青壯年

無傳染性

常見癥狀：關(guān)節(jié)活動障礙词祝、患肢短縮园担、關(guān)節(jié)響痛、關(guān)節(jié)僵直枯夜、關(guān)節(jié)強硬弯汰、下肢短縮
1.臨床表現(xiàn)
(1)新生兒和嬰兒期的表現(xiàn)：

①癥狀：
a.關(guān)節(jié)活動障礙：患肢常呈屈曲狀，活動較健側(cè)差湖雹，蹬踩力量位于另一側(cè)咏闪。髖關(guān)節(jié)外展受限。
b.患肢短縮：患側(cè)股骨頭向后上方脫位摔吏，常見相應(yīng)的下肢短縮鸽嫂。
c.皮紋及會陰部的變化：臀部及大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶不對稱，患側(cè)皮紋較健側(cè)深陷征讲，數(shù)目增加据某。女嬰大陰唇不對稱，會陰部加寬诗箍。

②檢查：
a.ortolani試驗和barlow試驗：適用于自出生至3個月之間的先天性髖關(guān)節(jié)脫位癣籽，由ortolani于1935年首先提出，由barlow 加以改良滤祖。ortolani的方法是將患兒兩膝和兩髖屈至90°,檢查者將拇指放在患兒大腿內(nèi)側(cè)筷狼，食指、中指則放在大轉(zhuǎn)子處走木，將大腿逐漸外展蛛惜、外旋。如有脫位荡减，可感到股骨頭嵌于髖臼緣而產(chǎn)生輕微的外展阻力赞钧。然后，以食指搂素、中指往上抬起大轉(zhuǎn)子弧定，拇指可感到股骨頭滑入髖臼內(nèi)時的彈動则沃，即為ortolani試驗陽性肝庸。barlow試驗與ortolani試驗操作相反锡跺，檢查者使患兒大腿被動內(nèi)收、內(nèi)旋吓死，并將拇指向外上方推壓股骨大轉(zhuǎn)子渴甜，可再次感到一次彈動。
b.allis征(galezzi征):使新生兒平臥普晌，屈膝85°~90°,兩腿并攏顶猜，雙足跟對齊，如有本病痘括，可見兩膝高低不等长窄。這是患側(cè)股骨上移所致。
c.套疊試驗：使患兒平臥纲菌，患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90°,檢查者一手握住其股骨遠端和膝關(guān)節(jié)挠日，另一手壓住其腹股溝，在提推患肢膝部時翰舌，如感到大轉(zhuǎn)子隨之上下活動嚣潜，則為套疊試驗陽性。
d.髖膝屈曲外展試驗：使受檢嬰兒平臥椅贱，髖膝關(guān)節(jié)屈曲懂算，檢查者雙手握住其膝部，拇指在膝部內(nèi)側(cè)庇麦，其余的四指在膝部外側(cè)计技，正常的嬰兒一般可外展80°左右，若僅外展50°~60°,則為陽性山橄，只能外展40°~50°為強陽性综非。

(2)幼兒期的表現(xiàn)：

①癥狀：
a.跛行步態(tài)：跛行常是小兒就診時家長的惟一主訴。一側(cè)脫位時表現(xiàn)為跛行巨脚；雙側(cè)脫位時則表現(xiàn)為“鴨步”,患兒臀部明顯后突保蒲，腰前凸增大。
b.患肢短縮畸形：除短縮外敢弟，同時有內(nèi)收畸形贼卿。

②檢查：
a.nelaton線：髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線正常時通過大轉(zhuǎn)子頂點，稱為nelaton線捅振，髖關(guān)節(jié)脫位時大轉(zhuǎn)子在此線之上彬率。
b.trende lenburg試驗：囑小兒單腿站立，另一腿盡量屈髖怯糠、屈膝署隔，使足離地妒穷。正常站立時對側(cè)骨盆上升；髖關(guān)節(jié)脫位后贿妹，股骨頭不能托住髖臼橡舟，臀中肌無力，使對側(cè)骨盆下降芯急，從背后觀察尤為清楚勺届，稱為trende lenburg試驗陽性，是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的體征娶耍。

2.分類
(1)根據(jù)股骨頭與髖臼的關(guān)系分類：一般可將其分為以下3種類型：

①先天性發(fā)育不良：股骨頭僅略向外移免姿，shenton線基本正常，但ce角可減小榕酒，髖臼變淺胚膊，dunn稱此為先天性髖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ級。

