無特發(fā)人群

無傳染性

1.漏尿
尿瘺的主要癥狀為漏尿，開始漏尿的時(shí)間與尿瘺的病因有密切關(guān)系，滯產(chǎn)所造成的壓迫壞死性尿瘺，一般在分娩后1周左右開始漏尿，亦有數(shù)周后發(fā)生者，由于接產(chǎn)技術(shù)不良或產(chǎn)科器械直接損傷所形成的尿瘺，分娩后立即漏尿，婦科手術(shù)損傷，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而僅給予簡單縫扎，往往術(shù)后10天左右，縫線開始脫落時(shí)出現(xiàn)漏尿癥狀，因放射治療損傷所致的尿瘺，出現(xiàn)更晚，甚至10余年后才發(fā)生，由于放射線的影響，而引起動(dòng)脈炎是緩慢的，進(jìn)行性纖維化過程，常伴有便血與肛門狹窄，其他因疾病，外傷等引起者，均可追詢到較典型的病史。
漏尿的情況，則隨瘺孔的大小與部位有所不同，瘺孔位于膀胱三角區(qū)或頸部，尿液日夜外溢，完全失去控制；瘺孔位于膀胱三角區(qū)以上的高位膀胱陰道瘺或膀胱子宮頸瘺等，站立時(shí)可暫無漏尿，平臥則漏尿不止；膀胱內(nèi)瘺孔極小，周圍有肉芽組織增生，或瘺孔經(jīng)修補(bǔ)后仍殘留有曲折迂回小瘺道者，往往僅在膀胱充盈時(shí)方出現(xiàn)不自主漏尿；位于膀胱側(cè)壁的小瘺孔，取健側(cè)臥位時(shí)可暫時(shí)無漏尿，平臥或患側(cè)臥位時(shí)則漏尿不止；接近膀胱頸部的尿道陰道瘺，當(dāng)平臥而膀胱未充盈時(shí)可無漏尿，站立時(shí)尿液即外漏；位于尿道下1/3段的尿道陰道瘺，一般能控制排尿，但排尿時(shí)，尿液大部或全部經(jīng)陰道排出；單側(cè)輸尿管陰道瘺，除能自主排尿外，同時(shí)有尿液不自主地自陰道陣性流出；未婚或無陰道分娩史的部分尿瘺患者，平臥且緊夾大腿時(shí)，由于肛提肌的收縮和雙側(cè)小陰唇的閉合，尿液可暫時(shí)儲(chǔ)存在被擴(kuò)張的陰道內(nèi)，但當(dāng)分開大腿或站立時(shí)，尿液迅即自陰道內(nèi)溢出。
2.外陰及臀部皮炎，由尿液長期刺激所致。
3.多伴發(fā)泌尿系感染。
4.因陰道疤痕狹窄而致性交困難。
5.閉經(jīng)，在生育年齡的患者約半數(shù)有閉經(jīng)。

根據(jù)漏尿癥狀及有滯產(chǎn)、難產(chǎn)手術(shù)或婦科手術(shù)等病史及婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道有漏尿孔道，即可以診斷。重要的是明確尿瘺的原因、瘺的性質(zhì)、部位、大小及周圍組織情況，這對于正確處理有重大意義。
一、病史 首先詢問病史，明確尿瘺的原因。如系結(jié)核病變，需先行抗癆治療。
二、檢查 檢查瘺孔前勿囑病人排尿，待檢查時(shí)在觀察下再囑其排尿，有助發(fā)現(xiàn)小的瘺孔。檢查時(shí)為便于暴露瘺孔，病人可取膝胸臥位，取單葉陰道拉鉤或用陰道窺器之下葉，向上提拉后陰道壁，如此，一般常見的瘺孔，如膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺等連同全部前陰道壁、宮頸均可在窺器暴露下看清楚。須詳細(xì)檢查瘺的大小、部位、性質(zhì)、瘺孔周圍有無瘢痕組織與其程度以及尿道和尿道括約肌情況。對瘺孔較大或近膀胱三角部者，還需注意輸尿管口與瘺孔邊緣的距離以及陰道有無炎癥、疤痕和狹窄等。瘺孔較大者一般可見到自瘺孔內(nèi)翻出的鮮紅色膀胱粘膜。如瘺孔較小或部位較高而不易發(fā)見時(shí)，可囑患者咳嗽或作深呼吸，往往可見尿液及氣泡自瘺孔溢出；或?qū)⒆訉m探子插入尿道，同時(shí)以一手指伸入陰道隨探子移動(dòng)，當(dāng)探子到達(dá)瘺孔時(shí)兩者可能相遇，或者探子經(jīng)瘺孔而進(jìn)入陰道，或由尿道注入有色液體，觀察漏液之處，再進(jìn)一步用探子證實(shí)。膀胱宮頸陰道瘺多由于高位難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)時(shí)并發(fā)子宮頸裂傷累及膀胱所致。檢查宮頸往往有裂傷或?qū)m頸前唇有缺損，看到尿液由頸管處流出而陰道前壁確無瘺孔。如有疑問，也可從尿道注入有色液體來證實(shí)。如為膀胱尿道陰道瘺，應(yīng)用探針檢查尿道是否通暢，及有無閉鎖、狹窄或斷裂，注意剩余尿道的長度。

