冠心病的治療原則：增加冠狀動(dòng)脈血供和減少心肌氧耗序机，使心肌供氧和耗氧達(dá)到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌争峭，減低病死率寥只。
1.冠心病的藥物治療
(1)硝酸酯類制劑：其有擴(kuò)張靜脈、舒張動(dòng)脈血管的作用馍逗，減低心臟的前冻找、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量衩羹；同時(shí)使心肌血液重分配帜蘑，有利于缺血區(qū)心肌的灌注。代表藥為硝酸甘油弧劳、硝酸異山梨醇酯等珍垦。
(2)β受體阻滯藥：可阻滯過多的兒茶酚胺興奮β受體，從而減慢心率伞缺、減弱心肌收縮力及速度，減低血壓叁丧，故而達(dá)到明顯減少心肌耗氧量啤誊；此藥還可增加缺血區(qū)血液供應(yīng)，改善心肌代謝拥娄，抑制血小板功能等蚊锹，故是各型心絞痛瞳筏、心肌梗死等患者的常用藥物。同時(shí)β受體阻滯藥是目前惟一比較肯定的急性心肌梗死作為二級(jí)預(yù)防的藥物牡昆，已證明β受體阻滯藥使梗死后存活者的心臟病病死率姚炕、猝死率與再梗死發(fā)生率均降低。
(3)鈣拮抗藥：通過非競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯電壓敏感的l型鈣通道丢烘，使鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的慢通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)柱宦，即減少鈣的內(nèi)流，抑制鈣通過心肌和平滑肌膜播瞳，從而減低心肌耗氧量、提高心肌效率；減輕心室負(fù)荷是目；直接對(duì)缺血心肌起保護(hù)作用踪觉。同時(shí)此藥可增加缺血區(qū)心肌供血、抑制血小板聚集子钱、促進(jìn)內(nèi)源性一氧化氮的產(chǎn)生及釋放等多種藥理作用据篇。是目前臨床上治療冠心病的重要藥物。
(4)調(diào)脂藥码果、抗凝和抗血小板藥：則從發(fā)病機(jī)制方面著手担泥，達(dá)到減慢或減輕粥樣硬化的發(fā)生和穩(wěn)定斑塊的作用，最終也是使心肌氧供增加粘伊。
(5)其他冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥：如雙密達(dá)莫辜辰、嗎多明、尼可地爾等惠翼。
以上藥物的具體應(yīng)用劑量和方法詳見各型冠心病的治療束敦。
2.冠心病的介入治療
(1)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angi oplasty,ptca )即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)支摹。
①作用機(jī)制：通過球囊在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄節(jié)段的機(jī)械擠壓匾瓣，使粥樣硬化的血管內(nèi)膜向外膜伸展，血管直徑擴(kuò)大代郊，或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸袱耽，在生理壓力和血流沖擊下，重新塑形生成新的平滑內(nèi)腔干发，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持血流通暢朱巨。
②適應(yīng)證：
a.早期適應(yīng)證：穩(wěn)定性心絞痛及單支血管病變，病變特征為孤立枉长、近端冀续、短(<10mm),向心性，不累及大分支必峰，無(wú)鈣化及不完全阻塞洪唐，左室功能良好且具有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指征钻蹬。對(duì)此類病人，作ptca的成功率高于95%,因并發(fā)癥須急診作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者少于2%.b.擴(kuò)展適應(yīng)證：近年來(lái)凭需，隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高和導(dǎo)管问欠、導(dǎo)絲的改進(jìn)，prca適應(yīng)證在早期適應(yīng)證的基礎(chǔ)上粒蜈，已得到極大擴(kuò)展顺献。
a.臨床適應(yīng)證：不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心絞痛薪伏、高齡病人(≥75歲)心絞痛墅瑟、急性心肌梗死、左室功能明顯受損(lvef<30%).b.血管適應(yīng)證：多支血管病變疯蓄、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的血管橋(大隱靜脈橋或內(nèi)乳動(dòng)脈橋)病變枪素、旁路移植術(shù)后的冠狀動(dòng)脈本身病變，被保護(hù)的左主干病變猩镰。c.病變適應(yīng)證：病變位于血管遠(yuǎn)端或血管分叉處芹倔，長(zhǎng)度>10mm,偏心性、不規(guī)則氨鹤，有鈣化威脯、潰瘍、血栓等何煞。
1988年acc/aha心血管操作技術(shù)小組和vtva專家組總結(jié)了過去10年的經(jīng)驗(yàn)跨略，將冠狀動(dòng)脈病變特征分為a、b柿患、c 三型烁犀，并提出冠狀動(dòng)脈病變特征與ptca成功和危險(xiǎn)性的相互關(guān)系，作為ptca適應(yīng)證選擇的指南森枪。
a型病變：冠狀動(dòng)脈每處狹窄段長(zhǎng)度<10mm,呈同心狹窄视搏，病變血管段彎曲度<45 ptca=>85%,危險(xiǎn)性低。B型病變：冠狀動(dòng)脈呈管狀狹窄县袱，長(zhǎng)度10~20mm,為偏心性狹窄浑娜，近端血管中等彎曲，中等成角(>45°,<90°),管腔不規(guī)則式散，中度鈣化筋遭，完全阻塞<3個(gè)月，狹窄位于血管開口部分暴拄，屬分叉部位的病變漓滔，血管內(nèi)有血栓存在。此型病變ptca成功率60%~85%,具有中等危險(xiǎn)性揍移。c型病變：冠狀動(dòng)脈呈彌漫性次和、偏心性狹窄，長(zhǎng)度>20mm,重度鈣化那伐，其近端血管過度扭曲踏施，成角>90°,完全阻塞>3個(gè)月。病變部分位于血管開口處披滑，鄰近大血管分支保護(hù)有困難徒锄，血管內(nèi)有血栓形成，或有血管橋纖維化羹卷。此型病變ptca成功率<60%,危險(xiǎn)性高安芋。
③禁忌證：
a.絕對(duì)禁忌證：
a.冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度<50%.
