中青年人群

無傳染性

不孕癥有哪些常見表現(xiàn)？
不孕癥的主要表現(xiàn)就是懷不上孩子。具體地說就是，育齡期女性沒有采取任何避孕措施、有正常性生活 1 年，但一直無法成功懷孕。
此外，導(dǎo)致不孕癥的疾病也有各自不同的表現(xiàn)。比如：

子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕，還會有痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等表現(xiàn)。
卵巢早衰引起的不孕，還會有閉經(jīng)、性欲減退、潮紅潮熱、性交疼痛等表現(xiàn)。
多囊卵巢綜合征引起的不孕，還會有月經(jīng)失調(diào)、多毛、肥胖等表現(xiàn)。

女性不孕的檢查
1.輸卵管性不孕的檢查
(1)輸卵管通液術(shù)有較大的盲目性，難以對輸卵管形態(tài)功能做出較為正確的判斷，但由于方法簡單可作為篩選試驗。檢查時間應(yīng)安排在月經(jīng)干凈后3~7天，無婦科炎癥及性生活的情況下進(jìn)行。
(2)B超監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)(ssg)可在超聲監(jiān)視下觀察到液體(也可選用特殊的超聲診斷造影劑)注入后流經(jīng)輸卵管出現(xiàn)的聲像變化。無傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)的盲目性，與腹腔鏡檢查符合率達(dá)81.8%;且對子宮、輸卵管黏膜無損害，副作用輕。操作方法與輸卵管通液術(shù)相似，在注入液體前后及過程中采用B超全程監(jiān)視。結(jié)果評定：通暢：見宮腔內(nèi)形成無回聲區(qū)并向雙側(cè)輸卵管方向移動，后穹隆可見液性暗區(qū)。通而不暢：推注液體時有阻力，反復(fù)稍加壓推注見液體流經(jīng)輸卵管，后穹隆可見液性暗區(qū)。梗阻：推注阻力大，并見宮腔暗區(qū)擴(kuò)大，患者訴腹痛，后穹隆未見液性暗區(qū)。
(3)子宮輸卵管造影術(shù)(hsg)對子宮腔也有比較全面的了解，能判斷宮腔內(nèi)5mm大小的病變，操作簡便。造影劑可采用40%碘化油或76%泛影葡胺；有出現(xiàn)碘過敏可能，術(shù)前需做皮試?；颊哐雠P于X線檢查臺，宮腔內(nèi)注入泛影葡胺造影劑。先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管，繼續(xù)注入造影劑同時攝第二張片，觀察有無造影劑進(jìn)入盆腔及在盆腔內(nèi)彌散情況；若是采用碘油則24小時后攝第二張片。根據(jù)攝片所示分析輸卵管通暢情況，準(zhǔn)確率達(dá)80%.
(4)宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)間質(zhì)部常因痙攣、組織碎屑?xì)埩?、輕度粘連和瘢痕而在通液試驗時出現(xiàn)梗阻的假象，在宮腔鏡直視下從輸卵管向?qū)m腔開口處插管通液或造影能對間質(zhì)部直接起疏通和灌洗作用，是診斷和治療輸卵管間質(zhì)部梗阻的可靠方法。
(5)腹腔鏡檢查可直視盆腔內(nèi)臟器，能全面、準(zhǔn)確、及時判斷各器官病變的性質(zhì)和程度。通過鏡下通液試驗?zāi)軇討B(tài)觀察輸卵管通暢程度，同時起著疏通輸卵管腔的作用，是女性不孕檢查的最佳手段之一。
2.排卵功能障礙性不孕的檢查
確定無排卵及其病因?；A(chǔ)體溫(bbt)測定表可幫助判斷，基礎(chǔ)體溫升高0.5~1.0度提示有無排卵及黃體期的長短。這項測試雖然簡易、費用低，但患者花費的精力較大，并且約20%單項體溫的病例經(jīng)其他方法測試有排卵。判定有無排卵的第二種方法是尿lh測定，在月經(jīng)的第10~16天期間測試(絕大多數(shù)患者在這一窗口期排卵),檢測lh峰比bbt測定的準(zhǔn)確性高，但測定lh花費較大，出現(xiàn)lh表示有排卵可能，但也有的患者出現(xiàn)lh峰卻不排卵，可能與未破裂卵泡黃素化綜合征有關(guān)。檢測排卵的其他方法有：測定黃體中期孕酮(p大于3ng/ml)水平、月經(jīng)中期成熟卵泡出現(xiàn)(1.6~2.2cm)、排卵期盆腔游離液體、內(nèi)膜活檢(月經(jīng)第1天或周期23天)子宮內(nèi)膜呈分泌期改變。
