無特殊人群

無傳染性

惡性黑色素瘤好發(fā)于30歲以上的成人和老年人映挂，兒童罕見泽篮，據(jù)統(tǒng)計，12歲以下兒童的發(fā)病者僅占所有惡性黑色素瘤的4.2%,起源于黑素細(xì)胞的惡性黑色素瘤多見于老年人柑船，生長緩慢帽撑，惡性程度較低。起源于痣細(xì)胞者多見于較年輕的人鞍时，生長迅速亏拉，惡性程度較高，易有早期轉(zhuǎn)移逆巍。
惡性黑色素瘤的早期表現(xiàn)是在正常皮膚上出現(xiàn)黑色損害及塘，或原有的黑痣于近期內(nèi)擴(kuò)大，色素加深厚较，隨著增大坊蜂，損害隆起呈斑塊或結(jié)節(jié)狀，也可呈蕈狀或菜花狀蚤岗，表面易破潰卢俯，出血，周圍可有不規(guī)則的色素暈或色素脫失暈变硬，如向皮下組織生長時氢熏，則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊药锯，如向周圍擴(kuò)散時，尚可出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害幅猖。
根據(jù)惡性黑色素瘤的發(fā)病方式，起源造轴，病程與預(yù)后的不同梢翼，可分為兩大類，二者又可分為3型胀邀。
1.原位惡性黑色素瘤
又稱表皮內(nèi)惡黑雪怠，指惡黑病變僅局限于表皮內(nèi)，處于原位階段戚嗅。
(1)惡性雀斑樣痣(lentigo maligna):又名hutchinson雀斑雨涛，少見，常發(fā)生于年齡較大者懦胞，60~80歲男性替久，幾乎均見于暴露部位，尤以面部最常見躏尉，極少數(shù)也可發(fā)生于非暴露部位蚯根，可位于前臂或小腿，本病開始為一色素不均勻的斑點胀糜，一般不隆起颅拦，邊緣不規(guī)則，逐漸向周圍擴(kuò)大教藻，直徑可達(dá)數(shù)厘米距帅，往往一邊擴(kuò)大，而另一邊自行消退括堤，損害呈淡褐色碌秸，褐色，邊緣不規(guī)則茁螺，其中可伴有暗褐色至黑色小斑點钧鸥，而在自行消退區(qū)可見色素減退，損害生長緩慢烦猾，往往經(jīng)數(shù)年或數(shù)十年膏莽，約有1/3損害發(fā)展為侵襲性惡性黑色素瘤，據(jù)統(tǒng)計卤舆，一般惡性雀斑存在10~15年体六，而面積達(dá)4~6cm,以后才發(fā)生侵襲性生長，原有損害部位出現(xiàn)硬結(jié)挥肤，標(biāo)志已侵入真皮挥桑，因此在很多病例豪杉，尤其是面部的損害發(fā)生侵襲性生長者往往很慢，常常在發(fā)生侵襲性生長前达玉，患者即因其他原因而死亡豆玖。
(2)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤：又稱paget樣原位惡黑，本病是白人中最常見的惡性黑色素瘤蹲居，約占70%,多見于中年人沙峻，可發(fā)生于任何部位皮膚，但多見于非暴露部位两芳，而尤常見于背上部與小腿摔寨，損害較惡性雀斑樣痣為小，直徑很少超過2.5cm,常誤診為痣細(xì)胞痣怖辆，常輕度或明顯隆起是复，外形不規(guī)則，邊緣常呈弧狀或鋸齒狀竖螃，有的部分呈弧形淑廊， 其特點是色調(diào)多變而不一致，,可呈黃棕色特咆，棕色蒋纬，淡紅色甚至藍(lán)色或黑色，同時混有灰白色坚弱，如發(fā)生侵襲性生長時蜀备，其速度較惡性雀斑樣痣迅速得多，往往在1~2年即出現(xiàn)浸潤荒叶，結(jié)節(jié)晾晕，潰瘍或出血， 即發(fā)展為真皮侵襲性生長钻字，預(yù)后較差窃等。
(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤：肢端雀斑樣原位黑色素瘤(acral lentiginous melanoma in situ)多見于黑人與黃種人，國內(nèi)報告也以此型為多見哈痘，發(fā)病可能與外傷有關(guān)淀准，好發(fā)于掌跖，甲床和甲周無毛部位鼎派，尤其足跖烁讨，此瘤在原位生長時間較短，很快發(fā)生侵襲性生長径候，早期皮損為深淺不一的色素增深斑么养，邊緣不規(guī)則且不清楚，如病變位于甲母質(zhì)速袁，則甲及甲床可出現(xiàn)縱形色素條紋协固。
2.侵襲性惡性黑色素瘤
(1)結(jié)節(jié)性黑色素瘤(nodular malignant melanoma):身體任何部位均可發(fā)生溢傅，但最常見于足底，開始為隆起的斑色芋忿，呈黯黑炸客，藍(lán)黑或灰色結(jié)節(jié)，有時呈粉紅色戈钢，周圍可見散在的棕色黑瘤蹤跡嚷量，以后很快增大，可發(fā)生潰瘍逆趣，或隆起如草狀或菜花樣，該型黑瘤進(jìn)展快嗜历，常無輻射生長期宣渗，直接進(jìn)入垂直生長期，5年存活率為50%~60%.
