無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

食管穿孔的臨床表現(xiàn)與受傷的部位及時(shí)間有關(guān)。
1.癥狀與體征
(1)頸段食管穿孔：病人頸活動(dòng)時(shí)疼痛，頸痛且常伴有胸鎖乳突肌的壓痛，痙攣，尚可有發(fā)音困難，吞咽困難和聲音嘶啞，體檢時(shí)60%的病人有頸皮下氣腫，而X線檢查可使95%的病人得以確診。
(2)胸段食管穿孔：病人感覺(jué)胸前區(qū)，肩胛間區(qū)及劍突下疼痛，吞咽及深呼吸時(shí)疼痛可加重，后縱隔廣泛炎癥所引起的背痛的特點(diǎn)與胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的疼痛非常相似，胸部食管穿孔常有上腹部的肌緊張，吞咽困難，吞咽時(shí)疼痛，呼吸困難，嘔血，發(fā)紺，胸部聽(tīng)診可聞及縱隔氣腫的捻發(fā)音即hamman征，隨著炎癥的進(jìn)展還可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促及發(fā)熱，如不及時(shí)治療，進(jìn)一步可出現(xiàn)敗血癥及休克。
(3)腹段食管穿孔：主要表現(xiàn)為劍突下疼痛，肌緊張，痙攣及反跳痛，一旦出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促及發(fā)熱等癥狀，便可迅速發(fā)展為敗血癥及休克是腹部食管穿孔的特點(diǎn)。
當(dāng)穿孔波及后心包時(shí)可發(fā)生食管心包瘺，這些病人就診時(shí)可有心臟壓塞或心臟的收縮期震水音，食管穿孔侵及心腔(通常是左心房),可發(fā)生全身的食物顆粒栓塞，但這在食管穿孔中很少見(jiàn)。
2.分期
臨床按食管穿孔的發(fā)生過(guò)程，將其分為急性，亞急性和慢性3種。
(1)急性食管穿孔：傷后癥狀在24h內(nèi)出現(xiàn)的為急性食管穿孔，急性穿孔多見(jiàn)于器械或自發(fā)性穿孔，臨床以胸痛或腹痛，呼吸困難，發(fā)熱及皮膚捻發(fā)為主要癥狀。
(2)亞急性穿孔：傷后24h~2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀的為亞急性穿孔，臨床表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難。
(3)慢性穿孔：傷后2周以上方出現(xiàn)癥狀的為慢性穿孔，慢性穿孔則多發(fā)生在手術(shù)后，病人可有吞咽困難及房性心律失常等，慢性穿孔臨床特點(diǎn)反映了穿孔發(fā)生后局限的程度，但并不反映穿孔本身發(fā)生的緩急程度，慢性穿孔多數(shù)較為局限且很少引起廣泛的縱隔污染，其臨床病程也較緩和。

