠(yuǎn)側(cè)腦梗死或缺血癥狀等计鹦。約9.2%的頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤破裂形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，表現(xiàn)為額部疼痛鼓募、搏動性突眼灶鹦、眼底靜脈增粗、出血买雾、球結(jié)合膜水腫等把曼。另外，80%~90%病人在額部或眼眶部可聽到血管性雜音漓穿，壓迫同側(cè)頸動脈雜音減弱或消失嗤军。如破入蝶竇可導(dǎo)致大量鼻出血，頸內(nèi)動脈動脈瘤突入蝶竇者占71%,而在頸內(nèi)動脈動脈瘤與蝶竇黏膜間無骨質(zhì)者僅占4%.該處動脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的機會為0%~40%,發(fā)生硬膜下血腫者少見晃危。
3.4%~4.5%的海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤因血栓形成而致頸內(nèi)動脈或其遠(yuǎn)側(cè)栓塞而產(chǎn)生腦缺血癥狀叙赚。約38%的病人顱骨平片有異常，多表現(xiàn)為瘤壁上有弧形鈣化影僚饭，前床突震叮、眶上裂或鞍背、鞍底骨質(zhì)破壞等鳍鸵。4%~15%的眼動脈在海綿竇內(nèi)發(fā)生苇瓣，因此，一些眼動脈分支或其稍遠(yuǎn)側(cè)床突旁頸內(nèi)動脈動脈瘤可能完全位于海綿竇內(nèi)偿乖，手術(shù)時要注意击罪。

⑥巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤：巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤罕見。其主要臨床癥狀為聽神經(jīng)受損眉挥，約50%的病人有此癥狀朋蚜，表現(xiàn)為耳鳴日频、耳聾或聽覺過敏等深七，有時可有面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受累的癥狀茧滞。多數(shù)病人可在鼓膜下發(fā)現(xiàn)有一紫色搏動性腫物。破裂出血時而表現(xiàn)為鼻或耳中噴出大量動脈血粉霹。

(2)大腦前動脈動脈瘤：占動脈瘤的31.5%~36%.可引起單側(cè)失明狠劳、嗅覺障礙等，亦可完全無癥狀喉侨，破裂出血形成額葉血腫可出現(xiàn)精神癥狀及對側(cè)下肢癱瘓品隅。其中以前交通動脈動脈瘤最常見，其次為大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤青礁，大腦前動脈主干上動脈瘤少見燃徊。

①前交通動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的28%~30%,是動脈瘤的好發(fā)部位之一。其特點為：
a.85%的病人可伴有willis環(huán)發(fā)育異常谋监。
b.由于前交通動脈僅3~4mm長厚累，故常累及雙側(cè)大腦前動脈。
c.小型動脈瘤可無癥狀本鸣，破裂后可產(chǎn)生額部頭痛疫衩、昏迷、智能障礙荣德、精神錯亂闷煤。
d.大型或巨大型動脈瘤可直接壓迫視交叉、下丘腦而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀涮瞻，有時可類似顱底腦膜瘤的表現(xiàn)鲤拿。
e.透明隔腔出血是前交通動脈瘤破裂的特異ct表現(xiàn)之一。

②大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤：占動脈瘤的2%~4.5%.常發(fā)生在胼周動脈上署咽，少數(shù)在額極動脈或胼緣動脈上皆愉。未破裂者多無癥狀，破裂后可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)艇抠。有時胼周動脈動脈瘤可同時累及兩側(cè)動脈幕庐，類似前交通動脈動脈瘤，這類病人的前交通動脈可以缺失家淤。

③大腦前動脈主干動脈瘤异剥；較少見，僅占全部動脈瘤的0.76%~1.5%.常位于視交叉上方总恐，體積往往較小倚衡。小型者無癥狀，大型或巨大型動脈瘤可壓迫視神經(jīng)坐默、視交叉神灵、嗅束而出現(xiàn)視力障礙驱偿，視野中心暗點或失明、額側(cè)上1/4視野缺損浓先、嗅覺障礙乓托，有時還會出現(xiàn)視盤水腫。其多發(fā)性為大腦前動脈主干動脈瘤的特點之一矢老，此段動脈瘤多發(fā)性高達(dá)24.1%~44.1%.
(3)大腦中動脈動脈瘤：并不少見剿营，占動脈瘤的11.7%~33%.大多數(shù)位于側(cè)裂內(nèi)主干的分叉處，少數(shù)在其主干或遠(yuǎn)端分支上斋葱。多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首先癥狀千绍，有時以癲癇或進展性偏癱為主要表現(xiàn)，常無動眼神經(jīng)麻痹溃蛙。破裂后約49.8%易形成腦內(nèi)或硬膜下血腫灌旧，出現(xiàn)偏癱、失語绰筛、同向偏盲等枢泰。

①大腦中動脈主干動脈瘤：發(fā)生率為3.6%.其動脈瘤體積較小，多無癥狀别智，有時可出現(xiàn)偏頭痛宗苍。由于這段動脈有重要穿動脈供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，故破裂出血后常發(fā)生嚴(yán)重偏癱薄榛、失語讳窟、偏盲等。

②大腦中動脈分叉處動脈瘤：占動脈瘤的12%左右敞恋，是大腦中動脈最常發(fā)生動脈瘤的部位丽啡。破裂前無癥狀，若動脈瘤內(nèi)血凝塊脫落可造成大腦中動脈栓塞而突發(fā)偏癱硬猫、抽搐等补箍。此處動脈瘤常長成巨大型。破裂后可引起相應(yīng)癥狀及體征啸蜜。

④大腦中動脈周圍支動脈瘤：很少見橙缔，約占14%.破裂前無明顯癥狀，破裂后可出現(xiàn)抽搐部竟、偏癱等元渺。

(4)大腦后動脈動脈瘤：較少見，占全部動脈瘤的0.6%~4% ,占椎-基動脈動脈瘤的1%~15.4%.常發(fā)生在與后交通動脈及額前支交接的兩個部位庵无。其特點為：

①與后交通動脈交接處的動脈瘤可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹或動眼神經(jīng)交叉癱勉溉。

②與額前支交接處的動脈瘤可出現(xiàn)同向性偏盲、額葉癲痛等娩戳。

③3/4的病人以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀肯锻，其他癥狀尚有偏癱伍愕、weber綜合征、滑車户犯、展蓉庆、面神經(jīng)麻痹等。

④約80%長成巨大型動脈瘤而壓迫腦干出現(xiàn)對側(cè)偏癱误撤、延髓性麻痹或精神癥狀等绳拧。

⑤常伴有胎兒型大腦后動脈壹店。

(5)基底動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的5%~8%.基底動脈動脈瘤的發(fā)生部位分基底動脈分叉部猜丹、基底動脈主干及基底動脈起始部等。其臨床特點為：

①基底動脈分叉部動脈瘤(占2%),以兩側(cè)大腦后動脈的分叉部最常見硅卢，占34%~51% ,由于其位置深在射窒，手術(shù)極為困難；損傷其穿動脈時可引起昏迷将塑、視力障礙脉顿、內(nèi)分泌紊亂及自主神經(jīng)失調(diào)等。此部位的動脈瘤瘤頂70%指向上方点寥，10%~15%指向腹側(cè)艾疟，余指向背側(cè)。

②基底動脈主干上的動脈瘤占椎-基動脈系動脈瘤的15%~25%,多發(fā)生在小腦上動脈和小腦前下動脈敢辩。小腦上動脈動脈瘤可壓迫動眼或滑車神經(jīng)出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹蔽莱，也可累及三叉神經(jīng)而引起三叉神經(jīng)痛；小腦前下動脈動脈瘤可引起同側(cè)面肌痙攣戚长，或類似橋小腦角腫瘤的表現(xiàn)或出現(xiàn)梅尼埃綜合征盗冷。

③大型動脈瘤除引起上述癥狀外，尚可梗阻中腦導(dǎo)水管和第四腦室而出現(xiàn)腦積水同廉，甚至視盤水腫台凰，壓迫雙側(cè)大腦腳和動眼神經(jīng)而出現(xiàn)下肢無力或癱瘓、動眼神經(jīng)交叉癱防蚓，壓迫丘腦可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂橘曙。

④基底動脈動脈瘤很少發(fā)生破裂，但破裂時儒剧，病人出現(xiàn)劇烈枕部疼痛惑箕、昏迷、角弓反張韩宦、去皮質(zhì)強直嘿帆、延腦麻痹等。

(6)椎動脈動脈瘤：少見计胶，占全部動脈瘤的3%~5%,占椎基動脈系動脈瘤的20%~30%.主要發(fā)生在顱內(nèi)段泞氯，以椎動脈匯入基底動脈或小腦后下動脈交接處較常見凛茬，分別占37%及60%.其特點為：

①以小腦后下動脈連接處動脈瘤最常見，可出現(xiàn)小腦動脈閉塞的癥狀薄塘，如共濟失調(diào)掠恢、延腦損害等，有時出現(xiàn)頭暈悠垛、耳鳴等類梅尼埃綜合征表現(xiàn)线定。