(2)痣細(xì)胞惡變：目前梨州，關(guān)于痣細(xì)胞惡變的問題尚無一致意見痕囱，但可肯定，惡性黑色素瘤可發(fā)生于先天性痣細(xì)胞痣與發(fā)育不良性痣暴匠，國內(nèi)資料統(tǒng)計約有一半左右惡性黑色素瘤發(fā)生在痣細(xì)胞痣的基礎(chǔ)上鞍恢，一般而言痣細(xì)胞痣惡變的指征是：黑痣突然增大，隆起每窖，色素加深溶隅，表面結(jié)痂，易于出血菊蹬，自覺瘙癢或疼痛，大部分惡變是來源于交界痣或復(fù)合痣掏谎，偶可為皮內(nèi)痣。
(3)惡性雀斑樣痣性黑素瘤：惡性雀斑樣痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由惡性雀斑樣痣發(fā)生侵襲生長而來游颅，故常見于老年人占犹，多發(fā)生于身體暴露部位诞昧，尤其是面部理币，約占頭頸部黑瘤的50%,病變大體上呈圓形，直徑通常在3~6cm或更大刮吧，輪廓不規(guī)則掖蛤，扁平狀井厌，顏色可由淺棕色至黑色蚓庭，或黑色病變中夾雜有灰白色或淡藍(lán)色區(qū)域仅仆，隨著病程進(jìn)展，病變中出現(xiàn)單個或多個黑色結(jié)節(jié)墓拜，該型黑瘤，初期呈輻射性生長夏醉，最終才進(jìn)入垂直生長期，有些根本不進(jìn)入垂直生長期畔柔，故較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移模朋，轉(zhuǎn)移多傾向于局部淋巴結(jié)，其5年存活率可達(dá)80%~90%.
(4)淺表擴(kuò)散性黑色素瘤：淺表擴(kuò)散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma) 由 paget樣原位惡黑發(fā)展而來谆府，此時在原有稍隆起的斑片基礎(chǔ)上，出現(xiàn)局部浸潤灯趁，結(jié)節(jié)，潰瘍武瘟，出血，該型黑瘤較雀斑型發(fā)展快狰宗，經(jīng)過一段輻射生長期后即轉(zhuǎn)入垂直生長期，其5年存活率約70%.