診斷
通過病史詢問和婦科檢查及根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，其他輔助檢查一般不難確診。
1.病史
尿瘺形成的原因多種，術(shù)前詳細(xì)詢問病史很重要，一般均可問到特殊病史，產(chǎn)傷性尿瘺常有滯產(chǎn)，手術(shù)助產(chǎn)及非科學(xué)接產(chǎn)史，難產(chǎn)后漏尿應(yīng)區(qū)別其為壞死型或創(chuàng)傷型；婦科手術(shù)損傷引起者，在尿瘺發(fā)生前均接受過某種婦科手術(shù)，如宮頸癌廣泛根治術(shù)和一般陰式或腹式子宮切除術(shù)等，廣泛子宮切除后，因輸尿管缺血壞死所致尿瘺多在術(shù)后14天左右出現(xiàn)漏尿，而其他婦科手術(shù)直接損傷輸尿管者一般在術(shù)后數(shù)天內(nèi)即有漏尿，但漏尿前患者往往先有腹脹痛，腰痛，腹塊和發(fā)熱等腹膜后尿液外滲癥狀，當(dāng)漏尿出現(xiàn)后，上述先驅(qū)癥狀可逐漸緩解和消失，年輕婦女，特別是未婚，未育者出現(xiàn)漏尿，且在發(fā)病前有較長期發(fā)熱，尿頻，尿痛，尿急者，伴有其他部位的結(jié)核病灶或有結(jié)核病史，一般均系結(jié)核性尿瘺，膀胱結(jié)石所形成的尿瘺，有尿痛，排尿困難，血尿史，部分患者有陰道排石史；晚期宮頸癌或陰道癌形成瘺孔，均有不規(guī)則陰道流血或排液史；膀胱或尿道癌向鄰近生殖器官穿孔形成的尿瘺，膀胱癌有血尿及膀胱刺激癥狀，尿道癌有排尿困難，流血及大量臭味之分泌物，且癌癥晚期多伴有疼痛，子宮脫垂而行宮旁韌帶注射治療，或陰道內(nèi)放置子宮托長期未取出所形成的瘺孔，均可問到有關(guān)病史，先天畸形引起的漏尿，以輸尿管口異位較常見，患者除正常排尿外，同時(shí)又漏尿，先天性尿道下裂，無尿道及膀胱內(nèi)翻等，均極少見，且常合并有生殖道和其他部位之畸形，一般說這些病人都從出生起就有尿失禁癥狀。
2.體格檢查
(1)全身檢查：產(chǎn)傷與先天性畸形患者大部分身材矮小，慢性病患者由于長期疾病折磨而精神抑郁，營養(yǎng)不良或合并貧血，對每位尿瘺患者都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的全身體檢，評(píng)估心，肺，肝，腎功能，以判斷能否接受麻醉和耐受手術(shù)。
(2)婦科檢查：先取膀胱截石術(shù)位，用窺器作檢查，再作雙合診或三合診檢查，如瘺孔暴露不良，檢查不滿意，可改用膝胸臥位，用單葉直角陰道拉鉤或雙 翼陰道窺器之下葉，將陰道后壁向上提起，一般陰道前壁之瘺孔及宮頸均可暴露清楚，即使位于恥骨弓后或高位瘺孔亦可窺見，需詳細(xì)查明瘺孔的部位，大小和數(shù) 目，陰道瘢痕的程度，尿道內(nèi)括約肌有無損傷，尿道有無橫斷或縱裂，尿道是否通暢，尿道的長度，宮頸形狀及活動(dòng)度等，對巨大瘺孔，接近宮頸的瘺孔和側(cè)位瘺 孔，特別要注意瘺孔邊緣或外翻的膀胱黏膜上有無輸尿管開口，對一些合并陰道瘢痕狹窄閉鎖，或部位高，瘺孔很小，通過一般檢查不能看清者，須借助特殊檢查來 確診。