3.免疫性不孕的檢查
(1)精子免疫檢測分asab檢測、精漿免疫抑制物質(zhì)檢測和精子的細(xì)胞免疫檢測三部分，臨床上比較常用的仍是asab的檢測。檢測asab的方法有很多，目前的手段只是有限的集中在檢測免疫球蛋白(igg、iga和少數(shù)igm)上。一是檢測附著在精子上的asab(直接法);二是檢測血清、精液、女性生殖道分泌物中的asab(間接法).直接法比較可靠，間接法得出的結(jié)果往往有效性偏低而變異性偏高。
(2)精子宮頸黏液試驗性交后試驗(pct):在預(yù)測的排卵期進(jìn)行，試驗前3日禁性交，避免陰道用藥或沖洗，若宮頸有炎癥，黏液黏稠并有白細(xì)胞時，不適做此試驗，需治療后再做。性交后2~8小時內(nèi)，吸取受試者宮頸黏液涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個活動精子即為正常；若精子穿過黏液能力差或精子不運動為異常。pct正常時說明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宮頸黏液反應(yīng)性正常，精子可以穿透宮頸黏液，該對夫妻有生育能力，可排除女方宮頸因素和男方精子成活率和穿透力等相關(guān)因素導(dǎo)致的不孕。
4.不明原因性不孕的檢查
在診斷不明原因的不孕之前，基本不孕評估應(yīng)證實有排卵、輸卵管通暢、正常子宮腔和正常的精液分析，在這些都正常的情況下的不孕才歸為不明原因性不孕。
男性不孕的檢查
1.體格檢查
(1)全身檢查血壓，身高、體重，營養(yǎng)狀況及第二性征，包括體型、骨骼、脂肪分布、體毛分布、有無男性乳房發(fā)育(提示klinefelter綜合征),有無嗅覺異常(提示kallman綜合征)等。
(2)生殖器官檢查檢查睪丸大小、質(zhì)地、壓痛等；附睪有無壓痛、硬結(jié)，輸精管的有無；精索靜脈有無曲張及其曲張程度；陰莖大小及發(fā)育等。直腸指診應(yīng)注意前列腺的大小和質(zhì)地，正常情況下不能觸及精囊，當(dāng)精囊病變時，可能觸及。
(3)實驗室檢查①精液檢查：包括對精子和精漿兩方面的評估。精液常規(guī)是評價不育夫婦中男性生育力的最常用和最重要的檢查，正常精液是睪丸和附睪分泌物和精子的混合物，射精時混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物，最后形成粘稠的射出物。分析指標(biāo)包括：精液體積，精子密度，活率，活力，形態(tài)，有無白細(xì)胞等。
②精液生化檢查：精漿中的α-葡萄糖苷酶、肉毒堿是附睪的特征性產(chǎn)物；果糖是精囊的特征性產(chǎn)物；酸性磷酸酶、檸檬酸、鋅等是前列腺的特征性產(chǎn)物。對這些項目檢測有助于判斷男性附屬性腺的功能狀態(tài)。
③病原體檢查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原體、衣原體對治療有指導(dǎo)意義。
④精液細(xì)胞學(xué)檢查：根據(jù)各級生殖細(xì)胞的比例和形態(tài)，可以獲得有關(guān)睪丸生精功能的有價值的信息。如發(fā)現(xiàn)較多的精原細(xì)胞和精母細(xì)胞而未見精子，提示生精過程障礙。
(4)內(nèi)分泌檢查包括t、fsh、lh、prl等，通過測定對下丘腦、垂體、睪丸功能做出評估，并為分析睪丸功能衰竭的原因提供依據(jù)。
①高fsh和低t水平提示睪丸源性的性腺功能低下，見于klinefelter綜合征、嚴(yán)重精索靜脈曲張、放線病、藥物損傷等引起的無精子癥。
②fsh低于正常，說明存在中樞性病變，是丘腦病變還是垂體病變，需作垂體檢查、gnrh激發(fā)試驗或睪丸活檢來進(jìn)行鑒別。
③prl明顯升高，fsh、lh正常值低限或低下，并伴有性功能減低、少精、陽痿等，為高泌乳素血癥，有垂體腺瘤或微腺瘤可能。
