無特殊人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)1.右束支阻滯合并左前分支阻滯本身并無明顯癥狀，但當(dāng)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯時可能會出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征、猝死等。由于多伴器質(zhì)性心臟病，所以可出現(xiàn)原發(fā)病癥狀。
2.右束支阻滯合并左后分支阻滯本身無明顯癥狀，如發(fā)展為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯時即可出現(xiàn)后者所致的癥狀。此外主要是原發(fā)疾病的癥狀。

實驗室檢查，可出現(xiàn)原發(fā)疾病相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果的改變。
1.心電圖檢查
（1）右束支合并左前分支阻滯的心電圖特點(diǎn)???①右束支阻滯圖形??V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR′、rSR′、rsr′或M型QRS波，R′波通常高于r波（偶可呈寬而有切跡的R波）。Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，S波增寬（成人S波寬于R波，或S＞40毫秒）。QRS波群時限≥0.12秒。②左前分支阻滯特點(diǎn)??電軸左偏-45°～-90°。aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型。
1）心電圖的四種類型??①持久性右束支阻滯合并持久性左前分支阻滯??即持久性雙分支阻滯。②持久性右束支阻滯合并間歇性左前分支阻滯??心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯和左前分支阻滯合并右束支阻滯不定時地輪流出現(xiàn)。③間歇性右束支阻滯合并持久性左前分支阻滯??心電圖表現(xiàn)為左前分支阻滯和左前分支阻滯合并右束支阻滯不定時地輪流出現(xiàn)。④間歇性右束支阻滯合并間歇性左束支阻滯??即間歇性雙分支阻滯，心電圖表現(xiàn)為正常心電圖、右束支阻滯、左前分支阻滯、右束支阻滯合并左前分支阻滯四種圖形不定時、不規(guī)律地輪流出現(xiàn)。
2）心電圖的特殊類型??①右束支阻滯合并輕度左前分支阻滯??出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)很深的S波，甚至可伴電軸右偏?？梢娪冢河沂ё铚潭戎囟笄胺种ё铚潭容p。右束支阻滯伴二度Ⅱ型左前分支阻滯。此易發(fā)生于伴有橫面心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位的矮胖患者。當(dāng)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波過深時，心電軸右偏導(dǎo)致合并的左前分支阻滯易漏診。②右束支阻滯合并重度左前分支阻滯??出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的S波變小或消失：當(dāng)右束支阻滯伴重度左前分支阻滯時，重度左前分支阻滯可導(dǎo)致在左心室內(nèi)由右向左的QRS終末向量將右束支阻滯的由左向右的附加環(huán)向量大部分抵消，使Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變小或消失，導(dǎo)致肢導(dǎo)聯(lián)上右束支阻滯圖形變?yōu)椴坏湫?。甚至類似左束支阻滯圖形，呈“肢導(dǎo)聯(lián)偽裝成左束支阻滯的完全性右束支阻滯”。有時V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波也消失。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波抵消的程度與左前分支阻滯的程度呈正相關(guān)。③偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯??是右束支阻滯合并左前分支阻滯的不典型心電圖改變，又稱右束支阻滯伴偽裝性左束支阻滯。它是右束支阻滯合并左前分支阻滯或室內(nèi)終末傳導(dǎo)延緩或左心室肥大或前壁心肌梗死的多種組合，而絕大多數(shù)是由右束支阻滯合并左前分支阻滯所致。偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯有兩種類型：標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯和心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)偽裝性束支阻滯。如果心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯無左前分支傳導(dǎo)阻滯的參與，其QRS電軸無異常左偏。④右束支阻滯合并左前分支阻滯伴下壁心肌梗死??當(dāng)右束支阻滯伴下壁心肌梗死圖形中Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有特別深的Q波，很可能提示同時合并左前分支阻滯。