b.嚴(yán)重彌漫性病變。
c.未被保護(hù)的左主干病變：即右主干狹窄>50%,而未搭橋至前降支和左旋支淀胞。
b.相對(duì)禁忌證售芳。
a.凝血機(jī)制障礙：包括出血性疾病和高凝狀態(tài)。b.臨床上無(wú)心肌缺血證據(jù)两军。c.嚴(yán)重多支血管病變：擴(kuò)張任何一支冠狀動(dòng)脈時(shí)肿犁，若發(fā)生急性閉塞則可能導(dǎo)致心源性休克。d.預(yù)計(jì)ptca成功率較低：如完全阻塞性病變存在3個(gè)月以上备秋，或幾乎完全阻塞性病變長(zhǎng)度>20mm.e.<70%的臨界性狹窄整空。f.狹窄<60%伴有冠狀動(dòng)脈痙攣。g.冠狀動(dòng)脈血管扭曲：走行彎角過大聂祈。h.高度偏心性狹窄：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄偶凝。i.病變累及主要分支點(diǎn)：擴(kuò)張時(shí)粥樣斑塊可能被壓入附近分支血管而引起阻塞。j.左室明顯肥厚或左室功能明顯減退陆爽。
④術(shù)前準(zhǔn)備：
a.熟悉病情及冠狀動(dòng)脈病變情況什往，由心外科作好急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)準(zhǔn)備。b.術(shù)前24h開始服阿司匹林0.3g,3次/d,以防止血小板聚集反應(yīng)墓陈。c.術(shù)前服硝酸異山梨酯(消心痛)10mg和硝苯地平(硝苯吡啶)10~20mg,以防止冠狀動(dòng)脈痙攣恶守。
⑤術(shù)后處理：
a.護(hù)理：a.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24~48h,嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆贡必。b.建立靜脈通路兔港，測(cè)血壓半小時(shí)1次，防止低血壓發(fā)生仔拟。c.觀察穿刺部位滲血衫樊、血腫形成及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。b.用藥：a.肝素1000u/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴18~24h,定時(shí)監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(ptt),并根據(jù)ptt來(lái)調(diào)整肝素用量利花，要求ptt延長(zhǎng)至 2~2.5倍科侈，持續(xù)24~72h.b.常規(guī)服用阿司匹林300mg/d,30天后改為50~100mg/d維持。 c.術(shù)后6周~6個(gè)月內(nèi)服用鈣拮抗藥炒事，以防止冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幯墀d攣臀栈。
⑥ptca成功的標(biāo)準(zhǔn)：
a.擴(kuò)張后狹窄段遠(yuǎn)端的壓力增高蔫慧，兩端壓力差減少30mmHg(3.99kpa)以上或兩端的壓力差<10mmHg(1.33kpa).b.術(shù)后管腔直徑狹窄較術(shù)前減少≥20%,最終管腔直徑狹窄減少至50%以下。c.術(shù)后心絞痛癥狀消失岭蚜，運(yùn)動(dòng)耐量增加脯阔，左室功能明顯改善。d.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及放射性核素心肌灌注顯像均明顯改善孝揉。e.不伴有重要并發(fā)癥如急性心肌梗死摇值，不需行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或不發(fā)生死亡垃批。
⑦并發(fā)癥及其處理：
a.冠狀動(dòng)脈閉塞：冠狀動(dòng)脈閉塞主要由于ptca術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂茫步、冠狀動(dòng)脈痙攣、粥樣斑塊內(nèi)膜下出血及血栓形成引起枢竟。發(fā)生率約5%.位于血管彎曲或分叉處的病變拿豺、偏心性、長(zhǎng)段非孤立性病變坤搂、>90%的嚴(yán)重狹窄以及有新鮮血栓部位的擴(kuò)張易導(dǎo)致急性閉塞菲恢。臨床可表現(xiàn)為持續(xù)性心絞痛、急性心肌梗死衣右，心電圖示st段抬高锁孟，冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管完全閉塞。ptca引發(fā)的冠狀動(dòng)脈急性閉塞大約一半發(fā)生在心導(dǎo)管室茁瘦，另一半發(fā)生在回監(jiān)護(hù)病房之后品抽，二者的處理方法亦有所不同。若冠狀動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生在術(shù)中甜熔，首先應(yīng)立即往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200~300μg,并給予足量肝素圆恤，然后推注造影劑，若證實(shí)擴(kuò)張局部有血栓形成腔稀，立即往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入t-pa 20~40mg,速度1mg/min;或尿激酶25萬(wàn)u,15min內(nèi)注入盆昙。若病變部位適合安置血管內(nèi)支架，則首選冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)焊虏，以成功地打開血管淡喜，支撐和黏合撕裂的內(nèi)膜。若血管直徑≤2.5mm或手頭無(wú)合適的支架诵闭，可選用ptca,以低壓力(3~4個(gè)大氣壓)炼团、長(zhǎng)時(shí)間(數(shù)分鐘或更長(zhǎng))重復(fù)擴(kuò)張。若重復(fù)擴(kuò)張失敗疏尿，則更換灌注球囊導(dǎo)管存妇，再延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間。若發(fā)生急性閉塞時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)絲已撤出冠狀動(dòng)脈，則立即選擇尖端最軟或高度柔軟易控的導(dǎo)絲唉奇，在造影劑顯影下灯烤，小心送達(dá)閉塞部位，重復(fù)ptca,注意導(dǎo)絲切勿進(jìn)入內(nèi)膜裂口處闻街。若以上措施無(wú)效或無(wú)法進(jìn)行峡冻，且閉塞發(fā)生在主干或主支，應(yīng)行緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)蜂澄。若閉塞發(fā)生于分支，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定咕诊，受累心肌范圍小墨攻，或該處心肌原已梗死，或有側(cè)支供血焚卖，則緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不作首選汹魁。
