多發(fā)生于壯年，男多于女

無(wú)傳染性

癥狀：
1、急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒，發(fā)熱，體溫可高達(dá)39~40℃,伴咳嗽，咳粘液痰或粘液膿痰，炎癥波及局部胸膜可引起胸痛，病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急，此外，還有精神不振，乏力，胃納差，約7~10天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達(dá)300~500ml,因有厭氧菌感染，痰有臭味，靜置后分為3層，由上而下為泡沫，黏液及膿渣，膿排出后，全身癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，如能及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，則病變可在數(shù)周內(nèi)漸好轉(zhuǎn)，體溫趨于正常，痰量減少，一般情況恢復(fù)正常，有時(shí)痰中帶血或中等量咯血，如治療不及時(shí)不徹底，用藥不合適，不充分，身體抵抗力低，病變可漸轉(zhuǎn)為慢性，有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺，此時(shí)癥狀時(shí)輕時(shí)重，主要是咳嗽，咳膿痰，不少有咯血，從痰帶血至大咯血，間斷發(fā)熱及胸痛等。
2、慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽，咳膿痰，反復(fù)咯血，繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血，消瘦慢性消耗病態(tài)。
3、血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒，高熱等全身膿毒血癥的癥狀，經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽，咳痰等，通常痰量不多，極少咯血。
體征：
與肺膿腫的大小和部位有關(guān)，病變較小或位于肺臟的深部，可無(wú)異常體征，病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減低，有時(shí)可聞濕羅音，血源性肺膿腫體征大多陰性，慢性肺膿腫患者患側(cè)胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾),胸廓也有塌陷畸形，活動(dòng)差，有膿氣胸，支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應(yīng)的體征。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血液檢查繼發(fā)感染時(shí)可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移。病程長(zhǎng)或咯血嚴(yán)重者可有貧血、血沉增快等。
(2)痰液檢查痰液涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性及陰性細(xì)菌，培養(yǎng)可檢出致病菌，痰培養(yǎng)有助于敏感抗生素選擇。
2.輔助檢查
(1)胸部X線檢查是肺膿腫的主要診斷方法。由于膿腫有向不同葉蔓延的特點(diǎn)，可波及多葉甚至全肺。
(2)CT檢查斷層(包括ct)可更好了解病變范圍、部位、空腔情況。少數(shù)膿腫內(nèi)膿液未排出，表現(xiàn)為圓形塊影，但在可見內(nèi)有小空洞，真正呈實(shí)塊的不多，易誤為腫瘤。纖維化明顯的肺體積縮小，支氣管完全閉塞可有肺不張?？梢娙~間胸膜增厚。膿腫破向胸腔形成膿胸或膿氣胸，片上有相應(yīng)改變。
(3)纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查最好在患者情況較穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，不要在高熱及呼吸道炎癥嚴(yán)重時(shí)檢查。
(4)支氣管造影肺膿腫的支氣管改變是相當(dāng)明顯的，支氣管造影可了解病變部位及范圍，發(fā)現(xiàn)平片未見到或斷層上也不明確的病變，對(duì)確定治療原則及手術(shù)方式有幫助。造影能見到擴(kuò)張的支氣管，充盈的膿腔，支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜瘺。
(5)肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙。晚期可有動(dòng)脈血氧分壓降低和動(dòng)脈血氧飽和度下降。

診斷
依據(jù)口腔手術(shù)，昏迷嘔吐，異物吸入，急性發(fā)作的畏寒，高熱，咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線征象，可作出診斷，血，痰培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)，分離細(xì)菌，有助于作出病原診斷，有皮膚創(chuàng)傷感染，癤，癰等化膿性病灶，發(fā)熱不退并有咳嗽，咳痰等癥狀，胸部X線檢查示有兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。
1、周圍血象血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加，總數(shù)可達(dá)2萬(wàn)~3萬(wàn)/mm3,中性粒細(xì)胞在80%~90%以上，慢性肺膿腫患者的白細(xì)胞無(wú)明顯改變，但可有輕度貧血。
2、痰和血的病原體檢查痰液涂片革蘭氏染色檢查，痰液培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，有助于確定病原體和選擇有效的抗生素治療，血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。
鑒別診斷
須與肺炎，膿胸，肺癌，肺栓塞，結(jié)節(jié)病，結(jié)核，wegener肉芽腫，肺大皰，肺血腫，空洞性塵肺，裂孔疝，肺寄生蟲病，放線菌病，肺梗死空洞，空洞性結(jié)節(jié)病等鑒別。
1、慢件支氣管炎：多發(fā)生在40歲以上的患者，咳嗽，咳癌癥狀以冬，春季為土，痰為白色泡沫樣就痰，感染急性發(fā)作期可呈膿件，但痰量較少，且無(wú)反復(fù)咯血病史；肺部的下濕哆旨散在分布c借此可與支氣管擴(kuò)張相鑒別。
2、肺結(jié)核：可有慢性咳嗽，咳痰，但常有午后低熱，盜汗，消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀，且痰量少，病變多位于上葉，典型體征為肺尖或鎖骨下區(qū)輕度濁音及細(xì)濕哆音， X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，鈣化常較明顯，痰內(nèi)可查到結(jié)核桿菌。
3、支氣管肺癌：干性支氣管擴(kuò)張以咯血為主要表現(xiàn)，有時(shí)與肺癌較難鑒別，但是后備多見于40歲以上的男性，吸煙患者，常伴有不明原因的消瘦，部分患者還可出現(xiàn)異位內(nèi)分泌等伴項(xiàng)綜合征表現(xiàn)。進(jìn)行胸部X線檢查，纖維支氣管鏡檢查，痰液細(xì)胞學(xué)檢查等，可作出鑒別。