食管穿孔的診斷：
(一)迅速對(duì)食管穿孔作出診斷對(duì)于及時(shí)的治療至關(guān)重要，可使患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率大大降低。注意以下幾點(diǎn)：
1.詢問(wèn)病史，了解有無(wú)嘔吐、外傷、異物誤吞或接受食管鏡檢查等情況。
2.臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)癥狀是疼痛，呈現(xiàn)頸部、胸骨下后方及上腹部劇痛、吞咽痛。
3.合并氣管損傷可出現(xiàn)喘鳴、聲嘶和呼吸困難。
4.繼發(fā)感染并全身膿毒血癥時(shí)可引起發(fā)熱、胸悶、心悸、氣促、面色蒼白，甚至休克等癥狀。
(二)體格檢查要點(diǎn)1.一般情況注意生命體征，測(cè)量血壓、脈搏，強(qiáng)調(diào)有無(wú)呼吸困難、休克表現(xiàn)。
2.局部檢查仔細(xì)地進(jìn)行局部檢查，注意以下情況①有無(wú)頸、胸及腹部相應(yīng)傷口。注意有無(wú)頸部、胸部及上腹部壓痛、腹肌緊張。
②檢查有無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診呼吸音有無(wú)減弱、消失，有無(wú)干、濕啰音。
③出現(xiàn)胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部肋間隙膨滿，氣管向健側(cè)移位，叩診實(shí)音。
④氣胸時(shí)可有側(cè)胸部飽滿，叩診呈過(guò)度清音，氣管及心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位。
(三)輔助撿查要點(diǎn)1.實(shí)驗(yàn)室檢查早期血、尿常規(guī)和血生化檢查可無(wú)明顯變化；合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，中性粒細(xì)胞增多有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象；出現(xiàn)休克時(shí)尿常規(guī)可有少量蛋白、紅細(xì)胞和管型；血生化檢查注意有無(wú)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。胸液生化檢查可有淀粉酶增高及pH值低于6.0,可有大量的白細(xì)胞。
2.X線檢查X線平片檢查最簡(jiǎn)便易行，盡管僅根據(jù)胸、頸、腹部的X線檢查并不能做出診斷，但可以提示食管穿孔的可能性。根據(jù)穿孔的部位和原因做X線平片檢查，頸部穿孔可以發(fā)現(xiàn)頸部筋膜平面含有氣體，氣管移位，食管后間隙增寬，正常的頸椎生理彎曲消失。在有些病人可以在食管后間隙發(fā)現(xiàn)有氣液平，頸部或縱隔氣腫以及氣胸、氣腹。胸部食管穿孔可發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬，縱隔內(nèi)有氣體或氣液平，胸腔內(nèi)氣液平。腹部食管穿孔時(shí)可發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體。必須注意的是，用普通X線檢查，食管穿孔的X線征象受穿孔后時(shí)間的影響，約有20%到30%的病例呈陰性表現(xiàn)。
3.食管造影許多病人就診時(shí)并非都具有典型癥狀，而表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、低血壓、敗血癥、休克、昏迷?；蚴悄：磺宓募备拱Y或胸部急癥。因此，應(yīng)對(duì)懷疑有食管穿孔而一般情況允許的病人用食管造影來(lái)肯定診斷，對(duì)普通X線提示有食管穿孔的病例也應(yīng)用食管造影來(lái)明確穿孔的大小和部位。在透視下口服造影劑可以顯示食管腔、食管穿孔的部位、大小、與鄰近臟器的關(guān)系及食管遠(yuǎn)端有無(wú)狹窄。一般先用水溶性造影劑如泛影葡胺口服造影效果較好，刺激性小，外滲后很快被吸收，不會(huì)惡化已有的炎癥。如使用鋇劑一旦漏出食管外，手術(shù)清除困難。如果泛影葡胺造影沒(méi)有看到瘺口，再加鋇劑來(lái)進(jìn)一步明確診斷。應(yīng)注意，盡管使用造影作為常規(guī)診斷手段，但仍有l(wèi)0%的假陰性，因此當(dāng)造影陰性時(shí)也不能完全除外食管穿孔。造影時(shí)攝正位、側(cè)位和斜位片，臨床醫(yī)師最好親自觀察造影劑檢查全過(guò)程，確定造影劑有無(wú)外逸，逸出的造影劑停留何處，是否穿破入胸膜腔，同時(shí)注意穿孔的大小、部位和與鄰近臟器的關(guān)系。這些均為以后選擇治療方式和手術(shù)入路提供有價(jià)值的參考作用。
4.CT檢查CT檢查對(duì)食管穿孔的診斷敏感性達(dá)90%.在多發(fā)復(fù)發(fā)損傷患者，CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)食管周?chē)袩o(wú)氣體或縱隔氣體，提供食管穿孔的間接證據(jù)?？诜煊皠┖笮蠧T檢查，可為食管穿孔提供直接證據(jù)。同時(shí)在保守治療過(guò)程中可應(yīng)用CT檢查來(lái)觀察患者病情變化，有助于準(zhǔn)確判斷并及時(shí)轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。
5.纖維內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查不是確診的必需手段，因食管充氣可致縱隔內(nèi)污染擴(kuò)散，使小的穿孔擴(kuò)大，且在合并其他食管病變時(shí)，難以全面觀察病變情況，故僅用于臨床高度懷疑而X線和食道造影呈陰性病例。纖維內(nèi)鏡也可用于治療目的取出誤吞的異物。
6.其他 食管穿孔病人由于唾液、胃液和大量消化液進(jìn)入胸腔，診斷性胸腔穿刺抽出有臭味的胸液并含胃內(nèi)容物或食物殘?jiān)?、胸液生化檢查淀粉酶增高及pH值低于6.0,即可診斷，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單而有診斷意義的方法。在懷疑有食管損傷的病例口服小量亞甲藍(lán)后可見(jiàn)胸腔穿刺引流液中有藍(lán)色，同樣有助于診斷。鑒別診斷：食管穿孔的診斷并不復(fù)雜，關(guān)鍵是要想到該病存在的可能，臨床醫(yī)生對(duì)于行食管器械檢查或嘔吐后出劇烈腹痛、胸痛或吞咽痛患者應(yīng)疑本病，進(jìn)行必要的X線平片或造影檢查、胸腔穿刺抽液檢查等。需要與此鑒別的疾病有潰瘍病穿孔、急性心肌梗死、自發(fā)性氣胸、急性胰腺炎、急性膽囊炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、絞窄性隔。