對(duì)于術(shù)后發(fā)生的冠狀動(dòng)脈閉塞，則應(yīng)立即送回導(dǎo)管室行急診ptca,若原來(lái)病變較復(fù)雜晰绎，ptca術(shù)進(jìn)行較困難寓落，送回導(dǎo)管室后導(dǎo)絲無(wú)法通過閉塞處，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油解痙及冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療無(wú)效荞下，宜盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)伶选。若導(dǎo)絲和球囊已通過閉塞處，但反復(fù)擴(kuò)張效果不佳尖昏，則進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)仰税。若不能成功置入支架，則應(yīng)保留導(dǎo)絲在冠狀動(dòng)脈內(nèi)抽诉，行緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)陨簇。
b.冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂和夾層：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂即由于明顯的內(nèi)膜損傷而在造影時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損，造影劑向管腔外滲出或管腔內(nèi)線狀密度增高迹淌。當(dāng)內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管腔閉塞或血流受阻而引起持久胸痛河绽、急性心肌梗死或需急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)稱為冠狀動(dòng)脈夾層。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或夾層大多由于球囊擴(kuò)張時(shí)唉窃，對(duì)血管和斑塊直接的機(jī)械作用力所引起耙饰，球囊直徑過大時(shí)更易發(fā)生；少數(shù)可由于導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊導(dǎo)管直接從動(dòng)脈內(nèi)膜或斑塊下方穿通所致纹份，這種情況多見于嚴(yán)重偏心性狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)献舍。當(dāng)內(nèi)膜撕裂較血管內(nèi)徑減少>20%,但<50 st-t=>50%,或有造影劑滯留，或形成假腔宴亦，遠(yuǎn)端血流充盈遲緩苟及，伴心絞痛和心電圖st-t改變，則為嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂，須積極處理夷钥。一般情況下锚蛀，首選冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。若病變部位不適合置入支架或手頭無(wú)合適的支架婿残，應(yīng)即重復(fù)ptca,以低壓力(3~5個(gè)大氣壓),長(zhǎng)時(shí)間(3~15min)充盈球囊核宿，以黏合撕裂的內(nèi)膜。重復(fù)擴(kuò)張一般首選原球囊襟腹，若不成功顾篡，對(duì)直血管處病變可換大一號(hào)球囊，對(duì)血管彎曲處病變或成角病變可改用小一號(hào)球囊重復(fù)擴(kuò)張摊哟，或更換灌注球囊長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張在竹。大血管近端夾層導(dǎo)致大面積急性心肌梗死或缺血，特別是并發(fā)低血壓梅屉、休克值纱，而再次球囊擴(kuò)張或植入支架不成功時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)坯汤。
c.冠狀動(dòng)脈痙攣：ptca術(shù)中可發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣虐唠，大部分病人痙攣可由藥物緩解，不至于造成不良后果惰聂。但有部分病人可發(fā)生急性心肌梗死疆偿。為預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)給予鈣拮抗藥和硝酸酯類搓幌。一旦在操作過程中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣翁脆，應(yīng)向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油 200~300μg,可重復(fù)應(yīng)用。若反復(fù)痙攣鼻种，則將冠狀動(dòng)脈灌注球囊導(dǎo)管放至閉塞處反番，并經(jīng)此導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)點(diǎn)滴硝酸甘油10~20μg/min.對(duì)嚴(yán)重持久的痙攣導(dǎo)致大面積心肌梗死時(shí)，應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)叉钥。
d.冠狀動(dòng)脈栓塞：極少數(shù)病人由于術(shù)中導(dǎo)管碰撞或加壓擴(kuò)張?jiān)斐裳軆?nèi)斑塊物質(zhì)脫落罢缸，這些斑塊物質(zhì)可阻塞遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈引起栓塞。為預(yù)防栓塞的發(fā)生码累，術(shù)中應(yīng)充分應(yīng)用肝素抗凝譬椰；在推送導(dǎo)引導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)，尖端應(yīng)保持游離狀態(tài)激撮，避免碰撞斑塊姚不。一旦發(fā)生栓塞∪铮可重新插入球囊導(dǎo)管衷玩，擴(kuò)張栓塞部位蹬谁，對(duì)較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈栓塞，須行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)盾倍。
e.冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔：在進(jìn)行ptca術(shù)中癞烈，偶爾由于球囊充氣力過大或送入導(dǎo)絲時(shí)用力過猛，可穿破冠狀動(dòng)脈膀钝，導(dǎo)致心包填塞或冠狀動(dòng)脈瘺堕常。一般易發(fā)生于偏心性狹窄的病人。一旦發(fā)生萎煤，常需進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并修復(fù)破裂血管缤弦。
f.心律失常：ptca術(shù)中導(dǎo)管刺激或球囊擴(kuò)張可引起心律失常。如室性期前收縮彻磁、室性心動(dòng)過速和室顫碍沐，發(fā)生率約2.3%.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電情況，其處理同一般心導(dǎo)管檢查引起的心律失常兵迅，可靜脈注射利多卡因或電轉(zhuǎn)復(fù)治療，單純室性期前收縮也可不予處理薪贫，導(dǎo)管刺激解除后即可自動(dòng)消失恍箭。
⑧ptca后再狹窄：ptca術(shù)后再狹窄主要發(fā)生在術(shù)后1~6個(gè)月，其發(fā)生率20%~50%.
