所有群體

無傳染性

常見癥狀：吞咽障礙鹊属、胃食管反流癥狀婉劲、噯氣時有腐敗雞蛋的氣味太迈、吞咽不利、食管腔梗阻
1.癥狀與體征 咽食管憩室病人可以無任何臨床癥狀便锨，但絕大多數(shù)病人在發(fā)病早期即有癥狀围辙。憩室一經(jīng)形成，其體積便進行性增大放案，而且病人的癥狀逐漸加重掸冤，癥狀發(fā)作頻率或次數(shù)日趨頻繁，并有可能發(fā)生并發(fā)癥神帅。
咽食管憩室病人典型的臨床癥狀包括高位頸段食管的咽下困難猫乃，呼吸有腐敗惡臭氣味，吞咽食物或飲水時咽部“喀喀”作響，不論咳嗽或不咳嗽氢拥，病人常有自發(fā)性食管內(nèi)容物反流現(xiàn)象叁怪。典型的反流物為新鮮的血柳、未經(jīng)消化的食物难捌，無苦味或酸味疚都，或不含有胃十二指腸分泌物簇茉。個別病人在進食后立即出現(xiàn)食管反流現(xiàn)象残昔，這種反流與憩室內(nèi)容物被誤吸到氣道內(nèi)而引起的劇烈咳嗽和憋氣有關(guān)筛武。由于食管反流和咳嗽，病人進食過程緩慢而費力眶俩。
隨著咽食管體積不斷增大弦撤，病人咽部常有發(fā)脹的感覺，用手壓迫患側(cè)頸部仓洼，這種感覺便可緩解或減輕箕戳。偶爾介牙，病人因憩室內(nèi)容物分解腐敗所產(chǎn)生的臭味而來就診。極少數(shù)的病人主訴其頸部有一軟性包塊岗翔。

2.臨床分期 有的作者將咽食管憩室的臨床癥狀分為3期幌蹈。
Ⅰ期：憩室小，其開口與食管縱軸呈直角蹲鱼，病人無頸段食管梗阻转迷，無食管反流或憩室內(nèi)容物潴留。病人的主要癥狀為咽喉部有異物感，并試圖通過咳嗽或者咳痰將“異物”排除魏刘。其誘發(fā)因素往往是吃一塊較干的食物(如烤面包片等),將其吐出后，咽喉部的異物感便隨之消失。
Ⅱ期：咽食管憩室增大到一定程度之后袒炉，憩室的開口與憩室體呈斜行，主要癥狀為病人的口腔內(nèi)突然排出原先所吃的飲食杀铆，并混有黏液與唾液憨琳。這種癥狀可發(fā)生在睡眠時，可導(dǎo)致誤吸，病人因陣發(fā)性咳嗽而從睡眠中清醒腔彰。誤吸可引起肺膿腫视片，應(yīng)加以重視。有些病人在吞咽時咽部發(fā)出氣過水聲(gurgling noise)或“喀喀”聲叶摄，系憩室囊內(nèi)的氣體與液體混合過程中產(chǎn)生的聲音愉棱。
Ⅲ期：在憩室囊增大到一定大小之后以赤，憩室口呈橫位或水平位契片，吞咽的飲食可直接進入憩室尾杆，病人可產(chǎn)生其他癥狀暇昂，如不同程度的高位頸段食管梗阻，伴有部分或全部所進食物的食管反流嗅定。這類病人常有體重減輕和消瘦(emaciation).
咽食管憩室的臨床診斷主要依靠病史镇轿、查體及食管X線鋇餐造影檢查十碗，其中后者對診斷起關(guān)鍵作用谍咆。