(5)特殊類型的黑瘤：
①肢端雀斑樣痣型黑瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma):發(fā)病可能與外傷有關(guān)甘沾，其特點是發(fā)病于掌穴店，跖，甲床和甲床周圍無毛部位，特別好發(fā)于足跖默色，臨床上類似于雀斑樣痣型黑瘤，但侵襲性更強(qiáng)狮腿，以黑人和東方人較為常見，早期表現(xiàn)為深淺不一的色素沉著斑吃度，邊緣不規(guī)則，邊界不清楚贴硫，如病變位于爪甲和甲床，則表現(xiàn)為縱行色素帶英遭。
②無色素性黑瘤(non-pigmented melanoma):較為少見，在giuliano等(1982)報道的2881例黑瘤中約占1.8%,病變通常呈結(jié)節(jié)狀，缺乏色素绵顷，常被延誤診斷，預(yù)后較差臣搏，初為正常膚色丘疹或結(jié)節(jié)，以后增大成蕈狀或菜花狀陨否，形似鱗癌药呜，多見于女性殃通，發(fā)展快访僚，約有2/3可轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后常不見原發(fā)灶输拇。
③惡性藍(lán)痣(malignant blue nevus):更為罕見摘符，由藍(lán)痣細(xì)胞惡變而成策吠，常見于女性臀部逛裤，其明顯的特征是猴抹，即使已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移锁荔，患者仍可生存多年炉菲。
④巨毛痣中的惡性黑瘤(malignant melanoma in giant hairy nevus):30%~40%的兒童黑瘤源于巨毛痣，表現(xiàn)為巨毛痣中出現(xiàn)結(jié)節(jié)和潰瘍拍霜，并有顏色改變，因此祠饺，對先天性巨毛痣應(yīng)密切觀察或做預(yù)防性切除。
⑤纖維增生性黑瘤(fibrous proliferated melanoma):好發(fā)于頭頸部络峦，呈結(jié)節(jié)狀生長，約2/3病例無色素沉著蒋巡，其特征是，少數(shù)黑瘤細(xì)胞位于大量的纖維組織之中肚苇，預(yù)后較差。
⑥原發(fā)病灶不明的黑瘤(melanoma with an unknown primary origin):該型黑瘤找不到原發(fā)病灶耘昙，黑瘤僅在區(qū)域淋巴結(jié)或其他器官被發(fā)現(xiàn)计浮，其預(yù)后與原發(fā)灶明確并有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者無顯著差別谓墨。

惡性黑素瘤臨床上可與不少皮損類似辫继，其中與交界痣和混合痣最為相似，因此區(qū)別它們是否惡變十分重要姑宽。惡性黑素瘤還應(yīng)與色素性基底細(xì)胞上皮瘤、脂溢性角化病配阵、化膿性肉芽腫示血、kaposi肉瘤和甲下外傷性血腫等鑒別。組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查是診斷惡性黑素瘤的主要依據(jù)。對判斷預(yù)后最有價值的指標(biāo)是腫瘤的浸潤深度亿絮，對診斷麸拄、治療及統(tǒng)計最有實際意義的分型是簡單地將其分為原位黑素瘤及侵襲性黑素瘤，然后根據(jù)tnm進(jìn)行分期颤皆。表明深度的有clark分級法：i級黑素瘤細(xì)胞局限于表皮基底膜以上酬苇；Ⅱ級侵入真皮乳頭層给番；Ⅲ級侵入真皮乳頭層下血管叢；Ⅳ級侵入真皮網(wǎng)狀層狞绰；v級侵入皮下脂肪層。表示厚度的有breslow法颁殃，為目鏡測定微計量腫瘤的厚度拄屈。黑素瘤組織病理診斷主要相據(jù)結(jié)構(gòu)形式及瘤細(xì)胞形態(tài)。瘤細(xì)胞形態(tài)為多種多樣疾浓，可呈多邊形对嚼、小圓形、梭形纵竖、空泡形、樹枝狀已脓、奇異細(xì)胞通殃，可含色素或無色素度液。胞核画舌、核仁常較大，核不規(guī)則，有核分裂相霹购。原位黑素瘤的細(xì)胞異型性有時不明顯，除依靠結(jié)構(gòu)形式外凯践，還需密切結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析习怒。