②如動脈瘤突入頸管內(nèi)可產(chǎn)生高頸髓及延髓受壓的癥狀。

(7)多發(fā)性動脈瘤：指顱內(nèi)同時有2個或2個以上的動脈瘤确买。尸檢統(tǒng)計多發(fā)性動脈瘤占全部腦動脈瘤的20%~31.4%.其中斤讥，2個動脈瘤者占14%~17%,3個動脈瘤者占3.4%~3.9%,4個和4個以上者1.1%~1.2%.而血管造影的統(tǒng)計數(shù)字則較低，多發(fā)性動脈瘤僅為6%~18.5%.多發(fā)性動脈瘤傾向于發(fā)生在兩側(cè)及對稱的部位上湾趾，特別是頸內(nèi)動脈及大腦中動脈上芭商。同一條動脈的多發(fā)動脈瘤僅占全部動脈瘤的2.8%,占多發(fā)性動脈瘤的16.9%,以頸內(nèi)動脈最多，其次為大腦中動脈搀缠。一個動脈瘤位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)铛楣，另一個位于椎基底動脈系統(tǒng)者占全部多發(fā)性動脈瘤的3%~8%,而兩個動脈瘤均位于椎基底動脈系統(tǒng)者只占0.45%~1.2%.
臨床特點為：

①女性多見，男女之比為1∶5,3個以上動脈瘤的男女之比為1∶11.
②病人好發(fā)年齡在43~70歲艺普。

③74%病例動脈瘤為2個簸州，3個動脈瘤者占18.6%,4個以上者占7.5%,少數(shù)在5個或5個以上。

④均位于幕上者占80%,均位于幕下者占9%,幕上歧譬、下者占11%;47%病人其兩個動脈瘤位于對側(cè)對稱部位岸浑，21%病人的兩個動脈瘤位于同側(cè)，29%的病人一個動脈瘤發(fā)生在中線部位移履，另一個在一側(cè)诫痹。

⑤多發(fā)性動脈瘤常見的部位依次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈权扭、前交通動脈寨今、椎-基動脈，但易破裂的動脈瘤部位卻是前交通動脈(62%)某澡、大腦中動脈(27%),其他動脈瘤破裂率發(fā)生較高的有基底動脈叼榄、小腦后下動脈和后交通動脈等。

⑥動脈瘤多數(shù)在5mm或更小份览，而破裂動脈瘤多在6mm或更大硼货。

⑦根據(jù)臨床體征難以定出破裂動脈瘤的部位。

⑧發(fā)生在同一條動脈上的多個動脈瘤晃纹，以頸內(nèi)動脈最多钢怪，占70%,大腦中動脈次之，占20%,再次為前交通動脈占10%.同一動脈上多發(fā)動脈瘤數(shù)目多為2個褂宙，可同時伴有其他動脈上的動脈瘤鲁修。

(8)未破裂的動脈瘤：未破裂的腦動脈瘤在臨床報道中占10%,而在尸檢資料中占2%.其特點為：

①年齡主要在40~69歲本谜，女性稍多于男性。

②動脈瘤大部分位于willis環(huán)的前部偎窘，在床突下的動脈瘤多位于交通動脈乌助、大腦中動脈及大腦前動脈。

③一般認(rèn)為動脈瘤直徑在7~8mm時出現(xiàn)癥狀陌知，而達(dá)10mm時則破裂他托。

④臨床上多表現(xiàn)為急性發(fā)作單側(cè)血管性偏頭痛，可在24h內(nèi)自行緩解仆葡，亦可表現(xiàn)為遲發(fā)性癲癇赏参、進行性腦缺血及假腦瘤(伴動眼神經(jīng)麻痹及視盤水腫).
⑤未破裂的動脈瘤手術(shù)危險性比破裂者為小，術(shù)后極少發(fā)生腦血管痙攣浙芙。
未破裂的腦動脈瘤的總危險率(可能破裂的危險及手術(shù)的危險)為1%~5%,其10年內(nèi)出血及致死性出血的危險性分別為11.5%和6.6%.也有人報道未破裂的動脈瘤手術(shù)無死亡登刺，手術(shù)致殘率很低籽腕，6%~12%的病人遺有永久性神經(jīng)功能缺失嗡呼。因此，對于未破裂的動脈瘤多主張手術(shù)治療皇耗。

(9)巨型動脈瘤：動脈瘤的大小≥2.5cm者稱巨型動脈瘤南窗，女性多于男性，北京天壇醫(yī)院的巨型動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的7.8%.巨型動脈瘤以頸內(nèi)動脈最多見碘云，其次為大腦中動脈谨跌，巨型大腦中動脈瘤占大腦中動脈瘤的13%.巨型動脈瘤多發(fā)生在頸內(nèi)動脈海綿竇部及其末端分叉部、大腦中動脈主干分叉部拦腌、基底動脈及椎基底動脈的連接部吊烫。

①根據(jù)瘤腔內(nèi)血栓的多少分三型：部分血栓形成；完全血栓形成岭限；無血栓形成谍钝。

②發(fā)病形式有兩種：a.隱襲性的，像顱內(nèi)腫瘤一樣酣器；b.突發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血椭徙。

③臨床表現(xiàn)：
a.壓迫癥狀：瘤體壓迫周圍組織而引起的癥狀。多為局部神經(jīng)功能障礙吝重。包括腦神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌障礙等征乳。約64%的病人是由于病灶性神經(jīng)功能障礙而就診。
b.蛛網(wǎng)膜下腔出血：因此就診的占36%.常伴有腦室內(nèi)或腦內(nèi)出血沦匿，臨床分級差律姨，病死率高。
c.缺血癥狀：巨型動脈瘤壓迫動脈分支使之缺血臼疫，或血栓形成而引起腦梗死择份。巨型動脈瘤內(nèi)血液蓄積較多時铺韧，也會使載瘤動脈遠(yuǎn)端及動脈瘤周圍的腦組織缺血，產(chǎn)生盜血現(xiàn)象缓淹。
d.全身癥狀：巨型基底動脈瘤可造成阻塞性腦積水哈打。嬰兒患巨型動脈瘤常導(dǎo)致淤血性心衰，使病人發(fā)紺讯壶，發(fā)育遲緩料仗。此外，巨型動脈瘤病人還可以有癲癇發(fā)作伏蚊。
巨型動脈瘤的ct有其特點立轧，未用對比劑時，ct影像顯示動脈瘤為局限性高密度躏吊，周圍無水腫氛改。用對比劑后，顯示瘤腔內(nèi)為均勻一致的高度加強比伏。但須注意臊癞，少數(shù)巨型動脈瘤周圍有水腫，與蝶骨嵴腦膜瘤在ct上難以鑒別吸畸。巨型動脈瘤內(nèi)可以部分或完全形成血栓绣嫉。完全形成血栓時，未用對比劑的CT掃描表現(xiàn)為密度稍高翁脓、輪廓清晰的圓形或橢圓形病變普计，其中呈斑點狀。用對比劑則呈環(huán)狀密度增高影像漫北，這可能與動脈瘤壁血管豐富有關(guān)迂唤。若有血腫，則動脈瘤位于血腫的周邊市贡。完全形成血栓的巨型動脈瘤在ct上可能被疑為占位病變革惊。偶爾巨型動脈瘤內(nèi)形成血栓并阻塞其動脈分支，造成腦水腫及腦中線移位湘发。動脈瘤壁可有鈣化或鈣化在瘤壁外方末雪。
血管造影及mra決定診斷，吃咨可見到瘤內(nèi)有部分血栓形成材彪，占52%~83%.其載瘤動脈可因扭轉(zhuǎn)、被壓迫琴儿、血栓等原因段化，顯示很細(xì)。多看不清動脈瘤蒂。

④巨型動脈瘤內(nèi)血栓形成的機制尚不完全了解显熏，可能與下列因素有關(guān)：
a.動脈瘤容量與其蒂的口徑比例有關(guān)雄嚣，即容量過大而蒂的口徑太小，使囊內(nèi)血流減少喘蟆，易形成血栓缓升。
b.動脈瘤內(nèi)的湍流造成內(nèi)膜的應(yīng)力損傷。
c.血流減少加上內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板沉積蕴轨，形成附壁血栓港谊。
d.動脈瘤壁出血形成血腫，使顱內(nèi)壓增高及血循環(huán)緩慢橙弱，在瘤內(nèi)形成血栓歧寺。這種血栓還可能蔓延到載瘤動脈。
e.腦血管痙攣傻椿。
f.巨型動脈瘤使載瘤動脈扭曲及受壓阅秀，導(dǎo)致血流減少。
g.抗纖維蛋白溶解劑的使用肤狞。
巨型動脈瘤除非完全形成血栓京拣，不然不能防止出血。一般認(rèn)為動脈瘤內(nèi)的血栓形成需要數(shù)年杜诲，血栓形成為向心性的剧胚，即血塊呈層狀由外部向中心形成血栓。也偶有動脈瘤出血時茵软，同時，在瘤內(nèi)形成血栓的箫乳。完全形成血栓時易誤認(rèn)為顱內(nèi)腫瘤枷瀑。
對于絕大多數(shù)動脈瘤來說，確診主要是根據(jù)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血管造影來確診浊丑，腰穿是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血最簡單和最可靠的方法常枢。根據(jù)臨床表現(xiàn)和上述輔助檢查確診動脈瘤并不困難。凡中年以后突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血湖笨，或一側(cè)展神經(jīng)或動眼神經(jīng)麻痹旗扑；有偏頭痛樣發(fā)作、伴一側(cè)眼肌麻痹慈省；反復(fù)大量鼻出血伴一側(cè)視力視野進行性障礙臀防，以及出現(xiàn)嗅覺障礙者，均應(yīng)考慮到動脈瘤的可能边败，應(yīng)及時行輔助檢查或腦血管造影以明確診斷袱衷。一般來說，如果造影質(zhì)量良好，造影范圍充分致燥，閱片水平較高登疗，則96%以上的動脈瘤可以得到確診。

