診斷思路l,鑒別真正的食管充盈缺損和食管外壓性病變 食管位于前永炭、后縱隔交界處掺昵，其行程與周?chē)S多結(jié)構(gòu)和臟器相比鄰，鄰近的結(jié)構(gòu)或臟器異常改變可以壓迫或牽拉食管魏桅，而產(chǎn)生類(lèi)似食管本身的充盈缺損博遵。縱隔腫瘤钳葬、腫大的淋巴結(jié)和縱隔炎癥等都可以壓迫甚至侵犯食管敦驼，產(chǎn)生局部食管壓跡，需要結(jié)合病變的部位翩腹，采用壓迫述加、轉(zhuǎn)動(dòng)不同體位等手法，與真正的食管充盈缺損征象鑒別刷裂∑縱膈腫瘤體積常較大，腫瘤中心遠(yuǎn)離食管米萝。腫大的淋巴結(jié)一般在食管前壁偏右側(cè)出現(xiàn)壓跡账何，左前斜位顯示最佳，一般邊緣光整进肯，局部黏膜可受壓激蹲、伸展、變平江掩，偶爾可輕度扭曲托呕，但無(wú)破壞征象，有時(shí)縱隔腫塊或炎癥與食管壁粘連或浸潤(rùn)食管壁時(shí)频敛。X線造影檢查很難區(qū)別项郊，可進(jìn)一步行ct、MRI檢查或超聲內(nèi)鏡檢查斟赚。不同迷走血管壓迫食管時(shí)着降，可產(chǎn)生不同的食管壓跡，常發(fā)生在主動(dòng)脈弓水平的食管后壁或右壁拗军，多見(jiàn)于迷走右鎖骨下動(dòng)脈對(duì)食管的自左下向右上的斜行壓跡任洞。2,鑒別良、惡性充盈缺損 惡性腫瘤和良性腫瘤以及其他良性病變发侵，均可形成充盈缺損征象交掏，但X線表現(xiàn)不同偷真，鑒別良、惡性充盈缺損對(duì)于疾病的診斷精幌、治療和預(yù)后的判斷有著重要的意義熙同。鑒別診斷1,食管癌 食管癌(carcinoma of esophagus)是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是食管最常見(jiàn)的疾病犯暮，多發(fā)生于30歲以上锻刹。50~70歲約占2/3,男性略多于女性。食管癌好發(fā)于食管中段泣储，其次為胸下段壕矿。可向腔內(nèi)屋廓、腔外或沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)李荚。病理上食管癌分為早期和中、晚期食管癌属诀。早期食管癌是指癌組織浸潤(rùn)至食管黏膜瘪期、黏膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移稿辙。其中包括浸瀾?zhàn)つど掀だヂ耄疃?,5mm左右的原位癌；穿破基底膜邻储，并累及固有膜的黏膜內(nèi)癌赋咽；浸潤(rùn)至黏膜下層而未達(dá)肌層的黏膜下癌。X線表現(xiàn)分為平坦型吨娜、隆起型和凹陷型脓匿。中、晚期食管癌是指癌組織侵及肌層或達(dá)漿膜或漿膜以外宦赠，有局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陪毡，常分為髓質(zhì)型、蕈傘型勾扭、潰瘍型毡琉、硬化型和腔內(nèi)型。早期食管癌大部分為平坦隆起型妙色，X線表現(xiàn)為局限性小的充盈缺損桅滋，充盈缺損邊緣毛糙不規(guī)則，直徑為0,5~2,0cm,局部黏膜常紊亂身辨，部分病例表面可有米粒樣小龕影推妈。中晚期食管癌中，髓質(zhì)型滩扩、蕈傘型和腔內(nèi)型均可表現(xiàn)為充盈缺損显哨。
(1)髓質(zhì)型笆滓；食管有較長(zhǎng)的不規(guī)則充盈缺損，病變表面有大小不等的龕影篙绎，管腔狹窄初肥。病變上下緣與正常食管移行。由于腫瘤向外發(fā)展满颂，病變處常可見(jiàn)軟組織腫塊影射愧。
