無特殊人群

無傳染性

1.一般癥狀
高血壓按其臨床表現特點和病程進展快慢，大致可分為緩進型(緩慢型)高血壓和急進型(惡性)高血壓买乃。
絕大多數原發(fā)性高血壓(占原發(fā)性高血壓95%~99%)屬于緩進型高血壓姻氨，多見于中，老年剪验，其特點是起病隱匿肴焊，進展緩慢，病程長達10多年至數十年功戚，因此初期很少癥狀娶眷，約半數患者因體檢或因其他疾病就醫(yī)時測量血壓后，才偶然發(fā)現血壓增高拥臼，不少病人一旦知道患有高血壓后逝声，反而會產生各種各樣神經癥樣癥狀，諸如頭暈春异，頭脹遂报，失眠则徒，健忘氛坪，耳鳴，乏力冠幕，多夢骡侮，易激動等等，1/3~1/2高血壓患者因頭痛雇蚁，頭脹或心悸而就醫(yī)束沼，也有不少病人直到出現高血壓的嚴重并發(fā)癥和靶器官功能性或器質性損害，出現相應臨床表現時才就醫(yī)讥高。
2.靶器官損害癥狀
(1)心臟：
高血壓病的心臟損害癥狀主要與血壓持續(xù)升高有關揣誓，后者可加重左心室后負荷，導致心肌肥厚巾陕，繼之引起心腔擴大和反復心衰發(fā)作讨跟，此外，高血壓是冠心病主要危險因子鄙煤，常合并冠心病可出現心絞痛晾匠，心肌梗死等癥狀茶袒，高血壓早期左室多無肥厚，且收縮功能正常凉馆，隨病情進展可出現左室向心性肥厚薪寓，此時其收縮功能仍多屬正常，隨著高血壓性心臟病變和病情加重澜共，可出現心功能不全的癥狀向叉，諸如心悸，勞力性呼吸困難咳胃，若血壓和病情未能及時控制植康，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸展懈，咳粉紅色泡沫樣痰销睁，肺底出現水泡音等急性左心衰和肺水腫的征象，心衰反復發(fā)作停柬，左室可產生離心性肥厚累筋，心腔擴大，此時盯糠，左室收縮舒張功能均明顯損害书瘤，甚至可發(fā)生全心衰竭。
高血壓性心臟病變心臟檢查可表現為心尖搏動增強洁揽，呈抬舉性并向左下移位叙杨，心濁音界向左下擴大，心尖部可有收縮期雜音(1/6~2/6級),若并發(fā)左室擴大或乳頭肌缺血和功能不全杉轿，則可出現二尖瓣關閉不全的征象疙鸟，此時收縮期雜音可增強至3/6~4/6級，當心功能不全時心尖部常有第3心音奔馬律或出現病理性第4心音昏络，主動脈瓣區(qū)第2心音亢進树戴，并主動脈硬化時可呈金屬音，因主動脈擴張可出現收縮期雜音慕然，甚至由于主動脈瓣相對性關閉不全產生輕度主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音万栅，此外，高血壓性心臟病變也可產生各種心律失常西疤，如頻發(fā)期前收縮烦粒，陣發(fā)性室上性或室性心動過速，房顫等等代赁，可出現相應的臨床表現扰她。
(2)腎臟：
原發(fā)性高血壓腎損害主要與腎小動脈硬化有關，此外管跺，與腎臟自身調節(jié)紊亂也有關义黎，早期無泌尿系癥狀禾进，隨病情進展可出現夜尿增多伴尿電解質排泄增加，表明腎臟濃縮功能已開始減退廉涕，繼之可出現尿液檢查異常泻云，如出現蛋白尿，管型狐蜕，紅細胞宠纯，腎功能明顯減退時，尿相對密度(比重)常固定在1.010左右层释，由于腎小管受損使尿內β2微球蛋白增多脏猴。
高血壓有嚴重腎損害時可出現慢性腎功能衰竭癥狀，患者可出現惡心馅拗，嘔吐处鲜，厭食，代謝性酸中毒和電解質紊亂的癥狀宿替，由于氮質潴留和尿毒癥恳岔，患者常有貧血和神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者可嗜睡锚渺，譫忘谋粱，昏迷，抽搐歪缅，口臭尿味计鹦，嚴重消化道出血等，但高血壓病人死于尿毒癥者在我國僅占高血壓死亡病例的1.5%~5%,且多見于急進型高血壓鼓募。
(3)腦：
高血壓可導致腦小動脈痙攣灶鹦，產生頭痛，眩暈涤伐，頭脹馒胆，眼花等癥狀缨称，當血壓突然顯著升高時可產生高血壓腦病凝果，出現劇烈頭痛，嘔吐睦尽，視力減退器净，抽搐，昏迷等腦水腫和顱內高壓癥狀当凡，若不及時搶救可以致死山害。