主要臨床表現(xiàn)為：ptca術(shù)后消失或顯著減輕的勞累性心絞痛又復(fù)發(fā)瞧省，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再度陽(yáng)性或運(yùn)動(dòng)耐量減低扯夭。也有部分再狹窄病人無(wú)明顯胸痛癥狀，而造影顯示明確的再狹窄征象鞍匾。再狹窄的發(fā)生與高血壓交洗、糖尿病、偏心性橡淑、鈣化性构拳、彌漫性、長(zhǎng)病變及術(shù)后殘余狹窄程度有關(guān)祥喳。較好的病例選擇耀奠，較長(zhǎng)時(shí)間的球囊擴(kuò)張壓迫，長(zhǎng)期的鈣拮抗藥及抗血小板藥物應(yīng)用等可降低再狹窄的發(fā)生率貌硬。
再狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一用堤，常采用的再狹窄的定義包括：隨訪造影顯示管腔狹窄直徑增加30%以上；ptca所獲得的管腔直徑的增加喪失50%以上嚣褐；管腔狹窄直徑從ptca剛結(jié)束時(shí)的<50%增加到≥50%,或者與ptca剛結(jié)束時(shí)比較萌烁，最小管腔直徑減少≥0.72mm.ptca后再狹窄的處理應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，通骋菝可再次行ptca.但再次ptca 最好與第一次ptca相間隔3個(gè)月以上绎儡，且術(shù)終殘余狹窄宜<30%,以減低再次ptca術(shù)后再狹窄發(fā)生率。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)對(duì)預(yù)防ptca術(shù)后再狹窄有一定功效。對(duì)于病變不適宜行ptca時(shí)措坐，特別是多支病變牢辣、長(zhǎng)病變，可考慮實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)拣播。對(duì)復(fù)發(fā)后癥狀和病變較輕者晾咪，亦可用藥物治療。
(2)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)：系應(yīng)用多屬支架支撐于病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁贮配，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張的技術(shù)谍倦。支架植入后，可擴(kuò)張管腔泪勒，封閉分離夾層昼蛀，使損傷內(nèi)膜愈合，減少內(nèi)皮下膠原組織暴露圆存，減輕血小板驟集叼旋，保持冠脈血流通暢，防止血栓形成沦辙，從而有效防止血管彈性回縮夫植，減少ptca術(shù)終殘留狹窄，有效處理 ptca術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管閉塞并發(fā)癥油讯。其作為ptca的補(bǔ)充手段详民，選擇性用于部分病變，使ptca適應(yīng)證增寬陌兑，近期及遠(yuǎn)期療效提高且安全性增加却师。
①適應(yīng)證：
a.局灶性初發(fā)病變，尤為直徑>3mm血管的病變植入支架較佳素司。b.ptca所致急性血管閉塞或嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂程押。c.術(shù)前預(yù)測(cè)ptca術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，急性閉塞及術(shù)后再狹窄可能性大的病例押逾，可主動(dòng)置放支架庸既。d.大隱靜脈橋內(nèi)和位于主動(dòng)脈吻合的病變。e.左主干病變卑蚓。f.ptca術(shù)后再狹窄病變技熊。g.嚴(yán)重影響心臟功能的重要血管病變，如左前降支主干的病變径泉。h.球囊擴(kuò)張術(shù)后存在明顯彈性回縮的病變望吧。
②非適應(yīng)證：
a.出血性疾病，有抗凝治療禁忌證缰兄。b.彌漫性病變俊炒。f.陳舊性完全閉塞的病變邑键。g.病變本身或其近端血管極度彎曲。h.靶病變血管內(nèi)存有大量血栓休玩。
③術(shù)前用藥：
a.阿司匹林300mg,口服著淆，術(shù)前晚及術(shù)晨各1次。b.噻氯匹定(抵克力得)250mg,2次/d,術(shù)前48h開始服用拴疤。c. 地爾硫卓(恬爾心)30mg,3次/d,術(shù)前24~48h開始服用永部。
④術(shù)中用藥：
a.肝素：同ptca,每小時(shí)追加肝素2000u,總量<2萬(wàn)u,維持部分凝血活酶時(shí)間(ptt)在50~70s或?yàn)閷?duì)照的1.5~2.5倍。b.硝酸甘油：在支架放置前呐矾、后苔埋，分別于冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油200~300μg,以減少冠狀動(dòng)脈痙攣。c.尿激酶：若冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓存在蜒犯，則給予尿激酶50萬(wàn)~l00萬(wàn)u行冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓组橄。
⑤術(shù)后用藥：
a.對(duì)于非復(fù)雜的血管病變(除外嚴(yán)重彌漫性鈣化病變、多支多處血管段病變和血栓處病變),如果支架置入后能完全展開罚随，無(wú)明顯殘留狹窄或夾層端血管殘留血栓玉工，均不必強(qiáng)化抗凝治療，術(shù)后僅口服阿司匹林和(或) 噻氯匹定(抵克力得)即可淘菩。
具體用法是：
a.阿司匹林遵班，300mg/d,1個(gè)月后減量為50~100mg/d,長(zhǎng)期維持。b.噻氯匹定(抵克力得),250mg,2次/d,連服4~6周垄套。b.對(duì)于支架內(nèi)殘留血栓或支架遠(yuǎn)端有明顯血栓的征象番链，除術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注尿激酶外令叉，術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)靜滴肝素600~1萬(wàn)u/h,維持ptt在50~70s或正常對(duì)照的1.5~2.5倍沦浆。c.對(duì)于復(fù)雜血管病變(彌漫性鈣化或多支多處病變),因球囊擴(kuò)張或支架植術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄的發(fā)生率較高，應(yīng)術(shù)后連續(xù)應(yīng)用肝素3天溜帐，或應(yīng)用低分子肝素将盾，如依諾肝素鈉(克賽)40~60mg,2次/,皮下注射，連用7~10g/d.