(2)蕈傘型矛熬；表現(xiàn)為食管腔內(nèi)偏心性的充盈缺損，形如菜花狀或蘑菇狀卓俱，邊緣銳利鳖群，表面黏膜破壞，有淺潰瘍庶艾。病變與正常食管分界清楚袁余，病變近端食管呈輕度或中度擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)鋇柱在梗阻端呈“杯口狀”.(3)腔內(nèi)型：病變常較大咱揍，長(zhǎng)度達(dá)8~locm,呈巨大的息肉樣或菜花樣充盈缺損颖榜。病變邊界清楚、不平煤裙、有淺潰瘍掩完。黏膜皺襞破壞中斷。本型特點(diǎn)是病變巨大致管腔擴(kuò)張硼砰，而狹窄梗阻征象不明顯且蓬。診斷要點(diǎn)①進(jìn)行性吞咽困難；
②病變范圍較局限题翰，且與正常食管分界清楚恶阴；
③病變處黏膜皺襞破壞、中斷豹障；
④病變局部管壁僵硬冯事、蠕動(dòng)消失。2,食管良性腫瘤 相當(dāng)少見(jiàn)称侣，主要為來(lái)源于間葉組織的平滑肌瘤游隅、纖維瘤、血管瘤脾韧、脂肪瘤及神經(jīng)纖維瘤等腊的，還有來(lái)源于上皮的息肉、囊腫聂突、乳頭狀瘤和腺瘤等敷裁∮θ粒總體來(lái)說(shuō)，X線表現(xiàn)為較小的腔內(nèi)充盈缺損泌景，邊界清楚轧翘、銳利，多數(shù)呈圓形坑匆，少數(shù)呈分葉狀曙辑。帶蒂的腫瘤可以上下移動(dòng)。腫瘤四周的管腔仍可擴(kuò)張和收縮跌褂，充盈缺損鄰近的黏膜紋正常母债。一般不引起梗阻。X線表現(xiàn)常難以做出確切的診斷尝抖，常需要借助病理診斷毡们。在食管良性腫瘤中，平滑肌瘤最常見(jiàn)昧辽，約占良性腫瘤的2/3,有較特殊的X線征象衙熔。食管平滑肌瘤(leiomyoma of esophagus)位于黏膜下壁內(nèi)。腫瘤好發(fā)于食管的中下段搅荞，呈膨脹性生長(zhǎng)红氯，有完整的包膜，邊界光滑咕痛，可有輕度的分葉或呈結(jié)節(jié)狀脖隶。單發(fā)為主，亦有多發(fā)暇检，大小不一产阱。臨床上食管平滑肌瘤一般病程較長(zhǎng)，癥狀多輕微块仆，表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)有哽噎感构蹬、異物感和疼痛，癥狀常間歇出現(xiàn)饶机。X線檢查吞食鋇量應(yīng)適量祠喻，過(guò)多的鋇劑會(huì)將較小的腫瘤完全掩蓋，同時(shí)攝取病變的正位和切線位像非常重要芽贫。切線位腔內(nèi)充盈缺損表現(xiàn)為圓形藤瞪、橢圓形或分葉狀，邊緣光整吴爵，缺損上下端與正常食管分界清楚媳把，并與食管壁常呈鈍角。正位時(shí)腫瘤常為類(lèi)圓形克盈缺損，鋇劑沿腫瘤兩旁分流而下俏妆，呈“分叉”表現(xiàn)樱凄。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，鋇劑大部分通過(guò)腫瘤段食管后失欢，腫瘤上下方食管收縮戈弧，而腫瘤局部的食管仍被撐開(kāi)，腫瘤周邊被鋇劑環(huán)繞晨另、涂布潭千、勾畫(huà)而形成“環(huán)形征”,此為本病的典型X線表現(xiàn)。少數(shù)腫瘤表面顯示糜爛或淺潰瘍征象借尿。個(gè)別腫瘤較大時(shí)刨晴，斜位上可見(jiàn)縱隔內(nèi)軟組織團(tuán)塊影，與食管腔內(nèi)充盈缺損連為一體垛玻，呈圓形或橢圓形割捅，隨吞咽而移動(dòng)奶躯。診斷要點(diǎn)①充盤(pán)缺損一般較小帚桩，大多里圓形、橢圓形嘹黔，邊緣光整账嚎；
②病變處管壁柔軟，蠕動(dòng)存在儡蔓；
