2~4歲和12~16歲

無傳染性

常見癥狀：衰弱、厭食、包塊、體重減輕
橫紋肌肉瘤可發(fā)生于任何器官或部位，多是由患兒父母最先發(fā)現(xiàn)無癥狀包塊。如有擴散轉(zhuǎn)移，病人可有發(fā)熱、厭食、體重下降、疼痛和衰弱等情況。不同部位的腫瘤尚可有部位特征性的癥狀和體征。該腫瘤好發(fā)于2個年齡段：2~4歲和12~16歲。irs最近研究表明，平均年齡為5歲(0~20歲),66%的病人確診時不到10歲，6%的病人小于1歲，男女比例3∶2.發(fā)病最常見的部位是頭頸部(35%),泌尿生殖系統(tǒng)(26%),四肢(19%).
1.臨床特點 不同部位的橫紋肌肉瘤各有其臨床特點：

(1)頭頸部：頭頸部腫瘤根據(jù)發(fā)生的部位可分為眼眶、腦膜周圍和非腦膜周圍三種。眼眶內(nèi)橫紋肌肉瘤可導(dǎo)致眼球凸出、球結(jié)膜水腫或眼瞼和結(jié)膜腫塊。晚期可能失明、眼肌麻痹，或者兩者都有。腦膜周圍腫瘤經(jīng)常侵蝕顱骨，引起腦神經(jīng)癱瘓和腦膜刺激癥狀。鼻咽部腫瘤可引起聲音改變、氣道梗阻、窒息和鼻出血。鼻旁竇腫瘤有疼痛、鼻腔分泌物增多、鼻出血癥狀。中耳及乳突部位腫瘤可呈息肉樣從耳凸出，可有中耳炎、面神經(jīng)癱瘓表現(xiàn)。根據(jù)原發(fā)部位不同，5%~20%的病例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。眼眶腫瘤預(yù)后最好，而腦膜周圍腫瘤預(yù)后最差。頭頸部橫紋肌肉瘤的組織類型大多數(shù)為胚胎型。鼻咽癌和鼻咽部橫紋肌肉瘤發(fā)病情況很相似，但鼻咽癌好發(fā)大齡兒童，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較差。

(2)泌尿生殖系：泌尿生殖系腫瘤可表現(xiàn)為尿路梗阻、血尿或兩者兼有，而盆腔腫物可引起腹痛或腸梗阻。陰道、宮頸、子宮腫瘤可有陰道分泌物。睪丸旁腫瘤通常是單側(cè)的、無痛性陰囊內(nèi)腫塊，偶伴腹膜后腫塊，多繼發(fā)于淋巴擴散，占27%.
(3)四肢和軀干：肢體和軀干部腫瘤表現(xiàn)為腫塊，一些患者則先出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癥狀(占12%).胸部腫瘤可壓迫呼吸。脊柱旁腫瘤可有脊髓壓迫和神經(jīng)癥狀。

(4)其他部位：腹膜后橫紋肌肉瘤可非常大，導(dǎo)致腹痛、消化道或尿路梗阻癥狀。消化道和膽道腫瘤少見，但如發(fā)生，則表現(xiàn)為消化道或膽道梗阻。心臟腫瘤一般有充血性心力衰竭或心律不齊。另一個少見的發(fā)病部位是氣管和肺。

2.腫瘤的亞型 美國國立癌癥研究院(national cancer institute,nci)提出采用現(xiàn)有的所有診斷方法，結(jié)合臨床情況對腫瘤的亞型進行確定。

(1)胚胎型：最常見的橫紋肌肉瘤組織類型是胚胎型，由梭狀的橫紋肌母細胞、具有嗜伊紅細胞漿和縱行條紋的小圓細胞組成。好發(fā)年齡8歲以下。泌尿系橫紋肌肉瘤的80%,頭頸部的60%,其他部位的50%(不包括四肢和軀干)均屬于這種類型。梭狀細胞胚胎型主要見于睪丸旁橫紋肌肉瘤，偶見于頭頸部的淺表部位，其預(yù)后非常好。

