由于患者伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，且免疫狀態(tài)低下，并受到其他治療措施（藥物、機(jī)械通氣等）的干擾，發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)常常很不典型，并且不同患者之間存在高度的異質(zhì)性。醫(yī)院獲得性肺炎有哪些癥狀？患者接受激素、免疫抑制劑等藥物治療，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的癥狀被干擾或掩蓋。同時(shí)，住院患者還可能伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，削弱了機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)性。

醫(yī)院獲得性肺炎患者的癥狀變化不定，起病較隱匿。
典型的高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等急性感染癥狀并不常見。
部分醫(yī)院獲得性肺炎起病階段僅表現(xiàn)輕微的癥狀變化，未能引起臨床足夠重視。
但也有部分患者突然發(fā)病，呈現(xiàn)暴發(fā)性進(jìn)展過(guò)程，可迅速陷入呼吸衰竭，或在原有的呼吸衰竭基礎(chǔ)上急速加重，造成難以逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果。
醫(yī)院獲得性肺炎會(huì)引起哪些并發(fā)癥？ 醫(yī)院獲得性肺炎患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，極易并發(fā)：

肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征；
膿毒血癥；
左心衰竭；
肺栓塞等。

接受機(jī)械通氣治療的患者一旦發(fā)生肺炎，還極易并發(fā)間質(zhì)性肺氣腫和氣胸。

【診斷檢查】一、hap經(jīng)驗(yàn)性診斷的依據(jù)①病人的基礎(chǔ)疾病及其治療措施，誘發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺炎的因素，如是否有慢性肺疾病、糖尿病、呼吸衰竭、腎功能衰竭、胸腹手術(shù)史，是否已接受氣管插管、機(jī)械通氣、免疫抑制或抗生素等藥物。
②病人的年齡、免疫功能和健康狀況，是否有長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下?；加虚L(zhǎng)期慢性消耗性疾病等。
③醫(yī)院內(nèi)肺炎的核心致病菌及其可能誘發(fā)因素：核心致病菌有：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、大腸桿菌、嗜血流感桿菌、不動(dòng)桿菌屬、變形桿菌屬、金黃色葡萄球菌。氣管插管或切開，機(jī)械通氣，長(zhǎng)期或大量使用抗菌藥物，皮質(zhì)激素，慢性肺疾病，營(yíng)養(yǎng)不良者可能為銅綠假單胞菌感染。未用過(guò)抗生素者可能為流感嗜血桿菌?；杳浴⑻悄虿?、頭部外傷、腎功能衰竭、近期流感、已使用多種抗生素者(多為耐甲氧西林菌株感染)金黃色葡萄球菌多見。應(yīng)用大量皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性化療藥物；意識(shí)無(wú)變化或未用過(guò)抗生素者。可能為嗜肺軍團(tuán)菌感染。已使用多種抗菌藥物，或慢性阻塞性肺疾病并應(yīng)用皮質(zhì)激素者，要考慮曲霉菌屬感染。大量誤吸入胃內(nèi)容物，近期作胸腹手術(shù)者，要考慮厭氧菌感染。慢性阻塞性肺疾病，食管反流伴誤吸，反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物者多為混合性細(xì)菌感染。
④痰液的性狀：細(xì)菌性肺炎病人的痰液常呈黃色黏稠，量增加?？死装讞U菌肺炎病人典型的痰呈磚紅色、血樣或膠凍樣，類似草莓果醬，甚黏稠。鏈球菌肺炎者的痰可呈鐵銹色，膿桿菌肺炎者的痰為綠色。厭氧桿菌所致肺感染者痰有惡臭味。
⑤胸部X線表現(xiàn)：根據(jù)不同肺炎的X線改變特點(diǎn)對(duì)病原學(xué)診斷有提示作用。
二、hap診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床診斷符合下述2條之一可作出hpa的臨床診斷。
(1)出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：
①發(fā)熱。
②白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。
③X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。
(2)慢性氣道疾患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變，或X線胸片顯示與人院時(shí)比較有明顯改變或新病變。
(二)病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述6條之一即可作出hpa的病原學(xué)診斷：
(1)經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。
(2)痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥10^6cf/ml(cfu為細(xì)菌克隆所形成的菌落單位).(3)血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。
(4)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥10^5cfu/ml;經(jīng)支氣管肺泡灌洗(bal)分離到病原菌數(shù)≥10^5cfu/ml;或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(psb)、防污染支氣管肺泡灌洗(pba1)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥10^3cfu/ml.(5)痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體。
(6)免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。
三、hap的診斷hap的臨床診斷應(yīng)包括兩層含義，一方面確定是否患有肺炎，另一方面確定肺炎的病原學(xué)。當(dāng)病變局限于氣道者稱為醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管一支氣管炎，出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥者稱為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。
(一)hap臨床診斷的確立hap診斷需結(jié)合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)綜合判斷，早期診斷有賴于對(duì)hap的高度警惕性，出現(xiàn)原因不明或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的發(fā)熱或熱型改變；咳嗽咳痰或癥狀加重、痰量增加或膿性痰；并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ards)、出現(xiàn)了難以解釋的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、在機(jī)械通氣過(guò)程中動(dòng)脈血氧分壓的下降，要警惕發(fā)生hap的可能。中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的hap診療指南中hap臨床診斷的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為：入院48小時(shí)后發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者：
(1)發(fā)熱、肺部噦音，或與入院時(shí)X線比較，顯示新的炎性病變。
(2)經(jīng)篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或兩者比例<1:
2.5)連續(xù)兩次分離出相同病原菌。有條件者爭(zhēng)取將標(biāo)本在10分鐘內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室作痰液洗滌和定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度≥107cfu/ml.(3)血培養(yǎng)陽(yáng)性或肺炎并發(fā)胸腔積液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。
(4)下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結(jié)果可認(rèn)為非污染菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度≥105cfu/ml的病原菌；或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物(tta)、或防污染標(biāo)本毛刷(psb)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對(duì)慢性阻塞性肺病患者其細(xì)菌濃度必須≥105cfu/ml.(5)呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體(包括軍團(tuán)菌),或呼吸道分泌物、血清及其他體液經(jīng)免疫學(xué)方法檢測(cè)證明，或有組織病理學(xué)證據(jù)。
(二)hap的病原學(xué)診斷hap臨床診斷確立后應(yīng)當(dāng)積極采取各種方法進(jìn)行病因?qū)W診斷，與接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療相比，接受侵入性檢查者住院14天病死率顯著下降。病原學(xué)診斷具體方法包括：普通痰培養(yǎng)、氣管內(nèi)吸出物檢測(cè)、纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷(psb)采樣、支氣管肺泡灌洗等方法采集痰標(biāo)本，早期作出病原學(xué)初步診斷，指導(dǎo)治療。但應(yīng)注意的是行氣管插管的患者往往能培養(yǎng)出多種致病菌，下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)可區(qū)別定植和感染。支氣管肺泡灌洗(bal)的診斷閾值為l04cfu/ml,診斷vap的敏感性為73%左右，特異性為82%左右。保護(hù)性毛刷(psb)的診斷閾值為103cfu/ml,對(duì)于診斷hap的特異性(90%)高于敏感性(66%),陽(yáng)性結(jié)果可以提高診斷的準(zhǔn)確性。定量培養(yǎng)也適用于盲法氣管插管內(nèi)吸引、盲法bal和盲法psb.至于選擇哪種方法受專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、儀器設(shè)備和費(fèi)用的影響。對(duì)于icu患者出現(xiàn)發(fā)熱，懷疑有感染存在，但下呼吸道分泌物培養(yǎng)陰性，通常提示vap不存在，需要尋找其他的感染來(lái)源，如靜脈留置管等部位感染。