1.查體 咽食管憩室病人在查體時可能有下列體征：

(1)囑病人飲水峭状，吞咽時在頸部憩室部位聽診诸痢，可聞及氣過水聲或“喀喀”聲。

(2)mcnealy-mccallister試驗：這一簡單的臨床試驗用以確定咽食管憩室在頸部的位置(側(cè)別).
方法：
①病人取坐位跛猛，面對檢查者帘既；
②囑病人做幾次吞咽空氣的動作后，檢查者將自己的左手拇指放在病人右頸部胸鎖乳突肌環(huán)狀軟骨前方水平用拇指向后輕輕擠壓儡绩；
③檢查者再用自己右手拇指反復(fù)擠壓病人右頸部的相應(yīng)部位顷敞；
④當檢查者的拇指擠壓在咽食管憩室所在一側(cè)的頸部時，由于拇指的擠壓作用鹿磁，憩室內(nèi)的氣管通過液體而排出蒜吱，因而檢查者可聽到病人患側(cè)頸部有氣過水聲。

2.輔助檢查 食管鋇餐造影可見受累食管邊緣有圓形骆喉、橢圓形或梨形的咽食管憩室诚凰，吞入憩室囊內(nèi)的鋇劑、空氣與液體呈3層哀澈；食管鏡檢查牌借，可見憩室內(nèi)有異物，個別病人有食管炎割按、食管狹窄膨报、食管蹼或食管癌等。

診斷標準咽食管憩室的臨床診斷主要依靠病史适荣，查體及食管X線鋇餐造影檢查现柠，其中后者對診斷起關(guān)鍵作用。
1.查體 咽食管憩室病人在查體時可能有下列體征：
(1)囑病人飲水弛矛，吞咽時在頸部憩室部位聽診够吩，可聞及氣過水聲或“喀喀”聲。
(2)mcnealy-mccallister試驗：這一簡單的臨床試驗用以確定咽食管憩室在頸部的位置(側(cè)別).方法：
①病人取坐位丈氓，面對檢查者周循；
②囑病人做幾次吞咽空氣的動作后，檢查者將自己的左手拇指放在病人右頸部胸鎖乳突肌環(huán)狀軟骨前方水平用拇指向后輕輕擠壓扒寄；
③檢查者再用自己右手拇指反復(fù)擠壓病人右頸部的相應(yīng)部位鱼鼓；
④當檢查者的拇指擠壓在咽食管憩室所在一側(cè)的頸部時，由于拇指的擠壓作用木冈，憩室內(nèi)的氣管通過液體而排出半摔，因而檢查者可聽到病人患側(cè)頸部有氣過水聲。
2.輔助檢查食管鋇餐造影可見受累食管邊緣有圓形演易，橢圓形或梨形的咽食管憩室脏偏，吞入憩室囊內(nèi)的鋇劑，空氣與液體呈3層坝偶；食管鏡檢查掺胖，可見憩室內(nèi)有異物冲雾，個別病人有食管炎，食管狹窄盾叭，食管蹼或食管癌等奥怪。鑒別診斷應(yīng)與食管炎，食管狹窄肄高，食管蹼或食管癌等相鑒別盘瞧。

應(yīng)與食管炎、食管狹窄柒浙、食管蹼或食管癌等相鑒別膘掰。??? 食管中段憩室：多位于氣管分界水平之中段食管，常因縱隔食管周圍組織慢性炎癥粘連及瘢痕組織的收縮牽引所致佳遣，多為肺門或縱隔淋巴結(jié)核性炎癥所引起识埋。??? 膈上憩室：多發(fā)生在膈上5-10cm食管右側(cè)，其形成可能與食管下段有功能性或機械性梗阻而使食管腔內(nèi)壓力增加零渐，使食管粘膜經(jīng)食管肌層薄弱區(qū)突出有關(guān)窒舟。??? 假性憩室；咽食管憩室及膈上憩室诵盼。其突出盲袋辜纲，僅為食管粘膜而非食管全層，也稱膨出型憩室拦耐。?? 真性憩室；食管中段憩室见剩。其突出的盲袋杀糯，包含食管壁全層。