⑥并發(fā)癥及其防治：
a.急性或亞急性血栓形成：一般發(fā)生在安放支架后2~14天勃核，可導(dǎo)致急性心肌梗死甚至死亡再僧，需緊急血管重建，是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥俩孽。其處理一般首選ptca結(jié)合冠脈溶栓術(shù)猬听，即用球囊反復(fù)擴(kuò)張病變處，結(jié)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)局部注入溶栓藥物患达。若不成功记令，可實(shí)施緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以進(jìn)行血管重建。為爭(zhēng)取時(shí)間习劫，也可先進(jìn)行靜脈溶栓咆瘟。b.出血：早期冠脈支架術(shù)后常應(yīng)用抗凝劑以防止支架后血栓形成嚼隘，因此出血較常見。其預(yù)防主要是減少抗凝藥物的應(yīng)用袒餐。目前飞蛹，大多數(shù)支架均經(jīng)過肝素表面處理，支架術(shù)后可不必長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗凝劑灸眼，因此出血并發(fā)癥減少卧檐。除此之外，上肢血管入路(肱動(dòng)脈幢炸、橈動(dòng)脈) 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)因易于包扎可明顯減少出血泄隔。c.側(cè)支閉塞：是較常見的并發(fā)癥。擴(kuò)張靶部位病變?cè)谥Ъ軘U(kuò)張后擠向鄰近的邊側(cè)支開口或高壓擴(kuò)張后邊支開口受到支架絲的擠壓宛徊，是側(cè)支閉塞的主要原因佛嬉。預(yù)防方法是選用纏繞型支架，絲間的空隙較大闸天，即使出現(xiàn)側(cè)支閉塞暖呕，也可用鋼絲穿過支架絲間隙對(duì)側(cè)支開口進(jìn)行整理。d.支架脫載：是支架術(shù)中最嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥侧碍，常因支架綁載不牢靠雾逢，病變預(yù)擴(kuò)張不完全和導(dǎo)引導(dǎo)管與冠脈口對(duì)接不到位所致，可引起冠狀動(dòng)脈栓塞和外周血管的栓塞赴仪。取支架比較困難赂阻，尤其是透x射線支架較難取出。支架脫載處理方法為：保持一根導(dǎo)絲始終在支架內(nèi)腔换橱，送另一根導(dǎo)絲經(jīng)支架外壁送達(dá)支架遠(yuǎn)端邪慧。在體外同時(shí)反復(fù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)兩根導(dǎo)絲，使其在支架遠(yuǎn)端相互盤繞在一起舔躏。然后將導(dǎo)引導(dǎo)管秆尝、盤繞在一起的兩根導(dǎo)絲及其內(nèi)夾的支架，一并撤到腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈防擎。若支架順利進(jìn)入動(dòng)脈鞘挎中，則將導(dǎo)絲及支架直接撤出體外；若支架不能進(jìn)入動(dòng)脈鞘助店，則用三爪鉗磁滚，網(wǎng)籃或心肌活檢鉗將支架固定并撤出體外。支架術(shù)的其他并發(fā)癥同ptca.
⑦支架術(shù)后再狹窄：支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率約24%~28%,明顯低于ptca的再狹窄發(fā)生率宵晚。直徑<2 5mm=>3.0mm和未行過介入治療的冠狀動(dòng)脈病變垂攘，支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率低。通過球囊再擴(kuò)張治療支架術(shù)后再狹窄坝疼，成功率高(有報(bào)道達(dá) 100%),無(wú)危險(xiǎn)性搜贤，無(wú)急性并發(fā)癥發(fā)生谆沃，但臨床隨訪約半數(shù)以上出現(xiàn)再次再狹窄。而應(yīng)用再次支架術(shù)治療支架后狹窄仪芒，則成功率高唁影，危險(xiǎn)性小，再次狹窄發(fā)生率低掂名。
(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)與旋磨術(shù)：系使用旋切或旋磨裝置据沈，將冠狀動(dòng)脈硬化斑塊組織從血管壁切下或磨碎，通過導(dǎo)管排出體外饺蔑，從而消除狹窄病變锌介。術(shù)后血管內(nèi)膜面光滑，無(wú)撕裂猾警、不易產(chǎn)生血管壁夾層或彈性回縮症旭，血管急性閉塞率低。但手術(shù)器械昂貴饲残，技術(shù)較復(fù)雜秉返，并發(fā)癥較多，故目前開展醫(yī)院尚少钳舵。
(4)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)：是通過光導(dǎo)纖維螺坟，將高能激光傳輸至冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊組織，并迅速使之汽化或使分子鍵斷裂邓樟，從而消除或縮小斑塊體積缸秀，拓寬管腔，達(dá)到改善冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞的目的役默。與ptca相比唯碗，冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)具有更高的治愈率和血管暢通率，術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較低都璃。
(5)冠狀動(dòng)脈超聲血管成形術(shù)：是目前較有應(yīng)用前途的斑塊和血栓消融新技術(shù)嘿杖，系應(yīng)用高強(qiáng)度梁泞、低頻率超聲作為能源以舒，消融纖維性和鈣化性斑塊以及血栓，增加纖維化血管的可擴(kuò)張性慢哈，從而治療動(dòng)脈粥樣硬化和血栓性阻塞蔓钟。
超聲消融血栓和粥樣硬化斑塊性血管阻塞的作用機(jī)制包括：
①機(jī)械效應(yīng)。
②空穴作用(cavitation).③聲流作用(acoustic streaming)等卵贱。
其中機(jī)械效應(yīng)是指快速振動(dòng)(≥200次/s)的超聲探頭直接作用于鈣化的或致密的纖維化動(dòng)脈血管壁時(shí)滥沫，超聲壓力波形會(huì)發(fā)生變形和共振，從而使組織發(fā)生變化键俱。由于正常血管壁可以避開震動(dòng)的探頭兰绣，因此探頭的快速小幅度運(yùn)動(dòng)(20~150μg)不會(huì)損傷正常血管世分。空穴作用可使組織缀辩、液體和細(xì)胞中形成氣泡并隨之塌陷臭埋，從而產(chǎn)生高速空穴微爆破，導(dǎo)致血栓融解臀玄。聲流作用是指當(dāng)超聲通過可壓縮遞質(zhì)如細(xì)胞和組織時(shí)瓢阴，可產(chǎn)生輻射壓，引起超聲聲壓區(qū)內(nèi)物質(zhì)的同向運(yùn)動(dòng)盹躬。不同物質(zhì)間存在聲流速度階差狐兴，足夠強(qiáng)的速度階差可產(chǎn)生強(qiáng)應(yīng)切力并作用于細(xì)胞和鄰近的膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊和血栓的溶解恐程，從而使血管再通伦捐。