醫(yī)院獲得性肺炎初始治療需要高效廣譜抗菌藥物聯(lián)合使用，并確保足量的殺菌濃度。隨后根據(jù)病原學(xué)的細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果和臨床用藥的療效進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，使用更有針對(duì)性的窄譜抗生素。如果初始療效不佳，則需要再次評(píng)估患者病情，甚至進(jìn)行再次取樣，明確病原體類型。如何治療醫(yī)院獲得性肺炎？醫(yī)院獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性治療需要高效廣譜抗菌藥物聯(lián)合使用，同時(shí)臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況，進(jìn)行用藥劑量的個(gè)體化調(diào)整，確保足夠的殺菌濃度。
在經(jīng)驗(yàn)性治療 48~72 小時(shí)后，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)性治療的臨床反應(yīng)進(jìn)行一次評(píng)估：

病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果特異性較高，初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效，則減少聯(lián)合用藥，改為有針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的抗生素繼續(xù)治療。
病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果特異性不高或陰性，而初始治療臨床有效，可繼續(xù)用原方案治療 24~48 小時(shí)再行評(píng)估。
病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果特異性不高或陰性，初始方案臨床治療反應(yīng)不佳，則需要重新評(píng)估，或采用侵襲性診斷技術(shù)以獲取感染部位的特異性病原學(xué)診斷結(jié)果。以此來(lái)尋找更有針對(duì)性的治療藥物，或發(fā)現(xiàn)真正的致病原因。

輔助治療：患者通常病情復(fù)雜，常合并器官功能障礙，因此對(duì)癥、支持治療也非常重要，如祛痰、平喘、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿紊亂、保護(hù)臟器功能等。

從患者角度而言，醫(yī)院獲得性肺炎比較難以預(yù)防，主要就是：

選擇醫(yī)療條件和醫(yī)療設(shè)施較好的醫(yī)院。
在住院期間確保手衛(wèi)生和口腔衛(wèi)生，做好個(gè)人防護(hù)措施。