多發(fā)于有心臟病的患者

無傳染性

一、癥狀和體征
(1)發(fā)熱最常見玄坦，熱型多變血筑，以不規(guī)則者為最多，可為間歇型或馳張型煎楣，伴有畏寒和出汗豺总，亦可僅有低熱者，體溫大多在37.5~39℃之間择懂，也可高達(dá)40℃以上喻喳，約3%~15%患者體溫正常或低于正常蝶映，多見于老年患者和伴有栓塞或真菌性動脈瘤破裂引起腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及嚴(yán)重心力衰竭巍坦，尿毒癥時，此外尚未診斷本病前已應(yīng)用過抗生素擦斑，退熱藥腿若，激素者也可暫時不發(fā)熱。
(2)70%~90%的患者有進(jìn)行性貧血才昔，有時可達(dá)嚴(yán)重程度谓蹂，甚至為最突出的癥狀，貧血引起全身乏力貌梦，軟弱和氣急瘩穆，病程較長的患者常有全身疼痛，可能由于毒血癥或身體各部的栓塞引起尸饵，關(guān)節(jié)痛自驹，低位背痛和肌痛在起病時較常見乘儒，主要累及腓腸肌和股部肌肉，踝肤叼，腕等關(guān)節(jié)塑猖，也可呈多發(fā)性關(guān)節(jié)受累，若病程中有嚴(yán)重的骨疼谈跛，應(yīng)考慮可能由于骨膜炎羊苟，骨膜下出血或栓塞，栓塞性動脈瘤壓迫骨部或骨血管動脈瘤引起感憾。
(3)老年患者臨床表現(xiàn)更為多變蜡励，發(fā)熱常被誤診為呼吸道或其他感染，心臟雜音亦常被誤認(rèn)為老年退行性瓣膜病而忽視阻桅，有的可無發(fā)熱和心臟雜音凉倚，而表現(xiàn)為神經(jīng)，精神改變嫂沉，心力衰竭或低血壓稽寒，易有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和腎功能不全。
(4)體征主要是可聽到原有心臟病的雜音或原來正常的心臟出現(xiàn)雜音趟章，在病程中雜音性質(zhì)的改變往往是由于貧血杏糙，心動過速或其它血流動力學(xué)上的改變所致，約有15%患者開始時沒有心臟雜音蚓土，而在治療期間出現(xiàn)雜音嚼般，少數(shù)患者直至治療后2~3月才出現(xiàn)雜音，偶見治愈后多年一直無雜音出現(xiàn)者蝇莲，在亞急性感染性心內(nèi)膜炎中胶勾，右側(cè)心瓣膜損害不常見，2/3的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎闭腊，特別是侵犯三尖瓣者爹窥，贅生物增殖于心室壁的心內(nèi)膜以及主動脈粥樣硬化斑塊上時，也可無雜音哀呕，但后者罕見膊许。
(5)皮膚和粘膜的瘀點(diǎn)，甲床下線狀出血支捍，osler結(jié)拭秃，janeway損害等皮損在近30年來發(fā)生率均有較明顯下降，瘀點(diǎn)是毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起抗稿，常成群也可個別出現(xiàn)蔓献，其發(fā)生率最高，但已由應(yīng)用抗生素前的85%下降到19%~40%,多見于眼瞼結(jié)合膜，口腔粘膜幅慌，胸前和手足背皮膚宋欺，持續(xù)數(shù)天，消失后再現(xiàn)胰伍，其中心可發(fā)白齿诞，但在體外循環(huán)心臟手術(shù)引起的脂質(zhì)微小栓塞也可出現(xiàn)眼結(jié)合膜下出血，因而有人認(rèn)為中心為灰白色的瘀點(diǎn)要比黃色者重要骂租，全身性紫癜偶可發(fā)生祷杈，甲床下出血的特征為線狀，遠(yuǎn)端不到達(dá)甲床前邊緣渗饮，壓之可有疼痛但汞，osler結(jié)的發(fā)生率已由過去50%下降至10%~20%,呈紫或紅色，稍高于皮面抽米，走私小約1~2mm,大者可達(dá)5~15mm,多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面特占，大小魚際或足底可有壓痛，常持續(xù)4~5天才消退云茸，osler結(jié)并不是本病所特有，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性狼瘡谤饭，傷寒么鹊，淋巴瘤中亦可出現(xiàn)，在手掌和足底出現(xiàn)小的直徑1~4mm無痛的出血性或紅斑性損害诚悍，稱為janeway損害勇震，杵狀指(趾)現(xiàn)已很少見，視網(wǎng)膜病變以出血最多毛师，呈扇形或圓形尼摩，可能有白色中心，有時眼底僅見圓形白點(diǎn)稱為roth點(diǎn)族江。
(6)脾常有輕至中度腫大惜荐，軟可有壓痛，脾腫大的發(fā)生率已較前明顯地減少站号，對不能解釋的貧血用缔，頑固性心力衰竭，卒中尔减，癱瘓赠粘，周圍動脈栓塞，人造瓣膜口的進(jìn)行性阻塞和瓣膜的移位缓艳，撕脫等均應(yīng)注意有否本病存在校摩，在肺炎反復(fù)發(fā)作，繼之以肝大，輕度黃疸最后出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭的患者衙吩，即使無心臟雜音备籽，亦應(yīng)考慮有右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的可能。
二分井、分型：
(一)急性感染性心內(nèi)膜炎 常發(fā)生于正常的心臟车猬，在靜脈注射麻醉藥物成癮者發(fā)生的右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎也多傾向于急性，病原菌通常是高毒力的細(xì)菌尺锚，如金葡菌或真菌珠闰，起病往往突然，伴高熱瘫辩，寒戰(zhàn)伏嗜，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分伐厌，病程多為急驟兇險承绸，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀，由于心瓣膜和腱索的急劇損害邑丰，在短期內(nèi)出現(xiàn)高調(diào)的雜音或原有的雜音性質(zhì)迅速改變伸危，常可迅速地發(fā)展為急性充血性心力衰竭導(dǎo)致死亡伺免。
