患有高血壓的老年人

無傳染性

高血壓性腦出血常在活動時、激動時、用力排便等時刻發(fā)病，起病急驟，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展到高峰。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血量、全身情況等因素而不同。一般發(fā)病為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、嘔吐，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。

診斷1.CT檢查臨床疑診腦出血時首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)，以及是否破入腦室、血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)等；如腦室大量積血可見高密度鑄型，腦室擴張。l周后血腫周圍可見環(huán)形增強，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰?。ct動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)進展型腦出血。
2.MRI檢查可發(fā)現(xiàn)ct不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4~5周后ct不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象。可根據(jù)血腫信號的動態(tài)變化(受血腫內(nèi)血紅蛋白變化的影響)判斷出血時間。
①超急性期(o一2小時):血腫為t.呈低信號、t2呈高信號，與腦梗死不易區(qū)別；
②急性期(2~48小時):為t1呈等信號、t2呈低信號；
③亞急性期(3日至3周):t1、t2均呈高信號；
③慢性期(>3周):t1呈低信號、t2呈高信號。
3.數(shù)字減影腦血管造影(dsa)可檢出腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、moyamoya病和血管炎等。
4.腦脊液檢查只在無CT檢查條件且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時進行，可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，腦脊液呈洗肉水樣。注意誘發(fā)腦疝風(fēng)險，疑診小腦出血者不主張行腰椎穿刺。由于高血壓腦出血多為老年患者，還應(yīng)及時作心電圖、胸部X線片及腎功能等檢查，了解患者的心、肺、腎功能，為可能進行的手術(shù)治療作好準(zhǔn)備。

診斷
高血壓腦出血的診斷要點是：
①多見于50歲以上的高血壓動脈硬化病人；
②常在白天活動用力時突然發(fā)病；
③病程進展迅速，很快出現(xiàn)意識障礙及偏癱等完全性卒中的表現(xiàn)；
④腦脊液為均勻血性；
⑤得到ct或MRI掃描證實。
鑒別診斷
與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多，應(yīng)根據(jù)患者的年齡，既往史及影像學(xué)檢查進行鑒別，年輕的病人多為腦血管畸形出血，有慢性高血壓的病史支持高血壓性出血，長期服用抗凝藥物或在心肌梗死抗凝治療過程中，也可偶爾發(fā)生腦出血，出血的部位也很重要，典型的殼核或丘腦出血基本可以確定為高血壓腦出血；腦葉皮質(zhì)下出血多提示血管畸形；明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血提示動脈瘤可能性大，腦轉(zhuǎn)移瘤特別是黑色素瘤，絨毛膜上皮癌，腎上腺癌，乳腺癌，肺癌的腦轉(zhuǎn)移灶以及原發(fā)性腦腫瘤中的膠質(zhì)母細胞瘤等也易出現(xiàn)自發(fā)性出血，其他引起出血的原因還有腦靜脈血栓形成，腦梗死后出血，血液病，動脈炎等。

積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。

1.內(nèi)科治療
患者臥床，保持安靜。重癥須嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧，動脈血氧保護度維持在90%以上。加強護理，保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24~48小時，之后放置胃管。

(1)控制高血壓 對高血壓性腦出血，應(yīng)及時應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕祲核幬镆钥刂七^高的血壓。但降壓不可過速、過低。急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調(diào)節(jié)機制，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，個體對降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。

(2)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 腦出血后48小時水腫達到高峰，維持3~5日或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。故降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的重要環(huán)節(jié)。常用20%甘露醇、50%甘油鹽水和利尿藥如速尿等；或用10%血漿白蛋白。應(yīng)用甘露醇的脫水作用迅速，但要監(jiān)測腎功能，防止腎功能損害。

(3)止血藥和凝血藥 一般認(rèn)為腦內(nèi)動脈出血難以藥物止血，出血部位發(fā)生再出血亦不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥。如需給藥可早期(<3小時)給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評估對監(jiān)測止血治療是必要的。

(4)保持營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡 每日液體輸入量按尿量+500毫升計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。

(5)并發(fā)癥防治 ①感染 老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺部感染，尿潴留或?qū)蛞缀喜⒛蚵犯腥?，可根?jù)經(jīng)驗、痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗等選用抗生素治療；
②應(yīng)激性潰瘍 可引起消化道出血，可用h2受體阻滯劑預(yù)防，如甲氰咪呱靜脈滴注，雷尼替丁口服，洛賽克；若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素加冰鹽水口服，云南白藥口服，保守治療無效時可在胃鏡直視下止血；
③稀釋性低鈉血癥 10%的腦出血病人可發(fā)生，宜緩慢糾正，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥；
④下肢深靜脈血栓形成 常見患肢進行性水腫和發(fā)硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素靜脈滴注或低分子肝素皮下注射。