1.血常規(guī)嫌蚤，血沉及尿常規(guī)
一般無特異性變化辐益，動脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過10×109/l,血沉也常輕度到中度增快脱吱，其增快程度與白細(xì)胞數(shù)增多的程度相一致荷腊，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿芜监，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿拾拄，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常锦售。
2.腰穿
動脈瘤未破裂時莺肘，腰穿腦脊液檢查多無異常變化，在破裂出血時茉蔗，腰穿是診斷動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)峭跺。
3.腦脊液生化檢查
糖和氯化物多正常，蛋白增高锚躺，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致新罗，通常在1g/l左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬個紅細(xì)胞溶解可增高150mg/l的蛋白質(zhì)骄雇，一般在出血后8~10天蛋白質(zhì)增高幅度最大训奢，以后逐漸下降，另外瑰侥，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液饼暑，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化洗做，對聯(lián)苯胺無陽性反應(yīng)弓叛。
4.CT檢查
雖然在確定動脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影诚纸，但是撰筷，卻安全，迅速畦徘，患者無痛苦毕籽，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時采用旧烧，并能反復(fù)多次隨診觀察影钉。
5.MRI檢查
6.體感誘發(fā)電位檢查
刺激正中神經(jīng)時可記錄體感誘發(fā)電位画髓，顱內(nèi)動脈瘤患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者。
7.多普勒超聲檢查
對術(shù)前頸總動脈平委，頸內(nèi)動脈奈虾，頸外動脈及椎基底動脈的供血情況，結(jié)扎這些動脈后或顱內(nèi)外動脈吻合后血流方向及血流量廉赔，可做出估計以息。
8.腦血管造影
最后確定診斷有賴于腦血管造影，凡患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血祥怖，自發(fā)的Ⅲ-Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等兴题，均應(yīng)行腦血管造影檢查。

未破裂動脈瘤有局部癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者抽胁，以及破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血者尚需要與顱內(nèi)腫瘤噩檬、腦血管畸形、高血壓性腦出血喜即、煙霧病肾轨、顱腦損傷、血液病套芦、脊髓血管畸形等疾病相鑒別档徘。

1.顱內(nèi)腫瘤 鞍上區(qū)動脈瘤常誤診為鞍區(qū)腫瘤，但鞍上區(qū)動脈瘤沒有蝶鞍的球形擴大短材，缺乏垂體功能低下的表現(xiàn)宝各。顱內(nèi)腫瘤卒中出血多見于各種膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤搭独、腦膜瘤婴削、垂體瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等戳稽，在出血前多有顱內(nèi)壓增高及病灶定位體征馆蠕。無再出血現(xiàn)象。據(jù)CT掃描及腦血管造影可容易鑒別惊奇。

(1)星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動脈瘤規(guī)則播赁，而且強化不如動脈瘤明顯颂郎。

(2)垂體瘤：向鞍上生長，常呈葫蘆狀容为，動脈瘤可有類似表現(xiàn)乓序。但動脈瘤一般無鞍底下陷，正常垂體結(jié)構(gòu)亦保存坎背。

(3)顱咽管瘤：以青少年多見替劈。當(dāng)為實質(zhì)性腫塊時，與動脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見娇建，強化常不及動脈瘤明顯百睹。

2.腦血管畸形 一般病人年齡較輕，病變多在大腦外側(cè)裂厘举、大腦中動脈分布區(qū)阳框。出血前常有頭痛(66%)、癲癇(50%以上)及進行性肢體肌力減退屋赌、智能減退旦氓、顱內(nèi)血管雜音及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，多無腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)瓜坎。

3.高血壓性腦出血 年齡多在40歲以上汛刻，有高血壓史，突然發(fā)病瞪歹，意識障礙較重瘾色，可有偏癱。失語為特征性表現(xiàn)艘珊，出血部位多在基底節(jié)丘腦區(qū)俊势。

4.煙霧病 年齡多在10歲以下及20~40歲，兒童常表現(xiàn)為腦缺血性癥狀伴進行性智能低下绷旗，成人多為腦出血性癥狀喜鼓，但意識障礙相對較輕，腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網(wǎng)衔肢，以資鑒別庄岖。

5.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 可見于任何年齡，有明顯的頭外傷史角骤，受傷前無異常隅忿，可伴有其他顱腦外傷的表現(xiàn)，如頭皮裂傷及顱骨骨折等邦尊。

6.血液病 白血病背桐、血友病、再生障礙性貧血蝉揍、血小板減少性紫癜链峭、紅細(xì)胞增多癥等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，往往在發(fā)病前即有血液病的臨床表現(xiàn)又沾，通過血液檢查及骨髓檢查不難區(qū)別弊仪。

7.脊髓血管畸形 多在20~30歲發(fā)病。出血前常有雙下肢或四肢麻木巷科、無力及括約肌功能障礙冠八。發(fā)病時多無意識障礙选曼，出現(xiàn)劇烈背痛伴急性脊髓壓迫癥，不難鑒別串题。

8.腦缺血性疾病 多見于老年人失傍，常有高血壓、高血脂史掐腕。多在安靜時發(fā)病咒祠，發(fā)病相對較慢，臨床癥狀相對較輕捺再，腦脊液內(nèi)無紅細(xì)胞萌琉，CT掃描示腦內(nèi)低密度區(qū)，足以區(qū)別糜隶。

9.醫(yī)源性蛛網(wǎng)膜下腔出血 抗凝治療咧饭、胰島素休克及電休克治療等均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。憑治療史鑒別不難会激。

10.其他疾病 各種結(jié)締組織疾病如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎栏渺、紅斑狼瘡、各種炎癥如腦炎锐涯、腦膜炎磕诊、鉤端螺旋體病。結(jié)核性腦膜炎纹腌、真菌性腦膜炎霎终、布氏桿菌病、流感升薯、百日咳等莱褒，急性風(fēng)濕熱、嚴(yán)重肝病涎劈、出血性腎炎广凸、過敏性腎炎、抑郁癥等蛛枚，均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血谅海。但這些病因的蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床上少見，根據(jù)這些疾病的臨床特征及有關(guān)檢查不難鑒別蹦浦。

(一)治療
1.顱內(nèi)動脈瘤非手術(shù)治療 主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等胁赢。適用于下述情況：
①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱；
②診斷不明確需進一步檢查投篇；
③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗厦湘；
④作為手術(shù)前后的輔助治療手段爸备。
防止再出血包括絕對臥床休息讯策、鎮(zhèn)痛、抗癲癇荤勤、安定劑购烹、導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動鹉陪〉捉蹋抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸戴悔、抑酞酶等);控制血壓扑澜。預(yù)防及治療腦動脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平俏汇，腦脊液引流鹿响，使用皮質(zhì)類固醇藥物等。用經(jīng)顱超聲監(jiān)測顱內(nèi)動脈谷饿，維持正常的腦灌注壓惶我。根據(jù)病情退熱、抗感染博投、加強營養(yǎng)绸贡，維持水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測心血管功能毅哗。要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化听怕。對昏迷病人需加強特殊護理。

(1)控制性低血壓：是預(yù)防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一黎做，但不宜降得過多叉跛，最好用經(jīng)顱超聲監(jiān)測。因為出血后顱內(nèi)壓增高蒸殿，若再伴有動脈痙攣筷厘，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害宏所。通常降低10%~20%即可土汽。高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%~35%,同時注意觀察患者病情，如有頭暈穴示、意識惡化等缺血癥狀奥挑，應(yīng)予適當(dāng)回升。
蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦積水爽步，應(yīng)用甘露醇声锤、腦室引流、維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等沪峰。