早期診斷
及時(shí)而正確的處理是降低病死率的關(guān)鍵。
1.臨床表現(xiàn)
由頸部開(kāi)始的皮下氣腫應(yīng)懷疑食管穿孔，應(yīng)行胸部X線檢查。
2.輔助檢查
X線胸腹片示縱隔氣腫，液氣胸，氣腹是診斷食管破裂的重要證據(jù)；食管造影如顯示造影劑外溢即可肯定診斷，但陰性結(jié)果亦不能排除穿孔的可能，對(duì)可疑病例應(yīng)重復(fù)檢查。
診斷中，除明確穿孔的診斷外，對(duì)穿孔的部位及大小亦應(yīng)了解，這對(duì)治療方案的制定很有幫助。
鑒別診斷
1.頸部食管穿孔應(yīng)與器械檢查損傷或未穿孔的食管異物相鑒別：頸部食管穿孔雖頸部疼痛及脹感，吞咽或頸部活動(dòng)時(shí)可加劇，但檢查時(shí)胸鎖乳突肌前緣往往有壓痛，局部可有腫脹及皮下氣腫，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸增高，X線攝片發(fā)現(xiàn)頸筋膜層有游離氣體。
2.食管下段穿孔需與胃及十二指腸穿孔相鑒別：食管下段穿孔后常出現(xiàn)上腹部肌緊張，因縱隔炎脊椎活動(dòng)可使疼痛加劇，感染波及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。

食管穿孔治療能否成功往往取決于穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確。如果治療時(shí)間延誤到24h以上，其病死率可高于早期治療的3倍。

1.非手術(shù)治療 治療方案應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況確定。

(1)適應(yīng)證：以下情況適合非手術(shù)治療：

①病人入院較晚或食管穿孔發(fā)現(xiàn)較晚，穿孔已局限的病人。

②食管小穿孔和消化道內(nèi)容物漏出體征極少的病人，在嚴(yán)密觀察下行保守治療。

③某些不需要引流也可解決的頸段食管穿孔。

④病人年紀(jì)大，一般情況不佳，或有心肺功能不全，開(kāi)胸手術(shù)可出現(xiàn)危險(xiǎn)者，亦以保守治療為宜。

(2)治療措施：

①禁食：凡有食管穿孔的病人，應(yīng)予以禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內(nèi)，加劇感染擴(kuò)散，并囑病人盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。

②支持療法：禁食、嚴(yán)重感染及體液丟失，常致病員脫水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及全身消耗衰竭。因而在治療上除糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，輸入全血或血漿，通過(guò)鼻飼、胃或空腸造口術(shù)飼食。

