無特殊人群

有傳染性接觸傳播，蟲媒傳播，糞口傳播，呼吸道傳播

副傷寒甲，乙的癥狀與傷寒極相類似，但副傷寒丙的癥狀頗有不同，潛伏期較傷寒短，一般為8~10天，有時僅為3~6天。
1.副傷寒甲，乙 起病緩慢，但驟起者亦不少見，開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛，嘔吐，腹瀉等，約2~3天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)，亦有胃腸炎癥狀顯著，并且持續(xù)較久者，以副傷寒乙多見，曾被稱為“胃腸炎型副傷寒”,發(fā)熱常于3~4天內達高峰，波動較大，稽留熱型少見，熱程較短(副傷寒甲平均3周，副傷寒乙2周),毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著，可出現(xiàn)相對緩脈與肝，脾腫大，與傷寒相同，皮疹常較早出現(xiàn)，可遍布全身且較傷寒皮疹稍大而色較深(副傷寒甲),但有時呈丘疹狀(副傷寒乙),復發(fā)與再燃在副傷寒甲，乙均較常見，尤以副傷寒甲為多，腸出血，腸穿孔均較少見，病死率較低。
2.副傷寒丙 臨床癥狀復雜，常見有以下3種類型。
(1)傷寒型：癥狀與副傷寒甲，乙大致相似，發(fā)病急，體溫迅速升高，熱型不規(guī)則，多伴有寒戰(zhàn)，頭痛，全身酸痛等，兒童患者可伴有驚厥與煩躁不安，重者可出現(xiàn)譫妄或昏迷，病程中常有肝，脾腫大，易出現(xiàn)黃疸及肝功能異常，熱程約1~2周，以后熱漸退，病情趨向好轉。
(2)急性胃腸炎型：多因進食此菌污染的食物所引起；以胃腸炎癥狀為主，病程短，約2~5天內恢復。
(3)膿毒血癥型：常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者，主要表現(xiàn)為膿毒血癥癥狀，發(fā)病急，寒戰(zhàn)，高熱，不規(guī)則，弛張或間歇熱型，熱程1~3周不等，如有化膿性并發(fā)癥，病程更長，常有皮疹，肝，脾腫大，并可出現(xiàn)黃疸，半數(shù)以上患者在病程中可出現(xiàn)下述遷延性化膿性并發(fā)癥：
①常在肋軟骨，肋骨，鎖骨以及膝，踝，足，指，腰椎，骶骨等關節(jié)發(fā)生病變，繼而出現(xiàn)局限性膿腫，膿腫僅呈輕度紅腫，于數(shù)周內穿破形成竇道，或波及鄰近骨質導致骨髓炎，也有持續(xù)數(shù)月而不破者，故外表極似結核性感染，但抽取膿液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)副傷寒丙桿菌，②肺部感染及肺部化膿病灶，多數(shù)患者伴有支氣管炎，肺炎，胸膜滲液，膿胸等，有時痰液培養(yǎng)可檢出此菌，③化膿性腦膜炎，心內膜炎，心包炎，腎盂腎炎等亦偶有發(fā)生，此類并發(fā)癥需較長時間治療。
3.副傷寒的復發(fā)與再燃相當常見 尤以副傷寒甲為多。