③病變局部黏膜紋正彻叮或推壓移位，無(wú)破壞中斷現(xiàn)象喂江。3,食管肉瘤樣癌食管肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma of esophagus),過(guò)去又稱(chēng)癌肉瘤召锈、假肉瘤、梭形細(xì)胞癌莱腾、息肉狀癌等诅枚。腫瘤內(nèi)音有肉瘤和癌兩種成分，常以肉瘤為主途陵，多為纖維肉瘤和橫紋肌肉瘤妥坦，位于瘤體內(nèi)及蒂部，癌的成分較少脚们，主要位于蒂的基底部房贮，瘤體表面多為壓迫萎縮的食管鱗狀上皮。該瘤的組織起源鳖路，多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直有爭(zhēng)論殊蜓。目前公認(rèn)，肉瘤樣癌更能確切地表達(dá)這種由癌與肉瘤成分構(gòu)成的惡性腫瘤盏萝，其發(fā)生機(jī)制為“克隆進(jìn)化”(clonal evolutlon),即癌細(xì)胞因克隆進(jìn)化而成為肉瘤細(xì)胞聪磁。該腫瘤很少見(jiàn)咽娃，約占食管惡性腫瘤的l%,浸潤(rùn)性較鱗癌小，轉(zhuǎn)移較晚瞎暑，預(yù)后較食管癌好彤敛。肉瘤成分比例越大，預(yù)后就越好了赌。多見(jiàn)于50歲以上墨榄，男性多于女性。常發(fā)生在食管中下段勿她。臨珠表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難袄秩。腫瘤絕大部分呈帶蒂息肉樣突人食管腔內(nèi)，表面凹凸不平逢并，可有淺糜爛之剧。X線表現(xiàn)為食管腔內(nèi)巨大的息肉樣充盈缺損，腫瘤處及其上端食管呈棱形擴(kuò)張砍聊，食管壁的舒張度尚好背稼，腫塊上緣可表現(xiàn)為典型的“圓頂”狀。腫瘤表面常見(jiàn)糜爛所形成的鋇斑玻蝌，黏膜皺襞破壞不顯著蟹肘，食管狹窄但梗阻征象不明顯。診斷要點(diǎn)①常發(fā)生在食管中下段摇致；
②食管腔內(nèi)巨大的息肉樣充盈缺損谅儡，表面凹凸不平；
③腫瘤處及其上端食管呈梭形擴(kuò)張肯仍，食管壁的舒張度尚好妈扁；
④黏膜皺襞破壞不顯著，食管狹窄但梗阻征象不明顯景捅。4,食管靜脈曲張 食管靜脈曲張(esophagcs vartx)是門(mén)靜脈高壓癥的重要并發(fā)癥粘胧，常始于食管下段，逐漸延及食管中段和胃底间炮，極少數(shù)可延及食管上段焙厂。早期食管靜脈曲張X線診斷較為困難，隨病變的加重卫银，增粗遷曲的靜脈突入腔內(nèi)扫钝，形成串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損，結(jié)合肝硬化等明確病史較易確診掐边。與食管癌尤其是髓質(zhì)型食管癌的鑒別主要是前者管壁僵硬刁祸，管腔狹窄。固定、食管有梗阻征象倔约；后者管壁柔軟秃殉，管腔擴(kuò)張良好。診斷要點(diǎn)①食管中下段黏膜皺襞不同程度增粗浸剩、迂曲钾军，呈串珠狀或蚯蚓狀改變；
②管壁柔軟绢要，管腔擴(kuò)張良好吏恭；
③肝硬化、門(mén)脈高壓病史重罪。5,食管crohn病 crohn病是病因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病樱哼。病變可累及全胃腸道的任何一段，好發(fā)于末段回腸及鄰近結(jié)腸剿配，食管受累較為罕見(jiàn)搅幅，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)僅為個(gè)案報(bào)道。食管crohn病進(jìn)展很慢呼胚，數(shù)年后逐漸產(chǎn)生吞咽困難等癥狀茄唐。食管crohn病鋇餐檢查具有特征性，病變部黏膜皺襞粗亂令掠，可見(jiàn)卵石樣充盈缺損和線樣征等规学。本病需與食營(yíng)靜脈曲張整栏、食營(yíng)癌等疾病進(jìn)行鑒別辫扯。食管靜脈曲張表現(xiàn)為黏膜皺襞增粗、迂曲碗昭，呈蚯蚓狀侄突、串珠狀改變，管壁柔軟体笨，蠕動(dòng)存在涎狐，管腔無(wú)明顯狹窄；食管癌則見(jiàn)管腔狹窄烧啊，管壁僵硬赐汤，蠕動(dòng)消失。二者均無(wú)crohn病的卵石征和線樣征等特征性表現(xiàn)端杂。診斷要點(diǎn) 病變部位黏膜皺襞粗亂刨紊，可見(jiàn)卵石樣充盈缺損和線樣征等。