(6)射頻熱球囊血管成形術(shù)：自ptca開展以來(lái)，已成為冠狀動(dòng)脈血管重建的主要方法皿理，但ptca術(shù)后急性閉塞和后期再狹窄始終是限制其療效的主要問題敌灰。因此，人們探索用熱能作為球囊擴(kuò)張的輔助措施來(lái)增加ptca的治療效果杏疑。理論上甥晦，熱能輔助的優(yōu)點(diǎn)有：減少血管彈性回縮、血管痙攣和氣壓傷参枯；降低擴(kuò)張血管中的血栓形成敢亥；熱縫合(thermal sealing)分離的組織層；通過熱壞死影響血管壁的生物學(xué)特性辩溢，抑制新生內(nèi)膜的形成梳命。這種利用熱能輔助進(jìn)行球囊擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈的方法稱熱球囊血管成形術(shù)。該術(shù)根據(jù)其加熱源的不同又分為3種形式：射頻熱球囊血管成形術(shù)状勤；摻釹：釔鋁石榴石(nd:yag)激光球囊血管成形術(shù)鞋怀；微波熱球囊血管成形術(shù)。其中以射頻熱球囊血管成形術(shù)的臨床研究較多持搜。
3.冠心病的外科治療 冠心病的手術(shù)治療主要包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)密似，心臟移植及某些心肌梗死并發(fā)癥(如室壁瘤，心臟破裂和乳頭肌功能不全等)的外科治療葫盼。
(1)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(cabg):近20多年來(lái)残腌，冠心病外科治療進(jìn)展迅速，
冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))的開展贫导，為廣大缺血病性的心臟病病人帶來(lái)了福音抛猫，它通過將移植血管繞過冠狀動(dòng)脈狹窄部位與其近端吻合，可以達(dá)到立即恢復(fù)和(或)增加缺血心肌的血流量孩灯，有效地降低心絞痛的發(fā)生率闺金，緩解癥狀逾滥，改善心臟功能提高生活質(zhì)量。
①病例選擇：
a.手術(shù)適應(yīng)證：心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解而影響工作和生活败匹，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄匣距，以及心肌梗死后某些嚴(yán)重并發(fā)癥，均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)證馁捌。
a.心絞痛：經(jīng)內(nèi)科治療：心絞痛不能緩解梗药，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)主干或主要分支70%以上狹窄往蚕，其遠(yuǎn)端通暢者自凛，視為搭橋的適應(yīng)證。左冠狀動(dòng)脈主干重度狹窄者容易猝死纱栓，應(yīng)急診手術(shù)费抚。前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈二者以上重要狹窄者韭惧，即使心絞痛不重斟拘，也應(yīng)視為“搭橋”的適應(yīng)證。
b.急性心肌梗死：急性心肌梗死后6h內(nèi)急診“搭橋”可以改善梗死區(qū)心肌血運(yùn)哀姿，縮小壞死區(qū)的手術(shù)危險(xiǎn)性已接近擇期性手術(shù)拾撇。急性心肌梗死并心源性休克，首先藥物治療或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏鹰幌，增加冠狀動(dòng)脈灌注狂秦，減少心肌壞死，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影推捐，然后進(jìn)行急診“搭橋”.
c.心肌梗死后心絞痛：心肌梗死后繼續(xù)出現(xiàn)有心絞痛裂问，說(shuō)明又有新的心肌缺血區(qū)，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影牛柒，若發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄者堪簿，也是“搭橋”的適應(yīng)證。
d.充血性心力衰竭：過去認(rèn)為心力衰竭是旁路手術(shù)的禁忌證皮壁，而目前認(rèn)識(shí)到手術(shù)能改善心肌收縮力椭更。但嚴(yán)重的心衰病人死亡率高，故手術(shù)宜選擇較輕的進(jìn)行闪彼。
b.手術(shù)禁忌證：冠心病人有下列病癥的不宜進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植治療甜孤。
a.嚴(yán)重心肺功能不全者协饲，如左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低(<25 35=>20~25mmHg(2.66~3.32kpa)].b.冠狀動(dòng)脈彌漫性病變或狹窄遠(yuǎn)端側(cè)冠狀動(dòng)脈管徑<1.5mm者畏腕。c.腦血管后遺癥偏癱，糖尿病茉稠，肥胖癥和其他重要臟器嚴(yán)重病變者描馅。
目前把夸，隨著技術(shù)的熟練及臨床死亡率的降低，手術(shù)適應(yīng)證已有擴(kuò)大的趨勢(shì)脸夸，對(duì)于30%~50%的狹窄也認(rèn)為有手術(shù)指征尉武，甚至對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化癥伴有血管痙攣引起的心絞痛也有手術(shù)治療者，在選擇病例上也放寬了尺度期油。以便更多的病人利用這種方法提高生活質(zhì)量源洒，恢復(fù)一定的工作能力。
②基本程序：