1.原位黑毒瘤(1)相對較大，直徑>6 mm.(2)腫瘤不對稱编毒。
(3)黑素細(xì)胞巢大小不一、形狀不規(guī)則歹簸、傾向于融合孩砸。
(4)黑素細(xì)胞散布于表皮各層搬洪。
(5)黑素細(xì)胞水平擴(kuò)展，界限不清楚燃拥。
(6)黑素細(xì)胞呈不典型(有異型性).(7)細(xì)胞壞死。
(8)瘤細(xì)胞未突破表皮基底膜膳叨。
2.侵襲性黑素瘤(1)常有原位黑素瘤的表皮內(nèi)特點。
(2)真皮內(nèi)瘤細(xì)胞常呈巢狀分布痘系，巢周有網(wǎng)織纖維包繞菲嘴。
(3)瘤基底部細(xì)胞仍呈巢狀汰翠，細(xì)胞大，含色素(色素痣的結(jié)構(gòu)正好相反).(4)淋巴管內(nèi)或血管內(nèi)有瘤細(xì)胞健田。
(5)瘤內(nèi)及瘤周小血管增生佛纫。
(6)淋巴細(xì)胞浸潤，可有漿細(xì)胞呈宇。診斷與鑒別診斷1.診斷惡性黑素瘤臨床上可與許多皮損類似局硝，其中與交界痣和混合痣最為相似潭灯，因此區(qū)別它們是否惡變十分重要。組織學(xué)檢查提示可疑惡變的指征有以下4個方面话弹。
(1)表皮上部出現(xiàn)單個或成群黑素細(xì)胞。
(2)真表皮交界處的痣細(xì)胞呈不典型性增生雌她，排列成巢狀数荤，可不規(guī)則分布于基底細(xì)胞層阴戚。
(3)通常黑痣在真皮內(nèi)的痣細(xì)胞由淺層到深層逐漸變小、變長笋熬，成為小梭形細(xì)胞胳螟，惡變時真皮深層細(xì)胞不變小(缺乏成熟).(4)惡變的特征主要為核深染、增大糖耸。形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)非典型性核分裂象邦危。
2.鑒別診斷最容易混淆的是幼年性黑素瘤周拐，有時鑒別很困難凰兑，但后者主要發(fā)生在小兒和青年吏够，其出現(xiàn)的怪形多核巨細(xì)胞周圍常有水腫引起的腔隙，位于深部的細(xì)胞常有成熟傾向膊节，而惡性黑素瘤無此現(xiàn)象。惡性黑素瘤與藍(lán)痣不同點在于藍(lán)痣有好發(fā)部位嘀矢，色澤特殊堵套，組織學(xué)檢查表皮無病變，細(xì)胞多為梭形锣裆，無異型性和有絲分裂相腰凫，也無炎癥反應(yīng)逢防。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.診斷要點 臨床上根據(jù)上述分型注意密切觀察皮損變化忘朝，尤其應(yīng)注意一些痣細(xì)胞痣惡變指征：
①黑痣突然增大，隆起辜伟。
②色素加深發(fā)亮导狡，周圍發(fā)紅。
③表面結(jié)痂独郎。
④易出血枚赡。
⑤發(fā)生破潰。
⑥附近的淋巴結(jié)腫大她蛉。
⑦周圍有衛(wèi)星狀損害赚兰。
⑧自覺瘙癢或疼痛辱折，有時惡性黑色素瘤與交界痣或復(fù)合痣的鑒別診斷很困難逾辕，在診斷時應(yīng)遵循如下原則认吕，即在診斷上寧愿“過診”,而不要“低診”,對高度懷疑惡黑的皮損沼昵，目前主張小病灶全部切除(注意皮損的完整性)做活檢，大病灶力爭全部切除并做植皮術(shù)爷耀，有條件者可做冰凍切片快速診斷拍皮，根據(jù)皮損侵襲性決定切除范圍，及時治療咆耿，目前尚無證據(jù)顯示，活檢可引起腫瘤種植與轉(zhuǎn)移爹橱。
2.診斷 以組織學(xué)診斷為主萨螺，注意其結(jié)構(gòu)的變化和細(xì)胞的不典型性愧驱，條件為：
①瘤細(xì)胞的間變或異型性，主要是核增大而深染吻商，細(xì)胞形態(tài)大小不一糟红。
②交界活性：真皮表皮交界處細(xì)胞不典型性增生匣夭，細(xì)胞發(fā)散不成巢坝总，或巢與巢間互相融合，表皮突間的基底細(xì)胞層只忿，有不典型黑色素細(xì)胞連續(xù)性增生禾膀。
③不典型瘤突破基底膜進(jìn)入真皮诺教。
④除spitz痣外，所有的痣細(xì)胞痣在真皮內(nèi)都無核分裂象碗帅，如有裆悄，常為惡性的征兆。
⑤瘤細(xì)胞散布表皮全層光稼。
⑥細(xì)胞不成熟或南，即從真皮淺層至深層瘤細(xì)胞無逐漸變小變長現(xiàn)象炎剿。