（2）右束支合并左后分支阻滯心電圖特點(diǎn)??①胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)右束支阻滯圖形??V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)rsr＇、rsR＇、rSR＇或M型QRs波，R＇波通常高于r波（偶呈一寬而有切跡的R波），S波常較小。Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R波振幅偏低，s波增寬（成人S波寬于R波，或S＞40毫秒，其終末部分模糊）。QRS時間≥0.12秒。②肢導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)近似左后分支阻滯圖形??心電軸＋90°～＋180°，多數(shù)在120°左右（應(yīng)排除其他病因引起的電軸右偏）。呈現(xiàn)SⅠQⅢ特點(diǎn)，即Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈?qR型或qRs型（Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)q波為必要條件）且q波≤0.04秒。R波末端鈍挫。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅高，此為右束支阻滯合并左后分支阻滯的典型表現(xiàn)之一，系兩者同向的QRS向量相加的表現(xiàn)。肺氣腫或右心室肥厚時無此表現(xiàn)。此表示左后分支阻滯的程度屬完全性或高度性。R波振幅高者易發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯。
（3）左前分支阻滯合并左后分支阻滯心電圖表現(xiàn)可有下列幾種??①呈現(xiàn)完全性左束支阻滯??當(dāng)左前分支、左后分支同時發(fā)生三度阻滯時，心電圖呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形，此時很難與左束支主干發(fā)生的三度阻滯所致的完全性左束支阻滯圖形鑒別。只有在左前分支阻滯合并左后分支阻滯呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形的前后。出現(xiàn)過左前分支阻滯或左后分支阻滯圖形，或出現(xiàn)左前分支阻滯與左后分支阻滯圖形交替出現(xiàn)者方可診斷為左前分支阻滯合并左后分支阻滯。而單純的完全性左束支阻滯則無上述表現(xiàn)。有人認(rèn)為，當(dāng)左束支主干發(fā)生三度阻滯（也即傳導(dǎo)完全中斷）時，其QRS時間常≥0.14秒；當(dāng)QRS時間在0.12～0.13秒時多為左前分支阻滯合并左后分支阻滯。②呈現(xiàn)完全性左束支阻滯伴顯著電軸左偏??此為左前分支阻滯比左后分支阻滯嚴(yán)重所致。但也可能為一度左束支主干阻滯合并三度左前分支阻滯所引起。③呈現(xiàn)完全性左束支阻滯伴顯著電軸右偏??此為左后分支阻滯比左前分支阻滯程度嚴(yán)重所致。關(guān)于左束支主干發(fā)生傳導(dǎo)延緩合并一側(cè)分支阻滯時，能否從心電圖上診斷，尚無定論。
（4）左前分支阻滯合并左中隔支阻滯心電圖特點(diǎn)??①肢導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左前分支阻滯圖形??Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。②心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左中隔支阻滯圖形V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈Rs型??V1-2導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，Rv2＞Rv6，V5-6導(dǎo)聯(lián)無q波。
2.心電向量圖特點(diǎn)
（1）右束支阻滯合并左前分支阻滯心電向量圖??其特點(diǎn)是橫面表現(xiàn)為右束支阻滯，額面表現(xiàn)為左前分支阻滯，互不掩蓋。①橫面??根據(jù)右束支阻滯程度的不同，QRS環(huán)的回心支及轉(zhuǎn)向可有差異，如下：右束支阻滯程度較輕時：環(huán)的回心支向前移位也較輕，環(huán)仍呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)位于右后；右束支阻滯的程度較重時：環(huán)的回心支則向前移，可與離心支交叉成“8”字形；右束支阻滯程度極重時：環(huán)的回心支完全移至離心支的前方，致使?QRS環(huán)作順鐘向轉(zhuǎn)位。運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)也移到了右前方。②額面??QRS環(huán)仍具有左前分支阻滯特點(diǎn)，即起始向量向右，環(huán)呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，環(huán)體向左上方展開，最大QRS向量和半面積向量朝向左上方，致電軸顯著左偏。由于同時存在右束支傳導(dǎo)阻滯，故回心支運(yùn)行緩慢且曲折，形成終末附加環(huán)。③右側(cè)面??QRS環(huán)體位于前上方，起始向量指向前下，環(huán)多呈逆時針轉(zhuǎn)向，也可呈“8”字形或順時針轉(zhuǎn)向。④ST、T向量??為繼發(fā)性，朝向左、后下方。如果左前分支阻滯程度嚴(yán)重，20毫秒之后的QRS向量極度偏向左后上方，而且QRS環(huán)的最大向量出現(xiàn)時間延遲，可以抵消右束支阻滯時所產(chǎn)生的終末朝右、朝前的向量；如果再同時有下壁的心肌纖維化，使額面中的向下向量消失，于是在肢導(dǎo)聯(lián)的圖形可以變得和左束支阻滯時的一樣，稱為肢導(dǎo)聯(lián)中被掩蓋的右束支阻滯。也即偽裝性束支阻滯的心電向量圖特點(diǎn)。右心室肥厚合并左前分支阻滯時可呈現(xiàn)類似上述右束支阻滯合并左前分支阻滯的心電向量圖圖形，但不同之處是前者在三個面上均無運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)。