(2)降低顱內(nèi)壓：甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓衙文，增加腦血流量辩芦，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時阻斷腦動脈的時間浆菇。動物試驗證實甘露醇對腦組織有保護作用遥加。在其保護下，缺血腦組織的腦電波能恢復(fù)得較好竣伍。維生素E加地塞米松和甘露醇有很強的抗水腫作用观复。如再加上人造血效果更佳。給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級病人可使用甘露醇页畦，每小時給20%甘露醇1.5mg/kg,以后2天增加20%,臨床癥狀顯著進步胖替，在24h即恢復(fù)到Ⅰ或Ⅱ級。甘露醇保護腦組織的具體機制尚不清楚寇漫，動物試驗阻斷局部腦血流30s,出現(xiàn)可逆性變化刊殉；阻斷120min,則出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的皺縮，星形細(xì)胞膨大州胳；12h星形細(xì)胞崩潰记焊；24h神經(jīng)細(xì)胞即已破壞，出現(xiàn)大量粒性白細(xì)胞栓撞。一支毛細(xì)血管阻塞120min后遍膜，管腔即變小，內(nèi)皮細(xì)胞增多瓤湘∑奥可見腦梗死的形成是很快的。而在應(yīng)用甘露醇后120min,毛細(xì)血管及神經(jīng)細(xì)胞均未發(fā)生明顯的病理性改變弛说。用動物的腦水腫模型發(fā)現(xiàn)：5例應(yīng)用甘露醇并阻斷血流2h,僅1例出現(xiàn)腦水腫挽懦。阻斷4h,仍半數(shù)有效。如阻斷6h,則無作用舷到。所以甘露醇的有效作用時間大約為2h.用兔做試驗这旋，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現(xiàn)夹卒。但單純用甘露醇或人造血忌舔，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。
臨床應(yīng)用20%甘露醇秆刑，每公斤體重給10ml,允許阻斷血流100min.所以動脈瘤破裂時同肆，可將其輸入及輸出段動脈完全暫時夾閉。用甘露醇加人造血后做大腦中動脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死唧谊，可獲得良好效果末尤。入院時昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流。經(jīng)過這種處理后病人有反應(yīng)，如呼之能應(yīng)或壓眶上神經(jīng)有防御反應(yīng)组伐，即考慮手術(shù)捍睡。然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高硕帖，也偶有使動脈瘤破裂的危險。
其他如低分子右旋糖酐也對改善微循環(huán)有利铅鲤。

(3)腦脊液引流：腦動脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高划提，需做腦室引流等降低顱內(nèi)壓力，才能在手術(shù)時分離開腦組織進至動脈瘤邢享。有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管鹏往，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識障礙，需做緊急的腦室引流骇塘。腦動脈瘤出血后的慢性時期由于基底池等的粘連伊履，也會引起腦積水，顱內(nèi)壓也可能正常款违，但病人的腦室擴大唐瀑，同時出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會使情況改善插爹。

2.顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療 顱內(nèi)動脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動脈瘤),術(shù)中采取保護腦的措施(甘露醇哄辣、巴比妥類藥、異氟烷),術(shù)后擴容治療赠尾。目前對于腦前半循環(huán)動脈瘤及后半循環(huán)的動脈瘤力穗、椎基底動脈連接部動脈瘤、小腦前下動脈及小腦后下動脈動脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)次翩，而對基底動脈及大腦后動脈第一部分的動脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)褪鸳。
麻醉多用全身麻醉。麻醉前予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑鹿吴。對于巨型動脈瘤或復(fù)雜的動脈瘤揣响，特別是基底動脈動脈瘤，有人主張在深低溫下停止血液循環(huán)局权，并用巴比妥類藥物保護組織礼猪。
必要的器械有手術(shù)顯微鏡、顯微手術(shù)器械拒徐、雙極電凝器硅盹、無損傷性臨時血管阻斷夾，以及各種不同形狀莽每、角度又竞、大小的動脈瘤夾。動脈瘤夾應(yīng)光滑有彈性辖备、無裂紋咸唇、有槽呈驶、強度可靠，既能造成內(nèi)膜一定的創(chuàng)傷使之粘連緊密疫鹊，又不會夾斷或劃破管壁袖瞻；既能開閉自如，又能長久固定在夾閉位置上拆吆，不因動脈搏動而移位聋迎、脫落或斷裂。夾持要細(xì)巧枣耀，有各種角度霉晕，易于開合。
有條件時捞奕，手術(shù)中可用體感誘發(fā)電位監(jiān)測牺堰，刺激正中神經(jīng)及記錄中樞傳導(dǎo)時間(central conduction time,cct)、n14峰(于c2記錄)與n20峰(皮質(zhì)記錄)間的傳導(dǎo)時間颅围。使用海羅芬(halothane)伟葫、牽拉腦組織、暫時阻斷腦動脈時谷浅，cct延長篱瀑。
經(jīng)過長期、大量的臨床實踐椅砸，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤除個別情況外送县，均應(yīng)積極地給予外科治療。腦動脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者嫡服，1個月內(nèi)存活率為50%~78%.再出血的死亡率分別為43%和64%.而動脈瘤直接手術(shù)的死亡率桌偎，目前已降至1%~5.4%.因此，出血后及時手術(shù)就顯得十分必要伴竹。
過去許多人認(rèn)為動脈瘤出血后立即開顱手術(shù)會進一步損傷腫脹的腦組織徊岂，造成更多的神經(jīng)功能障礙和后遺癥，故主張除伴有顱內(nèi)血腫需立即手術(shù)外报叁，在出血后2周左右病人情況平穩(wěn)時行開顱手術(shù)為好田漓。晚近通過對動脈瘤早期及晚期手術(shù)預(yù)后大宗病例的分析、對動脈痙攣的研究以及對再出血的時間付找、預(yù)后和血腫的影響反復(fù)進行對比研究歧胃，有些學(xué)者提倡動脈瘤出血后早期手術(shù)，并有關(guān)于出血后數(shù)小時內(nèi)手術(shù)成功的報道艰争。有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ坏瞄、Ⅱ級病人越早手術(shù)越好，以防再出血；有意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征鸠匀、嚴(yán)重腦膜刺激癥者一旦臨床情況穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的蕉斜，應(yīng)即刻手術(shù)；對Ⅴ級病人除非有危及生命的血腫需要清除缀棍，否則宅此，無論手術(shù)與否效果都不好。出血后48h內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解睦柴，氧合血紅蛋白很少诽凌，不至于引起血管痙攣。如果等待數(shù)天血塊與血管或動脈瘤粘連緊密坦敌，血塊溶解及血紅蛋白釋出，動脈發(fā)生痙攣痢法，此時不僅增加了手術(shù)困難狱窘，而且即使清除了積血也不能防止動脈痙攣。takahashi統(tǒng)計了顱內(nèi)動脈瘤出血早期(3天內(nèi))和晚期手術(shù)的效果：Ⅰ~Ⅱ級病人早期手術(shù)的死亡率為5.8%,晚期為10.0%;Ⅲ~Ⅳ級早期手術(shù)的死亡率及致殘率(morbidity)為32.9%,晚期為49.2%.預(yù)后不好的主要原因是血管痙攣及再出血财搁。因此主張對顱內(nèi)動脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ~Ⅳ級病人應(yīng)早期手術(shù)愈饲。ludwig(1984)認(rèn)為腦動脈瘤病人在蛛網(wǎng)膜下腔出血后48~72h行手術(shù)修復(fù)，同時局部及靜脈用尼莫地平防血管痙攣蝉丧，能使癥狀性血管痙攣減少到最低限度碴纺，改善預(yù)后【土簦總之仇习，早期手術(shù)可避免再出血，并可清除蛛網(wǎng)膜下腔出血以緩解致命性的動脈痙攣拭奖。早期手術(shù)除了夾閉動脈瘤外梆载，還可行基底池引流。這樣處理比單純夾閉動脈瘤的效果好萧状∧焖ⅲ可用經(jīng)顱超聲監(jiān)測動脈瘤出血后動脈痙攣的程度。早期手術(shù)的缺點是因為有腦水腫使動脈瘤的暴露困難捣兄，容易損傷腦組織及術(shù)中引起動脈瘤破裂褐袒。然而因血壓不正常、顱內(nèi)壓過高稍浆，急性心载碌、肺疾患等，需要一定時間進行術(shù)前準(zhǔn)備而推遲手術(shù)也是合理的粹湃。
kassel總結(jié)了聯(lián)合研究3521例顱內(nèi)動脈瘤病人恐仑，隨訪6個月，比較蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)(0~3天)及延期手術(shù)(7~14天)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除了延期手術(shù)再出血為9%,明顯多于早期手術(shù)的4%,其他早期和延期兩組的結(jié)果皆相似裳仆，如死亡率20%,比24%腕让、結(jié)果良好率為62%比56%,兩組的血管痙攣、手術(shù)并發(fā)癥歧斟、腦積水及第一次出血造成的損害也相似纯丸。說明延期手術(shù)并非像原來想象的那樣不好；早期手術(shù)能減少再出血静袖，但不能減少缺血性神經(jīng)功能缺失或其他并發(fā)癥觉鼻。
控制性低血壓在腦動脈瘤手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。但蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人腦血管的反應(yīng)性和自動調(diào)節(jié)機能都不健全队橙，低血壓更易引起腦缺血坠陈。可有體感誘發(fā)電位淮辕、腦電圖蘸错、直接觀察腦皮質(zhì)反應(yīng)和手術(shù)中直接測量腦血流等方法監(jiān)測腦血流。在降低血壓時俯炮，可用藥物保護組織冬溯，如氟烷可降低腦組織代謝，甘露醇可使腦體積縮小敦浅，并增加急性缺血區(qū)的腦脊液录教。當(dāng)這些因素存在時，即使腦血流短時降至20ml/(100g·min)以下仍可耐受赛琢。luben等分析了61例應(yīng)用控制性低血壓的病人字瘫，認(rèn)為硝普鈉及α/β受體阻滯藥合用有益于低血壓的安全誘導(dǎo)，并能降低心肌氧耗茂禁，合用還可減少硝普鈉的劑量斩角。受體阻滯藥能防止靜脈注射硝普鈉后引起的反射性心動過速。
關(guān)于手術(shù)是否要限制病人年齡的問題瞻窗，經(jīng)研究比較60歲以下與60歲以上動脈瘤病人手術(shù)治療效果伶丐，結(jié)果認(rèn)為：只要動脈瘤出血前能正常生活而無嚴(yán)重并發(fā)癥，60歲以上和以下的手術(shù)效果相似疯特，70歲以上的也是一樣哗魂。問題是術(shù)前要對全身健康情況仔細(xì)檢查，排除其他重要疾病漓雅，適當(dāng)選擇手術(shù)時間录别，術(shù)后細(xì)心護理，才會取得好效果邻吞。
超過60歲的病人與小于60歲的病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后组题，其手術(shù)預(yù)后的好壞都取決于術(shù)前癥狀的級別等級葫男、顱內(nèi)有無血腫、有無腦動脈痙攣及手術(shù)時間選擇崔列。大于60歲的病人術(shù)前有高血壓的比無高血壓的預(yù)后差梢褐；尼莫地平能改善預(yù)后，但要在術(shù)前給赵讯。術(shù)前給尼莫地平的盈咳，術(shù)后效果好，而未給尼莫地平或術(shù)后才給的边翼，由于癥狀性動脈痙攣造成的致病率及死亡率都高淳某。所以蛛網(wǎng)膜下腔出血后最好盡快使用尼莫地平。
手術(shù)方法：開顱手術(shù)包括動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)徽七、動脈瘤電凝固術(shù)馍上、動脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)、立體定向磁性栓塞術(shù)蛹柔、動脈瘤射毛術(shù)漾肩、動脈瘤包裹加固術(shù)、激光凝固術(shù)等区酷。間接手術(shù)是夾閉或結(jié)扎動脈瘤的輸入動脈或供血動脈，分為急性結(jié)扎及慢性結(jié)扎兩種翠蓄，雖是一種老方法丛幌，在某些情況下亦行之有效。