高血壓腦部最主要并發(fā)癥是腦出血和腦梗死，持續(xù)性高血壓可使腦小動脈硬化沿量，微動脈瘤形成浪慌，常因血壓波動，情緒激動，用力等情況下突然破裂出血帆喇，部分病例可在無先兆的情況下破裂出血逼龟，臨床上以大腦中動脈的豆紋動脈，基底動脈的旁正中動脈和小腦的齒狀動脈等動脈出血最常見眉挥，其可能原因是：
①上述動脈在高血壓時易形成微動脈瘤朋蚜，動脈硬化多較明顯。
②豆紋動脈和旁正中動脈都是由主干直接發(fā)出的小分支深七，它們承受的壓力高茧滞，尤其在高血壓時，當用力粉霹，激動或血壓驟升時狠劳，這些薄弱的小動脈易破裂。
③腦內動脈壁中層平滑肌細胞少喉侨，外膜結締組織不發(fā)達港排，且無外彈力層，上述的解剖特點也是造成腦出血比其他臟器出血多見的原因吻毅，腦出血一旦發(fā)生筑背，患者常表現為突然暈倒，嘔吐和出現意識障礙妆墩，根據出血部位不同可出現偏癱寸靶，口角歪斜，中樞性發(fā)熱践付，瞳孔大小不等秦士，若血液破入蛛網膜下腔時可出現頸項強直等腦膜刺激征象，目前腦出血診斷多無困難永高，CT檢查多能確診隧土。
高血壓引起腦梗死多見于60歲以上伴有腦動脈硬化的老人，常在安靜或睡眠時發(fā)生命爬，但也有例外曹傀，筆者曾見到不少患者白天發(fā)病，甚至在情緒激動時發(fā)生腦梗死饲宛，部分病人腦梗死發(fā)生前可有短暫性腦缺血發(fā)作(tia),表現為一過性肢體麻木皆愉，無力，輕癱和感覺障礙艇抠，一般而言幕庐，腦梗死發(fā)病比腦出血相對緩慢，意識障礙和肢體癱瘓程度較輕家淤，但病情較重和發(fā)展較快的病人有時單憑臨床表現很難與腦出血鑒別异剥，此時應作腦CT檢查才能鑒別瑟由。
部分高血壓病人腦出血與腦梗死可同時發(fā)生或相繼發(fā)生，這種混合型的腦血管意外近年來似有增多趨勢倚衡，可導致治療上的困難天库。
(4)眼底改變：
視力的下降，眼底出血讥认、視盤水腫等都泥。

1.體格檢查
仔細的體格檢查有助于發(fā)現繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測量血壓和心率活益，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓岗蚪；測量體重指數(bmi)、腰圍及臀圍漫窑；觀察有無庫欣面容汰材、神經纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫榴栏；聽診頸動脈像鹤、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音泌绩；觸診甲狀腺哩簿；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大(多囊腎)或腫塊酝静，檢查四肢動脈搏動和神經系統(tǒng)體征节榜。
2.實驗室檢查
(1)基本項目血生化(鉀、空腹血糖别智、血清總膽固醇宗苍、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇薄榛、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸讳窟、肌酐);全血細胞計數、血紅蛋白和血細胞比容敞恋；尿液分析(尿蛋白丽啡、糖和尿沉渣鏡檢);心電圖。
(2)推薦項目24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(abpm)耳舅、超聲心動圖碌上、頸動脈超聲倚评、餐后血糖(當空腹血糖≥6.1mmol時測定)浦徊、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查項目)洲猿、尿蛋白定量(用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者)获隆、眼底齿贡、胸片、脈搏波傳導速度(pwv)以及踝臂血壓指數(abi)等涌遏。