診斷檢查：以上三種在臨床上常不易鑒別，診斷主要靠細菌學與血清學檢查。診斷要點1.副傷寒甲、乙起病時有胃腸炎癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，2~3d后出現(xiàn)發(fā)熱。弛張熱多見，毒血癥狀較輕，但胃腸道癥狀明顯。玫瑰疹出現(xiàn)較早、較多、較大，且色澤較深。腸出血和腸穿孔少見。
2.副傷寒丙起瘸急、體溫上升快，熱型不規(guī)則，伴寒戰(zhàn)，主要表現(xiàn)敗血癥型，其次為傷寒或胃腸炎型。一般2~3周，敗血癥型并發(fā)癥多，見于肺部合并癥，骨和關節(jié)局限性病變，偶見并發(fā)化膿性腦膜炎、中毒性腦病、心內膜炎、腎盂炎、膽囊炎、皮下膿腫、肝膿腫，腸出血、腸穿孔少見。鑒別診斷：
1、病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)發(fā)熱、頭痛、白細胞數(shù)減少，與早期傷寒相似。但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學檢查均為陰性，常在1周內自愈。
2、瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時多汗，脾較大質稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無效。
3、鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，與傷寒相似。患者有疫水接觸史，眼結膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結腫大等；外周血白細胞數(shù)增高，血沉加快。進行有關病原、血清學檢查即可確診。
4、急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱、全身不適、消化道癥狀、白細胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別。但此病患者每于病程第5~7天出現(xiàn)黃疸，體溫亦隨之回復正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過病毒性肝炎血清學標志檢查而確診。此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽性，隨著病情好轉，肝大及肝功能較快恢復正常。傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。
5、敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時間較長，白細胞雖可正常或稍低，但常伴核左移。確診須依靠細菌培養(yǎng)。
6、粟粒型肺結核 發(fā)熱較不規(guī)則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發(fā)紺等，有結核病史或有與結核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。
7、布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經消毒的生、羊乳或乳制品史。長期不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)作時呈波浪熱型，有關節(jié)、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗陽性，血及骨髓培養(yǎng)可分離到布魯菌。
8、地方性斑疹傷寒 起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)，脈快，結膜充血和皮疹。皮疹出現(xiàn)較早(第3~5天),數(shù)量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周。白細胞數(shù)大多正常，血清變形桿菌凝集反應(外-斐反應)陽性；血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。
9、結核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結核性腦膜炎相混淆。但結核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結核，雖有持續(xù)發(fā)熱但無玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫、腦神經癱瘓等，未經抗結核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變；腦脊液涂片、培養(yǎng)、動物接種可發(fā)現(xiàn)結核桿菌。
10、惡性組織細胞增生癥 本病的病理特點是單核-巨噬細胞系統(tǒng)中組織細胞呈異常增生和浸潤。臨床表現(xiàn)復雜多變，有時主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾腫大和白細胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時可出現(xiàn)組織細胞增多和吞噬現(xiàn)象，故易相混淆。但本病病情進展較快，有明顯的貧血、出血癥狀；血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細胞和(或)多核巨組織細胞，增生的組織細胞形態(tài)不一，并可吞噬紅、白細胞及血小板；外周血象出現(xiàn)顯著的全血細胞減少?？咕幬镏委煙o效。

診斷標準
有時不易與傷寒鑒別，須依靠細菌培養(yǎng)及傷寒凝集試驗才能確診。
1.細菌培養(yǎng) 發(fā)熱期間血液和骨髓培養(yǎng)陽性率較高，胃腸炎型患者糞便培養(yǎng)易獲陽性，有局部化膿病灶的患者，可從抽取的膿液中檢出病原菌。
2.傷寒凝集試驗 副傷寒甲，乙的凝集效價較高，但副傷寒丙的效價較低，少數(shù)患者在病程中傷寒凝集試驗始終陰性。
鑒別診斷
傷寒病早期(第1周以內),特征性表現(xiàn)尚未顯露，應與下列疾病相鑒別：
1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)發(fā)熱，頭痛，白細胞數(shù)減少，與早期傷寒相似，但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈，脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學檢查均為陰性，常在1周內自愈。
2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時多汗，脾較大質稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無效。
3.鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，與傷寒相似，患者有疫水接觸史，眼結膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結腫大等；外周血白細胞數(shù)增高，血沉加快，進行有關病原，血清學檢查即可確診。
4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱，全身不適，消化道癥狀，白細胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別，但此病患者每于病程第5~7天出現(xiàn)黃疸，體溫亦隨之回復正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過病毒性肝炎血清學標志檢查而確診，此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽性，隨著病情好轉，肝大及肝功能較快恢復正常，傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。
5.敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別，此癥可有膽系，尿路，腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)，多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時間較長，白細胞雖可正常或稍低，但常伴核左移，確診須依靠細菌培養(yǎng)。
6.粟粒型肺結核 發(fā)熱較不規(guī)則，常伴有盜汗，脈較快，呼吸急促，發(fā)紺等，有結核病史或有與結核病患者密切接觸史，X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。
7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經消毒的牛，羊乳或乳制品史，長期不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)作時呈波浪熱型，有關節(jié)，肌肉疼痛及多汗，血清布魯菌凝集試驗陽性，血及骨髓培養(yǎng)可分離到布魯菌。
8.地方性斑疹傷寒 起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)，脈快，結膜充血和皮疹，皮疹出現(xiàn)較早(第3~5天),數(shù)量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周，白細胞數(shù)大多正常，血清變形桿菌凝集反應(外-斐反應)陽性；血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。
9.結核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴重毒血癥可兼有劇烈頭痛，譫妄，昏睡，頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結核性腦膜炎相混淆，但結核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結核，雖有持續(xù)發(fā)熱但無玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫，腦神經癱瘓等，未經抗結核特效治療病程逐漸加重，腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變；腦脊液涂片，培養(yǎng)，動物接種可發(fā)現(xiàn)結核桿菌。
10.惡性組織細胞增生癥 本病的病理特點是單核-巨噬細胞系統(tǒng)中組織細胞呈異常增生和浸潤，臨床表現(xiàn)復雜多變，有時主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝，脾腫大和白細胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時可出現(xiàn)組織細胞增多和吞噬現(xiàn)象，故易相混淆，但本病病情進展較快，有明顯的貧血，出血癥狀；血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細胞和(或)多核巨組織細胞，增生的組織細胞形態(tài)不一，并可吞噬紅，白細胞及血小板；外周血象出現(xiàn)顯著的全血細胞減少，抗菌藥物治療無效。