②先天性半脫位：股骨頭向外上方移位想鹰，但仍與髖臼的外側(cè)部分形成關(guān)節(jié)紊婉，shenton線不連續(xù)，ce角小于20°,髖臼變淺杖挣，屬dunn分類Ⅱ級肩榕。

③先天性完全脫位：股骨頭完全在真性髖臼以外，與髂骨的外側(cè)面形成關(guān)節(jié)惩妇，逐漸形成假髖臼株汉，原關(guān)節(jié)囊則嵌夾于股骨頭與髂骨之間，屬dunn分類Ⅲ級撤掀。

(2)根據(jù)脫位的程度分類：孫材康參照zionts的標準狱槽，分為以下4度：

①Ⅰ度脫位：股骨頭骺核位于y線以下、髖臼外上緣垂線之外拂谆。

②Ⅱ度脫位：股骨頭骺核位于y線與y線的臼上緣平行線之間屿帕。

③Ⅲ度脫位：股骨頭骺核位于臼上緣平行線高度。

④Ⅳ度脫位：股骨頭骺核位于臼上緣平行線以上姓纲，并有假臼形成盗晓。
依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)愕啰、體征津霜、X線片檢查及測量，即可成立診斷温盅。

1.ortolani試驗和barlow試驗
適用于自出生至3個月之間的先天性髖關(guān)節(jié)脫位曹撩，ortolani的方法是將患兒兩膝和兩髖屈至90°,檢查者將拇指放在患兒大腿內(nèi)側(cè)，示指改耽、中指則放在大轉(zhuǎn)子處牡鸥，將大腿逐漸外展叁巨、外旋。如有脫位呐籽，可感到股骨頭嵌于髖臼緣而產(chǎn)生輕微的外展阻力锋勺。然后，以示指绝淡、中指往上抬起大轉(zhuǎn)子宙刘，拇指可感到股骨頭滑入髖臼內(nèi)時的彈動，即為ortolani試驗陽性牢酵。barlow試驗與ortolani試驗操作相反，檢查者使患兒大腿被動內(nèi)收衙猪、內(nèi)旋馍乙，并將拇指向外上方推壓股骨大轉(zhuǎn)子，可再次感到一次彈動垫释。
2.allis征(galezzi征)
使新生兒平臥丝格，屈膝85°~90°,兩腿并攏，雙足跟對齊棵譬，如有本病显蝌，可見兩膝高低不等。這是患側(cè)股骨上移所致唠俄。
3.套疊試驗
使患兒平臥惨浩，患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90°,檢查者一手握住其股骨遠端和膝關(guān)節(jié)，另一手壓住其腹股溝杜戈，在提推患肢膝部時赫窄，如感到大轉(zhuǎn)子隨之上下活動，則為套疊試驗陽性拉拨。
4.髖膝屈曲外展試驗
使受檢嬰兒平臥臭脯，髖膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住其膝部旦坷，拇指在膝部內(nèi)側(cè)谒娩，其余的四指在膝部外側(cè)，正常的嬰兒一般可外展80°左右庶鸡，若僅外展50°~60°,則為陽性嵌障，只能外展40°~50°為強陽性。
5.nelaton線
髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線正常時通過大轉(zhuǎn)子頂點趾迈，稱為nelaton線旷似，髖關(guān)節(jié)脫位時大轉(zhuǎn)子在此線之上。
6.trendelenburg試驗
囑小兒單腿站立乔煞，另一腿盡量屈髖吁朦、屈膝柒室，使足離地。正常站立時對側(cè)骨盆上升逗宜；髖關(guān)節(jié)脫位后雄右，股骨頭不能托住髖臼，臀中肌無力纺讲，使對側(cè)骨盆下降擂仍，從背后觀察尤為清楚，稱為trendelenburg試驗陽性熬甚，是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的體征逢渔。

髖關(guān)節(jié)滑膜炎(hip synovitis)又叫髖關(guān)節(jié)一過性(暫時性)滑膜炎，是一種多發(fā)性疾病乡括。3-10歲以下的兒童易患髖關(guān)節(jié)滑膜炎肃廓，其中以男性較常見，大多數(shù)患兒發(fā)病突然诲泌。發(fā)病高峰3~6歲官澳，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的占5%.發(fā)病原因可能與病毒感染予裳、創(chuàng)傷澈渠、細菌感染及變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng))有關(guān)。起病或急或慢芙继∥肼常患兒述說大腿和膝關(guān)節(jié)前面或者側(cè)方疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)避痛性步態(tài)婿哥，髖關(guān)節(jié)前面有觸痛钾非，活動范圍受限并感到不適。