④由于睪丸體積與fsh負(fù)相關(guān)，t和lh則反映睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能，而與睪丸體積不成正比，因此，性激素測定也為睪丸活檢提供依據(jù)。盡管fsh和lh呈脈沖式分泌，但fsh血清水平波動小，所以從某種程度上講：血清fsh水平可以反映睪丸的生精功能，但fsh測定不能完全代替睪丸活檢。
高fsh水平、小而硬睪丸(＜6ml)和無精癥是klinefelter綜合征的重要診斷指標(biāo)；如睪丸體積﹥6ml,則可能為原發(fā)性或特發(fā)性生精障礙；這有兩種可能，一為睪丸生精上皮損傷，一為丘腦下部釋放促性腺激素釋放因子(gnrh)脈沖效率降低。若fsh正常，睪丸體積小，應(yīng)行垂體檢查、gnrh激發(fā)試驗或睪丸活檢來進(jìn)行鑒別。若睪丸體積正常的無精癥可能有多種原因，檢查射精后尿液標(biāo)本，以除外逆行射精。檢查精漿果糖，若精漿果糖陰性，考慮是否有輸精管及精囊缺如；也見于唯支持細(xì)胞綜合征。若輸精管正常，則可能為獲得性射精管梗阻。若無精道梗阻，則需進(jìn)一步作睪丸活檢，以明確是否為原發(fā)性睪丸生精障礙。
(5)免疫學(xué)檢查當(dāng)遇到不明原因的精子活力差、自發(fā)性精子凝集現(xiàn)象、慢性生殖系統(tǒng)感染等病例，可檢測夫婦雙方血清及精液、宮頸黏液中的抗精子抗體。
(6)遺傳學(xué)檢查下列患者應(yīng)考慮做遺傳學(xué)檢測，常規(guī)使用染色體顯帶技術(shù)、fish技術(shù)、y染色體微缺失檢查。
①有先天性生殖系統(tǒng)異常者；
②阻塞性或非阻塞性無精子癥或嚴(yán)重少精癥者；
③夫妻有多年不明原因的不育；
④fsh水平升高，伴有小睪丸者；
⑤需接受icsi技術(shù)助孕者。
(7)影像學(xué)檢查懷疑顱內(nèi)垂體病變，可行ct或MRI檢查。多普勒超聲檢查有助于確認(rèn)精索靜脈曲張。輸精管造影術(shù)、精囊造影術(shù)：是一個有創(chuàng)性檢查，不僅會給患者帶來痛苦，而且檢查中的不慎操作甚至可引起梗阻加重病情，因而應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。對無精子或精子極少的患者，體檢時如無異常發(fā)現(xiàn)，而睪丸活檢又顯示生精功能存在時。需進(jìn)一步了解輸精管道的情況，可進(jìn)行此檢查。
(8)創(chuàng)傷性檢查無精子癥是男性不育癥中最為嚴(yán)重的一種，病因較復(fù)雜，發(fā)病率為男性不育癥患者的10%左右，可分為梗阻性無精子癥(oa)和非梗阻性無精子癥(noa).前者是由于精道阻塞所引起，而非睪丸不生精；而后者為睪丸生精功能障礙引起。
①陰囊探查術(shù)：無精子癥患者，睪丸體積在15ml以上，輸精管捫診正常，性激素水平正常，為鑒別無精子癥是oa還是noa所致，可行陰囊探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況選擇輸精管精囊造影。
②診斷性經(jīng)皮附睪穿刺取精(pesa)術(shù)適應(yīng)證：雙側(cè)睪丸至少有一側(cè)體積≥12ml;睪丸質(zhì)地中等以上；血清fsh水平2.5~40iu/l.禁忌證：雙側(cè)睪丸體積均＜12ml;血清fsh水平＞40iu/l;有結(jié)核病史，附睪可及串珠狀改變；急性附睪炎、睪丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎或陰囊皮膚感染或濕疹；凝血功能異常?？扇〈鷵p傷相對較大的睪丸活檢術(shù)對無精子癥患者進(jìn)行oa與noa的鑒別。
③睪丸活檢：是一種創(chuàng)傷性診斷方法，但它卻是男性學(xué)研究和疾病診斷中不可缺少的技術(shù)。睪丸活檢是取活體睪丸組織進(jìn)行組織學(xué)檢查，籍以了解睪丸病理變化，精子發(fā)生情況，明確病變部位，進(jìn)行定量組織學(xué)分析，評估預(yù)后，決定選用art技術(shù)等。