(一)治療
保守治療適應(yīng)證為憩室很小或健康情況不宜手術(shù)者苍苞，其他患者均應(yīng)考慮手術(shù)治療固翰。憩室有癥狀者應(yīng)擇期手術(shù)，已經(jīng)有吞咽困難耕粪，發(fā)生營養(yǎng)不良或呼吸道并發(fā)癥或有新生物時治盆，應(yīng)立即手術(shù)，憩室穿孔應(yīng)行急癥手術(shù)妨宙。術(shù)前準備 一般手術(shù)前不需特殊準備矫摸，因營養(yǎng)不良而需非腸道營養(yǎng)或行胃造口者極少。有肺部并發(fā)癥時應(yīng)先積極治療伐歇，但消退緩慢時就不必久等烧锋。只要糾正存在的病變，這些問題才能得到解決磁姻。手術(shù)前48h進清流密梯，盡量排空憩室內(nèi)的潴留食物或分泌物桌苔，以減少由麻醉誘導(dǎo)而發(fā)生誤吸。麻醉方式 氣管內(nèi)帶套囊插管麻醉較頸部阻滯或浸潤麻醉為優(yōu)安影，可以控制呼吸及防止誤吸腻喇。
以憩室切除術(shù)為主。手術(shù)方法包括憩室切除術(shù)膏蚓、憩室內(nèi)翻縫合術(shù)及憩室固定術(shù)瓢谢。早年施行憩室切除因有較高的并發(fā)癥，多分期施行以預(yù)防感染擴散降允，第一期是游離及懸吊小囊保持排空恩闻，幾周后因周圍筋膜已封閉，感染的擴散已受限制再行憩室切除術(shù)剧董。近來隨著技術(shù)的進展幢尚，對咽食管憩室治療的意見認為一期憩室切除術(shù)為好。少數(shù)病人中亦可采用憩室固定術(shù)及肌層切開術(shù)翅楼。對<1cm直徑且寬口的憩室行單純肌層切開術(shù)尉剩。
allen和c1agett(1965)總結(jié)了21例行憩室切除而未行環(huán)咽肌切開術(shù)的咽食管憩室患者，手術(shù)后其中有5例出現(xiàn)縫合口裂開毅臊，4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)理茎；而在后來治療的10例患者中，在行憩室切除的同時加環(huán)咽肌切開術(shù)管嬉，術(shù)后沒有1例出現(xiàn)縫合口裂開皂林。通過對兩者的比較，可以強調(diào)解除憩室遠端梗阻的重要性蚯撩。目前常用的術(shù)式為單純環(huán)咽肌切開術(shù)密巷，或環(huán)咽肌切開加憩室切除術(shù)。

1.單純環(huán)咽肌切開術(shù)：

(1)適應(yīng)證：直徑小于5~6cm的憩室饲悟，有時采用單純環(huán)咽肌切開術(shù)即可獲得滿意療效循贝，術(shù)后憩室自行消失。較大的咽食管憩室在切除憩室的同時還應(yīng)行環(huán)咽肌切開術(shù)根朱，以免術(shù)后復(fù)發(fā)尉利。

(2)術(shù)前準備：改善病人的營養(yǎng)狀況；采用體位排空或飲水沖洗敏盒，以減少憩室內(nèi)容汤顷，可防術(shù)中誤吸；加強口腔衛(wèi)生護理翁凳；治療肺炎等并發(fā)癥戈裳。

(3)手術(shù)步驟：以氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉為佳。但應(yīng)采取必要措施以防手術(shù)時因憩室內(nèi)容反流而造成誤吸启毁。也可根據(jù)情況采用頸部阻滯麻醉或局麻橘蹭。

①切口：應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查確定的憩室部位來選擇手術(shù)入路憔辞。因咽食管憩室多偏向左側(cè)，故80%的病人可用左頸部切口摊滔。左胸鎖乳突肌前緣作一斜或橫切口阴绢，上起自舌骨水平，下至胸鎖關(guān)節(jié)艰躺。