(2)葡萄簇樣肉瘤：是胚胎型橫紋肌肉瘤的另一種類型，好原發(fā)于內(nèi)臟空腔器官，如陰道、鼻咽部和膽道。息肉樣結(jié)構(gòu)由以圓形和梭狀細胞為中心的黏液基質(zhì)以及圍繞的小圓細胞組成，好發(fā)年齡小于4歲，預(yù)后最好。

(3)腺泡型：是第2位常見的橫紋肌肉瘤，僅次于胚胎型。最多見于四肢和軀干，由具有嗜伊紅細胞漿的大圓細胞組成。實質(zhì)性的亞型具有相同的細胞結(jié)構(gòu)，但缺乏腺泡狀的外形。預(yù)后均較差。

(4)多形型或成人型：多形型或成人型橫紋肌肉瘤在小兒最少見。其特點是可見大的多形性細胞和多核大細胞，以四肢和軀干最多見。

(5)肉瘤：未分化的肉瘤最多見于四肢、頭頸部，預(yù)后非常差。還有一種軟組織類型的橫紋肌肉瘤也可見于兒童，其不能用傳統(tǒng)的方法分類，統(tǒng)稱為肉瘤，類型待定。
診斷要仔細檢查原發(fā)病部位和周圍淋巴組織，做各種化驗檢查和輔助檢查，ct、MRI可以定位腫物和其向周圍侵襲的情況。骨掃描可發(fā)現(xiàn)骨病變，ct可見肝、腦、心和肺轉(zhuǎn)移與否，頭頸部病變要做ct或MRI檢查，同時做腦脊液化驗。脊柱旁腫瘤可用MRI觀察脊髓浸潤情況。
橫紋肌肉瘤為向橫紋肌分化的腫瘤病變，可發(fā)生于任何部位的間葉組織，包括那些沒有橫紋肌成分的組織。1958年由horn和enterline首先提出了橫紋肌肉瘤的診斷標準，隨著生物技術(shù)的發(fā)展，例如免疫分型、細胞和分子遺傳學(xué)知識的應(yīng)用，已在某些方面對其進行了修改，內(nèi)容更為詳細，更具有預(yù)后判斷價值 (表4).
5年生存率與組織類型有著密切的關(guān)系：葡萄型95%、多形型75%、胚胎型66%、腺泡型54%,未分化型40%.

1.胚胎型橫紋肌肉瘤組織病理在黏液基質(zhì)中存在圓形或梭形細胞。核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)疏松核仁不清，胞質(zhì)豐富而紅染當核偏于細胞一側(cè)時，常呈蝌蚪狀。有時在梭形細胞內(nèi)可看到縱紋或橫紋。

2.腺泡型橫紋肌肉瘤組織病理窄的結(jié)締組織小梁將腫瘤細胞分隔成腺泡樣，有一或數(shù)層腫瘤細胞附著于小梁上，中央空腔內(nèi)漂浮有少數(shù)腫瘤細胞?？梢姶蟮亩嗪思毎溟g可見橫紋或縱紋。以前的描述著重于腺泡樣結(jié)構(gòu)更強調(diào)于腫瘤細胞的巨核、多形性及粗的染色質(zhì)。細胞遺傳學(xué)上存在t(2;
13)(q35;q14)異位，對其斷裂區(qū)的分析可與ewing氏肉瘤鑒別。

3.多形性橫紋肌肉瘤組織病理：基本上是梭形腫瘤細胞，具有多形性?？梢姷介L形帶狀細胞，胞質(zhì)豐富，染為鮮紅色胞質(zhì)內(nèi)可見到橫紋，即肌纖維。此外，可見不典型星狀細胞核分裂相多見；圓形細胞，胞質(zhì)強嗜伊紅性，有時核偏位；管柱形細胞，肌原纖維位于包膜下方中央?yún)^(qū)淡染核圓單個或多個，可見核周空暈；梭形細胞多見，細胞的長短粗細不一，胞質(zhì)豐富，淡嗜酸性染色，常含肌原纖維并可見各種形態(tài)的多核細胞。