在受累的心內(nèi)膜上欺邻，尤其是霉菌性的感染，可附著大而脆的贅生物徐敢，脫落的帶菌栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫橘抵，包括心肌膿腫，腦膿腫和化膿性腦膜炎彰茉，若栓子來自感染的右側(cè)心腔甲脚，則可出現(xiàn)肺炎，肺動脈栓塞和單個或多個肺膿腫垮登，皮膚可有多形瘀斑和紫癜樣出血性損害帽拘，少數(shù)患者可有脾腫大。
(二)亞急性感染性心內(nèi)膜炎大多數(shù)患者起病緩慢酱劫，只有非特異性隱襲癥狀澄港，如全身不適，疲倦柄沮，低熱及體重減輕等回梧，少數(shù)起病以本病的并發(fā)癥形式開始，如栓塞祖搓，不能解釋的卒中狱意，心瓣膜病的進(jìn)行性加重湖苞，頑固性心力衰竭，腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等详囤。
[特殊類型]
(一)人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎在心臟手術(shù)后并發(fā)的感染性心內(nèi)膜炎中财骨，人造瓣膜心內(nèi)膜炎(prosthetic valve endocarditis,pve)的發(fā)病率占2.1%左右，較其他類型心臟手術(shù)者高2~3倍藏姐，雙瓣膜置換術(shù)后pve較單個瓣膜置換術(shù)后pve發(fā)生率高隆箩，其中主動脈瓣的pve高于二尖瓣的pve,這可能由于主動脈瓣置換手術(shù)的時間較長，跨主動脈瘤壓力階差大羔杨，局部湍流形成有關(guān)捌臊，對術(shù)前已有自然瓣膜心內(nèi)膜炎者，術(shù)后發(fā)生pve的機(jī)會增加5倍兜材，機(jī)械瓣和人造生物瓣pve的發(fā)生率相同約2.4%,機(jī)械瓣早期pve發(fā)生率高于人造生物瓣肘认，pve的病死率較高，約50%左右猖生，早期pve(術(shù)后2個月以內(nèi))病死率又高于后期pve(術(shù)后2個月后),前者病原體主要為葡萄球菌舞铝，占40%~50%,包括表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌妥尘，類白喉桿菌毁设，其他革蘭陰性桿菌，霉菌也較常見健乾，自從術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療后怎棋，發(fā)生率有所下降，后期pve與自然瓣心內(nèi)膜炎相似煌害，主要由各種鏈球菌(以草綠色鏈球菌為主),腸球菌，金葡菌引起养烙，其中表皮葡萄球菌比早期pve的表皮葡萄球菌對抗生素敏感芦惧，真菌(最常見為白色念珠菌，其次為曲霉菌),革蘭陰性桿菌货僚，類白喉桿菌也非少見耙替。
人造瓣膜心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與天然瓣膜心內(nèi)膜炎相似，但作為診斷依據(jù)的敏感性和特異性不高曹体，因?yàn)樾g(shù)后的菌血癥俗扇，留置各種插管，胸部手術(shù)創(chuàng)口箕别，心包切開綜合征铜幽，灌注后綜合征和抗凝治療等均可引起發(fā)熱，出血點(diǎn)串稀，血尿等表現(xiàn)除抛，95%以上患者有發(fā)熱狮杨，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高約50%,貧血常見，但在早期pve中皮膚病損很少發(fā)生到忽，脾腫大多見于后期pve中橄教，有時血清免疫復(fù)合物滴定度可增高，類風(fēng)濕因子可陽性喘漏，但血清學(xué)檢查陰性者不能除外pve的存在护蝶。
約50%患者出現(xiàn)返流性雜音，人造生物瓣心內(nèi)膜炎主要引起瓣葉的破壞塞补，產(chǎn)生關(guān)閉不全的雜音青烙，很少發(fā)生瓣環(huán)膿腫，而機(jī)械瓣的感染主要在瓣環(huán)附著處狱鼎，引起瓣環(huán)和瓣膜縫著處的縫線脫落裂開卸矾，形成瓣周漏而出現(xiàn)新的關(guān)閉不全雜音及溶血，使貧血加重篷浅，瓣環(huán)的彌漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脫填庄，當(dāng)形成瓣環(huán)膿腫時，容易擴(kuò)展至鄰近心臟組織客娱，出現(xiàn)與自然瓣心內(nèi)膜炎相似的并發(fā)癥题琅，在pve的早期，瓣膜尚無明顯破壞時圈机，可無雜音歉活，因而不能因未聞新雜音而延誤診斷，當(dāng)贅生物堵塞瓣膜口時可引起瓣膜狹窄的雜音偏戳，體循環(huán)栓塞可發(fā)生于任何部位莉歼，在真菌性pve中(尤其是曲霉菌引起者),栓塞可能是唯一的臨床發(fā)現(xiàn)，皮膚片狀出血在早期pve中不具有診斷意義攻泼，因?yàn)槭中g(shù)時經(jīng)過人工心肺機(jī)轉(zhuǎn)流后亦可見到火架，pve的其它并發(fā)癥與天然瓣心內(nèi)膜炎一樣，也可有心功能不全忙菠，栓塞何鸡，心肌膿腫，菌性動脈瘤等牛欢，人造瓣膜關(guān)閉音強(qiáng)度減弱骡男，X線透視見到人造瓣膜的異常擺動和移位，角度大于7°~10°及瓣環(huán)裂開所致的雙影征(stinsons sign),二維超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物的存在都有助于診斷傍睹，血培養(yǎng)常陽性隔盛，若多次血培養(yǎng)陰性，須警惕真菌或立克次體感染及生長緩慢的類白喉桿菌感染的可能焰望，pve的致病菌常來自醫(yī)院骚亿，故容易具有耐藥性已亥。