女性不孕癥患者就診時需要提供給醫(yī)生哪些資料？

婚育史：懷孕了幾次、生育過幾個孩子（存活了幾個）、有沒有流產(chǎn)過、有沒有過剖宮產(chǎn)、有無宮外孕史（如果有，采用何種方式處理的）等。
性生活情況：性生活頻率和時間、有沒有采取避孕措施等。
月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)日期、是否痛經(jīng)等信息。
用藥史：即長期用藥的情況。
既往史：過去是否有重大的內(nèi)外科疾病、是否患過結(jié)核、生殖器炎癥及其他內(nèi)分泌疾病及腹部手術(shù)史。
家族史：即家庭成員的健康情況。
以前的就診病歷，以及輔助檢查的資料等。

女性不孕癥患者就診時醫(yī)生會進(jìn)行哪些檢查？

體格檢查：身高與體重、生長發(fā)育、各種畸形特征、乳房有無溢乳、男性化、多毛等。
婦科檢查：檢查外生殖器的發(fā)育情況、是否有畸形等。
超聲檢查：看子宮、卵巢、輸卵管是否有形態(tài)、結(jié)構(gòu)上的器質(zhì)性病變。
卵巢功能檢查：根據(jù)需要進(jìn)行月經(jīng)各時期的卵巢激素檢測。
輸卵管通暢性檢查：通常是做子宮輸卵管造影。
腹腔鏡檢查：一般適用于有輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥或所謂不明原因不孕的女性，且前提是男方精液檢查正常。另外，還適用于試管嬰兒前切除或結(jié)扎輸卵管積水，提高成功率。
如有必要，還會做甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能及其他內(nèi)分泌功能檢查，以及胸片、垂體磁共振掃描等檢查，以排除能引起不孕的其他相關(guān)疾病。

怎樣預(yù)測排卵？
可以通過以下一些方法來預(yù)測：

基礎(chǔ)體溫監(jiān)測：需要連續(xù)每天在同一時間測基礎(chǔ)體溫，即在清晨沒有進(jìn)行任何活動時測量體溫。若基礎(chǔ)體溫升高 0.5 度左右，則有可能已發(fā)生排卵。