鑒別診斷
尿液不由自主地隨時(shí)逸出，不外乎有兩種可能，其一有異常通道——瘺與畸形，其二雖然尿液從正常的尿道口流出，但不能自動(dòng)控制，癥狀同瘺一樣，故尿瘺應(yīng)與各種原因引起的尿失禁鑒別，主要依據(jù)是，前者尿液自瘺孔經(jīng)陰道而漏出，后者尿液無控制地由尿道口流出。
1.壓力性尿失禁
壓力性尿失禁的主要病變可能是在于尿道內(nèi)口，尿道括約肌或盆底肌肉松弛，尿道過短或膀胱尿道后角消失，因而當(dāng)腹壓增加時(shí)，膀胱內(nèi)壓力高于尿道內(nèi)壓力所致(在正常婦女，當(dāng)腹壓增加時(shí)，壓力可同時(shí)傳遞至膀胱和尿道近2/3端),壓力性尿失禁，往往發(fā)生于分娩后，手術(shù)后，老年期(性激素缺乏，組織松弛所致),每于勞累后加重，臨床上表現(xiàn)為當(dāng)患者咳嗽，噴嚏，大笑或站立時(shí)，尿液立即外流，嚴(yán)重者甚至平臥亦有尿溢出，一般僅見于有陰道分娩史的婦女，但巨大膀胱尿道陰道瘺修補(bǔ)痊愈后亦常后遺此病，檢查無瘺孔發(fā)現(xiàn)，但囑患者咳嗽時(shí)即見尿從尿道口溢出，此時(shí)如用食，中兩指伸入陰道內(nèi)，分別置于尿道兩旁(注意不能壓迫尿道),用力將尿道旁組織向恥骨方向托起，以恢復(fù)膀胱和尿道間的正常角度和尿道內(nèi)阻力，然后囑患者咳嗽，如尿液不再溢出，不但可確診為壓力性尿失禁，亦提示有手術(shù)治愈的可能，檢查時(shí)必須仔細(xì)尋覓瘺孔，必要時(shí)做美藍(lán)試驗(yàn)以資鑒別，避免將小的尿瘺誤認(rèn)為壓力性尿失禁。
2.膀胱攣縮
由于結(jié)核病灶使膀胱纖維化變硬無彈性，容量甚小，排尿次數(shù)多，膀胱頸部也因攣縮而失去收縮功能，以致尿液無法控制而不斷外溢，癥狀與尿失禁相似，也有些是由于膀胱頸部結(jié)核病變侵犯括約肌造成排尿功能喪失，此類患者多有結(jié)核病典型的膀胱刺激癥狀，血尿及結(jié)核中毒癥狀，膀胱鏡檢查，尿路造影和尿培養(yǎng)可進(jìn)一步確診，有時(shí)結(jié)核性攣縮膀胱也可合并尿瘺。
3.神經(jīng)性膀胱功能障礙
由于調(diào)節(jié)膀胱功能的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受到損害所引起的排尿功能紊亂，多見于脊髓疾病，如炎癥，腫瘤及隱性脊柱裂；偶見于子宮頸癌廣泛根治術(shù)后的膀胱神經(jīng)損傷；也見于分娩時(shí)胎頭滯壓過久后膀胱麻痹，臨床表現(xiàn)為逼尿肌收縮乏力引起尿潴留，當(dāng)膀胱過度充盈后部分尿液經(jīng)由尿道口不自主溢出。
尿功能障礙主要表現(xiàn)為尿潴留和充溢性尿失禁，檢查時(shí)無瘺孔存在，尿液系從尿道口溢出，膀胱內(nèi)可以導(dǎo)出大量尿液，根據(jù)病史，其他原發(fā)病臨床表現(xiàn)和有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查不難鑒別。
4.逼尿肌不協(xié)調(diào)性尿失禁
由于逼尿肌出現(xiàn)不自主的陣發(fā)性收縮所致，此類不自主收縮亦可因腹內(nèi)壓突然增高而激發(fā)，其表現(xiàn)與壓力性尿失禁相似，但患者并無器質(zhì)性病變，其尿液外流不是在壓力增高時(shí)立即出現(xiàn)，而是在數(shù)秒鐘后才開始，且當(dāng)壓力解除后仍可繼續(xù)排尿10~20s,除尿失禁外，此類患者仍有正常排尿功能。
5.假性尿失禁
由于炎癥引起嚴(yán)重的尿頻，尿急，甚至不能控制排尿，通常感染癥狀明顯，有反復(fù)發(fā)作病史，抗感染治療有效。

治療原則
1.手術(shù)修補(bǔ)瘺孔。

2.如因癌癥、結(jié)核所致者，治療原發(fā)病。
用藥原則
1.手術(shù)前后需用抗生素抗感染，這是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

2.術(shù)后補(bǔ)液量要多于其他手術(shù)。

3.如術(shù)前貧血或術(shù)中出血多者可酌情輸血或人血白蛋白。

注意休息，合理飲食，多進(jìn)食大豆及豆制品含有豐富的蛋白質(zhì)、鈣、鐵、磷、維生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物。