(二)葡萄球菌性心內(nèi)膜炎起病多數(shù)急驟，病情險惡来屠，故多呈急性型虑椎，僅少數(shù)為亞急性型，通常由耐青霉素g的金黃色葡萄球菌引起囚请，較易侵襲正常的心臟疚傲，常引起嚴(yán)重和迅速的瓣膜損害，造成主動脈瓣和二尖瓣返流缚扩，多個器官和組織的轉(zhuǎn)移性感染和膿腫的出現(xiàn)痕豺，在診斷中有重要意義。
(三)腸球菌性心內(nèi)膜炎多見于前列腺和泌尿生殖道感染的患者闪妓，它對心臟瓣膜的破壞性大努辛，多有明顯的雜音，但常以亞急性的形式出現(xiàn)甚庇。
(四)真菌性心內(nèi)膜炎由于廣譜抗生素腿扑，激素和免疫抑制劑應(yīng)用增多，長期使用靜脈輸液葵嗦，血管和心腔內(nèi)導(dǎo)管的留置陆拐，心臟直視手術(shù)的廣泛發(fā)展以及有些國家靜脈注射麻醉藥物成癮者的增多，真菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率逐漸增加英品，約50%發(fā)生于心臟手術(shù)后丛楚，致病菌多為念珠菌，組織胞漿憔辫，曲霉菌屬或麴菌趣些，真菌性心內(nèi)膜炎起病急驟，少數(shù)較隱匿贰您，栓塞的發(fā)生率很高喧务，贅生物大而脆，容易脫落枉圃，造成股動脈，髂動脈等較大動脈的栓塞庐冯，發(fā)生在右側(cè)心內(nèi)膜炎可以引起真菌性肺栓塞孽亲，巨大贅生物若阻塞瓣膜口，形成瓣膜口狹窄展父，可出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力障礙返劲，真菌性心內(nèi)膜炎可出現(xiàn)皮膚損害，如組織胞漿菌感染者可出現(xiàn)皮下潰瘍栖茉，口腔和鼻部粘膜的損害篮绿，若進(jìn)行組織學(xué)檢查孵延，常有重要的診斷價值，曲霉菌屬的感染羽剪，尚可引起血管內(nèi)彌散性凝血茸例。
(五)累及右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎見于左向右分流的先天性心臟病和人造三尖瓣置換術(shù)后，尿路感染和感染性流產(chǎn)殴燃，行心臟起搏偷逆，右心導(dǎo)管檢查者和正常分娩也可引起，近年來有些國家由于靜脈注射麻醉藥成癮者增多斯荒，右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯增加卤索，約5%~10%,藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物被污染挨狡，不遵守?zé)o菌操作和靜脈注射材料中的特殊物質(zhì)損害三尖瓣有關(guān)斯泥，細(xì)菌多為金葡菌，其次為真菌迫赞，酵母菌啼阵，綠膿桿菌，肺炎球菌等惩赊，革蘭陰性桿菌也可引起电湘，右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎多累及三尖瓣，少數(shù)累及肺動脈瓣鹅经，贅生物多位于三尖瓣寂呛，右心室壁或肺動脈瓣，贅生物碎落造成肺部炎癥瘾晃，肺動脈分支敗血癥性動脈炎和細(xì)菌性肺梗塞贷痪，若金葡菌引起者，梗塞部位可轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/pc/disease/323559/" class="s-link">肺膿腫蹦误，因?yàn)榕R床表現(xiàn)主要在肺部劫拢，故脾腫大，血尿和皮膚病損少見强胰，患者可有咳嗽舱沧，咯痰，咯血偶洋，胸膜炎性胸疼和氣急熟吏，可有三尖瓣關(guān)閉不全的雜音，由于右房和右室間的壓力階差很小(除在有器質(zhì)性心臟病伴肺動脈高壓者外),三尖瓣收縮期雜音短促且很輕玄窝，很柔和蒲龟，易與呼吸性噪音混和或誤認(rèn)為血流性雜音，但深吸氣時雜音強(qiáng)度增加則高度提示有三尖瓣返流存在讼崔，累及肺動脈瓣者可聽到肺動脈瓣返流所致的舒張中期雜音凌宫，心臟擴(kuò)大或右心衰竭不常見炫咱，胸部X線表現(xiàn)為兩肺多發(fā)生結(jié)節(jié)狀或片段狀炎癥浸潤，可引起胸腔積液麻坯，肺膿腫或壞死性肺炎還可導(dǎo)致膿氣胸投圣，右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎最常見的死罪是肺動脈瓣關(guān)閉不全和由反復(fù)發(fā)作的敗血癥性肺動脈栓塞引起的呼吸窘迫綜合征，不能控制的敗血癥绿相，嚴(yán)重右心衰竭和左側(cè)瓣膜同時受累是少見的死亡原因存裁，若及早診斷，早期應(yīng)用抗生素或手術(shù)治療篷低，及時處理并發(fā)癥郊纱，單純右側(cè)心臟感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)后良好。
(六)感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)與再發(fā) 復(fù)發(fā)是指抗生素治療結(jié)束后6個月內(nèi)或治療時期感染征象或血培養(yǎng)陽性再現(xiàn)其种，復(fù)發(fā)率約5%~8%,早期復(fù)發(fā)多在3個月以內(nèi)臼蔼，可能由于深藏于贅生物內(nèi)的細(xì)菌不易殺盡之故或在治療前已有較長的病程或先前的抗生素治療不夠充分，因而增加了細(xì)菌的抗藥性和有嚴(yán)重的并發(fā)癥藤树，如腦浴滴，肺的栓塞，亦可能由于廣譜抗生素應(yīng)用出現(xiàn)雙重感染岁钓。
在最初發(fā)作治愈6個月以后升略，感染性心內(nèi)膜炎所有的心臟表現(xiàn)和陽性血培養(yǎng)再現(xiàn)稱為再發(fā)，通常由不同的細(xì)菌或真菌引起屡限，再發(fā)的病死率高于初發(fā)者品嚣。