藥物治療
1.氟喹諾酮類 抗菌譜廣，殺菌作用強，口服吸收完全，體內分布廣，膽汁濃度高，副作用少，不易產生耐藥，用作首選。氧氟沙星300mg,每日2~3次口服，或200mg,每8~12小時1次靜脈滴注；也可選用環(huán)丙沙星等。療程為2周。兒童及孕婦慎用或忌用。

2.頭孢菌素類 以第二、三代頭孢菌素效果較好，膽汁濃度高，復發(fā)者少，常用于耐藥菌株的治療。

3.氯霉素 氯霉素可用于非耐藥菌株副傷寒的治療。在療程中應每周查血象2次，白細胞<2.5×109/l應停藥，更換為其他抗菌藥物。伴有g-6pd缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。本藥對帶菌者無效。嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙者慎用。

4.氨芐西林 其適應證為：
①對氯霉素等有耐藥的患者；
②不能應用氯霉素的患者；
③妊娠合并傷寒；
④慢性帶菌者。療程不短于2周。本藥優(yōu)點是膽汁濃度高。

5.其他 對耐藥菌株引起的副傷寒尚可選用阿米卡星及利福平等藥物，但應注意其對肝、腎的毒副作用。
手術治療
腸道大出血經積極治療仍出血不止者可考慮手術治療。并發(fā)化膿病灶者，如發(fā)現(xiàn)膿腫已形成，可行外科手術排膿。

做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便，水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水，生奶等，改善給水衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行水的衛(wèi)生監(jiān)督，是控制傷寒流行的最重要環(huán)節(jié)，傷寒的水型流行在許多地區(qū)占最重要位置，給水衛(wèi)生改善后，發(fā)病率可明顯下降。

本病的預防應采取切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施，因地制宜。
1.控制傳染源 及早隔離，治療患者，隔離期應至臨床癥狀消失，體溫恢復正常后15天為止，亦可進行糞便培養(yǎng)檢查，1次/5~7天，連續(xù)2次均為陰性者可解除隔離，患者的大小便，便器，食具，衣物，生活用品均須作適當?shù)南咎幚?，慢性帶菌者的管理應嚴格?zhí)行，飲食，保育，供水等行業(yè)從業(yè)人員應定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者，慢性帶菌者應調離上述工作崗位，進行治療，定期接受監(jiān)督管理，密切接觸者要進行醫(yī)學觀察23天，有發(fā)熱的可疑傷寒患者，應及早隔離治療。
2.保護易感者 傷寒預防接種對易感人群能夠起一定的保護作用，傷寒，副傷寒甲，乙三聯(lián)菌苗預防效果尚不夠理想，反應也較大，不作為常規(guī)免疫預防應用，在暴發(fā)流行區(qū)應急免疫問題上意見不一，對控制流行可能有一定作用，ty21a株口服減毒活疫苗，1989年美國已批準應用，不良反應較少，有一定的保護作用。