②顯露憩室：分離左胸鎖乳突肌及其下的頸動脈鞘呻袭，游離后一并向外牽拉，即可顯露肩胛舌骨肌腺兴。結(jié)扎左电、切斷甲狀腺下動脈和甲狀腺下靜脈，以便將甲狀腺牽向中線。將肩胛舌骨肌和甲狀腺后外部向內(nèi)側(cè)牽拉，在食管和頸椎體之間的咽后間隙顯露憩室(圖9).憩室多位于咽和食管交界處的后壁鸭限、肩胛舌骨肌的上緣，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方栈拖。局麻時，囑病人吞咽没陡，可見憩室隨吞咽而膨脹涩哟，有利于辨認。若將胃管或內(nèi)鏡插入憩室焊循，有助于憩室的定位帝愉。在顯露憩室的過程中，常不需解剖食管氣管溝以免傷及喉返神經(jīng)沈跷。

③切斷環(huán)咽继阜摇：環(huán)咽肌須在后正中線自上而下切斷3cm,游離切斷的肌肉應(yīng)達其周徑的1/2,以預(yù)防術(shù)后憩室復(fù)發(fā)。用直角鉗挑起位于憩室下緣的環(huán)咽肌纖維藻拟，并將其切斷，要避免損傷環(huán)咽肌下面的食管黏膜廉贤。切開環(huán)咽肌后如發(fā)現(xiàn)食管上端的黏膜向外膨出卑聚，說明局部梗阻已經(jīng)解除。

2.咽食管憩室切除術(shù)
(1)手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)前準備：同單純環(huán)咽肌切開術(shù)卧蒂。

(2)手術(shù)步驟：

①切口的選擇和憩室的顯露：同單純環(huán)咽肌切開術(shù)纽秽。

②解剖憩室：顯露憩室之后，用一把allis鉗夾住憩室底部圆乡，將其提起掰腌，沿憩室囊壁向下解剖，到達其頸部炸渡。在憩室頸部與咽娜亿、食管上端相交處分開肌層和結(jié)締組織丽已，抵達黏膜層。解剖憩室時必須注意到憩室起始部可能有變異买决，并要避免損傷喉返神經(jīng)沛婴，因為在許多病例中，喉返神經(jīng)緊密地靠近憩室督赤。用無創(chuàng)傷血管鉗夾住憩室底部并旋轉(zhuǎn)憩室嘁灯，有助于憩室頸部之解剖。必須將憩室徹底解剖出來躲舌，以便辨認憩室頸部的黏膜及其周圍的肌肉缺損環(huán)丑婿。憩室頸部一般比較狹小，直徑很少超過1.5cm;如發(fā)現(xiàn)頸部很寬没卸，提示解剖不徹底羹奉。
有時，也可先縱行切開緊貼于憩室頸部下緣橫行的環(huán)咽肌纖維办悟，直達食管黏膜下層尘奏，并向下將此切口延長約3cm,再向兩側(cè)潛行分離食管黏膜約達食管周徑之一半，使食管黏膜膨出鸦呆。

③切除憩室：用一把彎血管鉗在憩室與食管長軸垂直處準確夾住憩室頸部之黏膜瓣挂。即可牽引憩室，亦可作為切除憩室的引導(dǎo)畔香。緊靠血管鉗在其與憩室頸部黏膜平行處切除憩室类埋。憩室的切除必須徹底，不能留下殘余的黏膜囊猪褐。若憩室較大鼓辈，可在其頸部切開黏膜，邊切邊用細絲線間斷內(nèi)翻縫合和蛀，使線結(jié)位于食管腔內(nèi)失跷，直至全部切除憩室。在切除憩室的過程中搂棱，不宜過分牽拉憩室叔梆，以免過多地切除食管黏膜，造成術(shù)后食管腔狹窄偏控。有時筑凫，為了確保食管腔之通暢，可在鉗夾憩室頸部之前并村，將一大小適中的導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插至食管內(nèi)巍实。