1.血液檢查
血常規(guī)檢查，為進(jìn)行性貧血钧大，多為正細(xì)胞性貧血與白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多翰撑、中性粒細(xì)胞升高。血沉增快啊央、c反應(yīng)蛋白陽性眶诈。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴(yán)重心衰或缺氧造成紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多癥時瓜饥，血清球蛋白常增多逝撬，甚至清蛋白、球蛋白比例倒置快混。免疫球蛋白升高修梭、γ-球蛋白升高、循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽性专勇。
2.血培養(yǎng)
血細(xì)菌培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱泣奏、體溫持續(xù)在1周以上客洁，且原有心臟病者描刹，均應(yīng)積極反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)，以提高陽性率垢类，若血培養(yǎng)陽性婆崔，尚應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。
3.尿液檢查
常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿革襟。肉眼血尿提示腎梗死十卖。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。
4.心電圖
由于心肌可以同時存在多種病理改變鸭嗡，因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常俘伤。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻滯份氧、右束支阻滯唯袄、左前或左后分支阻滯均有報道，提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重蜗帜。
5.超聲心動圖
超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物恋拷，因此對診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過程中超聲心動圖還可動態(tài)觀察贅生物大小厅缺、形態(tài)蔬顾、活動和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度湘捎，對決定是否做換瓣手術(shù)具有參考價值诀豁。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。
6.CT檢查
對懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時做ct,了解病變的部位范圍消痛。