③抗感染：傷后早期使用大劑量廣譜抗生素，待分泌物或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。

2.手術(shù)治療
(1)頸段食管穿孔：

①手術(shù)指征：頸段食管穿孔大多是器械損傷引起，穿孔往往較小，發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)非手術(shù)治療約80%病例可獲治愈，但在以下情況仍要考慮手術(shù)治療：a.裂口較大和貫通傷引起的穿孔，傷后24h內(nèi)可將食管裂口一期縫合；24h以后，則多不主張一期縫合，而是放置引流。b.穿孔時(shí)間較久，或經(jīng)保守治療病員出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增高。X線檢查已出現(xiàn)頸部及縱隔感染、膿腫形成。一般對(duì)于第4胸椎平面以上的縱隔感染，均可經(jīng)頸部切開(kāi)引流，同時(shí)給鼻胃管飼食，創(chuàng)口大多能很快愈合。c.頸段食管異物穿孔已形成局部膿腫者。d.有遠(yuǎn)端梗阻的穿孔，應(yīng)給予解除梗阻的手術(shù)治療。

②手術(shù)方法：頸部食管穿孔如行修補(bǔ)手術(shù)，可經(jīng)左胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，逐層解剖進(jìn)入食管間隙，游離出食管，間斷縫合修補(bǔ)裂口，沖洗切口，并放置引流。如行切開(kāi)引流，則應(yīng)根據(jù)腫脹及壓痛的部位來(lái)決定，切開(kāi)前先作穿刺進(jìn)一步判明膿腫之部位。如腫塊及壓痛在頸部?jī)蓚?cè)均較彌漫，可以經(jīng)右頸切口引流，因?yàn)槭彻芫嘤覀?cè)胸膜較遠(yuǎn)，其間隙較寬，引流較好，而不易誤傷胸膜。切開(kāi)膿腫吸盡膿液，如系異物穿孔，應(yīng)將異物取出，可放置煙卷式引流兩根或上方用煙卷式，下方用軟膠皮管引流。

(2)胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的預(yù)后較差，病死率甚高，多數(shù)人主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。開(kāi)胸手術(shù)的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物，修補(bǔ)裂口，防止縱隔及胸膜進(jìn)一步污染。

①手術(shù)路徑：經(jīng)胸途徑根據(jù)穿孔的部位來(lái)確定，下段食管穿孔，多破入左側(cè)胸腔，應(yīng)行左側(cè)開(kāi)胸；中段以上，多行右側(cè)開(kāi)胸。進(jìn)胸后充分暴露縱隔，將壞死及炎性組織清除。