針對泌尿生殖道瘺發(fā)生病因的流行病學(xué)調(diào)查及病因分析，制定預(yù)防措施，在我國，仍然要把預(yù)防產(chǎn)傷放在首位，其次是提高婦(外)科手術(shù)技術(shù)水平，絕大多數(shù)尿瘺是可以避免的。
1.加強(qiáng)圍生期保健，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量 目前我國是屬于發(fā)展中國家較發(fā)達(dá)者，而產(chǎn)傷尿瘺仍是發(fā)展中國家尿瘺的主要病因，在我國經(jīng)濟(jì)技術(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)，產(chǎn)傷尿瘺已大大減少，就山東省立醫(yī)院近20年收治的尿瘺，主要來自農(nóng)村或邊遠(yuǎn)山區(qū)，所以，圍產(chǎn)保健的重點(diǎn)是在農(nóng)村，繼續(xù)加強(qiáng)三級(jí)婦幼保健網(wǎng)的建設(shè)及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，在推廣科學(xué)接生及提高住院分娩率的基礎(chǔ)上，應(yīng)不斷提高婦保人員的業(yè)務(wù)水平，尤其接產(chǎn)技術(shù)水平或難產(chǎn)處理水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)；避免滯產(chǎn)的第二產(chǎn)程延長；陰道手術(shù)產(chǎn)嚴(yán)格指征，處理得當(dāng)，避免直接損傷；重視子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中撥正子宮，推好膀胱，避免切口過低及損傷子宮血管及縫扎輸尿管，欲需剖宮取胎后子宮切除者，可行次全子宮切除者不做全子宮切除術(shù)，以減少或避免膀胱或輸尿管損傷后致瘺，修補(bǔ)后的尿瘺，再孕分娩應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)
2.預(yù)防婦科手術(shù)損傷應(yīng)堅(jiān)持術(shù)前討論制度，分析手術(shù)中難點(diǎn)；把握術(shù)中易造成損傷的環(huán)節(jié)；熟知盆腔臟器解剖及變異情況：提高手術(shù)操作的基本技術(shù)技能，耐心，細(xì)致地操作，近年，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病變及盆腔情況，選擇最佳手術(shù)途徑及術(shù)式，如手術(shù)途徑是經(jīng)陰還是經(jīng)腹，筋膜外全子宮切除還是筋膜內(nèi)子宮切除，等等，在經(jīng)腹子宮切除中，有粘連者應(yīng)分離粘連，不能恢復(fù)器官的正常解剖，良性病變可做筋膜內(nèi)子宮切除，筋膜外全子宮切除充分推離膀胱及兩側(cè)角，以及宮旁陰道組織，有助于預(yù)防膀胱或輸尿管損傷致瘺，如遇闊韌帶肌瘤，宮頸肌瘤或處理主韌帶時(shí)出血等異常情況，若處理不當(dāng)常可致輸尿管損傷，故應(yīng)觸摸輸尿管走行位置，必要時(shí)從髂內(nèi)，外動(dòng)脈分叉處切開后腹膜，顯露出輸尿管，并向下追蹤走行；對處理子宮主韌帶子宮血管出血多者可行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，有助于正確止血避免輸尿管損傷，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)，及對子宮脫垂膀胱膨出伴輸尿管位置改變時(shí)，必須正確解剖膀胱與宮頸間隙，尿道膀胱與陰道黏膜間隙，充分分離宮頸旁組織，先天性無陰道造穴或部分閉鎖陰道切開，找準(zhǔn)尿道膀胱與直腸間隙均是避免膀胱，直腸損傷的關(guān)鍵，廣泛性子宮切除術(shù)，分離膀胱應(yīng)足夠無損傷，正確的輸尿管隧道開通處理及避免輸尿管鞘膜損傷是預(yù)防膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺的關(guān)鍵。
3.重視泌尿生殖道外傷的及時(shí)妥善處理及術(shù)后管理，腫瘤放療應(yīng)按常規(guī)，避免計(jì)量過大，用子宮托按時(shí)放取。
4.提高放射治療的精確性 放療時(shí)處理不當(dāng)，如劑量過大或裝置器安放不穩(wěn)，可使膀胱或直腸接受的放射量超過其耐受量，?？蓪?dǎo)致尿瘺的形成，因此，在放療前，要全面了解患者情況，制定治療方案，準(zhǔn)確計(jì)算放射量，正確放置裝置器，保護(hù)好健康組織，特別是膀胱及直腸的保護(hù)，已有膀胱或直腸轉(zhuǎn)移者不應(yīng)采用放射治療，放射治療后的患者做手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)注意保護(hù)輸尿管的血運(yùn)。