2.外科治療
可挽救重癥患者生命及促進神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6~24小時內(nèi)進行，預(yù)后直接與術(shù)前意識水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。

(1)手術(shù)適應(yīng)證 ①腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等；
②小腦半球血腫量≥10毫升或蚓部>6毫升，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；
③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；
④腦葉出血，特別是腦動靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者。

(2)手術(shù)禁忌證 腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。

(3)常用手術(shù)方法是 ①小腦減壓術(shù) 是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時手術(shù)效果好；
②開顱血腫清除術(shù) 占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時外科治療可能有效；
③鉆孔擴大骨傳血腫清除術(shù)；
④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；
⑤腦室出血腦室引流術(shù)。

3.康復(fù)治療
腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復(fù)治療，對神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時給予藥物(如氯西汀)治療和心理支持。

休息、活動指導(dǎo)
1、急性期應(yīng)絕對臥床休息(4-6周)不宜長途運送及過多的搬動，翻身時應(yīng)保護頭部，動作輕柔得體，以免加重出血。
2、神志不清，躁動及合并精神癥狀者，加護欄并適當(dāng)約束，防止跌傷。
3、抬高床頭15-30°,減少腦的血流量，減輕腦水腫。
4、昏迷病人平臥，頭側(cè)臥位，取下活動性假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。
5、生命體征平穩(wěn)后應(yīng)開始在床上、床邊、下床的主動訓(xùn)練，時間從5-10分鐘/10次開始，漸至30-45分鐘/次，如無不適，可作2-3次/日，不可過度用力憋氣。
出院指導(dǎo)
1、避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素，保持心情舒暢。
2、飲食清淡，多吃含水份、含纖維素的食物，多食蔬菜、水果、忌煙、酒及辛辣刺激性強的食物。
3、避免重體力勞動，堅持做保健體操，打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。
4、康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長(一般1-3年，長者終生)需要信心、耐心、恒心，在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下，循序漸進、持之以恒。[醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理]
5、定期測量血壓，復(fù)查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化，高脂血癥、冠心病等。
心理指導(dǎo)
1、急性期病人生命危重，家屬十分著急，應(yīng)主動與家屬詳細解釋病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮心理，告之合理安排，陪護及探視，保持病室環(huán)境安靜的重要性，減少一切不良刺激，使其樹立信心，積極配合搶救與治療。
2、恢復(fù)期病人常因生活不能自理而出現(xiàn)悲觀、憂郁，在進行功能鍛煉時，往往有急于求成的心理，應(yīng)正確引導(dǎo)病人循序漸進，持之以恒，確保情緒穩(wěn)定。
飲食指導(dǎo)
1、急性期病人給予高蛋白、高維生素、高熱量(2300-2800卡/日)飲食。
2、限制鈉鹽攝入(少于3g/日)因鈉潴留會加重腦水腫。
3、食物溫度適宜，過熱可能燙傷口腔粘膜，過冷易致腹瀉，影響吸收。
4、對于尚能進食者，喂飲食物時不宜過急，遇嘔吐或反嗆時應(yīng)暫停休息，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。
5、昏迷不能進食者鼻飼流質(zhì)4-5次/日，200-300ml/次，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等，流質(zhì)應(yīng)煮沸消毒消毒冷卻后再喂。
6、恢復(fù)期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。

高血壓病人應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下，控制血壓，并避免劇烈變動、飽餐、劇烈活動、用力排便、性交等可能誘發(fā)血壓升高的因素。如出現(xiàn)劇烈的后側(cè)頭痛或項部痛、運動感覺障礙、眩暈或暈厥、鼻出血、視物模糊等可能是腦出血前兆，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。以上藥物的劑量及用法，須遵醫(yī)囑。
大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。有的患者會出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)手腳不能活動、無力，或者出現(xiàn)暫時性的不能說話，可能在日后生活中有一定影響，您對自己的疾病要有正確認(rèn)識，只要及早藥物控制，進行各種功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練(如數(shù)數(shù)、看圖說話等),并持之以恒，這對癱瘓的手腳及語言功能的康復(fù)有著積極的作用。
飲食上予高蛋白，高維生素、低脂清淡易消化營養(yǎng)豐富食物，如魚類、豆制品、五谷、黃豆等，忌辛辣刺激、油膩食物(如濃茶、咖啡、油炸食物),多進蔬菜、水果，保持大便通暢。如有面肌癱瘓者，可進半流質(zhì)，如奶糊、粥，進食時需向健側(cè)(無面癱處)輸送食物，喂食速度要慢，避免病人嗆咳，造成窒息。如病情危重，吞咽困難，醫(yī)生會予以插胃管，給予鼻飼流質(zhì)，保證營養(yǎng)供給。