②手術(shù)方法：
a.初期縫合修補(bǔ)：主要適用于穿孔后24h以內(nèi)者，但亦有不少超過(guò)24h行修補(bǔ)獲得成功者。因而穿孔后的時(shí)間并不是衡量能否手術(shù)修補(bǔ)的惟一標(biāo)準(zhǔn)，而感染和食管壁炎性水腫的嚴(yán)重程度則是重要的決定因素?？p合修補(bǔ)時(shí)可將創(chuàng)緣稍加修剪，用細(xì)絲線間斷縫合食管黏膜層和肌層，不能分層縫合者可作全層縫合，修補(bǔ)后可用胸膜片、帶蒂肋間肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用帶蒂膈肌瓣及胃底覆蓋加強(qiáng)。最近有人報(bào)告自發(fā)性食管破裂11例，9例均在24h后(最長(zhǎng)者18天)開(kāi)胸修補(bǔ)，采用帶蒂大網(wǎng)膜折疊為數(shù)層覆蓋于裂口及周?chē)?1例均獲得成功。不帶蒂的大網(wǎng)膜亦可作為修復(fù)物來(lái)修復(fù)食管裂口。
b.閉合缺損：食管穿孔時(shí)間較久，食管壁炎癥，水腫明顯，裂口已不能直接縫合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空腸移植片修補(bǔ)，無(wú)須將穿孔邊緣對(duì)攏縫合，而將補(bǔ)片或移植片覆蓋在穿孔周?chē)⒖p合在食管健康肌層上。如用帶蒂空腸移植片覆蓋，可游離一段長(zhǎng)約8cm帶血管蒂的空腸，從結(jié)腸后引出，于腸系膜對(duì)側(cè)切開(kāi)腸管，除去黏膜層，從食管穿孔處邊緣的食管腔內(nèi)引出間斷縫線，將空腸移植片蓋在缺損上，縫線在空腸漿肌層移植片外結(jié)扎固定，再將移植片邊緣合在食管健康之肌層上。
c.食管置管術(shù)：對(duì)晚期胸內(nèi)食管穿孔，不能采用縫合修補(bǔ)或補(bǔ)片閉合缺損者，于開(kāi)胸清除所有污染及壞死組織，通過(guò)食管穿孔在食管腔內(nèi)放置t形管，并由胸壁引出，使食管內(nèi)容物外流，在穿孔附近及胸腔內(nèi)各放置閉式引流。t形管放置3~4周形成瘺管后拔出，改為開(kāi)放引流(圖6).食管置管完后可行胃造口減壓，空腸造口飼食，一組10例36~94h的晚期食管穿孔，采用這種治療方法，8例治愈，僅2例死亡。
d.頸段食管外置(或造口)并胃造口術(shù)：晚期食管穿孔，胸腔感染嚴(yán)重或病人情況差不能耐受開(kāi)胸手術(shù)者，可將頸段食管外置(或造口),胸腔閉式引流，及在腹部作小切口，將賁門(mén)結(jié)扎關(guān)閉，同時(shí)行胃或空腸造口飼食。這種手術(shù)方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內(nèi)容物反流對(duì)胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘺口閉合，但大多數(shù)病例需要二期手術(shù)重建食管。
e.全胸段食管切除術(shù)：經(jīng)胸腔引流及應(yīng)用抗生素等治療仍不能控制的嚴(yán)重縱隔感染和食管廣泛損傷的病例，可行全胸段食管切除。頸段食管外置，賁門(mén)予以縫合關(guān)閉，做胃或空腸造口飼食，經(jīng)2~3個(gè)月，病人全身情況好轉(zhuǎn)后再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管內(nèi)翻拔脫。
f.原有食管疾病并發(fā)穿孔的處理：當(dāng)食管穿孔遠(yuǎn)端有狹窄、賁門(mén)失弛癥及裂孔疝等基礎(chǔ)疾病，早期若病員情況允許，在穿孔縫合修補(bǔ)后，可針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行手術(shù)治療。如賁門(mén)失弛癥行賁門(mén)肌層切開(kāi)，裂孔疝修復(fù)，狹窄切除作食管胃吻合等。fulton等曾對(duì)狹窄處穿孔的病例采用腔內(nèi)置管(celestin管),防止唾液和胃內(nèi)容物污染縱隔而獲得成功。如果上述措施不能施行，有人采用頸段食管外置，使每天大約150ml唾液不經(jīng)破裂之食管，有利于裂口的愈合。亦可對(duì)狹窄部擴(kuò)張或食管腔內(nèi)置管，再行食管穿孔修補(bǔ)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的4例食管穿孔病例，2例因食管腐蝕傷行食管鏡檢查，2例為食管異物引起食管穿孔，均行改良mill食管腔內(nèi)置管獲得成功。這種方法可減少唾液和胃內(nèi)容物污染縱隔，尚有支撐管腔和預(yù)防食管瘢痕狹窄的作用。

1.飲食清淡富于營(yíng)養(yǎng)，注意膳食平衡。
2.忌辛辣刺激食物。以免造成病情反復(fù)的情況，比如說(shuō)，海鮮、雞肉、狗肉等。
3.多吃新鮮的蔬菜和水果。新鮮的蔬菜和水果含有大量人體所需的營(yíng)養(yǎng)成分。多吃提高免疫力的食物，以提高機(jī)體抗病能力。

本病暫無(wú)有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。