④縫合憩室殘端：憩室的切除和食管的縫合最好同步進行，即切開黏膜后便用絲線縫合，線結(jié)應(yīng)打在食管腔內(nèi)棚潦。食管黏膜和黏膜下層全部縫合后令漂，再橫縫食管的肌層或下咽部的纖維層，以消除該處的肌肉缺損區(qū)瓦盛，肌層亦可不縫合洗显，最后切斷環(huán)咽肌以及食管上端環(huán)形肌纖維2~3cm.
在一些特殊情況下，對食管憩室要進行非常規(guī)處理原环。如異物造成咽食管憩室穿孔挠唆，經(jīng)手術(shù)修補和引流后愈合，但其后可能形成食管狹窄嘱吗，則需要手術(shù)切除食管玄组。對個別憩室很大、延伸至胸內(nèi)達氣管隆突的病人谒麦，要經(jīng)右側(cè)開胸切口進胸杏住。將憩室底部與胸段食管作側(cè)側(cè)吻合，形成短路援愁，解除梗阻贫拭。大多數(shù)延伸至胸內(nèi)的咽食管憩室都能牽拉到頸部，可用常規(guī)方法處理径揭。對頸段食管嚴重狹窄者耍叮，可將憩室與狹窄下方的頸段食管作短路吻合。
近年來雌夕，用ta型縫合器進行咽食管憩室的切除和縫合滋评，其優(yōu)點是切除迅速，縫合精確派憨。將縫合器準確置于憩室頸部购廊，擊發(fā)其縫合柄，便可一次切除憩室笔碌，縫合食管刃镶。使用縫合器時，不可過多鉗夾或縫合憩室頸部之上的食管黏膜甚脉，以防食管狹窄丸升。

(3)術(shù)后處理：

①術(shù)后經(jīng)常用藥水漱口，避免嘔吐宦焦。

②行單純環(huán)咽肌切開者，術(shù)后第1天可進流質(zhì)飲食顿涣。行憩室切除術(shù)后波闹，如經(jīng)過順利，從術(shù)后第4天開始少量進食，逐步增加至術(shù)后第10天左右精堕，可吃半流質(zhì)飲食孵淘，2周后改為普通飲食。

③用抗生素預(yù)防感染歹篓。

④切口引流于術(shù)后48h左右或術(shù)后第3天撤除瘫证。

(4)主要并發(fā)癥：咽食管憩室的手術(shù)效果滿意。手術(shù)死亡率為0.8%~1.2%.不論采用何種術(shù)式庄撮，手術(shù)并發(fā)癥均以病變處的滲漏(瘺形成)背捌、膿腫和血腫形成最為多見。憩室切除術(shù)后的瘺管形成是最常見的并發(fā)癥湘乐，發(fā)生率為3.6%,大多數(shù)發(fā)生于手術(shù)后1周左右蝌飘，切口處可見唾液外漏，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月更換敷料扇胀，可自行愈合跑既，多無需特殊處理。其他并發(fā)癥如喉返神經(jīng)損傷忌党、食管腔狹窄及縱隔感染等轿白，其發(fā)生率為1.8%~3.2%.術(shù)后聲音嘶啞(單側(cè)聲帶麻痹)常可見到铺举，但永久性喉返神經(jīng)損傷少見罢摧。
3.6%~4%的病人，術(shù)后憩室復(fù)發(fā)冒溜，需要再次行憩室切除術(shù)刽室。

3.延長的頸段食管肌層切開術(shù)(extended cervical esophagomyotomy)
(1)適應(yīng)證：
①咽食管憩室合并有環(huán)咽肌功能障礙(吞咽困難)者。
②咽食管憩室切除術(shù)后復(fù)發(fā)者饶辆。
③其他原因所致吞咽功能障礙酪律，如腦血管意外后吞咽障礙、癥狀性胸段食管痙攣或多發(fā)性肌炎等翻默。