(3)選擇項目對懷疑繼發(fā)性高血壓患者饮乃，根據需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮基差、血和尿皮質醇刀饥、血游離甲氧基腎上腺素(mn)及甲氧基去甲腎上腺素(nmn)、血和尿兒茶酚胺宅蜒、動脈造影蒙拜、腎和腎上腺超聲、ct或MRI捍农、睡眠呼吸監(jiān)測等误撤。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能壹店、心功能和腎功能檢查猜丹。

診斷
高血壓的診斷至少應包括以下的內容：
1.確定有無高血壓。
2.高血壓為原發(fā)性還是繼發(fā)性 診斷原發(fā)性高血壓時首先要除外繼發(fā)性高血壓硅卢。
3.對高血壓進行分期射窒，分級及危險分層。
(1)高血壓的分級：指在未服用藥物情況下：
1級高血壓（輕度）：收縮壓140~159mmHg和（或）舒張壓90～99 mmHg将塑；
2級高血壓（中度）：收縮壓160~179mmHg和（或）舒張壓100~109mmHg轮洋；
3級高血壓（重度）：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；
單純收縮期高血壓為收縮壓高于140mmHg抬旺，但舒張壓正常（低于90mmHg）弊予；
單純舒張期高血壓為收縮壓正常（低于140mmHg），但舒張壓高于90mmHg开财。
(2)高血壓病進行危險性分層標準汉柒。
根據上述評估的結果和血壓水平，可將病人分為以下4組：
①低危組：指男性年齡<55歲责鳍，女性年齡<65歲的1級高血壓患者碾褂，無其他危險因素存在。
②中危組：包括許多不同血壓水平和危險因素的患者历葛，一些患者血壓水平不高达迁，但有多種危險因素；而另一些患者血壓水平高宾哼，但沒有或少有危險因素仔约，這組病人必須診斷嚴格，治療謹慎。
③高危組：該組包括危險因素3個淫韧，有糖尿病或靶器官損害的1級或2級高血壓患者裸朱，以及不伴其他危險因素的3級高血壓患者。
④極高危組：3級(重度)高血壓患者嘿帆，有1種或1種以上危險因素龟付，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者，應迅速確定治療方案泞氯，給予最強力的治療凛茬。
4.要充分了解高血壓的預后影響高血壓預后的因素。
鑒別診斷
在診斷高血壓病進行鑒別診斷時一定要牢記兩個多數：一是高血壓人群中多數為原發(fā)性高血壓薄塘；二是繼發(fā)性高血壓患者中慌回，多數病因與腎臟有關，包括腎實質(腎實質性高血壓鳖宾，腎素瘤等),腎動脈(腎血管性高血壓),以及與腎上腺皮質有關的原發(fā)性醛固酮增多癥吼砂，與腎上腺髓質有關的嗜鉻細胞瘤，對高血壓患者作鑒別診斷時鼎文，不可能也沒有必要實施每一種繼發(fā)性高血壓的每項鑒別診斷措施渔肩，因此，應該有一定的思路和程序拇惋，也就是對具有不同臨床特點的高血壓患者周偎，想到不同的引起高血壓的病因，再采用某些特殊的檢查方法加以排除或證實撑帖，從而使高血壓的病因得以明確蓉坎，同時減少病人不必要的痛苦和經濟負擔。
診斷繼發(fā)性高血壓的主要線索：
1.20歲前或60歲后出現的高血壓胡嘿。
2.血壓水平>180/110mmHg(24.0/14.7kpa)蛉艾。
3.動態(tài)血壓 繼發(fā)性高血壓患者無明顯晝夜節(jié)律變化，而夜間sbp/日間sbp或夜間dbp/日間dbp>90%,對繼發(fā)性高血壓得診斷敏感性更高衷敌。
4.提示有繼發(fā)性高血壓的特征性表現勿侯，如無誘因的低鉀，腹部雜音移履，心動過速诫痹，出汗，震顫等权扭。
5.常規(guī)降壓治療效果不佳寨今。
根據以上的線索，通過綜合分析某澡，按繼發(fā)性高血壓有關原發(fā)病的臨床特點加以組合叼榄，聯(lián)想到繼發(fā)性高血壓的各種相關疾病乳侮，初步確定某種繼發(fā)性高血壓的可疑對象，再通過進一步的生化檢驗和特殊檢查完成對某種繼發(fā)性高血壓疾病的排除和確診江伴。