觀察宮頸黏液：就是看白帶的情況，如果白帶增多且呈透明拉絲狀也是排卵的征兆之一。

排卵試紙：相對準(zhǔn)確的方法是利用排卵試紙檢測，若檢測尿液后呈陽性，則很可能在 36 小時內(nèi)排卵。

B 超：最準(zhǔn)確的方法就是到醫(yī)院做 B 超監(jiān)測排卵了。

什么是基礎(chǔ)體溫以及如何測量基礎(chǔ)體溫？
人體處在清醒而又非常安靜，不受肌肉活動、精神緊張、食物及環(huán)境溫度等因素影響時的狀態(tài)叫做「基礎(chǔ)狀態(tài)」，基礎(chǔ)狀態(tài)下的體溫，就叫做「基礎(chǔ)體溫」。
基礎(chǔ)體溫通常在早晨起床、沒有進(jìn)行任何活動時測量。
由于堅持測量有難度，太過關(guān)注這件事還會影響排卵，所以現(xiàn)在不太推薦基礎(chǔ)體溫測量法來預(yù)估排卵日。
哪些檢查可以判斷輸卵管是否通暢？

子宮輸卵管造影。
B 超觀察下進(jìn)行的輸卵管通液術(shù)。
腹腔鏡檢查。

懷疑不孕癥需要測定抗繆勒氏管激素（AMH）水平嗎？
AMH 由早期卵泡分泌。女性從出生開始，卵泡的數(shù)量就不再增長，隨著年齡的增長，可用于生育的卵泡數(shù)量會越來越少，AMH 水平也隨之逐漸下降。當(dāng)卵泡枯竭后（比如絕經(jīng)之后），體內(nèi)就檢測不到 AMH 了。即 AMH 水平在青春期至大約 25 歲前處于上升，之后逐漸下降，卵泡數(shù)是從出生就開始下降的。
AMH 數(shù)值與年齡密切相關(guān)，但用不同廠家試劑檢查的數(shù)值不能直接比對，且還存在個體差異，因此很難給出具體的數(shù)值來說明卵巢儲備好壞或預(yù)測體外助孕的成功率。臨床實踐當(dāng)中，一般也不建議動態(tài)監(jiān)測 AMH 數(shù)值來評估卵巢儲備，這么做的意義不大。

不排卵的人怎么才能懷孕？
不排卵，其實就是排卵障礙，大部分排卵障礙的人可以通過藥物治療從而懷孕。首先是盡量明確病因，針對病因進(jìn)行治療。然后才是促排卵。比如，甲狀腺異常，糾正甲狀腺功能之后，可能就自己排卵了，不需要促排卵；多囊卵巢綜合征，首先是飲食生活方式調(diào)整，減體重后有可能恢復(fù)自發(fā)排卵，不能自發(fā)排卵，再促排卵；下丘腦垂體異常的，一般直接促排卵。
促排卵治療有沒有副作用？
有，促排卵治療會引起一些并發(fā)癥。
最常見的并發(fā)癥為「卵巢過度刺激綜合征」，多見于超促排卵治療。患者會表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、卵巢體積增大、胸水、電解質(zhì)紊亂和少尿，少數(shù)情況下會引起血栓。如能及時發(fā)現(xiàn)及時治療，一般不會造成嚴(yán)重后果。重度卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率約 3%，多見于試管嬰兒的促排卵過程中。
其他的并發(fā)癥還包括宮外孕（異位妊娠）、宮內(nèi)外復(fù)合妊娠、多胎妊娠及卵巢扭轉(zhuǎn)。
目前尚無證據(jù)證明促排卵治療會增加腫瘤的風(fēng)險。不過，患者排卵障礙及不孕的本身就是腫瘤的高危因素，尤其是卵巢、乳腺及子宮內(nèi)膜腫瘤，所以需要治療時還是得治。
黃體功能不足如何治療？
黃體功能不足可能需要進(jìn)行這些治療：


促進(jìn)卵泡發(fā)育

用促排卵藥物促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，以促進(jìn)正常黃體形成。當(dāng)監(jiān)測卵泡成熟時，使用絨促性素使卵子最后成熟并排出，達(dá)到促進(jìn)黃體形成和提高其分泌孕酮的功能。