(一)治療
本病的治療原則是盡早診斷酣矮，及時治療巨均。出生后一旦確立先天性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷，應(yīng)立即開始治療颅挟，可望獲得一個功能接近正常的髖關(guān)節(jié)测捎。治療開始時的年齡越大，效果越差而芥。

1.保守治療
(1)保守療法的理論基礎(chǔ)：保守療法的理論基礎(chǔ)是harris定律律罢，即頭臼同心是髖關(guān)節(jié)發(fā)育的基本條件。為了實現(xiàn)復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定必須具備以下條件：

①選擇一個維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的姿勢棍丐，傳統(tǒng)的蛙式位是最理想的姿勢误辑，但不利于股骨頭的血液供應(yīng)。

②根據(jù)患者的不同年齡選擇支具歌逢、夾板或石膏固定巾钉，要求穩(wěn)定翘狱、舒適、方便砰苍、便于尿便管理潦匈，最好能使髖關(guān)節(jié)保持適當活動。

③選擇髖關(guān)節(jié)發(fā)育的最適宜的年齡赚导，年齡越小越好茬缩，一般以3歲以下為宜。

④頭臼比例應(yīng)相稱吼旧，如比例失調(diào)凰锡，則不能維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，甚至治療失敗滩哥。

⑤復(fù)位維持一定的時間下桃，使關(guān)節(jié)囊回縮至接近正常，去掉固定后可不再脫位溃恼。通常需3~6個月的時間，患者年齡越小梁捉，固定時間相應(yīng)越短追粉。
以上原則應(yīng)認真遵守。

(2)方法：

①手法復(fù)位和各種夾板箍属、石膏固定：手法復(fù)位后短硼，對年齡在1歲以下的患者可應(yīng)用各種可調(diào)式夾板或支具固定；而對1歲以上的患者公上，由于年齡較大自幕，復(fù)位易活動且力量較大，造成夾板與支具不穩(wěn)而發(fā)生脫位幌扁，需用石膏固定2~3個月后再改用夾板或支具固定振袋。若可實現(xiàn)手法復(fù)位，為防止股骨頭缺血性壞死的發(fā)生憎茂，一般要采用以下各種措施加以預(yù)防珍语。首先，要進行復(fù)位前牽引竖幔，以克服髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮板乙，使肌肉松弛，以減輕復(fù)位后頭臼間的壓力拳氢。通常行懸吊皮牽引募逞，對年齡2~3歲的Ⅲ度脫位者亦可選用骨牽引，一般牽引2~3周馋评。其次放接，切斷內(nèi)收肌刺啦。旋股內(nèi)動脈走行于內(nèi)收肌與髂腰肌之間，當處于蛙式位時透乾，此動脈受壓而影響股骨頭血供洪燥，因此切斷內(nèi)收肌不僅可克服內(nèi)收肌攣縮，對防止股骨頭壞死也有一定作用乳乌。
第三是在全身麻醉下輕柔手法操作捧韵。全身麻醉后肌肉松弛，有利于復(fù)位赴碘，但手法要輕柔社衰，應(yīng)采用一次復(fù)位的原則，即一次復(fù)位未獲成功鸡视，切忌反復(fù)進行整復(fù)桃旷，這樣會使股骨頭反復(fù)創(chuàng)傷，所以對一次復(fù)位未成功者酒半，原則上應(yīng)手術(shù)治療薯舆。
第四，用人位(human position)固定法晨下，即從外展累冠、外旋90°起，逐漸內(nèi)收至發(fā)生脫位的角度拳芹，這兩個角度間為安全范圍蝇罐，選擇這個角度的中間值。如外展矢勉、外旋90°,內(nèi)收至60°時發(fā)生了脫位合弥，其安全范圍為30°,故人位為外展、外旋75°位固蛾。ramsey指出结执，其安全范圍與內(nèi)收肌攣縮程度有關(guān)，攣縮程度越重魏铅，安全范圍越小昌犹。人位有利于預(yù)防股骨頭缺血性壞死的發(fā)生，一般需固定6個月览芳。