(1)動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動脈瘤的血液供應(yīng)抢纹，避免發(fā)生再出血懒碍；保持載瘤及供血動脈繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運谚剿；夾閉瘤頸后缝驳，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果。方法是：
①術(shù)中血管造影归苍；
②微型多普勒超聲探測用狱；
③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動脈有無血流缺失拼弃，小血管(包括穿通支)是否血流良好夏伊。
手術(shù)后動脈瘤頸多能被完全夾閉，使動脈瘤得以治愈吻氧。顯微手術(shù)明顯提高了動脈瘤的治愈率溺忧，使顱內(nèi)動脈瘤直接處理的百分比從1966年kraus報道的45%提高到1976年brenner報道的95%.pia報道200例使用顯微鏡直接處理動脈瘤的患者，效果不良者僅6%,而不用顯微手術(shù)前高達(dá)40%.
動脈瘤復(fù)發(fā)的原因有：
①瘤頸夾閉不當(dāng)：一般應(yīng)緊貼著載瘤動脈夾閉瘤頸盯孙。不然鲁森，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴大成動脈瘤祟滴。
②動脈瘤夾在術(shù)后滑脫，使原來的動脈瘤重新充盈歌溉。所以夾閉瘤頸后要稍作觀察垄懂。

(2)載瘤動脈夾閉及動脈瘤孤立術(shù)：手術(shù)目的是在顱內(nèi)夾閉載瘤動脈，其載瘤動脈可能是頸內(nèi)動脈或其分支研底，也可能是椎基底動脈或其分支庵恨。夾閉后從而降低及改變血流沖擊強度及方向，降低動脈瘤內(nèi)的壓力修扁，促使瘤內(nèi)血栓形成诀烫，而使動脈瘤得到治愈。動脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時夾閉峡逆，使動脈瘤孤立于血循環(huán)之外勃拢，而不再出血。
這種手術(shù)有其危險性念弧。如大腦中動脈或基底動脈的突然夾閉很可能使病人死亡后涛，所以要避免這樣做。若非如此不可依播，可先行顱內(nèi)外動脈吻合再夾閉口愁。或直接將大腦中動脈或基底動脈逐漸結(jié)扎(即套上一粗線娱必，在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)逐漸拉緊鸿挠，達(dá)到完全閉塞的目的).至于椎動脈一般是可以夾閉的，但必須在其分出小腦后下動脈的遠(yuǎn)端姻蚓，除非夾閉的另一側(cè)是主要的椎動脈宋梧。頸內(nèi)動脈的突然夾閉多半會造成癱瘓，偶可致命狰挡。所以也要慎重行事捂龄，最好先行顱內(nèi)-外動脈吻合再夾閉。
手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證：某些寬頸囊性動脈瘤加叁，大型及巨型動脈瘤倦沧、梭形動脈瘤、壁間動脈瘤殉农，或手術(shù)無法達(dá)到的一般囊性動脈瘤可行此手術(shù)刀脏。由于技術(shù)、設(shè)備的改進超凳，這種手術(shù)日趨減少愈污。下列情況不宜施行這種手術(shù)：不能耐受結(jié)扎后腦缺血或暫時阻斷后出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者；對側(cè)頸內(nèi)動脈轮傍、椎動脈暂雹、willis環(huán)狹窄或閉塞首装，估計結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)不良者；顱內(nèi)已有廣泛動脈痙攣衔耕，結(jié)扎能進一步加重癥狀者赊偿，均不宜行此種手術(shù)。
夾閉或結(jié)扎動脈的選擇：頸內(nèi)動脈瘤包括海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈瘤悬鲜、頸內(nèi)動脈后交通支動脈瘤及主要由一側(cè)供血的大腦前動脈瘤绅鉴，均可結(jié)扎同側(cè)頸內(nèi)動脈。一側(cè)椎動脈瘤或主要由一側(cè)椎動脈供血的基底動脈瘤厉源，在同側(cè)頸部結(jié)扎椎動脈既蛙。某些椎動脈瘤在不影響小腦后下動脈供血情況下，對椎動脈施行孤立術(shù)也是可取的豆蝠”蜕纾基底動脈分叉部動脈瘤如不能夾閉瘤頸時，可在大腦后動脈與小腦上動脈之間赛羡，或小腦上動脈以下的基底動脈安置動脈夾衍止。部分大腦后動脈瘤可在p1段或p2段起始部結(jié)扎，而不出現(xiàn)任何缺血癥狀词祝。一般顱內(nèi)動脈的各種結(jié)扎或夾閉也最好在顯微鏡下進行园担。
手術(shù)效果：頸部頸動脈結(jié)扎后動脈瘤的再出血率為5.9%~6.8%.其中頸內(nèi)動脈瘤再出血率為3%,前交通支動脈瘤為9.7%,大腦中動脈瘤為19%.手術(shù)對椎基底動脈系動脈瘤效果較差。

(3)動脈瘤包裹術(shù)：主要適用于瘤頸過于寬大枯夜、梭形動脈瘤粉铐、瘤頸內(nèi)有鈣化斑不宜上夾或結(jié)扎者，或者因載瘤動脈不能阻斷時應(yīng)用卤档。也可以在其他處理動脈瘤方法不能奏效時應(yīng)用。其目的是采用不同的材料加固動脈瘤壁程剥，雖瘤腔內(nèi)仍充血劝枣，但可減少破裂的機會。目前臨床應(yīng)用的有筋膜织鲸、細(xì)紗布和塑料等舔腾。肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用搂擦。塑料種類繁多稳诚，經(jīng)動物試驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)biobond毒性小，效果似比較可靠瀑踢。進行包裹前最好能全部暴露瘤體扳还，然后用包裹材料均勻、徹底將瘤體全部覆蓋咱茂。這種方法有一定缺點掰废，如正在出血的動脈瘤不易包裹棕优。部位深在、粘連緊密的動脈瘤常不可能全部游離敢添。對于壓迫引起的神經(jīng)癥狀不能得以改善佣虑，biobond等塑料仍有一定的毒性。yomagata(1987)報道烏拉坦預(yù)聚物可用于臨床捡硅。動物試驗用它包裹6個月后檢查拟蜻，它的量并不減少砾楞，并且動脈瘤壁與聚氨酯黏合良好。烏拉坦聚合物是一種黏性液體锡跺，與胺及水起反應(yīng)，在幾分鐘內(nèi)變成有彈性物質(zhì)梨耽，即聚氨酯义誓。

(4)開顱動脈瘤栓塞法：種類較多，其目的是使動脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生永久性血栓统岭，阻止再出血蟋定。以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。

①銅絲導(dǎo)入：用毫米直徑的銅絲導(dǎo)入動脈瘤內(nèi)草添，使瘤內(nèi)形成血栓驶兜。對于2~3cm直徑的動脈瘤導(dǎo)入15cm長的銅絲效果較好。也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動脈瘤腔內(nèi)作陽極远寸，然后通入0.5~1ma的直流電數(shù)分鐘或更長時間抄淑。血液中纖維蛋白原、紅細(xì)胞驰后、白細(xì)胞肆资、血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周圍形成血栓填塞瘤腔灶芝。金屬絲的導(dǎo)入可采用立體定向手術(shù)郑原，也可以開顱，根據(jù)情況而定夜涕。導(dǎo)入金屬絲之前先用33號口徑穿刺針刺人動脈瘤2~3cm深犯犁，后端接一個22號管子，將金屬絲插入瘤內(nèi)女器，使之繞成彈簧狀或線團狀而不易通過瘤頸部口迟。