⑦間質(zhì)反應(yīng)腋民，在皮內(nèi)痣的深層可見較多致密的網(wǎng)狀纖維包圍單個分散的痣細(xì)胞，而惡性病變的間質(zhì)反應(yīng)較輕医男。
⑧黑色素形成增加冰垄。
⑨真皮帶狀炎癥浸潤蹬癌。
⑩表面潰瘍形成。
在以上10項診斷條件中虹茶，以前5項更為重要逝薪，而后5項為參考條件，免疫組織化學(xué)診斷：核仁組成區(qū)銀染色(agnors):惡性黑色素瘤中蝴罪，大部分瘤細(xì)胞核內(nèi)可見多個清晰的銀染色陽性的黑色小點秘舅，為鑒別良惡性黑色素瘤的一個輔助指標(biāo)。
s-100蛋白：對痣細(xì)胞來源的痣細(xì)胞痣及黑色素瘤多呈陽性反應(yīng)培车，也可見于周圍神經(jīng)鞘瘤猩烘，軟骨瘤，骨肉瘤和內(nèi)臟腫瘤割钧。
惡性黑色素瘤單克隆抗體：目前最有應(yīng)用價值的是hmb-45,陽性率較高内会，但對真表皮交界處痣細(xì)胞也起反應(yīng)衔侯，故不能用于淺表黑色素瘤與交界痣的鑒別梆栏。
nse:對腦神經(jīng)元，皮膚的周圍神經(jīng)組織呈明顯的特異性染色，對無黑色素性黑色素瘤是一種較好的標(biāo)記蛋白省骂。
3.轉(zhuǎn)移及預(yù)后 惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移極為常見：一般先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移略贮，血路轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚但很廣泛，最常見者為肺痛主，腦谱聂，消化道及皮膚蒂禽，約有2%~6%的轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)不了原發(fā)皮損藐吮，可能為原發(fā)皮損消退或較為隱蔽盟迟，推測惡性黑色素瘤的預(yù)后必須靠多種因素的綜合分析，臨床上影響預(yù)后的因素有：發(fā)病部位，位于肢體有毛部位的腫瘤比位于軀干或頭領(lǐng)部者好运诺。性別做法，女性比男性好；其他因素有年齡幢垮，損害的大小與有無破潰等反饲，組織學(xué)中影響因素有：腫瘤類型，結(jié)節(jié)性黑色素瘤預(yù)后差邓刻；侵襲的深度堵闪，侵襲越深，預(yù)后越差锦是；核絲分裂數(shù)越多涤玷，預(yù)后越差；而其他血管或淋巴管有無受侵犯，瘤細(xì)胞中色素的多寡碎绎，都可影響預(yù)后，而腫瘤底部的炎癥浸潤被認(rèn)為足有利于預(yù)后的因素代箭。
腫瘤的侵襲深度與患者的預(yù)后關(guān)系密切吸辑，1992年在綜合clark的分級法和breslow的測算法，美國腫瘤聯(lián)合會(ajc)提出國際通用的tnm分級法衩缘。
鑒別診斷
惡性黑瘤應(yīng)注意與色素痣雷猪，色素型基底細(xì)胞癌与境，色素性脂溢角化病，皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤(sclerosing hemangioma)等鑒別拗引，甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區(qū)別谢佩。
1.淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤
(1)交界痣：痣細(xì)胞不向表皮上部擴(kuò)展，核無不典型性绷举，側(cè)緣界清楚铣瞒，真皮上部無明顯炎癥細(xì)胞浸潤。
(3)乳房外濕疹樣癌：paget細(xì)胞大都單個散在嘉散，附屬器上皮亦常受累腔资，瘤細(xì)胞內(nèi)含有酸性黏多糖，故胞質(zhì)輕度嗜堿完憨，且常見空泡化淡厦，對癌胚抗原染色陽性。
(3)bowen参租帧：生發(fā)層內(nèi)常見角化不良旋乙，基底層通常保持完整，瘤細(xì)胞對抗角蛋白抗體染色陽性右冻，而對s-100蛋白染色陰性装蓬。