a.術(shù)前準(zhǔn)備：動(dòng)脈粥樣硬化性病變是全身性疾病须拒，其他臟器血管亦會(huì)受侵犯赘眼，因此須做有關(guān)檢查，以便考慮病人能否耐受手術(shù)玛繁。a.常規(guī)造影：即雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈造影发钞、左室造影和選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，以測(cè)定左室舒張末期壓力和了解冠狀動(dòng)脈的病變部位号呜、狹窄范圍和嚴(yán)重程度等鞋倔。b.心肺功能檢查：以備有關(guān)資料或參數(shù)供術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)對(duì)照參考。c.其他輔助檢查：如血常規(guī)剑征、尿常規(guī)除呵、糞便常規(guī)、血脂爪喘、血糖竿奏、肝、腎功能腥放、電解質(zhì)泛啸、血型，出凝血時(shí)間和常規(guī)心電圖等秃症。d.藥物治療：對(duì)一些疾病候址，應(yīng)給予相應(yīng)的藥物治療，如心絞痛种柑、心律失常岗仑、心力衰竭應(yīng)給予硝酸酯類及抗心律失常等藥物治療，若用藥無(wú)效或心律過緩者聚请，應(yīng)預(yù)先安裝心臟起搏器荠雕，實(shí)施保護(hù)起搏治療。對(duì)伴休克或心力衰竭藥物治療效果欠佳者驶赏，應(yīng)行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏或體外反搏治療酬桦，改善冠脈循環(huán)和心功能。此外，高血脂者應(yīng)降血脂桩眼，糖尿病者應(yīng)藥物控制责什，高血壓病人應(yīng)進(jìn)一步檢查腎動(dòng)脈有無(wú)狹窄，如經(jīng)藥物治療后血壓下降至正常范圍袄碱，亦可考慮手術(shù)颓涉，如經(jīng)治療后舒張壓仍不下降至正常范圍則不宜手術(shù)。e.注意事項(xiàng)：服用抗凝藥物者應(yīng)手術(shù)前3天停藥描宁，要求手術(shù)當(dāng)天凝血酶原時(shí)間正常厅驼。洋地黃應(yīng)于術(shù)前2天停服。長(zhǎng)期服用洋地黃及利尿藥者應(yīng)常規(guī)查血清鉀坊偿，并應(yīng)糾正低鉀現(xiàn)象城离。如應(yīng)用普萘洛爾等β受體阻滯藥者，術(shù)前2天應(yīng)停藥泪确。硝酸甘油類藥物可隨時(shí)服用娜食。精神緊張者，術(shù)前給適量鎮(zhèn)靜藥敞峭，避免誘發(fā)心絞痛發(fā)作踊谋。
③基本方法和心肌保護(hù)：
a.基本方法：首先在體外循環(huán)與心臟局部深低溫停跳情況下作冠狀動(dòng)脈吻合，然后再于心臟復(fù)跳后在部分阻閉升主動(dòng)脈的條件下作升主動(dòng)脈-大隱靜脈搭橋吻合旋讹。
目前殖蚕，在臨床上經(jīng)常用于冠狀動(dòng)脈搭橋的血管主要包括大隱靜脈，乳內(nèi)動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等沉迹。a.大隱靜脈：大隱靜脈是最早用于冠狀動(dòng)脈搭橋的血管睦疫，它具有解剖位置固定，操作簡(jiǎn)單易行鞭呕，長(zhǎng)度足夠蛤育，取材與開胸可同步進(jìn)行和吻合較容易等優(yōu)點(diǎn)。不足之處是移植后大隱靜脈易患粥樣硬化和血栓形成葫松。b.乳內(nèi)動(dòng)脈：乳內(nèi)動(dòng)脈主要被應(yīng)用于左前降支瓦糕、對(duì)角支和回旋支等冠狀動(dòng)脈的搭橋手術(shù)。利用乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋最大的優(yōu)點(diǎn)在于它基本上不發(fā)生內(nèi)膜病變(如粥樣硬化和血栓形成等),但該動(dòng)脈數(shù)量極少(僅有2條),流量有限腋么；加之不能與心臟手術(shù)同步進(jìn)行等情況限制了它的應(yīng)用范圍咕娄。c. 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈：它適合于右冠狀動(dòng)脈病變，或需要多條血管移植贺跟，而病人又不愿意采用大隱靜脈作為搭橋材料和病人主動(dòng)脈根部病變較嚴(yán)重情況柏咳。其主要優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后血管保持長(zhǎng)期通暢率較高，僅次于乳內(nèi)動(dòng)脈简骗，顯著高于用大隱靜脈搭橋者柄倒；解剖位置固定蚜雏，有足夠的長(zhǎng)度可供選擇；取材后對(duì)胃腸功能幾乎無(wú)影響暴艘。不足之處是創(chuàng)傷較大稀崔，操作復(fù)雜和容易痙攣(該血管屬肌性血管而非彈性血管).b.心肌保護(hù)的常規(guī)方法：向升主動(dòng)脈根部每間隔20~30min注4℃含鉀停跳液及心臟表面放冰屑或冰囊來(lái)保護(hù)心肌限剩。還可用4℃含鉀停跳液逆行冠狀靜脈竇進(jìn)行灌注柬沾；或在大隱靜脈-冠狀動(dòng)脈端側(cè)吻合后經(jīng)大隱靜脈橋灌注4℃含鉀停跳液，這些措施都能有效地保護(hù)心肌魂麦。
目前可在不灌注停跳液的條件下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋住秉，適應(yīng)于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的病人，低溫心臟致顫條件下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋钧失。其優(yōu)點(diǎn)為：一是術(shù)中不阻斷升主動(dòng)脈可維持心肌供血睹傻，以使冠狀循環(huán)血流量維持并接近術(shù)前狀態(tài)；二是通過降溫哼转，可減少心肌耗氧量明未。
該手術(shù)要點(diǎn)：
a.術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠數(shù)量和適當(dāng)長(zhǎng)度的血管橋。b.近端吻合應(yīng)于體外循環(huán)建立前完成壹蔓。
c.首次搭建嚴(yán)重缺血的血管橋趟妥。d.手術(shù)完成后宜在心房和心室各安置兩條起搏導(dǎo)線備用。c.手術(shù)方法：目前國(guó)內(nèi)外冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)常采用以下3種方法佣蓉，即升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈的大隱靜脈旁路術(shù)披摄，內(nèi)乳動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)。右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)勇凭。
④手術(shù)療效評(píng)價(jià)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)最顯著的療效是心絞痛的緩解疚膊、運(yùn)動(dòng)耐力的增加，而這些結(jié)果則主要取決于移植血管是否通暢虾标，因此寓盗，評(píng)價(jià)該手術(shù)療效的主要指標(biāo)如下：a.移植血管的通暢率：移植血管的通暢率一般為65%~90%,且不同的血管其通暢率不同，如選用乳內(nèi)動(dòng)脈作為血管橋的通暢率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大隱靜脈移植者璧函。大隱靜脈搭橋術(shù)后的閉塞最常發(fā)生在術(shù)后前數(shù)周贞让，通常由于吻合口的血栓形成所引起，隨著術(shù)后時(shí)間的推延右木，通常在手術(shù)1年后移植靜脈可發(fā)生粥樣硬化或衰敗砰染，導(dǎo)致晚期移植血管的閉塞，其發(fā)生率每年為0.4%~3%.