②磁凝固法：用立體定向技術(shù)或開顱后直視下將30~31號穿刺針插入動脈瘤內(nèi)，注入直徑1~5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液巨脚，由于動脈外放置的磁鐵保蒲、磁探針對鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中敢弟，逐漸形成血栓筋劣。

③射毛術(shù)：callagher用特制氣槍將6mm長馬毛牡徘、豬毛“子彈”射入暴露好的動脈瘤壁和腔內(nèi)。由于獸毛帶陰性電荷正脸，能吸附血中帶陽性電荷的有形成分式伶，成為附壁血栓。

④氬激光凝固動脈瘤鄙叼。

(5)經(jīng)血管內(nèi)栓塞動脈瘤：對于患動脈瘤的病人開顱手術(shù)失敗贡金，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術(shù)的如風(fēng)心病、血小板少群娃、腎功能不全衅侥、頭皮銀屑病等，可用血管內(nèi)栓塞治療劫瞳。對于動脈瘤沒有上述情況者倘潜，也可以先選擇栓塞治療。
栓塞材料及方法：1973年前蘇聯(lián)serbinenko首先使用可脫性球囊導(dǎo)管治療腦血管病志于，以后他和romodanov及sheheglov積累了大量經(jīng)驗涮因。除此之外，又出現(xiàn)了血管內(nèi)快速凝固劑伺绽。目前導(dǎo)管和栓塞材料還在不斷改進和創(chuàng)新养泡，應(yīng)用技術(shù)還在不斷完善和探索。我國已有國產(chǎn)栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(ibca)和球囊奈应、彈簧栓子和微導(dǎo)管澜掩。用ibca栓塞動物的動脈，栓塞的局部血管及周圍會出現(xiàn)慢性炎癥杖挣〖玳牛可脫性球囊有乳膠和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用惩妇，以到達(dá)病變部位点把；球囊可任意前進或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管乞贡，它能閉塞動脈瘤及動靜脈瘺，并保留正常動脈血流克酿。
栓塞的并發(fā)癥：
①很少的病人在栓塞過程中或以后出現(xiàn)暫時性腦缺血(tia),也可發(fā)生卒中颅唇；
②微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)，特別在用凝固劑時限匕。如斷留于較小的腦血管內(nèi)西练，可無癥狀，如斷留在大腦中動脈或基底動脈內(nèi)可能發(fā)生腦缺血困荤。需行抗凝治療及肝素化然板；
③球囊位置不當(dāng)待讲。球囊經(jīng)過的腦血管如有動脈硬化等而過度彎曲或狹窄，向后抽拉導(dǎo)管時可造成球囊過早解脫秃标。若堵塞的動脈無充分的側(cè)支循環(huán)殃烤，會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。
目前可以栓塞的動脈瘤：

①頸內(nèi)動脈顱外段篡话、巖段情誊、海綿竇段動脈瘤：這些部位的解剖關(guān)系復(fù)雜，常無瘤頸镰矿，外科手術(shù)困難琐驴，是栓塞的適應(yīng)證。栓塞前先做頸內(nèi)動脈閉塞試驗秤标，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內(nèi)動脈血流绝淡，同時向?qū)?cè)頸內(nèi)動脈注射造影劑，了解健側(cè)頸內(nèi)動脈通過前交通支向患側(cè)供血情況苍姜。在阻斷頸內(nèi)動脈血流的同時牢酵，記錄阻斷時間，并觀察病人神志怖现、語言功能茁帽、肢體活動及腦電圖變化。阻斷頸內(nèi)動脈15min以上無不良反應(yīng)屈嗤，即可開始用球囊阻塞動脈瘤并嵌住瘤頸潘拨。阻塞動脈瘤不成功，則阻塞動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈饶号。若觀察15~30min出現(xiàn)不良反應(yīng)铁追，則不能閉塞頸內(nèi)動脈，可先行顱內(nèi)外動脈吻合对轴，再永久性地閉塞頸內(nèi)動脈溺硼。如病人為兩側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤，需栓塞兩側(cè)頸內(nèi)動脈時亮史，必須先確定椎基底動脈系統(tǒng)通過后交通支供應(yīng)兩側(cè)頸內(nèi)動脈良好邪涕，再施行兩側(cè)顱內(nèi)外動脈吻合(如sta-mca之類的吻合),最后頸內(nèi)動脈堵塞試驗無不良反應(yīng)，才能使兩側(cè)頸內(nèi)動脈永久性閉塞哩敞。

②頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤：這類動脈瘤過去多采用外科手術(shù)椭集，將瘤頸夾閉。現(xiàn)在也可用血管內(nèi)栓塞治療点级。將球囊送入動脈瘤內(nèi)并以凝固劑充盈咳龄，然后解脫球囊。也可用彈簧栓子放入瘤腔內(nèi)將其閉塞。

③椎-基底動脈瘤：這類動脈瘤開顱手術(shù)的危險性及術(shù)后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動脈瘤為多迎反。栓塞成功的有基底動脈干及其末端動脈瘤审服。椎基底動脈匯合處動脈瘤、小腦后下動脈瘤旷似、小腦前下動脈瘤烤惊，也可栓塞基底動脈末端的巨大動脈瘤。
巨大的動脈瘤常無瘤頸或瘤頸很大徒坡，外科手術(shù)極為困難撕氧。結(jié)扎或夾閉這種過大的瘤頸會造成載瘤動脈的狹窄以至閉塞，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳隼辍簳r孤立動脈瘤的情況下切除動脈瘤伦泥，修復(fù)瘤頸，在技術(shù)上要求很高锦溪，也有術(shù)野受限操作不便等困難不脯，而且暫時孤立的時間不能過久，有時尋找暫時孤立的部位也非易事刻诊。對這類病人防楷，可施行血管內(nèi)栓塞動脈瘤。阻塞動脈瘤的球囊如1個不夠则涯，可增加至幾個复局，有人甚至阻塞到7個之多才成功。
如果栓塞基底動脈瘤不成功粟判，也可栓塞一側(cè)椎動脈屏糊，甚至于兩側(cè)椎動脈或基底動脈，但有先決條件寇淑，即兩側(cè)頸內(nèi)動脈通過后交通支供應(yīng)基底動脈良好時才能這樣做唯诞。檢查方法是暫時用球囊阻塞基底動脈的動脈瘤近端，由頸內(nèi)動脈注射造影劑兆婆，看基底動脈能否從遠(yuǎn)端逆行充盈植嚼。如果逆行充盈良好，可考慮雙側(cè)椎動脈或基底動脈栓塞婿哥。最好在栓塞前钾非，再行顱內(nèi)外動脈吻合(如枕動脈與小腦上動脈的吻合).
在試圖用球囊栓塞巨大動脈瘤之前，應(yīng)證明動脈瘤內(nèi)沒有新鮮的血栓存在酣矮。磁共振掃描能夠鑒別巨均。如果瘤內(nèi)有新鮮的血栓，應(yīng)推遲幾周再栓塞竞蹲，以便血栓溶解吸收或機化。

(6)各部位動脈瘤的手術(shù)方式及入路：

①床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤：無癥狀的床突下海綿竇內(nèi)顱內(nèi)動脈動脈瘤一般主張保守治療信高。有癥狀者闸衫，包括發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血涛贯、鼻出血，嚴(yán)重頭痛蔚出、眼眶疼痛弟翘、放射學(xué)檢查瘤體增大、進行性眼肌麻痹或進行性視力骄酗、視野障礙均需要外科治療稀余。常用的手術(shù)方式有：
a.頸部頸動脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎術(shù)的要求如前所述，結(jié)扎后動脈瘤所承受的壓力在短期內(nèi)下降約50%,長期觀察仍能保持壓力下降20%~30%,術(shù)后長期生存率達(dá)80%,說明此手術(shù)方式效果尚屬良好趋翻。對于結(jié)扎后動脈瘤腔發(fā)生血栓形成者睛琳，臨床上癥狀改善而無復(fù)發(fā)者，可不必再行孤立術(shù)踏烙。
b.頸總動脈栓塞術(shù)：原理同結(jié)扎術(shù)一樣师骗，采用物理或化學(xué)的方法將頸總動脈栓塞√殖停可采用股動脈插管或頸動脈穿刺法辟癌。
c.孤立術(shù)：近年來多采取頸部頸內(nèi)動脈及床突上段頸內(nèi)動脈結(jié)扎，加顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)荐捻。頸內(nèi)床突上段頸內(nèi)動脈結(jié)扎可取患側(cè)翼點入路骨瓣成形術(shù)滩哥。顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)可根據(jù)情況選擇顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)或枕動脈/腦膜中動脈-大腦中動脈吻合術(shù)等。
d.血管內(nèi)微球囊栓塞：隨著微球囊技術(shù)的發(fā)展昨镊，以及永久性固化劑的應(yīng)用溃恼，對于瘤頸明顯的床突下海綿竇內(nèi)動脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內(nèi)栓塞，而載瘤動脈保持通暢居绸。球囊栓塞術(shù)的優(yōu)點是在局麻下進行精克，栓塞過程中可隨時觀察病人的反應(yīng)。如果病人不能耐受試驗性栓塞頸內(nèi)動脈或動脈回反壓力過低因登，則作顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)硅魁。
e.直接手術(shù)：顯微手術(shù)的應(yīng)用提高了床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤的治療水平。parkinson(1965)首先報道在深低溫(8~10℃)步鸣、心臟停搏枯昂、體外循環(huán)下進行海綿竇內(nèi)動脈瘤直接手術(shù)，將瘤頸夾閉或瘤體切除醒囊。手術(shù)入路采取患側(cè)顳部骨瓣成形術(shù)霸瘾。此手術(shù)如能成功，是理想的治療方法通熄，但是由于技術(shù)復(fù)雜唆涝，這類手術(shù)尚難以開展。1983年dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開海綿竇側(cè)夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口廊酣。多采用翼點加顳下入路能耻。