診斷
根據(jù)病史且叁、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查資料可以診斷。
鑒別診斷
由于本病的臨床表現(xiàn)多樣秩伞，常易與其他疾病混淆逞带，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者須與傷寒，結(jié)核烟渴，上呼吸道感染吱台，腫瘤，膠元組織疾病等鑒別差按，在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生本病苦爸，經(jīng)足量抗生素治療而熱不退，心力衰竭不見好轉(zhuǎn)聋账，應(yīng)懷疑合并風(fēng)濕活動的可能瑟扁，此時應(yīng)注意檢查心包和心肌方面的改變，如心臟進(jìn)行性增大伴奔馬律，心包摩擦音或心包積液等匹氯，但此兩病也可同時存在阿切，發(fā)熱，心臟雜音重抑，栓塞表現(xiàn)有時亦須與心房粘液瘤相鑒別擦蚣。
本病以神經(jīng)或精神癥狀為主要表現(xiàn)者，在老年人中應(yīng)注意與腦動脈硬化所致腦血栓形成亿永，腦溢血及精神改變相鑒別掠廓。

西醫(yī)治療：?????? 1. 抗生素治療
(1)一般原則：
①應(yīng)用要早，于24~48小時中采血培養(yǎng)3~5次后即可根據(jù)可能入侵途徑選用抗生素甩恼，先按經(jīng)驗(yàn)用量給藥蟀瞧，三天后視病情作調(diào)整。
②用殺菌藥媳拴，并可長時間或大量使用而無嚴(yán)重毒性者黄橘，還可加用有協(xié)同作用的藥物。
③劑量要足屈溉，應(yīng)取決于用試管法測定的藥物敏感試驗(yàn)得出的最低抑菌濃度及用病人血清稀釋8倍后仍具殺菌能力的最低殺菌濃度塞关。
④療程要長，一般應(yīng)為4~6周子巾，有嚴(yán)重栓塞或轉(zhuǎn)移性膿腫者療程應(yīng)延長帆赢，人工瓣心內(nèi)膜炎者療程應(yīng)更長。

(2)藥物選擇：一般首選青霉素线梗，本藥毒性較小椰于，屬殺菌抗生素，劑量可適當(dāng)調(diào)整仪搔，本病的大多數(shù)致病菌對其敏感姻眼，亦可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用。