鑒于高血壓是多因素疾病楔撩，在臨床治療中應根據病人的具體情況臂葫、臨床表現踢臀、遺傳、社會和個性背景豆蚀，因人而異地作出最佳選擇媚曾。中、重度高血壓應盡早開始治療抬闷；而輕度高血壓患者可先用非藥物措施妇蛀，無效后才應用降壓藥。
1. 治療目標
降低血壓笤成，使血壓恢復正常（＜140／90mmHg）或理想水平（＜120／80 mmHg）评架，對中青年患者（＜60歲）、高血壓合并腎病患者應使血壓降低至130／80 mmHg以下炕泳。老年人盡量降低至150／90 mmHg纵诞。
2. 非藥物治療
包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素培遵，如控制體重浙芙、減少膳食中脂肪的攝入量、適當限鹽籽腕、保持適當運動嗡呼、戒煙限酒、保持樂觀心態(tài)皇耗、提高應激能力等南窗。
3. 藥物治療
常用的降壓藥物通常分為6大類：利尿劑、?受體阻滯劑碘云、CCB鬼浮、ACEI、ARB孝生、α受體阻滯劑全头。
降壓藥物的選擇
⑴ 合并心衰者，宜選擇ACEI和ARB据将、利尿劑咽露。
⑵ 老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類CCB婉孙。
⑶ 合并糖尿病者只、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可選用ACEI和ARB哗饭。
⑷ 心肌梗死后可選擇無內在交感活性的?受體阻滯劑和ACEI和ARB，對穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用CCB蔑懈。
⑸ 伴有脂質代謝異常的患者可選用α受體阻滯劑琉阱。
⑹ 伴妊娠、禁用ACEI和ARB拐迁，可選用甲基多巴蹭劈。
⑺ 合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用?受體阻滯劑;痛風患者不宜用利尿劑线召；合并心臟傳導阻滯不宜用?受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB铺韧。
總之，高血壓病的治療絕不是單純降低血壓缓淹，治療的總目標是防治心腦血管損傷哈打，減少并發(fā)癥，降低病死率讯壶。

1料仗、血壓的調節(jié)與情緒波動關系密切，大喜伏蚊、大悲立轧、大怒都可引起血壓大幅度波動，因此高血壓病人應保持情緒的相對穩(wěn)定丙挽。
2肺孵、人體在排大便時腹壓升高可影響血壓。高血壓病人在排便困難時可服用一些緩瀉劑颜阐，平時應多食含纖維素多的蔬菜盘塘，還應養(yǎng)成每天定時排便的習慣。
3攘霞、注意保暖告傻，避風寒，防感冒虽捺，適時增加衣被蝠题。

高血壓病的預防不僅要降低高血壓病患病率，更重要的是減少或延緩心蝎蚣，腦血管并發(fā)癥的出現殷宴，高血壓病預防分為三級：
一級預防即針對高血壓病高危人群，也針對普通人群淹误，是在存在危險因素而尚未發(fā)生高血壓時采取預防措施窜货。
二級預防是針對已診斷高血壓病患者進行系統(tǒng)地有計劃地全面治療，以防止病情加重或發(fā)生并發(fā)癥湘发，實質上就是動脈硬化末雪，腦卒中犀村，冠心病等的一級預防。
三級預防是指高血壓病危重患者的搶救材彪，防止并發(fā)癥的發(fā)生观挎，減少死亡，同時也包括搶救成功后的康復治療段化，顯然嘁捷，高血壓病預防重點在一級預防和二級預防。
1.一級預防措施
(1)減輕體重：超重和肥胖是高血壓的主要危險因子穗泵，按中國最近制定的標準普气，體重指數>23時稱為超重谜疤，減重的主要措施是限制過量進食佃延，增加運動量。
(2)合理膳食：包括減少鈉攝入夷磕，適當增加鉀履肃，鈣，鎂攝入坐桩，減少膳食中的脂肪尺棋。
(3)限制飲酒：有研究認為，飲酒與血壓呈u型曲線關系爬蜜，并存在閾值反應(40g酒精為閾值),為預防高血壓嗽绑，最好不飲酒；有飲酒習慣者披痕，應戒酒或盡量少飲酒(<50m1/d).