②床突上頸內(nèi)動脈動脈瘤：手術(shù)入路目前最常采用翼點入路直接手術(shù)。其他入路有低顳部骨瓣入路亡驰、額顳入路等晓猛。對于后交通動脈動脈瘤來說是最適合于直接手術(shù)的動脈瘤之一，直接手術(shù)率可達(dá)82%~92%.低顳部入路適于動脈瘤向后下方生長者凡辱，額顳入路適用于動脈瘤向后外側(cè)或內(nèi)側(cè)生長者戒职。術(shù)中注意夾閉后交通動脈動脈瘤時，不要誤夾脈絡(luò)膜前動脈透乾。眼動脈動脈瘤由于其與視神經(jīng)洪燥、視交叉、頸內(nèi)動脈续徽、前床突蚓曼、海綿竇等解剖關(guān)系密切，故手術(shù)技術(shù)要求較高袒忿。暴露又較困難价烘，故多主張采用非手術(shù)治療或間接手術(shù)。采用直接手術(shù)時蓖桅，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術(shù)稻漏，以利暴露。脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤可采用間接手術(shù)或直接手術(shù)舍稽，其入路與后交通動脈動脈瘤基本相同俗运。手術(shù)時切勿損傷脈絡(luò)膜前動脈，以防術(shù)后發(fā)生昏迷发液、偏癱與死亡帜贝。

③頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤：由于動脈瘤位于腦底動脈瘤的最低點，手術(shù)困難而又復(fù)雜焊辈，可取翼點為中心的額顳入路示谐，骨瓣宜大，要接近顱底势送。對于操作困難拔调，不易行直接手術(shù)或術(shù)中破裂者可行孤立術(shù)，將大腦前動脈及頸內(nèi)動脈夾閉猜谚。

④巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤：由于動脈瘤的部位特殊败砂。不宜行直接手術(shù)，只能在頸部結(jié)扎頸內(nèi)動脈或頸總動脈魏铅，如術(shù)后仍顯影昌犹〖嵛撸可進一步行顱內(nèi)外聯(lián)合孤立術(shù)。

⑤大腦前動脈主干上的動脈瘤：以直接手術(shù)為主要治療方法斜姥，可采用瘤頸夾閉術(shù)货岭，多不困難。若遇到困難疾渴，亦可行孤立術(shù)。手術(shù)入路有額下入路屯仗、額顳入路或翼部入路搞坝。若瘤頸的部位接近前交通動脈，手術(shù)入路可參考前交通動脈動脈瘤的入路魁袜。

⑥前交通動脈動脈瘤：手術(shù)方式有多種桩撮，如頸動脈結(jié)扎術(shù)、顱內(nèi)外聯(lián)合動脈結(jié)扎術(shù)筛毡、大腦前動脈近段結(jié)扎術(shù)仆腐、瘤體加固術(shù)、直接瘤頸夾閉術(shù)等敢铲。其中以瘤頸夾閉術(shù)最常用鉴凸、最理想。若無法夾閉瘤頸可行瘤體加固術(shù)垮软。若動脈瘤主要由一側(cè)大腦前動脈供血驴涡，可施行近端供血動脈夾閉術(shù)。直接手術(shù)入路文獻中有4種伊屈，即雙側(cè)額底入路觅符、雙側(cè)矢旁入路、翼點入路及單側(cè)額葉入路濒勤。對于單側(cè)供血的前交通動脈瘤可采取頸動脈結(jié)扎術(shù)深吠。

⑦大腦前動脈遠(yuǎn)端段動脈瘤：一般采用直接手術(shù)，夾閉瘤頸屎唠。若不能行瘤頸夾閉桑孩。可行孤立術(shù)砂蔽。其手術(shù)入路與動脈瘤部位有關(guān)洼怔，對于大腦前動脈上升段動脈瘤可行雙側(cè)或單側(cè)額部開顱縱裂入路；而大腦前動脈水平段動脈瘤左驾，宜采用一側(cè)矢狀竇旁入路镣隶。

⑧大腦中動脈動脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術(shù)。若瘤頸較寬诡右、體積較大安岂。亦可行孤立術(shù)轻猖。一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大域那。間接手術(shù)效果不良不宜采用咙边。大腦中動脈主干動脈瘤可經(jīng)額顳或翼部入路直接手術(shù)；大腦中動脈主要分支上動脈瘤次员，可取額顳或翼點入路瘤頸夾閉術(shù)败许。若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術(shù)淑蔚；大腦中動脈周圍支動脈瘤檐射，以采用瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)、切除術(shù)為宜崔捌。

⑨大腦后動脈動脈瘤：一般采用直接手術(shù)洪防。對于大腦后動脈p1段動脈瘤可取顳葉或翼點入路行瘤頸夾閉術(shù)或孤立術(shù)，p3~4段者行顳葉入路榄陆。位于末梢分支者要行枕部開顱沛摩。

⑩基底動脈動脈瘤：位于基底動脈分叉部動脈瘤可行顳下或翼點入路瘤頸夾閉術(shù)或結(jié)扎術(shù)，位于基底動脈遠(yuǎn)段動脈瘤可取右側(cè)低顳部入路剧债，其近側(cè)段動脈瘤帽遏，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動脈主干或其上段的動脈瘤昏锨，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術(shù)或間接手術(shù)芳潦，但危險性很大，僅當(dāng)有充分供血來自頸動脈系時灸蛤，才能將基底動脈下端鉗夾鹃漩。
?椎動脈動脈瘤：多采用單側(cè)枕下入路，適于小腦后下動脈處動脈瘤险毁，其他入路尚有顳下小腦幕入路制圈，適于椎動脈遠(yuǎn)側(cè)段或兩側(cè)椎動脈會合處動脈瘤；經(jīng)斜坡入路適于椎動脈末段以及與基底動脈交界處動脈瘤畔况。瘤頸窄者可行夾閉術(shù)鲸鹦，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術(shù)。若動脈瘤發(fā)生在較細(xì)的一側(cè)椎動脈上可行頸部椎動脈結(jié)扎術(shù)跷跪。近年來亦有人對椎-基動脈動脈瘤采取血管內(nèi)治療馋嗜。
?小腦動脈動脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)吵瞻、切除術(shù)等葛菇。

3.特殊類型動脈瘤的治療
(1)多發(fā)性動脈瘤：出血機會較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€動脈瘤比不處理為好橡羞，全部處理比僅處理一個為好眯停。此外济舆，利用一個切口在一次手術(shù)中治療所有動脈瘤對病人最為有利。如果瘤體相距較遠(yuǎn)莺债，則需分期手術(shù)滋觉。分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動脈瘤。根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析讼石，約96%的出血動脈瘤能被分辨出來苇赊。對多發(fā)動脈瘤的處理與單發(fā)動脈瘤一樣。手術(shù)死亡率亦相似回乞。

(2)巨型動脈瘤： 約1/5病人由于各種原因阴些，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療冷沿。peerless報道125例基底動脈瘤分叉部巨型動脈瘤，其中46%的動脈瘤能夠直接手術(shù)夾閉瘤蒂根丈；其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動脈近端病唁；10例只做了手術(shù)探查。手術(shù)方式如下：

①載瘤動脈夾閉或孤立：巨型動脈瘤開顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉抹寿，但有1/4由于各種原因無法夾閉瘤蒂券听，而只能夾閉載瘤動脈或孤立動脈瘤，甚至連這些操作也不可能馆寇。頸內(nèi)動脈的動脈瘤可夾閉動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈或孤立動脈瘤骨唇，基底動脈及椎動脈的則夾閉供血側(cè)的椎動脈，甚至夾閉動脈瘤近端的基底動脈或孤立術(shù)等缀。夾閉這些重要動脈或孤立前必須了解到術(shù)后能有充分的側(cè)支循環(huán)枷莉，或先做顱內(nèi)外動脈吻合以后再夾閉或孤立。

②栓塞術(shù)：由血管內(nèi)栓塞動脈瘤尺迂，選擇適當(dāng)?shù)逆u絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(nèi)(預(yù)先根據(jù)血管造影選擇適當(dāng)大小的球囊),如不能完全閉塞動脈瘤笤妙，可再放入第2個，有人甚至于放進7個才完全閉塞成功噪裕。如球囊難以進入瘤內(nèi)蹲盘，也可栓塞其載瘤動脈或孤立動脈瘤(放一球囊在動脈瘤開口處，再放置另一球囊于動脈瘤近端動脈內(nèi)).放置永久球囊前先臨時充盈球囊20min,觀察反應(yīng)膳音。如果耐受召衔，再永久放置。