①致病菌未明：常用青霉素袄扛，480萬~800萬u/日娄缴，分3~4次靜注，鏈霉素1g/日桂付，肌肉注射摊梯。如用藥后三天熱不退者，青霉素可加至2000萬~4000萬u/日巍嘶，靜滴杀乃。
②革蘭陰性桿菌感染：主要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。常見有大腸桿菌原承、肺炎桿菌或變形桿菌感染碳环，可選用氨芐青霉素每日6g,分次靜注，加用卡那霉素每日1~1.5g,分次肌注，或慶大霉素每日3~5mg/kg,分次肌注或靜滴祝鞍。產(chǎn)堿桿菌選用鏈霉素或氯霉素2g/日靜滴众琼。厭氧桿菌可用林可霉素8g/日，或紅霉素和氯霉素聯(lián)合應(yīng)用椰弊。
③革蘭陽性球菌感染：多見草綠色鏈球菌、腸球菌及葡萄球菌感染瓤鼻。均可選用青霉素秉版，劑量為1000萬~2000萬u/日，分次靜滴茬祷，鏈霉素或慶大霉素12萬~24萬u/日清焕，靜滴或肌注。腸球菌感染亦可用氨芐青霉素6~129靜滴祭犯，或萬古霉素2~3g, 分次靜注和鏈霉素或慶大霉素合用秸妥。
④葡萄球菌耐藥菌株：許多葡萄菌對青霉素耐藥。對此可選用新型青霉素沃粗，如苯唑青霉素6~10g/日粥惧，或二氧萘青霉素 8~12g/日，分次靜注最盅。亦可用先鋒霉素Ⅴ號或先鋒霉素Ⅵ號4~8g/日突雪，分次靜滴。
⑤對青霉素反應(yīng)或過敏者：選用萬古霉素每日2~3g,分次靜注涡贱，或先鋒霉素掠北、先鋒必素、菌必治等治療翎女。
⑥真菌和立克次體感染：前者選用二性霉素b,首劑為0.1mg/kg,逐步增量攘宝，最大不超過每日1mg/kg,總量 2~3g,或與5-氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用，每日以50一150mg/kg,緩慢靜滴酸飞。立克次體感染可用四環(huán)素2g/日下驴，靜滴，或0.5g 口服骇俏，每6小時1次天殉，療程6周。

2. 外科治療 大部分病人經(jīng)內(nèi)科保守治療后多可痊愈北郁。部分病人因嚴(yán)重感染不能控制靡鞭，需緊急切除病變瓣膜，安置人工瓣膜用劲，清除膿腫和栓塞蜘辕，修補(bǔ)缺損。對于難治心力衰竭、大贅生物逼庞、心肌或瓣膜膿腫蛇更、移植之異體瓣膜感染等，可作為手術(shù)指征赛糟；但目前手術(shù)死亡率仍較高派任，置換人工瓣膜后再次感染的危險性也很大。??????中醫(yī)治療：

一璧南、辨證治療：

(1)熱毒熾盛掌逛、血瘀阻脈：治法：清熱解毒，涼血活血司倚。
方藥：清營湯合五味消毒飲加減豆混。藥用犀角(可用水牛角代)、生地动知、玄參皿伺、麥冬、金銀花盒粮、連翹鸵鸥，黃連、黃芩柔朽、公英垂暖、丹參、紫花地丁精杜、丹皮穗阐、赤芍。
感染性心內(nèi)膜炎多為毒力較強(qiáng)的致病菌感染澳缴，心內(nèi)膜細(xì)菌贅生物生成能莫，或伴有多處轉(zhuǎn)移性膿腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的毒血癥狀烧晤。中醫(yī)治療一應(yīng)清解熱毒妇愉、控制感染；二應(yīng)活血涼血愈樱、防止贅生物生成芳企。故方用犀角、生地清熱涼血初之；玄參造过、麥冬清熱解毒養(yǎng)陰；金銀花扎唾、連翹召川、黃芩南缓、黃連、公英荧呐、紫花地丁大劑清熱解毒汉形，氣營兩清，控制感染倍阐；丹參概疆、丹皮、赤芍活血涼血峰搪，一利于血分熱毒散解届案，二則活血散血之性有助于防止心內(nèi)膜血小板沉積，贅生物形成罢艾，高熱、大便秘結(jié)者尽纽，加大黃清熱解毒咐蚯，瀉下熱結(jié)。即使無有大便秘結(jié)披贰，也可加用大黃须涣，使郁結(jié)熱毒自大便而解；神昏譫語者臣碟，送服安宮牛黃丸清熱解毒盐腻，辛涼開竅；驚厥抽搐者踊眠，加鉤藤揽券，地龍清熱平肝熄風(fēng)。

