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臨床表現(xiàn)在病程中因有多臟器受累，故急性肝衰竭的臨床癥狀復(fù)雜多樣仇祭。起病急披蕉，病情演變進展迅速。
1.急性肝衰竭的早期癥狀(1)黃疸：有3個特點乌奇。
1)黃疽出現(xiàn)后在短期內(nèi)迅速加深没讲。如總膽紅素>17l μmol/l;同時具有肝功能嚴重損害的其他表現(xiàn)，如出血傾向礁苗、凝血酶原時間延長爬凑、alt升高等。若只有較深黃疸试伙，無其他嚴重肝功能異常嘁信，示為肝內(nèi)淤膽。
2)黃疸持續(xù)時間長迁霎，一般消長規(guī)律為加深吱抚、持續(xù)百宇、消退三個階段考廉。若經(jīng)2~3周黃疸仍不退，提示病情嚴重水搀。
3)黃疸出現(xiàn)后病情無好轉(zhuǎn)：一般急性黃疸型肝炎涛帐，當黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)沟智，惡心梯匠、嘔吐減輕贱避。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉(zhuǎn)。需警惕為重型肝炎扶绒。
(2)持續(xù)低熱：病初可有低熱疙汁，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若黃疸同時伴有持續(xù)性低熱幅之。提示有肝細胞壞死或內(nèi)毒素血癥语哺。
(3)一般情況極羞：如乏力、倦怠刑炎、無食欲忽仗，甚至生活不能自理。
(4)明顯消化道癥狀浦译；急性肝衰竭的表現(xiàn)為頻繁惡心棒假，嘔吐、呃逆精盅、明顯腹脹帽哑、腸鳴音消失、腸麻痹叹俏。
(5)出血傾向：如皮膚淤斑祝拯、紫癜、鼻衄她肯、牙齦出血佳头，少數(shù)有上消化道出血等，提示凝血功能障礙晴氨、肝功能衰竭康嘉。
(6)腹水迅速出現(xiàn)：因白蛋白半衰期較長(2周左右),一般在病后2~3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥。病程超過2~8周者多有腹水籽前。
(7)性格改變：如原性格開朗亭珍，突變?yōu)閼n郁；或相反枝哄。睡眠節(jié)律顛倒稿服、語言重復(fù)、不能構(gòu)思德籍、定向障礙舀闻、行為怪癖、隨地便溺等均為肝性腦病征兆消耸，繼而出現(xiàn)意識障礙手霎，進入肝昏迷。
(8)進行性肝縮小租既、肝臭杖进、撲翼樣震顫袁垄、肌張力增高、錐體束征陽性隧庐、踝陣攣等鼓临，提示肝損害嚴重。
(9)心率加快士袜、低血壓與內(nèi)毒素血癥有關(guān)魁胁，或提示有內(nèi)出血。
2.后期癥狀在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病该肴，繼而出現(xiàn)下列急性肝衰竭的癥狀情竹，其間移行階段不易截然分開。
(1)腦水腫：當有踝陣攣匀哄、錐體束征陽性時秦效。已有腦水腫；或有球結(jié)膜水腫涎嚼、瞳孔散大固定阱州，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則法梯，視乳頭水腫苔货，均為腦水腫表現(xiàn)。
(2)凝血功能障礙和出血：出血部位以皮膚立哑、齒齦夜惭、鼻黏膜、球結(jié)膜及冒黏膜等常見铛绰。
1)血小板質(zhì)與量異常：alf時血小板較正常小诈茧，電鏡可見空泡、偽足丈巩、漿膜模糊粗线。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制超丛、脾功能亢進蚂霎、血管內(nèi)凝血消耗，血小板可減少逢棺。
2)凝血因子合成障礙：血漿內(nèi)所有凝血因子均降低贷挠。但由于Ⅶ因子在肝外合成，反而增高理促。凝血酶原時間明顯延長棠镇。
3)dic伴局部繼發(fā)性纖溶：血漿內(nèi)纖溶酶及其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加控栓。
(3)感染：以呼吸道感染最常見亭郑，其他有泌尿感染。多為g-桿菌辽乎、g+球菌感染媳谁，也可有厭氧菌及霉菌感染。
(4)腎功能衰竭：fhf時腎功能異常達70%,急性腎小管壞死占半數(shù)友酱。有高尿鈉晴音、等滲尿及腎小管壞死表現(xiàn)。與肝細胞壞死缔杉、內(nèi)毒素血癥锤躁、利尿劑應(yīng)用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)或详。有報道稱腎功能衰竭在fhf死因中占首位系羞，值得注意。