(2)麻醉與體位：氣管內(nèi)插管缸沃，靜脈復(fù)合麻醉。麻醉后修械，可先用硬質(zhì)食管鏡檢查食管趾牧，以除外食管痙攣或食管的炎性疾病，并以此估計咽食管憩室的容量肯污。
病人取平臥位翘单，肩部略墊高，以便頸部伸展蹦渣。病人枕部墊一頭圈哄芜，頭偏向右側(cè)。

(3)手術(shù)步驟：

①切口：以環(huán)狀軟骨為中心，平行于左胸鎖乳突肌前緣做一斜切口认臊，切開皮膚和皮下組織圃庭。

②逐層切開頸闊肌、肩胛舌骨肌和筋膜層失晴；將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘向外牽拉剧腻，將氣管向內(nèi)側(cè)牽拉；在食管氣管溝內(nèi)解剖出喉返神經(jīng)并加以保護滑信。

③繼續(xù)分離頸部筋膜層達椎前筋膜占找。為便于解剖、顯露頸段食管和憩室嬉拾，可從鼻腔內(nèi)插入1根探條至頸段食管支际。

④解剖分離憩室周圍的纖維組織和粘連。用一把allis鉗或babcock鉗夾住憩室底部作為牽引臊吓，以利于憩室的解剖蟹嫁。

⑤分開憩室起始部位的食管肌層，仔細確認憩室頸部即憩室起始部位的黏膜膨出處英谢。之后用1把直角鉗挑起該處的肌肉讹玉，用電刀切開，該切口向下刃伞、向后延長到鎖骨上約2cm,向上延長到甲狀軟骨的上角水平挡辩，總長度7~10cm.
⑥如憩室大小為1.5~2cm或更小，一般不必切除钥嫌。如果憩室較大垃杖，可用自動縫合器夾住憩室頸部進行縫合，之后切除憩室丈屹。

⑦沖洗傷口：將胃管插至頸段食管腔內(nèi)進行充氣試驗调俘，仔細檢查憩室近側(cè)切緣有無泄漏現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)有氣體逸出旺垒，在黏膜撕裂處用細絲線予以縫合修補彩库，并將胃管插至胃內(nèi)，用作術(shù)后胃腸減壓先蒋。

(二)預(yù)后
手術(shù)并發(fā)癥有憩室切除部滲骇钦、瘺管形成以及損傷喉返神經(jīng)等。術(shù)后瘺管形成大多發(fā)生在術(shù)后第1周左右竞漾，傷口處出現(xiàn)唾液分泌眯搭，可持續(xù)不同時間，大多經(jīng)幾周或幾個月后自行愈合业岁。喉返神經(jīng)暫時性損傷多可恢復(fù)鳞仙，永久性損傷少見鳍烁。黏膜切除過多可發(fā)生食管狹窄，擴張術(shù)治療有效堆嘿，擴張失敗則需二次手術(shù)糾正狹窄。payne及king報告888例咽食管憩室病人施行一期憩室切除術(shù)的結(jié)果：瘺管形成1.8%,聲帶麻痹3.2%,復(fù)發(fā)率3.6%,死亡率1.2%.單純行環(huán)咽肌切開術(shù)僅限于治療小憩室的25例中慌缨，無死亡及并發(fā)癥氏走。

咽食管憩室常不是單一因素造成的，多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運動失調(diào)娱背、失弛緩或其他運動異常讥燎，在上述解剖基礎(chǔ)上造成粘膜膨出而形成憩室。咽食管憩室常見于50歲以上的成年人烂秘，男性多于女性掰魁。極少數(shù)咽食管憩室發(fā)生癌變，可能是由于長期食物及分泌物刺激所致裳雕，患者習慣性地壓迫憩室以利于憩室排空低流，也可能是癌變的一個原因。在服鋇造影時如發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)壁不規(guī)則帜浇，應(yīng)高度懷疑憩室癌變辨蓄，需進一步檢查。本病無有效的預(yù)防措施项茸，故有上述的可疑癥狀時祠乃，應(yīng)及時進行檢查，達到早期發(fā)現(xiàn)兑燥、早期診斷亮瓷、早期治療的目的。