治療肺膿腫病期在三個(gè)月以內(nèi)者，應(yīng)采用全身及藥物治療。包括抗生素全身應(yīng)用及體位引流，局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。經(jīng)上述治療無(wú)效則考慮外科手術(shù) 治療。

1.內(nèi)科治療
(1)急性期主要應(yīng)用抗生素治療，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇藥物?？伸o脈注射或應(yīng)用介入放射學(xué)的方法膿腔局部給藥。效果很好用藥劑量要夠大，療程在 1~2個(gè)月，一定要持續(xù)到臨床癥狀完全消失，胸部X線檢查見膿腔及炎癥完全消失，僅留下少量纖維索條陰影。如好轉(zhuǎn)慢，要考慮耐藥菌的問(wèn)題，反復(fù)痰培養(yǎng)及藥 敏試驗(yàn)，更換適當(dāng)藥物。

(2)體位引流：及時(shí)把膿腔膿液排出，可明顯減輕中毒癥狀。根據(jù)膿的多少，每天體位排膿數(shù)次，每次15~30min,根據(jù)病變所在部位采取適當(dāng)?shù)捏w 位，也可進(jìn)行纖支鏡檢查明確膿的來(lái)源。體位引流可與霧化吸入療法結(jié)合進(jìn)行，大咯血者暫不宜體位引流，因有導(dǎo)致再咯血的危險(xiǎn)。

(3)對(duì)癥及支持療法：應(yīng)用支氣管解痙劑、祛痰劑等，增加營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸血，特別在有明顯貧血及準(zhǔn)備手術(shù)前。
經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療后大部分急性病人可以痊愈，2~3個(gè)月后不愈者轉(zhuǎn)為慢性后考慮手術(shù)治療。

2.外科治療
肺膿腫的外科治療是行肺切除。肺膿腫的肺切除術(shù)前需要精心準(zhǔn)備，才能降低并發(fā)癥率及死亡率。

①術(shù)前應(yīng)用有效抗生素控制肺部炎癥，痰量最好能減少至50ml 左右(實(shí)際上不少病人做不到),由膿性變?yōu)橄“滋怠Ｐg(shù)前除急癥手術(shù)外，最好治至中毒癥狀消失，體溫、脈搏穩(wěn)定。

②對(duì)貧血、血漿蛋白低的間斷輸血，給高蛋 白、富維生素飲食。

③體位排痰。

④準(zhǔn)備足夠的血源，一般需2000~3000ml.
手術(shù)適應(yīng)證的選擇：

①藥物治療2~3個(gè)月后仍痰多、咯血、反復(fù)急性感染。胸部X線檢查見有不可逆病變，如>2cm的厚壁空洞、大塊炎癥、纖維 化、廣泛支氣管擴(kuò)張、因支氣管狹窄所致的肺不張及張力性空洞等。

②并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺，或有反復(fù)氣胸。

③不能除外肺癌。

④大咯血或中毒癥狀無(wú) 法控制，但對(duì)年老體弱或危險(xiǎn)性大的病人，目前在藥物控制下，不一定要冒險(xiǎn)手術(shù)。

⑤術(shù)前準(zhǔn)備：包括改善病人全身情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內(nèi)滴藥等。經(jīng)住院3~6周準(zhǔn)備，痰量減少至每天 50ml以下；痰由黃膿稠變?yōu)榘渍诚”?；食欲、體重有所增加；血紅蛋白接近正常，體溫脈搏趨于平穩(wěn)，則可進(jìn)行手術(shù)。
手術(shù)范圍：肺膿腫的手術(shù)難度大、出血多，病變往往跨葉，手術(shù)范圍不宜太保守，盡可能不做肺段或部分肺葉切除，而多數(shù)是超過(guò)肺葉范圍，甚至需要全肺切 除。
手術(shù)并發(fā)癥：常見的有失血性休克，支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。

3.肺膿腫的肺切除特點(diǎn)
(1)肺切除范圍多為葉或全肺切除，一般很難行肺段切除。主要是肺膿腫為多葉侵犯，肺門各葉、段的動(dòng)靜脈及支氣管相連很緊，肺裂間也多有粘連及病變?cè)\ 斷，無(wú)法分開。