(5)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：如低血鈉霸琴、低血鈣椒振、低血鎂、低血鉀梧乘、呼吸性堿中毒澎迎、代謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。
(6)急性肝衰竭的其他癥狀：如低血糖选调、低氧血癥夹供、肺水腫、心律失常臭呀、門脈高壓及急性胰腺炎等皆坚。
3.慢性肝衰竭發(fā)生在慢性活動性肝病的基礎(chǔ)上，一般有原慢性肝病的各種表現(xiàn)币遮，可逐漸發(fā)生肝功能衰竭笑敷，也可在病程中因某些損肝因素而突然出現(xiàn)肝功能衰竭的征象。

診斷檢查1.凝血酶原時間測定此項檢查為正確反映損害嚴重程度的最有價值的指標之一躏印，有助于早期急性肝衰竭的診斷嫁商。本試驗要求嚴格，需由有經(jīng)驗者負責(zé)笋俭，力求準確捏趴。本病表現(xiàn)為凝血酶原時間明顯延長。
2.膽堿酯酶測定此酶由肝細胞合成沦恩，故嚴重肝損害時血清膽堿酯酶明顯降低筑唁。
3.膽酶分離現(xiàn)象膽紅素逐漸升高而alt卻下降。80%的alt存在于肝細胞漿內(nèi)拒惯，當肝細胞損害時饺饭，細胞膜通透性改變渤早。alt逸入血液內(nèi)。疾病早期alt可升高瘫俊，隨病情加重鹊杖，到一定時期該酶已耗竭，加之其半衰期短扛芽，血清中alt下降骂蓖，提示預(yù)后不良。
4.ast/alt比例動態(tài)觀察病后10日內(nèi)測定川尖。對預(yù)測病情及預(yù)后有一定意義登下。alt主要在肝細胞漿內(nèi)，ast大多存在于線粒體內(nèi)叮喳，正常ast/alt比值為0.6.當肝細胞嚴重損害時被芳，ast從線粒體排出，其比值即>1.5.氨基酸(aa)測定包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析嘲更。由于幾乎所有氨基酸均在肝內(nèi)代謝筐钟，由肝細胞合成人體必需的蛋白質(zhì)。當嚴重肝損害時赋朦，aa不能被利用而引起aa代謝障礙及平衡失調(diào)咳讲。急性肝衰竭首先尿aa總量明顯增加，血清中芳香族aa增高线盔。支/芳比值由正常的3~3.5下降為<1,提示預(yù)后不佳灸颜。

急性肝衰竭的治療概要：急性肝衰竭治療目標是維持生命機能，期望肝功能恢復(fù)或有條件時進行肝移植柄童。密切觀察患者精神狀態(tài)拇从、血壓、尿量免趋。甘露醇可提高alf并發(fā)Ⅳ期肝性腦病患者的存活率赠恭。急性肝衰竭的詳細治療：治療alf的臨床過程為進行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒藥外蔬透，其余情況均無急性肝衰竭的特效療法棱歹。治療目標是維持生命機能，期望肝功能恢復(fù)或有條件時進行肝移植发荧。
1.一般措施 密切觀察患者精神狀態(tài)馁梁、血壓、尿量刃唤。常規(guī)給予h2受體拮抗劑隔心，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。給予皮質(zhì)類同醇、肝素硬霍、胰島素帜慢、胰高血糖素?zé)o明顯效果。
2.肝性腦病和腦水腫 肝性腦病常驟起须尚，偶可發(fā)生于黃疸之前崖堤。常有激動侍咱、妄想耐床、運動過度，迅速轉(zhuǎn)為昏迷楔脯。有報道稱撩轰，苯二氮受體拮抗劑氟馬西尼(fiumazenil)至少能暫時減輕昏迷程度。Ⅳ期肝性腦病患者75%~80%發(fā)生腦水腫昧廷，是alf的主要死因堪嫂。提示顱內(nèi)壓增高的臨床征兆有：
①收縮期高血壓(持續(xù)性或陣發(fā)性);
②心動過緩；
③肌張力增高姚熊，角弓反張猖沈，去腦樣姿勢；
④瞳孔異常(對光反射遲鈍或消失);
⑤脯干型呼吸红最，呼吸暫停诲狐。顱內(nèi)壓可在臨床征兆出現(xiàn)前迅速增高，引起腦死亡拟艳，應(yīng)緊急急性肝衰竭的治療喧畏。過去常規(guī)從胃管注入乳果糖。但未證實對alf有肯定療效悦浙。新霉素可能加速腎功能衰竭的發(fā)展愤栽。甘露醇可提高alf并發(fā)Ⅳ期肝性腦病患者的存活率，有顱內(nèi)壓增高的臨床征兆或顱內(nèi)壓超過2.7 kpa(20 mmHg)者挟七，可用甘露醇0.5~1.0 g/kg(20%溶液)靜脈輸注齿喧，20分鐘內(nèi)注完；如有足夠的利尿效應(yīng)相贺，血清滲透壓仍低于320 mosm,可在需要時重復(fù)急性肝衰竭給藥轻欣。據(jù)報道，n乙酰半胱氨酸(n-acetylcysteine,nac)對所有原因引致的alf都有效疮蹦。能通過增加腦血流和提高組織氧消耗而減輕腦水腫诸迟。