(4)增加體力活動：體力活動少者發(fā)生高血壓的危險是體力活動多者的1.52倍萤野，因此，提倡堅持經常性的體力活動诞只，尤其是有氧運動杜诲。
(5)心理平衡：個人因素及環(huán)境因素造成的心理壓力常使患者采取不良生活方式，后者與高血壓及心血管病的危險性升高有關包惹，因此應正確對待及設法緩解各種心理壓力茵软。
2.二級預防措施
高血壓的合理治療包括：
(1)應用簡便，有效箫乳，安全枷瀑，價廉的抗高血壓藥物使血壓降至正常。
(2)保護靶器官浊丑。
(3)兼顧其他危險因素的治療常枢。
(4)提高生活質量。
總之振诬，應采取綜合性措施蹭睡，因人而異的個體化治療衍菱，以達最佳療效。
3.開展高血壓社區(qū)綜合防治是根本途徑
(1)醫(yī)院健康教育：各級各類醫(yī)療保健機構及其工作人員肩豁，在臨床實踐中施行醫(yī)療保健的同時脊串，實施健康教育，通過健康教育實現三級預防清钥。
(2)社區(qū)綜合防治：建立防治網絡琼锋，并進行人員培訓，進行流行病學調查祟昭，包括基線調查及前瞻性心缕坎，腦血管病調查，人群分組和實施干預措施篡悟，對參加防治的對象進行隨機分組谜叹，對干預組實施三級預防措施。
4.心血管多種危險因素的聯(lián)合干預
幾項人群研究表明搬葬，雖然隨機臨床試驗已證實降低血壓的益處荷腊，但是，經過治療的高血壓患者其冠心病芜监，腦卒中發(fā)生率及總病死率仍明顯高于非高血壓患者拾拄，觀察表明，經過治療的高血壓患者與非高血壓病患者相比锦售，前者動脈硬化程度更嚴重莺肘，lvn更明顯，因此提出茉蔗，在產生高血壓病并發(fā)癥過程中峭跺，有多種危險因素參與，在預防及治療高血壓的同時懂棘，應進行心血管多種危險因素的聯(lián)合干預男梆。
(1)戒煙：戒煙能降低多種疾病包括卒中的危險性，對中青年尤為明顯先赛，35歲之前戒煙者與不吸煙者預期壽命無差異贸卦。
(2)降低膽固醇：冠心病危險性下降幅度與膽固醇下降幅度成比例，采用hmg輔酶a還原酶抑制劑使膽固醇下降1~1.5mmol/l(40~60mg/d)時挪确，可使主要冠心病危險性下降l/5~1/3,此外诊胞，降低膽固醇也使腦卒中的危險性降低。
(3)治療糖尿睬妈尽：ukpds試驗隨訪10年的結果表明撵孤，胰島素和磺酰脲類降糖藥可使糖尿病微血管病事件發(fā)生率下降l/4,雖然冠心病有明顯下降之趨勢，但對大血管事件的影響尚不清楚竭望。
(4)抗血小板治療：對冠心病患者邪码，應用阿司匹林等抗血小板藥物能降低腦卒中病死率裕菠，對無心血管病史者，抗血小板治療能降低冠心病危險性闭专，但是否降低卒中或總心血管病死亡危險尚不清楚奴潘，hot研究證實，每天服用阿司匹林75mg,冠心病事件下降1/3,但缺血性腦卒中或心血管病病死率均無明顯下降影钉。
(5)其他危險因素的干預：有證據顯示画髓，減輕體重，運動平委，降低纖維蛋白原可改善心血管病危險性奈虾，但尚未被大型臨床試驗所證實，補充抗氧化類維生素如維生素C,維生素E和降低半胱氨酸的維生素如葉酸廉赔，維生素B12,降低尿酸水平可能有好處以息，但尚需大型臨床試驗證實。