(2)膿痰很多，術(shù)前控制排痰每天<50ml時(shí)才考慮手術(shù)，但是麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)間仍可能涌出大量分泌物，因此麻醉要雙腔氣管插管，對(duì)無(wú)法進(jìn)行雙 腔插管(如氣管較細(xì)的小兒及女性),術(shù)間麻醉師勤吸痰避免痰液進(jìn)入對(duì)側(cè)，術(shù)間頭稍向下垂，使分泌物易自然排出。開胸后盡量少擠壓肺組織，可先夾住支氣管， 術(shù)畢仰臥位下再仔細(xì)吸痰。

(3)盡量減少出血：肺膿腫肺切除在常見疾病同類手術(shù)中是出血最多的，除一般止血方法外，如有可能左肺出血，則在肺動(dòng)脈總干放一結(jié)扎帶，便于意外出血 時(shí)止血。雙側(cè)也均可在肺門上放好止血帶。肺膿腫因肺門緊密粘連，解剖構(gòu)造常有改變，但支氣管變位的很少，且易通過(guò)捫診查出，必要時(shí)可行非規(guī)范性切除，先切 斷支氣管，則其深處的肺血管就更易暴露。如在肺門處無(wú)法分離，就打開心包，行心包內(nèi)結(jié)扎。支氣管動(dòng)脈常增粗增多，如有可能，先在左主動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈剛發(fā)出 處或右總支氣管后方總干處先予結(jié)扎，可減少出血。胸膜粘連中常有較粗的血管，要仔細(xì)處理，否則斷后縮進(jìn)胸壁不好止血。

(4)避免意外損傷周圍器官及組織：因胸膜嚴(yán)重粘連，牽拉周圍器官，分離時(shí)要特別注意。前方如過(guò)分解剖可深入至對(duì)側(cè)胸腔，后方要看清食管及迷走神經(jīng)， 膈神經(jīng)也容易損傷，胸腔頂行胸膜外分離時(shí)可能傷及鎖骨下動(dòng)靜脈。下葉內(nèi)后基底段的腫塊可能是隔離肺，仔細(xì)解剖下肺韌帶，探查有無(wú)異常的體循環(huán)血管。右下的 肺膿腫可能有食管支氣管瘺存在，如未發(fā)現(xiàn)撕斷又未加處理，術(shù)后即出現(xiàn)食管瘺。

(5)防止胸腔污染：污染來(lái)源：膿腔剝破；分離肺裂切開病灶；肺膿腫周圍多有炎癥，肺有裂口即可能污染胸腔。預(yù)防及處理：不勉強(qiáng)行肺段或單葉切除； 必 要時(shí)胸膜外剝離，免膿腔破開，一旦破開，盡快吸盡膿液，反復(fù)沖洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等藥物[;用紗布保護(hù)好術(shù)野；肺切除后更換敷料、手套 等。徹底止血是避免術(shù)后血胸感染的重要措施。術(shù)后引流管多放一些時(shí)間，全肺切除開始1~2天的胸腔積液全部排出，必要時(shí)從胸內(nèi)注入藥物。

做好口腔護(hù)理，可用生理鹽水或朵貝爾氏液嗽口，清除口臭，及時(shí)傾倒痰液，痰杯加蓋并每日清洗消毒一次，痰杯內(nèi)可放置消毒液，以達(dá)到消毒和去除臭味的目的。對(duì)體溫持續(xù)不降的患者，給予物理降溫或藥物降溫，要防止因出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫。注意保持皮膚的清潔經(jīng)常更換衣被，以保持舒適的休養(yǎng)環(huán)境，更換衣被時(shí)要關(guān)閉門窗，防止著涼感冒，加重病情。

1、應(yīng)重視口腔，上呼吸道慢性感染的預(yù)防與治療，以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道的機(jī)會(huì)，對(duì)口腔和胸腹手術(shù)病例，要認(rèn)真細(xì)致做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中注意麻醉深度，及時(shí)清除口腔，呼吸道血塊和分泌物，加強(qiáng)術(shù)后口腔呼吸道護(hù)理，如慎用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛止咳藥物，重視呼吸道濕化，稀釋分泌物，鼓勵(lì)患者咳嗽，保持呼吸道的引流通暢，從而有效地防止呼吸道吸入性感染。
2、積極治療皮膚癰癤或肺外化膿性病灶，不擠壓癰癤，可以防止血源性肺膿腫的發(fā)病，積極治療呼吸道感染如鼻竇炎，扁桃體炎等。尤其是高度重視幼年時(shí)期的麻疹，百口咳，支氣管肺炎，肺膿腫以及肺結(jié)核等的防治，對(duì)預(yù)防肺膿腫的發(fā)生具有重要意義，對(duì)肺膿腫患者退免吸入有毒濃煙，有害粉塵等，具有降低肺膿腫嚴(yán)重程度的作用。