(2)氣陰兩虛布缨、熱毒內(nèi)結(jié)：治法：益氣養(yǎng)陰豆牺，清熱解毒。
方藥：生脈散合濟(jì)生解毒湯加減柜涛。藥用人參翎桨、五味子、麥冬格缘、金銀花茫叭、連翹、當(dāng)歸半等、赤芍揍愁、玄參，蒲公英酱鸭、紫花地丁吗垮、紅花垛吗、黃芩。
此型多見于素體正虛心內(nèi)膜感染者烁登。邪毒感人怯屉，易傷氣耗陰。方中人參補(bǔ)元?dú)舛住⒁嫘臍庀锹纾晃逦蹲痈蕼囟幔套o(hù)心陰狼牺；麥冬羡儿、玄參清熱養(yǎng)陰；金銀花是钥、連翹姥购、蒲公英、紫花地丁幅类、黃芩清熱解毒概给，控制感染；當(dāng)歸姨桩、赤芍跛庶、紅花活血化瘀，通心脈戚促；諸藥合用质凰，對控制感染、預(yù)防心衰睡誉、防止心內(nèi)膜贅生物生成畏琢，皆可望收到較好效果。皮膚瘀斑遗秩、斑點(diǎn)者伐怀，加丹參、丹皮绎狭、茜草活血化瘀通絡(luò)细溅；胸悶、氣急儡嘶、喘息者喇聊，為心衰之癥，可加桑白皮蹦狂、葶藶子誓篱、車前子、益母草合方中生脈散強(qiáng)心活血利水凯楔。出現(xiàn)器官栓塞癥狀者窜骄，請參照有關(guān)章節(jié)進(jìn)行治療锦募。

(3)陰虛火旺：治法：滋陰清熱。
方藥：清骨散加減邻遏。藥用銀柴胡糠亩、胡黃連，秦艽准验、鱉甲赎线、地骨皮、青蒿躏叽、知母徽橄、生甘草。
方中銀柴胡清虛勞骨蒸之熱淹佃；胡黃連遂遂、知母、地骨皮入陰分而退虛火旁囤；青蒿融卿、秦艽善透伏熱，使邪從外解慎接；鱉甲滋陰潛陽，并能引諸藥入陰分以清熱居串；甘草調(diào)和諸藥药妄。共成滋陰清熱之劑。心悸失眠者撰拯，加酸棗仁刀昼、夜交藤以養(yǎng)心安神；盜汗自汗者讼撒，加煅牡蠣浑厚、浮小麥、糯稻根根盒，以固表止汗钳幅；倦怠懶言者，加黃芪炎滞、太子參以益氣敢艰。

(4)氣陰兩虛、血脈瘀滯：治法：益氣養(yǎng)陰册赛，活血祛瘀钠导。
方藥：六味地黃湯合補(bǔ)陽還五湯加減。藥用黃芪森瘪、熟地黃牡属、赤芍票堵、丹皮、川芎逮栅、桃仁悴势、紅花、山茱萸笼万、山藥歪眨、茯苓、澤瀉简些、當(dāng)歸蛉增、地龍。
此型多為心內(nèi)膜炎癥已被基本控制篱撩，但仍可有潛伏病灶践寄，原有心內(nèi)膜損害已不再發(fā)展，疤痕形成缓鞠，心內(nèi)膜上仍可有附壁血栓檩渐，其脫落可造成多發(fā)性梗塞，因溫?zé)嵝岸緜麣夂年幰档郑}不利剃拇，故治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀厦碎。方中黃芪益氣害淤；六味地黃湯滋補(bǔ)心腎之陰；桃仁拓售、紅花窥摄、赤芍、丹皮础淤、地龍崭放、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血鸽凶，祛瘀通絡(luò)币砂。諸藥相合共奏益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀之效玻侥。心悸怔忡道伟、失眠多夢明顯者，可加酸棗仁使碾、柏子仁蜜徽，珍珠母養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神；自汗盜汗重者票摇，可加五味子拘鞋，牡蠣以斂汗窜旺。