4.葡萄狀型橫紋肌肉瘤組織病理中，在黏膜下有細胞浸潤帶，細胞為短梭形胞質(zhì)少，與黏膜呈平行排列。橫紋肌肉瘤為低分化性，常需借助于免疫染色示肌動纖維結(jié)合蛋白、肌球蛋白陽性為特征進行診斷超微結(jié)構(gòu)可顯示z帶肌纖維的存在。

(一)治療橫紋肌肉瘤的治療需要多學(xué)科聯(lián)合進行，包括外科手術(shù)、放療和化療。只有在診斷明確后才能制定相應(yīng)的治療計劃。

1.外科手術(shù) 無論是初次手術(shù)還是再次手術(shù)均應(yīng)徹底切除原發(fā)腫瘤和周圍一定范圍的未被侵襲的組織，但是手術(shù)必須同時考慮到美容和保護器官功能，大塊組織或器官的切除在橫紋肌肉瘤的治療中不再具有價值。先做活檢再行輔助治療，使腫瘤縮小再做手術(shù)比將腫瘤部分切除效果好。

(1)活檢：以開放手術(shù)方法進行比較可靠，針刺或細針穿刺的辦法只在比較安全的情況下才考慮。腫瘤組織要足夠多，一定要取淋巴結(jié)做病理以明確有否轉(zhuǎn)移。如果沒有完全切除睪丸旁腫瘤，則要取腹膜后淋巴結(jié)活檢。頭頸部腫瘤如果無臨床癥可不做淋巴結(jié)活檢。四肢的橫紋肌肉瘤則必須行局部淋巴結(jié)評估，因為這將決定放療的范圍。

(2)再切除術(shù)：如果首次手術(shù)有大體或鏡下的腫瘤組織殘留，或者術(shù)中難以確定周圍是否侵襲，那么有必要在輔助治療實施前再度手術(shù)，此為再切除術(shù)。hays的研究表明，四肢和軀干的鏡下殘余腫瘤(Ⅱa級)經(jīng)腫瘤床再切除手術(shù)，可在化療和放療前轉(zhuǎn)為臨床Ⅰ級，其存活率明顯高于沒有經(jīng)再切除術(shù)的對照組和首次手術(shù)后即為Ⅰ級的病人。即使術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的周圍組織浸潤，只要術(shù)前沒有估計到是惡性腫瘤而未按其原則手術(shù)，均需行再切除術(shù)，這尤其適用于四肢和軀干的腫瘤。

(3)二次探查手術(shù)：二次探查手術(shù)主要是針對那些對治療反應(yīng)欠佳的患兒，其目的是明確腫瘤對治療的真實反應(yīng)情況。影像學(xué)檢查在確定患者的實際反應(yīng)時并不完全可靠，isr Ⅲ中，75%影像學(xué)上對治療部分或沒有反應(yīng)的Ⅲ級患兒，其病理上可呈現(xiàn)為完全反應(yīng)或可通過切除殘余腫瘤而達到完全反應(yīng)。當然，影像學(xué)檢查顯示為完全反應(yīng)的大多數(shù)(不是所有)病人都被第二次手術(shù)證實。對治療顯示為完全反應(yīng)的患者生存率相對較高。二次探查手術(shù)對四肢和軀干部腫瘤的治療有益，對頭頸部及Ⅳ型腫瘤患兒效果有限。

2.化療 化療或包括化療的輔助治療可顯著地控制腫瘤的局部發(fā)展，改善生存率?；熆上麥鐦O微小的腫瘤，使切除困難腫瘤的體積縮小以獲得完全切除。對橫紋肌肉瘤比較有效的藥物有長春新堿、放線菌素-d、環(huán)磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、異環(huán)酰胺、依托泊苷(足葉乙甙)、順鉑、卡鉑、苯丙氨酸氮芥(美法侖)、甲氨蝶呤、達卡巴嗪以及絲裂霉素。

(1)長春新堿方案：除高分級腫瘤外，所有的病例都可采用長春新堿方案，如加強長春新堿和放線菌素-d方案(加強va),或vac沖擊方案。增加多柔比星(阿霉素)或以多柔比星(阿霉素)代替放線菌素-d不會進一步提高生存率，而異環(huán)酰胺和依托泊苷(足葉乙甙)聯(lián)合應(yīng)用可使療效加強。