2.肢端雀斑樣原位黑色素瘤 掌跖交界痣：損害小于4mm,對稱，界限清楚纱扭，表皮內(nèi)痣細(xì)胞以巢狀排列為主牍帚，少數(shù)單個散在，圓形或卵圓形乳蛾，僅少數(shù)有融合傾向暗赶，角質(zhì)層內(nèi)可有少數(shù)黑素細(xì)胞團(tuán)，但較小肃叶，小于5個細(xì)胞蹂随，并有散在黑素沉積，黑素細(xì)胞無異型及核絲分裂象。

惡性黑素瘤治療前的注意事項
(一)治療
手術(shù)切除是黑瘤的主要治療手段糙及，化療详幽、放療以及免疫療法等僅作為手術(shù)的輔助或作為無法手術(shù)的晚期病人的姑息性療法。惡性黑色素瘤的早期診斷和及時合理治療仍是一項重要的研究課題浸锨。及早局部切除仍是爭取治愈的最好方法唇聘，化療僅適于晚期患者，免疫療法仍處于試用階段私庇。

1.手術(shù)治療 對原位腫瘤匿忿，徹底切除是唯一最佳方案。皮損深度<1cm者建議切除0.5~1cm邊緣正常皮膚舀蚕；皮損<2 0mm= 1= 0cm=>2cm者應(yīng)切除3cm范圍执鲜。關(guān)于切除范圍，目前仍存爭議厢申，對患者應(yīng)根據(jù)具體個體及部位來定鲜伶，尤其是進(jìn)行快速切片組織學(xué)檢查以確定周邊有無殘留細(xì)胞，進(jìn)一步?jīng)Q定切除范圍钧饥。結(jié)節(jié)性惡黑切除達(dá)筋膜惨侍，肢端型惡黑。有時還需截肢嫩誉。大面積切除箱充，常需植皮。另外尚憔，腫瘤轉(zhuǎn)移灶如肺镰吆、消化道、腦等處病灶切除可緩解局部癥狀跑慕。
手術(shù)治療包括原發(fā)灶切除万皿、區(qū)域淋巴結(jié)處理及創(chuàng)面修復(fù)三方面問題。原發(fā)灶的切除范圍是將原發(fā)腫瘤及其周圍5cm范圍內(nèi)的皮膚相赁、皮下組織和深筋膜一并切除相寇；對甲下或遠(yuǎn)端指、趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關(guān)節(jié)離斷钮科，對近端指或趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關(guān)節(jié)離斷唤衫。
對臨床上已有一組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在切除原發(fā)灶的同時或之后2~3周行治療性淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeutic lymphoid dissection,tlnd).有研究表明绵脯，該期施行淋巴結(jié)清掃者佳励，5年生存率為16.4%,顯著大于不施行者(0.0%).發(fā)生于頭頸部的黑瘤，尤其是前額蛆挫、頰部和耳等處的黑瘤赃承，除了施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃外妙黍，尚應(yīng)切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮后部的黑瘤瞧剖，應(yīng)將病灶連同頸后淋巴結(jié)一并切除酷雌，同時施行標(biāo)準(zhǔn)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。
對上肢的黑瘤名娶，應(yīng)行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結(jié)清掃術(shù)游禽。下肢黑瘤，應(yīng)施行包括股淋巴結(jié)健娄、腹股溝淺淋巴結(jié)植坝、髂深淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)在內(nèi)的髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。
對發(fā)生于軀干部位的黑瘤翁焦，有作者主張可將病灶與區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)整塊切除郑煌，以防在原發(fā)灶至區(qū)域淋巴結(jié)之間發(fā)生“途中轉(zhuǎn)移”.