b.死亡率：隨著近年來(lái)冠脈搭橋術(shù)的不斷開展塌卜，其臨床價(jià)值越來(lái)越引人關(guān)注标增，手術(shù)的死亡率由1970年以前的5%~12%,目前已降至1%左右，成為治療冠心病的一種十分安全有效的手術(shù)方法启脉。
c.癥狀緩解情況：一般認(rèn)為手術(shù)后約80%~95% 病人心絞痛發(fā)作的程度或頻度得到緩解或減少杠卜，生活能力改善逐枢，至少75%病人在早期心絞痛完全消失。研究表明坠屹，術(shù)后僅少數(shù)病人需用硝酸酯類遍跌，而沒手術(shù)者絕大多數(shù)須用此藥。癥狀改善不一定持久兵扭。adam等發(fā)現(xiàn)術(shù)后6~18個(gè)月效果良好者為82%,18~24個(gè)月下降為76%,24~43個(gè)月則為69%,其他人也有類似的報(bào)道哑立。因此，冠脈搭橋術(shù)后的臨床效果似有逐漸減退的傾向脾鸠。其癥狀的緩解是由于冠狀動(dòng)脈灌注增加和缺血區(qū)消失的結(jié)果杰捂，隨著冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展或搭橋血管的阻塞，心絞痛癥狀可以再度出現(xiàn)棋蚌。
d.提高運(yùn)動(dòng)耐力改善工作能力：冠脈搭橋術(shù)后3~10年嫁佳，運(yùn)動(dòng)耐受力較非手術(shù)者明顯改善，運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)顯示75%病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力增加谷暮。搭橋術(shù)對(duì)病人工作能力的恢復(fù)不及對(duì)心絞痛的緩解及運(yùn)動(dòng)耐量的改善顯著蒿往，工作能力的恢復(fù)只有50%.
e.延長(zhǎng)病人生命：通過近30年的努力，冠脈搭橋術(shù)可以延長(zhǎng)病人生命已有了肯定的回答湿弦。分析結(jié)果認(rèn)為：?jiǎn)沃Р∽冋呤中g(shù)治療的效果與內(nèi)科治療者無(wú)明顯差別瓤漏，多支病變和左冠狀動(dòng)脈主干病變者，外科治療者壽命較內(nèi)科治療者為長(zhǎng)省撑。
⑥心電圖變化：心電圖變化可作為評(píng)價(jià)手術(shù)療效的客觀指標(biāo)赌蔑，目前認(rèn)為有64%~86% 的病人術(shù)后心電圖檢查心肌缺血程度減輕。
⑦其他指標(biāo)：如利用超聲心電圖或放射性核素心血管造影等檢查測(cè)定病人的左心室功能竟秫，利用心肌灌注顯像或磁共振成像等檢查心肌血流灌注娃惯，觀察病人心肌梗死和統(tǒng)計(jì)病人壽命等均有利于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋的臨床療效。
(2)心臟移植術(shù)：冠心病發(fā)展到終末期肥败，各種治療均難奏效罗迎，而心臟移植是對(duì)臨床上用常規(guī)方法治療無(wú)效的晚期或進(jìn)展期心臟病的惟一可行的治療方法。1960年屑淌，勞爾等人報(bào)道了進(jìn)行狗的原位心臟移植手術(shù)動(dòng)物試驗(yàn)的研究結(jié)果秒足。在此基礎(chǔ)上，南非的banard于1967年首次成功地作了第一例心臟移植術(shù)荞狠。以后寿伊，美國(guó)、歐洲等地也相繼開展了該手術(shù)告锅，經(jīng)過20多年的臨床實(shí)踐揽此，據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1990年12月31日止守迫，全世界已作1.6355萬(wàn)例原位異體心臟移植艘赂，其中1.5942萬(wàn)例為第一次移植渤尚，另413例為再移植。我國(guó)于1978年4月在上海瑞金醫(yī)院成功地進(jìn)行了第一例心臟移植听誓。據(jù)報(bào)道術(shù)后5年存活率為 82%,10年存活率可達(dá)72%.
(3)急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥的手術(shù)治療：過去心肌梗死催杆，特別是急性期的心肌梗死，被認(rèn)為是心臟手術(shù)的禁忌證瑞你。近年來(lái)酪惭，由于心臟外科的飛速發(fā)展，已打破了心肌梗死手術(shù)的禁區(qū)捏悬。
①心室游離壁破裂：多見左室壁撞蚕，破口多在梗死心肌與非梗死心肌交界處润梯。如疑有心包填塞过牙，應(yīng)立即心包穿刺抽出積血，以緩解心包堵塞纺铭，并立即作開胸手術(shù)寇钉，心包引流及切除壞死和破裂心肌，進(jìn)行縫合舶赔。同時(shí)補(bǔ)充血容量扫倡，靜脈點(diǎn)滴膠體液或輸血。
②室間隔穿孔：多發(fā)生在急性前壁梗死竟纳，偶爾見急性下壁梗死撵溃，穿孔部位在室間隔后下部，如左到右分流量大锥累，病情多突然惡化挡医，出現(xiàn)嚴(yán)重的左心衰和右心衰。如穿孔發(fā)生后病情相對(duì)穩(wěn)定炸笋，無(wú)明確心衰训癌，或僅有輕度心衰，則可用利尿藥加血管擴(kuò)張劑治療地毁，手術(shù)可推遲至6周后進(jìn)行娶匠，待穿孔周圍有瘢痕組織形成，有利于缺損的縫合修補(bǔ)唠延。如穿孔大炭答、癥狀重、病人突然發(fā)生嚴(yán)重心衰或休克袜簇，首先應(yīng)做主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療匾颁，支持循環(huán)，正性肌力藥物如多巴胺钢墩、多巴酚丁胺被处，血管擴(kuò)張劑如硝普鈉楞播，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，利尿藥等肢簿。這類病人應(yīng)盡快手術(shù)治療靶剑，條件允許者，術(shù)前爭(zhēng)取做造影池充，情況緊急者桩引，應(yīng)立即開胸行修補(bǔ)術(shù)，盡早手術(shù)可望改善預(yù)后收夸。
③乳頭肌斷裂：多發(fā)生于急性后壁梗死并發(fā)內(nèi)后乳頭肌斷裂坑匠。偶是急性前側(cè)壁心肌梗死并發(fā)前外乳頭心肌斷裂。乳頭肌斷裂后立即發(fā)生嚴(yán)重急性左心衰竭卧惜，病情進(jìn)展迅猛厘灼。乳頭肌斷裂后立即出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫，應(yīng)即刻作二尖瓣置換手術(shù)咽瓷。
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