(2)晚期病人可試用：

①卡鉑、多柔比星(阿霉素)、異環(huán)酰胺和放線菌素-d.
②異環(huán)酰胺、放線菌素-d和長春新堿聯(lián)合用藥。
加強va方案對Ⅰ級或Ⅱ級非腺泡型腫瘤有效，Ⅰ級存活率達85%,Ⅱ級達70%;Ⅲ、Ⅳ級病人大多數(shù)用沖擊vac方案，50%~70%完全敏感，另外20%部分敏感。70%Ⅲ級和27%Ⅳ級病人有望達到5年存活。大劑量環(huán)磷酰胺連同泌尿系保護藥物美司鈉一起應(yīng)用效果不錯。高分級病兒經(jīng)強化療后可進行骨髓移植，但這方面的經(jīng)驗還相當有限。

3.放療 除Ⅰ級非腺泡型腫瘤或原發(fā)于陰道、子宮、外陰部的腫瘤經(jīng)二次手術(shù)已完全切除者無須放療外，所有其他腫瘤均需要放療。放療的劑量一般在40~60gy,主要基于腫瘤的分級和分型。鏡下殘留的病人90%左右經(jīng)每天150~180cgy,總量41.4gy的放療可獲得局部控制。Ⅲ級的每天150~180cgy,總量50~55gy,局部控制率達到70%~80%.Ⅳ級患者，不論腫瘤發(fā)生在何部位必須放療。在總量不變的情況下，將放療次數(shù)增加，可達到高效殺滅腫瘤細胞，減少副作用的效果。irs Ⅳ中正在試行每天兩次，中間間隔6~8h,每次110cgy,總量59.4gy的放療方案。

4.特殊部位腫瘤的治療及結(jié)果(1)頭頸部：隨著綜合治療的應(yīng)用，原發(fā)于頭頸部的橫紋肌肉瘤手術(shù)范圍及創(chuàng)傷明顯減小。眶骨的局限作用使得眼眶內(nèi)腫瘤效果最好，而腦膜周圍腫瘤因為淋巴循環(huán)豐富，預(yù)后最差。
1979年abramason的研究表明放療加化療對眼眶腫瘤是最有效的，從此不再進行眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)，其存活率可達90%.化療主要是長春新堿和放線菌素-d.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅3%,所以不必常規(guī)行淋巴結(jié)活檢或切除。除了眼瞼部位的腫瘤需要切除外，眼眶部位腫瘤的手術(shù)僅限于取活檢。
非眼眶、非腦膜周圍的腫瘤有淺表或深部之分，但均不侵犯腦膜。頭面部淺表腫瘤很容易早期發(fā)現(xiàn)并可以完整切除。深部腫瘤常發(fā)生于腮腺、頰黏膜、喉和口咽部，治療上類似眼眶部腫瘤，成活率為83%.
腦膜旁的橫紋肌肉瘤部位較隱蔽，不易診斷，預(yù)后較差。15%的患者有轉(zhuǎn)移，骨質(zhì)侵蝕是局部復(fù)發(fā)的標志。強化治療可提高生存率，其包括vca、鞘內(nèi)化療、整個腦脊髓部的放療等。接受強化治療的患者無瘤生存從33%增加到57%,而局部腫瘤失控率從28%降到6%.但最近對中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防應(yīng)用放療的方案受到置疑，在irs Ⅲ中，放療和鞘內(nèi)化療要根據(jù)腦膜侵襲范圍、程度而定，而且大多數(shù)病人接受放療的劑量要小于irsⅡ的病人。但irs Ⅲ病人腫瘤無進展存活率與irsⅡ病人相比并未下降。
對初期化療和放療反應(yīng)不敏感的頭頸部腫瘤患者，要慎重選擇顱底手術(shù)，以期保持其器官功能和顏面美容。在有些病例中，影像學(xué)雖然發(fā)現(xiàn)有殘余腫塊，但切除的標本卻未證實有腫瘤細胞的存在。