3.急性肝衰竭的感染問題 早期預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素?zé)o效，而且會引致有多種抵抗力的細菌感染愕乎。部分(30%以上)并發(fā)感染者無典型臨床征兆(如發(fā)熱阵苇、白細胞增多),應(yīng)提高警覺。早期發(fā)現(xiàn)感染并給予積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。
4.凝血功能障礙alf患者幾乎都有凝血功能障礙绅项。由于應(yīng)用h2受體拮抗劑和硫糖鋁紊册，急性肝衰竭最常見的上消化道出血已顯著減少。預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿并不能改善預(yù)后快耿，只有在明顯出血囊陡、準備外科手術(shù)或侵入性檢查時才用新鮮冰凍血漿或其他特殊困子濃縮物。血小板少于50000/mm3者掀亥，可能需要輸血小板撞反。
5.腎功能衰竭約50%的alf患者發(fā)生少尿性腎功能衰竭。撲熱息痛誘發(fā)的腎功能衰竭可無肝功能衰竭搪花，預(yù)后良好遏片。非撲熱息痛alf發(fā)生腎功能衰竭者通常伴有肝性腦病、真菌感染等岛牺，預(yù)后不良辫慎。常用低劑量多巴胺維持腎的灌注，但其療效未得到對照研究的證實涮愧。血肌酐>400μmol/l叶偶、液體過量、酸中毒订搏、高鉀血癥和少尿性腎功能衰竭合用甘露醇者锯运，要選用腎替代療法。持續(xù)性血液過濾(動脈-靜脈或靜脈-靜脈)優(yōu)于間歇性血液過濾巨揪。由于衰竭的肝臟合成尿素減少稻蒂，血漿尿素監(jiān)測不是alf腎功能的良好觀察指標。
6.心血管異常alf心血管異常的臨床表現(xiàn)以低血壓為特征涂嫡。急性肝衰竭的處理措施是在肺動脈楔壓和心排血量監(jiān)測下補液秒牙，如補液改善不明顯，要用血管加壓藥抬泛。腎上腺素和去甲腎上腺素最常用攻臀；血管緊張素Ⅱ用于較難治病例。盡管血管加壓藥有維持平均動脈壓的療效纱昧，但減少組織氧消耗刨啸，使其麻用受到明顯限制(可同時應(yīng)用微循環(huán)擴張藥前列環(huán)素等).7.代謝紊亂 alf患者通常有低血糖，中樞呼吸性堿中毒常見识脆，低磷血癥设联、低鎂血癥等也不少見。撲熱息痛過量代謝性酸中毒與腎功能無關(guān)灼捂，是預(yù)測預(yù)后的重要指標离例。
8.肝移植(olt)是目前治療afl最有效的方法换团。olt患者選擇非常重要，o’grady等根據(jù)病因提出的alf患者行olt的適應(yīng)證可供參考宫蛆。olt的絕對禁忌證為不能控制的顱內(nèi)高壓艘包、難治性低血壓、膿毒血癥和成人呼吸窘迫綜合征(ards).9.急性肝衰竭的輔助肝移植(auxiliary liver transplantation)即在患者自身肝旁植入部分肝移植物(輔助異位肝移植),或切除部分自身肝后在原位植入減少體積的肝移植物(輔助原位肝移植).移植技術(shù)困難耀盗，急性肝衰竭術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高想虎。
10.生物人工肝(bioartificial liver, bal)理論上，啟用人工肝支持系統(tǒng)(liver support system)幫助患者度過病情危急階段是最好的治療方法猎之。非生物人工肝支持系統(tǒng)療效不理想桶悍。bal已試用于臨床，療效顯著谓虽。
11.肝細胞移植肝細胞移植治療alt是可行和有效的捣卵。需進一步研究如何保證肝細胞的高度生存力和代謝活力弓并，并了解最適合的細胞來源(人笤簸、動物或胎肝細胞)和植入途徑(腹腔內(nèi)、牌內(nèi)或經(jīng)頸靜脈的門靜脈內(nèi)植入).

急性肝衰竭的病死率較高远丸，應(yīng)盡量防避其發(fā)生沛愕。臨床上能做到的是用藥時注意對肝的不良作用。例如：結(jié)核病用利福平喜毅、硫異煙胺或吡嗪酰胺等治療時姑享，應(yīng)檢查血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等苇皂，如發(fā)現(xiàn)肝功能有改變罪褒，應(yīng)及時更改藥物。外科施行創(chuàng)傷性較大的手術(shù)仰铃，術(shù)前應(yīng)重視病人的肝功能情況婿着，尤其對原有肝硬化、肝炎醋界、黃疽竟宋、低蛋白血癥等病變者，要有充分的準備形纺。麻醉應(yīng)避免用肝毒性藥物丘侠。手術(shù)和術(shù)后過程中要盡可能防止缺氧、低血壓或休克逐样、感染等蜗字，以免損害肝細胞；術(shù)后要根據(jù)病情繼續(xù)監(jiān)測肝功能脂新，保持呼吸循環(huán)良好挪捕、抗感染和維持營養(yǎng)代謝，對肝起良好作用。