②影響復(fù)位的因素：影響復(fù)位成功的因素較多斜姥，主要有：
a.髂腰肌攣縮橫過關(guān)節(jié)囊前方，使股骨頭與髖臼分離沧竟，久而久之使關(guān)節(jié)囊粘連铸敏，甚至形成葫蘆狀關(guān)節(jié)囊，或形成皮鼓狀覆蓋著髖臼口，因此復(fù)位難以實現(xiàn)杈笔。
b.盂唇過大闪水，阻塞了髖臼，影響股骨頭的復(fù)位蒙具。
c.頭臼不相稱嬉哥，通常是髖臼過小、過淺勒蜀，包括圓韌帶過長津咒、增寬，影響了股骨頭的回納雁碘，造成復(fù)位失敗哩拔。

③復(fù)位后髖關(guān)節(jié)發(fā)育的觀察：股骨頭與髖臼同心，創(chuàng)造了髖臼三角軟骨與股骨頭骨骺發(fā)育的基本條件啥拘。一般來說影焙，復(fù)位后股骨頭發(fā)育較快，經(jīng)觀察血肯，復(fù)位后1~2年內(nèi)兩側(cè)股骨頭發(fā)育相等襟笋，達到正常水平。

2.手術(shù)治療
(1)salter骨盆截骨術(shù)：salter手術(shù)除了使股骨頭復(fù)位之外途居，主要是使異常的髖臼方向變?yōu)檎５纳矸较蛟鱿幔鄬υ黾恿梭y臼深度，使股骨頭與髖臼達到同心桑孩。

①適應(yīng)證：年齡在1~6歲的髖關(guān)節(jié)脫位者，包括手法復(fù)位失敗者框冀。髖臼指數(shù)應(yīng)在45°以下流椒，股骨頭大小應(yīng)與髖臼基本適應(yīng)。

②術(shù)前準備：為了得到良好的手術(shù)效果明也，防止股骨頭壞死的并發(fā)癥發(fā)生宣虾，術(shù)前必須進行股骨髁骨牽引、小腿皮牽引温数，同時行經(jīng)皮內(nèi)收肌切斷绣硝。牽引重量為每歲1kg,牽引時間一般以2周為宜，直至大轉(zhuǎn)子達到nelaton線上撑刺，床邊X線攝片見股骨頭達到髖臼水平鹉胖。對脫位過高，經(jīng)大重量牽引而不到位者够傍，應(yīng)行股骨短縮術(shù)甫菠。

③手術(shù)步驟：選用全身麻醉或硬膜外麻醉∶嵬停患者仰臥位寂诱，患側(cè)臀部墊高网孕。取smith-peterson髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，注意保護好股外側(cè)皮神經(jīng)搓陈，于髂骨翼兩側(cè)切開至骨膜慢筝，行骨膜下分離，切斷縫匠肌起點北捣，分離贮秤、切斷股直肌起點，并向遠側(cè)游離剧债，在其下方即可見到旋股外側(cè)動帽遏、靜脈，注意保護昏锨。切開髂腰肌筋膜祷鼎，其內(nèi)方為股神經(jīng)，于髖關(guān)節(jié)屈曲外展位從小轉(zhuǎn)子附著點切斷髂腰肌度坞，然后清除關(guān)節(jié)囊前方的脂肪組織映僚，“t”形切開關(guān)節(jié)囊。檢查髖臼及股骨頭的病理變化点骑，切斷圓韌帶酣难，切除部分增大的盂唇，清除髖臼脂肪黑滴、結(jié)締組織和髖臼橫韌帶憨募，使股骨頭復(fù)位，頭臼相適應(yīng)袁辈。股骨頸部有粘連時一并處理菜谣。此時，游離關(guān)節(jié)囊晚缩，特別是前尾膊、上、后方荞彼，切除多余的關(guān)節(jié)囊冈敛，緊縮縫合。此步驟十分關(guān)鍵鸣皂，是防止再脫位的重要措施抓谴，縫合后以髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈曲不發(fā)生脫位為準挨究。然后于髂骨翼兩側(cè)骨膜下分離讼石，直達坐骨大孔，通過直角鉗，引進線鋸回乞，經(jīng)坐骨大孔至髂前上忠辛、下棘之間截骨。將截骨遠端用敷布鉗牽引夹恨，向前哎闻、下、外方移位闰芒。從髂骨翼上取下一個三角形骨塊枚林，嵌入截骨間隙。用2枚克氏針將三角形骨塊與上墓运、下截骨端固定郭菜，置硅膠管密閉引流，逐層縫合鞍歌。術(shù)后可用雙髖外展位石膏支架固定勘伺。如術(shù)中前傾角過大，超過60°,應(yīng)行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)褂删。