二、簡易方治療：

(1)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎方：忍冬藤驶闰、紫花地丁杏紫、蒲公英、野菊花阔垢、大青葉申蔗、板蘭根、大薊挨奶、小薊些玖、連翹、黃芩粥萍、甘草步垢，主治亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎出現(xiàn)發(fā)熱及皮膚瘀點(diǎn)者。

(2)金銀花犀挠、連翹易解、紫花地丁、黃連燎字、黃芩腥椒，梔子、菖蒲候衍、郁金寞酿、丹皮、麥冬脱柱、生地、當(dāng)歸拉馋、川芎榨为、黨參、丹參煌茴、桂枝随闺、甘草，同時服用太乙紫金錠1~2g,1日二次蔓腐，主治感染性心內(nèi)膜炎矩乐。

(3)三黃湯：黃芩15~20g、黃連10g回论、黃柏10g.生石膏20~30g,每日一劑恋猜，水煎服，對氣分熱盛或熱入營血均適用晴消。

(4)黃連10g贰嚷、蒲公英30g铡捉、大青葉30g,水煎服，每日一劑或每日二劑泵位，適用于氣分熱盛癥劲徙。

(5)黃芩15g、紫花地丁30g辙肿、連翹15g,水煎服秘挥，每日一劑或二劑，對氣分熱盛或熱入營血均適用诀甫。

(6)地黃玄參膏：熟地黃功缤、當(dāng)歸、梔子永铛、黃柏生碗、知母、山萸肉驾窟、白芍庆猫、生地、玄參绅络、肉蓯蓉月培、麥冬、天花粉恩急、天冬杉畜、黃芩各20g,五昧子，紅花衷恭、生甘草各15g.用麻油煎熬后此叠，再用黃丹，鉛粉各半收膏随珠，石膏120g攪勻灭袁，貼心前區(qū)，適用于陰虛內(nèi)熱型患者窗看。???????中藥治療：

(1)四季青注射液2~4ml/次茸歧，每日三次，適用于氣分熱盛癥浴祥。

(2)穿心蓮注射液2~4ml/次晶会，每日三次，具有清熱解毒作用预蒜。

(3)魚腥草注射液2ml/次禀瓜，每日三次，肌肉注射。

一盒伸、如果感染性心內(nèi)膜炎患者茂蓬，應(yīng)戒姻，注意保暖橘沾，防止著涼吴钧，預(yù)防呼吸道感染。
二仲它、應(yīng)給予患者高蛋白宙娃、高熱量飲食，如雞蛋兜飒、瘦肉幻林、魚等，嚴(yán)格控制患者的食鹽星音念，鹽量過高會引起鈉潴留沪饺。
三、做好感染性心內(nèi)膜炎患者的口腔闷愤、皮膚護(hù)理工作整葡，勤給患者翻身，活動讥脐、按摩肢體遭居，防止據(jù)瘡。根據(jù)病情鼓勵患者旱下床活動旬渠，增加機(jī)體活動能力俱萍，促進(jìn)血液循環(huán)及腸蠕動，防止腹脹告丢。
四枪蘑、叮囑患者按時服藥，正確地服用地高辛岖免、利尿劑3—6個月咆上，并堅(jiān)持長效青霉素肌肉注射1年，終生服用華法林等秤瞒，并定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，調(diào)整藥物用邑疗涎，防止出血和血栓形成侵透。

有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者應(yīng)增強(qiáng)體質(zhì)，注意衛(wèi)生理若，及時清除感染病灶逞脚，在作牙科和上呼吸道手術(shù)或機(jī)械操作，低位胃腸道，膽囊霸篡，泌尿生殖道的手術(shù)或操作薯湾，以及涉及到感染性的其他外科手術(shù)，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素吹毫。
在牙科和上呼吸道手術(shù)和機(jī)械操作時线满，一般術(shù)前半小時至1小時給予青霉素g100~120萬u靜脈滴注及普魯卡因青霉素80萬u肌注，必要時加用鏈霉素1g/d,術(shù)后再給予2~3天龟卷，作胃腸道同诫，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或機(jī)械操作時，術(shù)前后可選用氨芐青霉素與慶大聯(lián)合應(yīng)用樟澜。