對已出現(xiàn)多區(qū)域淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為此時施行淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能顯著提高5年生存率茎倘。但仍有作者認(rèn)為钾趁，如病人情況允許也可施行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術(shù)治療，這樣可起到減少瘤體負(fù)荷剩膏，強(qiáng)化化療胳瑟、放療和免疫療法效果蜻蒋，減輕癥狀作用砂豌。
臨床上無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體征，是否應(yīng)施行選擇性淋巴結(jié)清掃(selective lymphniod dissection,elnd)或預(yù)防性淋巴結(jié)清掃(prophylactic lymphoid dissection,lpni)),意見尚未統(tǒng)一光督。有贊成者也有反對者阳距，但更多的作者認(rèn)為應(yīng)綜合考慮多種因素來確定。根據(jù)這些作者提供的資料结借，可將此標(biāo)準(zhǔn)歸納為：在病變厚度為0.75mm以內(nèi)者筐摘，不需做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù)；厚度在0.76~1.50mm之間者船老，應(yīng)根據(jù)病人年齡咖熟、性別、腫瘤部位柳畔、各項有預(yù)后參考意義的病理指標(biāo)及淋巴清掃手術(shù)可能給病人造成的病殘程度馍管，做選擇性的預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)；對厚度在1.51mm以上者薪韩，除高齡确沸、有其他手術(shù)禁忌情況、原發(fā)灶在軀體中線俘陷、可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位難于確定者外境愕，應(yīng)常規(guī)做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù)秋降。由于對原發(fā)灶的切除范圍趨向保守，小的黑瘤切除后停楞，可通過分離創(chuàng)緣别逐，直接縫合修復(fù)創(chuàng)面。黑瘤較大羔漂，創(chuàng)面不能直接縫合修復(fù)者拱宗，多主張用皮片移植封閉創(chuàng)面，這樣有助于及時發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)隆鹤。在一些特殊部位菜盒，如面部、足底負(fù)重區(qū)等處汪请，出于美容和功能需要酪捏，可采用皮瓣修復(fù)。病變組織切除后贸左，局部出現(xiàn)凹陷畸形者层锄，也可用肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。需要說明的是矿卑，皮瓣較厚喉恋，局部復(fù)發(fā)時不易察覺，因此選擇時應(yīng)慎重母廷。

2.選擇性淋巴結(jié)切除(elnd) 腫瘤引流區(qū)的淋巴結(jié)清除可切斷腫瘤轉(zhuǎn)移途徑轻黑，但另一方面由于腫瘤轉(zhuǎn)移可有多種途徑，且淋巴結(jié)的過多切除還可降低局部免疫力琴昆，引起局部的許多并發(fā)癥氓鄙。如診斷時已可觸及引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，則已有70%~85%患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移业舍。皮損深度<1mm elnd=>4mm時生存率極低抖拦，elnd意義不大。而皮損深度在1~4mm時是否實施elnd方案仍存爭議舷暮。目前在切除腫瘤時注射一種特殊染料或放射性示蹤物質(zhì)來確定最近引流淋巴結(jié)中有無黑色素細(xì)胞态罪，如無則不需進(jìn)一步手術(shù)，如有則應(yīng)切除余下的淋巴結(jié)下面。

3.化療 適于已有轉(zhuǎn)移的晚期患者复颈，可使癥狀得到緩解，但遠(yuǎn)期效果不令人滿意碗品。
①最有效的單一化療藥物是達(dá)卡巴嗪(dacarbazine dtic),可達(dá)20%緩解率隆文，其他藥物亞硝基脲(bcnu)的有效率為10%~20%.替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗腫瘤藥，也有較肯定的效果芽嗓，可有21%的有效率韧践，尤其對中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者轿战。