④術(shù)后治療：全身應(yīng)用抗生素1周飞醉；48h后拔除引流管；術(shù)后1周可令患兒坐起屯阀，練習關(guān)節(jié)功能缅帘；術(shù)后4周拆除石膏，拔出克氏針难衰；3個月內(nèi)不能負重钦无，3個月后如無股骨頭無菌性壞死改變，可試行下地盖袭，練習功能铃诬。

(2)pemberton髖臼成形術(shù)：pemberton髖臼成形術(shù)是通過髖臼上緣上1~1.5cm平行髖臼頂斜坡進行截骨，將髖臼端撬起向下苍凛，改變髖臼頂?shù)膬A斜度，使髖臼充分包容股骨頭兵志，使髖臼達到正常形態(tài)醇蝴。

①適應(yīng)證：年齡超過7歲，或6歲以下髖臼指數(shù)超過46°者可選用本術(shù)式萝轰。

②術(shù)前準備：同salter截骨術(shù)推吼。

③手術(shù)步驟：麻醉和手術(shù)入路與salter截骨術(shù)相同。于關(guān)節(jié)囊上方1cm處疹咕，用寬的弧形骨刀截開髂骨外側(cè)皮質(zhì)贮殊，從髂前下棘前方開始，向后方呈弧形截骨，直至坐骨大切跡前方夫咏。骨刀進入骨質(zhì)內(nèi)后进裹，立即使骨刀的方向沿髖臼向下，準確地鑿至“y”形軟骨的髖坐骨支的中心點勿见，然后完全切開髂骨外側(cè)骨皮質(zhì)锥萧，于髂前下棘上方向髂骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)鑿一條與髂骨外側(cè)骨皮質(zhì)相應(yīng)的截骨線，并至后“y”形軟骨资村。截骨后矯正髖臼的方向是以髂骨截骨的后部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的不同位置來控制：截骨位置靠前時寄旋，髖臼頂向前旋轉(zhuǎn)就少些；反之为猩，截骨部位偏后导而，髖臼頂向前旋轉(zhuǎn)要多些。雙側(cè)皮質(zhì)完全截開后隔崎，在截骨端用寬弧形骨刀向下壓今艺，使上下兩段髂骨前后緣至少有2~3cm的距離，這取決于髖臼發(fā)育不良的程度仍稀。然后洼滚，從髂骨面上鑿一條前后方向的溝，再從髂前上棘上方取2~3cm長的楔形骨塊技潘，將此骨塊嵌入髂骨兩粗糙面內(nèi)的溝內(nèi)遥巴，使髖臼保持矯正位置。使股骨頭復(fù)位享幽，縫合關(guān)節(jié)囊铲掐，置一根引流管。逐層縫合值桩。對脫位高者多需短縮截骨摆霉。

④術(shù)后處理：也與salter截骨術(shù)相同，但石膏固定時間應(yīng)為6~8周奔坟，負重時間應(yīng)推遲至術(shù)后3~6個月携栋。

(3)股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)及股骨短縮截骨術(shù)：股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)適用于前傾角在45°~60°以上者，應(yīng)與上述手術(shù)同時進行偎旱。一般于小轉(zhuǎn)子下截骨船庐，通常用線鋸，截骨后近截骨端內(nèi)旋或遠截骨端外旋地捂，用4孔鋼板固定羽捻，但要注意矯正不要過度。
股骨短縮截骨術(shù)適于年齡偏大滤重，Ⅲ度脫位酣疏，特別是術(shù)前牽引未到位者涮巩，亦在小轉(zhuǎn)子下截骨，短縮2cm左右诬曙，也可同時矯正前傾過大矩沥，然后也用4孔鋼板固定。

(二)預(yù)后
本病應(yīng)早診斷绝鸡、早治療迂雪。治療越早效果越好，年齡越大效果越差舰褪。