刺激黃體功能

于基礎(chǔ)體溫上升后開始，肌注絨促性素 1 000～2 000 IU 每周 2 次，共 4 次，可使孕酮明顯上升。


補(bǔ)充黃體功能

一般按照醫(yī)生的要求，服用黃體酮制劑，自排卵后開始補(bǔ)充。
子宮縱膈需要手術(shù)治療嗎？
如果子宮縱膈不影響受孕的話可以不處理，但是如果患者不孕合并有子宮縱膈，建議手術(shù)治療。
手術(shù)的方式是在宮腔鏡下切除子宮縱膈，縱膈切除術(shù)后為了防止宮腔粘連，可以放置宮內(nèi)節(jié)育器（也就是上環(huán)），做完手術(shù)三個月后取出。一般子宮縱隔做宮腔鏡手術(shù)后，半年左右可嘗試懷孕。
免疫因素引起的不孕癥如何治療？
根據(jù)具體的病因診斷，可能采用這些方法治療：


精子自身免疫異常：

首先尋找病因，進(jìn)行病因治療；
使用皮質(zhì)類固醇類免疫抑制劑。


精子同種免疫異常：

局部隔絕法，在性交時使用避孕套約半年，停止與精液的接觸而使抗體逐漸下降；
使用皮質(zhì)類固醇類免疫抑制劑。


女方體液免疫異常：

抗心磷脂抗體陽性綜合征患者 可運用小劑量的阿司匹林或者肝素進(jìn)行治療。


對于保守治療無效的患者，精子和卵細(xì)胞本身正常的，可以采用人工授精。
治療不孕癥的輔助生育技術(shù)有哪些？

促排卵治療。

人工授精：是指用人工的方法，把經(jīng)過處理的精液注入女性陰道或?qū)m腔內(nèi)使女性受孕。

體外受精胚胎移植技術(shù)：是指將精子與卵子在體外受精培養(yǎng)成胚胎，再將胚胎植入子宮內(nèi)，也就是大家常說的「試管嬰兒」。

不孕癥什么情況下需要借助人工授精助孕？

精液正常但性交困難的。
精子在女性生殖道中運行有障礙的，比如宮頸管狹窄、粘連，宮頸肌瘤，子宮過度前屈或后屈。
輕度的少弱精癥。
輕度的子宮內(nèi)膜異位癥。
免疫性不孕。
不明原因不孕。

一般情況的不孕患者，醫(yī)生會建議先嘗試促排卵指導(dǎo)同房等方法，不行的話，再考慮人工授精和試管嬰兒。
不孕癥什么情況下需要進(jìn)行試管嬰兒技術(shù)助孕？

輸卵管因素導(dǎo)致的不孕。
嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥。
輕、中度子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)多次人工授精沒懷孕的。
不明原因不孕，做了多次人工授精沒懷孕的。
男方嚴(yán)重的少弱精癥或無精癥。
夫妻任何一方染色體異常需進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的。
女性癌癥患者，放化療前進(jìn)行生育能力保存。

對于以前有過生育問題的女性，除了常規(guī)的孕前檢查外，想要備孕，還應(yīng)該做哪些檢查？

有胎死宮內(nèi)的病史者，盡量先對異常胎兒進(jìn)行病因?qū)W檢查，明確病因后針對病因治療來降低或避免再次發(fā)生類似風(fēng)險，有可能會查夫婦雙方染色體、女方抗心磷脂抗體及血糖檢查。
有生育巨大兒病史者（出生體重大于 4 千克），增加空腹血糖。
前次妊娠期糖尿病，或 BMI ≥ 25 者，增加空腹血糖。
既往上生殖道婦科疾病者（比如：盆腔炎等），增加婦科超聲。
既往從未做過婦科體檢者，增加婦科超聲。
婦科超聲檢查時間，建議排卵前后（即月經(jīng)后第 8～10 天）進(jìn)行。