(2)軀干：軀干部的橫紋肌肉瘤主要發(fā)生于以下3個部位：胸壁、腹壁、脊柱旁。與四肢的腫瘤相比，其相同點是其對其他部位敏感的同一種化療方案缺乏持久敏感性；不同點是該腫瘤有較高的復(fù)發(fā)率，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。

①胸壁腫瘤：大約有50%的胸壁腫瘤是腺泡型橫紋肌肉瘤，其他尚有骨骼外ewing肉瘤和未分化肉瘤也可見這種組織類型。目前不再把骨骼外ewing肉瘤劃為橫紋肌肉瘤的亞型。
胸壁橫紋肌肉瘤的外科手術(shù)要求切除腫瘤組織至周圍一定范圍的正常組織。如果早期切除困難，可以先取病理活檢，接受放、化療，其后再行切除可使局部腫瘤得到控制，提高存活率。
irsⅡ和Ⅲ的76名胸壁腫瘤患者，平均診斷年齡為8.5歲，40%為腺泡型，15%為Ⅰ級，20%為Ⅱ級，40%為Ⅲ級，25%為Ⅳ級。70%的患者對治療完全敏感，但半數(shù)完全敏感的患者有局部復(fù)發(fā)。總存活率為42%,其中Ⅰ級是59%,Ⅱ級是75%,Ⅲ級是44%,Ⅳ級是0.影響存活率的因素：臨床分級，腫瘤大于5cm,局部復(fù)發(fā)以及遠處復(fù)發(fā)。

②腹壁橫紋肌肉瘤：較少見，治療方法與胸壁腫瘤相似。

③脊柱旁腫瘤：可表現(xiàn)出急性神經(jīng)壓迫癥狀，需急診手術(shù)減壓。0rtega對irsⅠ和Ⅱ的56個脊柱旁橫紋肌肉瘤的患者做過總結(jié)，大部分發(fā)生在腰部和胸腰部，腫瘤直徑大于5cm,為未分化型和腺泡型。存活率與腫瘤的類型、部位及完全切除與否無關(guān)。80%可緩解，但46%相繼復(fù)發(fā)。各級之間的存活率沒有明顯差異，分別是：Ⅰ型50%,Ⅱ型50%,Ⅲ型57%,Ⅳ型33%.
(3)四肢：原發(fā)于四肢的橫紋肌肉瘤占19%,irs Ⅲ中Ⅰ級占63%,Ⅱ級占25%,Ⅲ級占20%,Ⅳ型級25%.下肢比上肢多發(fā)，遠端比近端常見，但預(yù)后差別不大。45%組織分型為腺泡型，12%的病人有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響預(yù)后，陽性者存活率為46%,而陰性者為80%,而且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者其腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的可能性較大。
無論腫瘤發(fā)生于四肢什么部位，只要能保持肢體的功能，應(yīng)完整將腫瘤切除。完全切除(臨床Ⅰ級)比切除不完整者預(yù)后要好。lawrence指出，2/3腫瘤未完整切除的病人應(yīng)該是能夠完整切除的。腫瘤完全切除者的生存率是70%,而那些應(yīng)能完整切除而未完整切除病人的僅為48%.
除非腫瘤位于手、腳末梢，否則不考慮截肢手術(shù)。放療的范圍要根據(jù)局部淋巴結(jié)情況來定。14名發(fā)現(xiàn)鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兒童，接受適量的放療后，只有1人復(fù)發(fā)。
病人術(shù)后要化療和放療。Ⅰ、Ⅱ級腺泡型腫瘤的化療強度要大于非腺泡型。irsⅡ中，加強化療者的存活率為77%,而常規(guī)方案僅為57%.
未發(fā)生轉(zhuǎn)移的四肢橫紋肌肉瘤5年存活率(74%)差于眼眶和泌尿生殖系(81%~95%).16%有局部復(fù)發(fā)，25%有遠處轉(zhuǎn)移。影響預(yù)后的因素有：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤超過5cm、遠處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、遠處復(fù)發(fā)和年齡超過10歲。腫瘤發(fā)生在肢體的遠、近端及組織類型與預(yù)后無明顯相關(guān)。多變量分析結(jié)果表明，腫瘤大小、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差。Ⅰ級存活率要顯著高于Ⅱ級(p