②聯(lián)合化療常采用順鉑、達(dá)卡巴嗪(dtic)随象、卡莫司汀(bcnu)载蜓、他莫西芬、長春新堿聪蔬、放線菌素d肄绢、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤无价、氟尿嘧啶(5-fu)等聯(lián)合化療详毡，化療原則是進(jìn)行長期間歇療法。

4.免疫療法 激活殺傷細(xì)胞的淋巴因子如il-2等注射琳柱，或特異性基因免疫治療均在進(jìn)一步的研究觀察中耻陕，具有一定的應(yīng)用前景。據(jù)報道刨沦，大劑量的干擾素α-2b可提高皮損深度超過4mm的惡黑生存率至37%(原為26%),并延長1年的生存期诗宣。干擾素α-2b皮下小劑量長期注射可降低皮損深度>1.5cm惡黑的轉(zhuǎn)移并延長生存期。干擾素與化療藥的聯(lián)合應(yīng)用可延長緩解期想诅，干擾素(inf-α)與阿地白介素(il-2)聯(lián)合化療法應(yīng)用可使總有效率達(dá)57%.但免疫療法的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究召庞。
除干擾素(inf-α)與阿地白介素(il-2)外。如針對gd2和gd3單克隆抗體通過識別黑色素相關(guān)抗原來誘導(dǎo)機(jī)體的免疫反應(yīng)來起到治療作用来破。黑色素瘤疫苗也是通過刺激黑色素相關(guān)抗原引發(fā)特異性免疫反應(yīng)篮灼，輔助bcg可提高其總有效率。通過基因轉(zhuǎn)染來增強(qiáng)抗原表達(dá)也是目前治療的研究方向讳癌。此外穿稳，用樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生的疫苗可激發(fā)宿主的抗腫瘤免疫。以上新型治療方法正在研究中晌坤，不久的將來可用于臨床。

5.放射療法 對Ⅳ期患者減輕內(nèi)臟轉(zhuǎn)移引起的壓迫癥狀有相當(dāng)價值旦袋。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移灶用放射療法結(jié)合皮質(zhì)類固醇激素效果也較好骤菠。骨骼轉(zhuǎn)移引起的疼痛經(jīng)放療后有明顯緩解效果。

6.物理療法 應(yīng)用于不適合手術(shù)或早期淺表型和雀斑樣痣型患者物轮，可用二氧化碳激光刃傻、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對放射線不敏感怖征，僅偶爾用于骨鸣谒、腦等轉(zhuǎn)移灶的姑息性治療，或與其他療法合用视以。

7.熱療 本法聯(lián)合局部轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)切除術(shù)沟奸，指在單個肢體輸入含氧量高的外源性血液己倾，并在局部高熱環(huán)境下(40~41℃)注入高濃度化療藥苯丙氨酸氮芥(左旋苯丙胺酸氮芥).此法用于肢端惡性黑色素瘤的治療，但效果尚不完全肯定扶取。
總之蔫迅，目前惡黑治療仍不理想，Ⅰ~Ⅱ期患者采取比較徹底的手術(shù)切除芜田，力爭達(dá)到治愈具藐，Ⅲ~Ⅳ期轉(zhuǎn)移患者使用綜合療法，以期達(dá)到緩解蜈沛、延長存活時間和減輕患者痛苦的目的庞溜。治療必須個體化，考慮到患者的年齡碑定、醫(yī)療條件强缘、患者本人與其家人的期望。

(二)預(yù)后
Ⅰ期患者的預(yù)后主要與皮損浸潤深度有關(guān)系：
原位皮損生存率100%.
皮損深度<0.76mm的5年死亡率2%~4%.
皮損深度在0.76~1.49mm間5年生存率約為86%~90%.
皮損深度在1.50~3.99mm間5年生存率約為66%~70%.
皮損深度超過4mm的5年生存率約為53%~55%.
原位腫瘤的平均生存率為80%,如局部淋巴結(jié)受累則生存率為30%~35%,遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移者僅有10%生存率不傅。在轉(zhuǎn)移過程中可出現(xiàn)原發(fā)皮損的自行消退旅掂。
大部分惡性黑素瘤在診斷時是早期，大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的访娶。預(yù)后與分期是反相關(guān)商虐，只有40%~50%的Ⅱ期病人存活超過5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年(表2).

調(diào)整日常生活與工作量崖疤，有規(guī)律地進(jìn)行活動和鍛煉秘车，避免勞累。

對疑有惡變的皮損應(yīng)早期進(jìn)行檢查劫哼，對其高危因素進(jìn)行評估叮趴，開展定隨訪和自查。