③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂祭陷，要看蒂的大小苍凛，有無穿通動脈黏附在動脈瘤蒂上及動脈瘤內(nèi)壓力的大小。動脈瘤巨大時常不易找到瘤蒂兵志，即使找到毫深，常因太寬而無法夾閉吩坝。如蒂很寬，可用2個動脈瘤夾從相對方向各夾其一半径以。也可用一穿刺針刺入動脈瘤姐硬，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以夾閉夺疹。也可將載瘤動脈暫時阻斷或孤立柄豹，切開動脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后应康，再夾閉瘤蒂橱狗。當(dāng)瘤蒂過寬時，也可用線結(jié)扎坝贿。不過用線結(jié)扎很寬的瘤蒂夭私，常使載瘤動脈扭曲及狹窄。
巨型動脈瘤在夾閉瘤蒂后爬搓，還應(yīng)抽出瘤內(nèi)血液或切開清除瘤內(nèi)血栓或切除動脈瘤添镜，解除對周圍組織的壓迫。大腦中動脈的巨型動脈瘤切除后唠鹅，有時需行動脈端對端吻合窿锉。頸內(nèi)動脈瘤必須夾閉頸內(nèi)動脈時，可先行顱內(nèi)外動脈吻合膝舅。即使巨型動脈瘤內(nèi)已完全形成血栓嗡载，如有壓迫癥狀仍應(yīng)手術(shù)切除動脈瘤或清除其中血栓使之塌陷。對巨大梭形動脈瘤也有施行顱內(nèi)外血管吻合及切除動脈瘤成功的仍稀。
動脈瘤是否被完全閉塞洼滚，可用針穿刺動脈瘤，看是否仍有活動的血技潘。此法有時不盡可靠判沟。術(shù)中造影或術(shù)中用微血管多普勒探測更準(zhǔn)確。這種術(shù)中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm,只要血管管徑>0.1mm即可探測崭篡。局部血管狹窄超過其直徑的40%,因其局部血流加速和脈搏曲線改變挪哄，很容易辨認(rèn)。這種裝置能探測出血管內(nèi)血流是否正常琉闪，動脈瘤夾是否嚴(yán)重影響了動脈血流迹炼，動脈是否嚴(yán)重狹窄或完全閉塞。如果夾閉瘤蒂后嚴(yán)重影響了動脈血流或使動脈閉塞颠毙，要調(diào)整動脈瘤夾的位置斯入，或改變手術(shù)方式如暫時孤立動脈瘤，或阻斷載瘤動脈芳窟，掏空動脈瘤后再夾閉瘤蒂万僚，或切除動脈瘤及縫合動脈瘤蒂酬绞，或切除動脈瘤、行動脈端對端吻合或祖。不得已時行動脈瘤包裹術(shù)祖务。手術(shù)中不能看清動脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導(dǎo)凰彼，把瘤夾放置到適當(dāng)位置彭撑。
對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的巨型動脈瘤開顱手術(shù)前，可先暴露頸部頸內(nèi)動脈葛昏。當(dāng)分離動脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時蜈藏，暫時壓迫頸內(nèi)動脈，以降低載瘤動脈及動脈瘤內(nèi)的壓力绝鸡。如分離時間較長迂雪，可間斷性壓迫，中間放開2~3min.這樣會使手術(shù)容易些舰褪。
對于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓皆疹，并常有鈣化的巨大動脈瘤，手術(shù)困難抵知。可暫時阻斷局部血流软族。用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內(nèi)產(chǎn)生抑制作用刷喜，降低氧耗。它不像巴比妥類藥物對心臟有毒性作用立砸。采用腦電圖進行監(jiān)護掖疮，暫時夾閉載瘤動脈近端或暫時孤立動脈瘤。大腦中動脈可暫時阻斷35min,基底動脈上段可阻斷17min而無顯著影響颗祝，不需要降低血壓浊闪。不像使用巴比妥類藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時間螺戳。

(二)預(yù)后
顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后與病人年齡搁宾、術(shù)前有無其他疾患、動脈瘤大小倔幼、部位使谋、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級狀況坷磷、手術(shù)時間的選擇度攘、有無血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素竹坝。手術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)熟練程度嘱杆、手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)止歇、術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系杭嚷。病人年齡大翘辑，伴有心、腎忱徙、肝迁枪、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。
iwa及kolluri分別對比了65歲以上的顱內(nèi)動脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲<60歲的患者缭慈，結(jié)果認(rèn)為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(hunt and hess)的多冲肖；兩組血管痙攣的發(fā)生率相似，但老年術(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)腦梗死顯著增多涯捻；老年術(shù)后死亡多浅妆，術(shù)后恢復(fù)好的絕大多數(shù)<50歲；建議對老年組Ⅰ~Ⅱ級的應(yīng)盡早手術(shù)障癌，Ⅲ級以上的應(yīng)延期手術(shù)凌外；手術(shù)操作很重要，操作不當(dāng)時老年組容易出現(xiàn)腦損害及腦梗死涛浙。結(jié)論是年齡越大康辑，手術(shù)致殘率及死亡率越高；但手術(shù)效果依然比令其自然發(fā)展為好轿亮，只要根據(jù)病人的生理狀態(tài)選擇手術(shù)而不是根據(jù)年齡選擇疮薇。
有的病人臨床癥狀很輕，但ct我注、MRI及血管造影可能顯示血-腦脊液屏障或血腦脊液屏障有障礙及血管痙攣按咒，這些是潛在腦損傷的重要現(xiàn)象。動物試驗在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2~4h即可查出廣泛血-腦脊液屏障受損但骨，表現(xiàn)為血流及代謝障礙励七，盡管其臨床癥狀很輕。
施行動脈瘤根治手術(shù)后籍纸，80%以上病人能恢復(fù)正常剿夫，或僅有輕微的神經(jīng)功能缺失。顯微手術(shù)的應(yīng)用大大降低了死亡率和致病率烹驰。
Ⅰ~Ⅱ級患者術(shù)后90%效果良好宠璧，Ⅴ級的手術(shù)死亡率高達(dá)80%以上。bailes(1989)等報道了51例hunt及hess分級為Ⅳ到Ⅴ級的動脈瘤妈务，其中Ⅳ級23例姊黍，Ⅴ級31例。4例位于后循環(huán)；15例為多發(fā)的沃铣，其余位于前循環(huán)尘斧。采取的治療方案是：
①立即行腦室引流。
②于24h內(nèi)開顱夾閉動脈瘤及清除血塊暴彻。
③術(shù)后給予擴容治療派男。在立即行腦室引流的47例中，31例(66%)神經(jīng)癥狀立即好轉(zhuǎn)冬魏。54例中帮寻，共存活27例(50%),12例(22.2%)效果很好，無任何重要的神經(jīng)障礙赠摇；27例死亡中固逗，19例(70.4%)與顱內(nèi)出血有關(guān)。
因動脈瘤部位不同藕帜，危險性亦不同烫罩，后半循環(huán)動脈瘤的手術(shù)死亡率較高。預(yù)后與動脈痙攣有關(guān)洽故，核素測定動脈痙攣后腦血流量變化發(fā)現(xiàn)贝攒，血流量減少40%以上的患者手術(shù)死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍。CT檢查时甚，動脈瘤直徑>2cm的病人隘弊，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)有厚的凝血快，且恢復(fù)率僅為27%,死亡率則高至50%,遠(yuǎn)不如蛛網(wǎng)膜下腔沒有凝血塊或僅有薄血塊的病人荒适。
動脈瘤病人行直接顯微手術(shù)后梨熙，15%出現(xiàn)癲癇，多半在術(shù)后6~12個月開始發(fā)作吻贿。目前的顯微手術(shù)技術(shù)已達(dá)到相當(dāng)高的程度秩纹，既然顱內(nèi)動脈瘤的最大危害是第一次出血造成的幔时，并非由于外科手術(shù)萎丘，所以今后的注意力似應(yīng)著重發(fā)現(xiàn)未出血的動脈瘤，及時給予處理茉油。影像學(xué)的進一步發(fā)展另款，將能幫助解決這個問題。目前的mra不需要造影劑桨农，即能顯示出全部腦血管影像询嘹。有些病種如多囊腎、主動脈縮窄和結(jié)締組織病等容易伴發(fā)顱內(nèi)動脈瘤捍刑，及時檢查將會有所發(fā)現(xiàn)呜谓。
國際上合作觀察了蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)(0~3天)及延期手術(shù)(11~14天)的后果發(fā)現(xiàn)：早期手術(shù)由于再出血造成的致殘率為4%,而延期手術(shù)為8%;但早期手術(shù)由于動脈痙攣造成致殘率及死亡率高于延期手術(shù)，為15%比11%.抗纖維蛋白溶解后，延期手術(shù)組的再出血由17%降到10%;而由血管痙攣造成的致病率和死亡率則由8%升至16%.可能的解釋是：早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療皆能引起血管痙攣洼荡，但早期手術(shù)及抗纖維蛋白溶解治療可能使那些本會再出血死亡的病人生存下來椎吼，但又死于血管痙攣。