（2）右束支阻滯合并左后分支阻滯心電向量圖特點(diǎn)??心室的除極順序是從左前分支分布的心肌開始的。早期和中期的除極順序和單純的左后分支阻滯相似，即除極向量由左前上轉(zhuǎn)向右后方；晚期的除極向量朝向右前，和單純右束支阻滯相同。故QRS環(huán)的中部以前的0.06秒，向量的改變是左后分支阻滯所致，終末向量的改變是右束支阻滯所致。心電向量圖的特點(diǎn)如下：①橫面??QRS環(huán)多數(shù)仍呈逆時針轉(zhuǎn)，或呈“8”字形，環(huán)體多顯著偏前、偏右，運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)多在右前方。②額面??QRS環(huán)呈順時針轉(zhuǎn)，起始向量多向左，環(huán)體向下、向右，在右下象限面積＞總面積的50%，最大向量向下、偏右或偏左。運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)多位于右下方。QRS主環(huán)將明顯向垂直方向偏移。③右側(cè)面??QRS環(huán)大部分在下方，轉(zhuǎn)向不定，終末運(yùn)行緩慢的附加環(huán)多在前上方。④ST、T向量??為繼發(fā)性，朝向左、后、下方。
（3）左前分支阻滯合并左中隔支阻滯心電向量圖特點(diǎn)??①橫面??表現(xiàn)為左中隔支阻滯圖形。QRS環(huán)初始向量向前，繼之向左，呈逆時針轉(zhuǎn)向，QRS環(huán)左前象限面積大于總面積的2/3，終末向量在右后方。T環(huán)呈逆時針轉(zhuǎn)向。②額面??表現(xiàn)為左前分支阻滯圖形。QRS環(huán)初始向量向下，繼之水平向左呈逆時針轉(zhuǎn)向，環(huán)體寬大，主體位于左上象限。終末向量在右上方。運(yùn)行稍遲緩，T環(huán)呈順鐘向轉(zhuǎn)。③左側(cè)面??QRS環(huán)初始向量向前下方，呈順時針轉(zhuǎn)，QRS環(huán)主體部在前上方，且多與正常運(yùn)行方向相反。QRS環(huán)在Y軸之前的面積大于總面積的2/3，終末向量在后上方，運(yùn)行略遲緩。T環(huán)呈逆時針轉(zhuǎn)向，與QRS環(huán)反向。

1.右束支合并左前分支阻滯的鑒別診斷
右束支阻滯合并左前分支阻滯應(yīng)與肺氣腫、胸廓畸形、直背綜合征等鑒別?；歼@些疾病時可形成電軸左偏，但并非左前分支阻滯，可形成S波在Ⅱ?qū)?lián)比Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上要深（SⅡ＞SⅢ）。但當(dāng)Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波很深時，則支持右束支阻滯合并左前分支阻滯。
2.右束支阻滯合并左后分支阻滯的診斷
較困難必須在排除引起心電軸右偏的其他原因基礎(chǔ)上方能作出診斷。例如右束支阻滯合并右心室肥厚或慢性肺部疾病、體型瘦長及廣泛性前側(cè)壁心肌梗死、重度垂位心時，鑒別較困難，必須結(jié)合臨床予以排除。如果發(fā)生在高血壓病、冠心病、心肌病、心肌炎、高血鉀及某些先天性心臟病等，大多可作出診斷。如幅度異常大且有歷時長的起始向右向量，則符合廣泛性側(cè)壁心肌梗死的心向量改變。

雙分支傳導(dǎo)阻滯是器質(zhì)性心臟病引起的、預(yù)后嚴(yán)重的一類心律失常。治療原則為：1.針對原發(fā)病積極處理2.對雙分支阻滯本身無特殊處理主要是適時安置人工心臟起搏器。有癥狀的雙分支傳導(dǎo)阻滯在下列情況時需安置永久性心臟起搏器：①H-V間期＞100毫秒。②希氏束阻滯伴希氏束波分裂。③心房調(diào)搏出現(xiàn)希氏束遠(yuǎn)端阻滯。④靜注普魯卡因胺后出現(xiàn)合并左束支末端阻滯或H-V間期＞80～100毫秒。⑤H-V間期延長，反復(fù)發(fā)生暈厥，心內(nèi)程序刺激未誘發(fā)出室性心動過速者。⑥外科手術(shù)引起的右束支阻滯合并左前分支阻滯。原有右束支阻滯，在急性心肌梗死后增加了其他分支傳導(dǎo)阻滯，或新出現(xiàn)的右束支阻滯合并左前分支阻滯，或右束支阻滯合并左后分支阻滯，同時并發(fā)一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)立即考慮安置臨時心臟起搏器。如經(jīng)臨時心臟起搏器治療3周后，傳導(dǎo)阻滯仍未能恢復(fù)，不能脫離起搏器者，應(yīng)考慮安置永久性心臟起搏器。

1.積極治療原發(fā)病，及時控制，消除原因和誘因是預(yù)防發(fā)生本病的關(guān)鍵。
2.如對藥物反應(yīng)差，需安置人工心臟起搏器，以防心腦綜合征的發(fā)生。
3.飲食有節(jié)，起居有常，情志舒暢，勞逸有度，避外邪，適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。