原有基礎(chǔ)疾病患者

常見癥狀：勞力性呼吸困難皿腾、端坐呼吸迫手、夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力索廊、疲倦舒搬、頭昏耻债、心慌
根據(jù)心衰發(fā)生的基本機(jī)制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰。臨床上根據(jù)病變的心臟和淤血部位疤信，可分為左心吩猴、右心和全心心衰，其中以左心衰開始較多見口猜，以后繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓负溪，導(dǎo)致右心衰，單純的右心衰較少見〖醚祝現(xiàn)將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現(xiàn)川抡，分別予以討論
左心衰竭癥狀
左心衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血冻辩。

(1)疲勞猖腕、乏力：平時(shí)四肢無力一般體力活動(dòng)即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀恨闪。

(2)呼吸困難：是左心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)和最常見的癥狀倘感，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果。呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)休息后可自行緩解咙咽，稱為“勞力性呼吸困難”.隨著病情的進(jìn)展老玛，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動(dòng)時(shí)，勞動(dòng)力逐漸下降钧敞。有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難蜡豹，通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后笨迂，突然胸悶氣急而需被迫坐起摄李。輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳咳泡沫痰捍彼，若伴有哮喘墅萌，可稱為心源性哮喘重者可發(fā)展為肺水腫。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制蒜猎，可能與平臥時(shí)靜脈回流增加肄酬，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)川麦。左心衰竭嚴(yán)重時(shí)显憾，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位善歌，稱為端坐呼吸件塌，由于坐位時(shí)重力作用使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血吸哩，且橫膈下降又可增加肺活量
(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)漱凝，隨后滲入到肺泡內(nèi)景图，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難碉哑、咳嗽、泡沫痰等綜合征亮蒋。由心臟病所致的急性肺水腫稱為“心源性肺水腫”,它是肺水腫中最常見最重要的類型扣典，此處所討論的均指心源性肺水腫而言。心源性肺水腫的常見病因?yàn)榧毙宰?a href="/pc/disease/303105/" class="s-link">心衰竭可因急性心肌梗死慎玖、乳頭肌斷裂贮尖、風(fēng)濕性心瓣膜病、惡性高血壓趁怔、急性心肌炎湿硝、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起。
右心衰竭癥狀
(1)胃腸道癥狀：長(zhǎng)期胃腸道淤血润努，可引起食欲不振惡心关斜、嘔吐、腹脹便秘及上腹疼痛癥狀铺浇。個(gè)別嚴(yán)重右心衰竭病例痢畜，可能發(fā)生失蛋白性腸病。

(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退祷消，可有夜尿增多轴及。多數(shù)病人的尿含有少量蛋白、少數(shù)透明或顆粒管型和少數(shù)紅細(xì)胞约落。血漿尿素氮可升高塑渤，心衰糾正后，上述改變可恢復(fù)正常确铛。

(3)肝區(qū)疼痛：肝臟淤血腫大后饱舆，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛彰碑，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患長(zhǎng)期肝淤血的慢性心衰患者数辱，可造成心源性肝硬化。

(4)呼吸困難：在左心衰竭的基礎(chǔ)上详般，可發(fā)生右心衰竭后初藐，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時(shí)有所減輕玷利。但開始即為右心衰竭者乍恐，仍可有不同程度的呼吸困難。

(5)體征：除原有心臟病體征外测砂，右心衰竭后引起的變化茵烈，主要有以下幾方面百匆。
①心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭更為明顯呜投，呈全心擴(kuò)大加匈。單純右心衰竭患者，一般都可發(fā)現(xiàn)右心室和(或)右心房肥大仑荐。當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí)雕拼，可在胸骨下部左緣，有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)粘招。劍突下成犊埽可見到明顯的搏動(dòng)，亦為右室增大的表現(xiàn)洒扎〖穑可聞及右室舒張期奔馬律。右心室顯著擴(kuò)大驹播，可引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全蝎业，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。若有相對(duì)性三尖瓣狹窄時(shí)俯重，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到舒張?jiān)缙陔s音炫瘤。
②頸靜脈充盈與搏動(dòng)：右心衰竭時(shí)，因上夕锹、下腔靜脈壓升高枷配，使頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈檬桅，并可出現(xiàn)頸靜脈明顯搏動(dòng)物少。頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象芹寓。
③肝大與壓痛：肝臟腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫之前东著，且每一右心衰竭患者均無例外因此它是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。肝頸靜脈回流征陽性是右心衰竭的重要征象之一妓唬，但亦可見于滲出性或縮窄性心包炎铲瞎，右心衰竭在短時(shí)間內(nèi)迅速加重者，肝臟急劇增大苫昌，可伸至臍部颤绕，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸祟身，轉(zhuǎn)氨酶升高奥务。長(zhǎng)期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化時(shí)，肝臟質(zhì)地較硬、邊緣較銳利氯葬，壓痛不明顯挡篓。
④下垂性水腫：下垂性皮下水腫，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后帚称，是右心衰竭的典型體征皮下水腫先見于身體的下垂部位官研。起床活動(dòng)者水腫在足、踝及脛骨前較明顯尤以下午為著隨著病情的加重而呈上行性發(fā)展闯睹。臥床(仰臥)患者阀参，則以骶部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較顯著。嚴(yán)重右心衰竭患者瞻坝，呈全身持續(xù)性水腫。晚期全心衰竭患者因營(yíng)養(yǎng)不良或肝功能損害芙糙，血漿蛋白過低牢簸，出現(xiàn)面部水腫時(shí)，預(yù)后惡劣鹊逛。
⑤大多數(shù)胸腔積液出現(xiàn)于全心衰竭的患者：主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時(shí)升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)渺类。多同時(shí)發(fā)生在左右兩側(cè)胸腔，往往以右側(cè)胸腔液量較多象讶，單側(cè)的胸腔積液者亦多見于右側(cè)少數(shù)患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起累换。胸腔積液可誘發(fā)或加重呼吸困難。胸腔積液局限于右側(cè)較多的原因有多種解釋盏拐，較合理的解釋為：右肺的平均靜脈壓較左側(cè)高待插，同時(shí)右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大掠袒。因此捷妥，心衰時(shí)常以右側(cè)胸腔積液多見〖泄矗或右側(cè)胸腔積液量較左側(cè)為多摩潮。
⑥腹水：腹水可見于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者此類病人常合并有心源性肝硬化。
⑦發(fā)紺：右心衰竭患者的發(fā)紺这溅，較左心衰竭顯著组民，但呼吸困難較之為輕。單純右心衰竭所致者悲靴，發(fā)紺多為周圍性臭胜，出現(xiàn)在肢體的下垂部分及身體的周圍部位。全心衰竭患者对竣，發(fā)紺呈混合性庇楞，即中心性與周圍性發(fā)紺并存。
⑧心包積液：嚴(yán)重而持久的右心衰竭病例，心包腔內(nèi)可有異常數(shù)量的液體漏出吕晌，發(fā)生心包積液蛋褥。
⑨其他表現(xiàn)：某些心衰患者可出現(xiàn)奇脈。個(gè)別嚴(yán)重右心衰竭病例睛驳，可出現(xiàn)神經(jīng)興奮烙心、焦慮不安等癥狀》Ψ校可有顯著營(yíng)養(yǎng)不良淫茵、消瘦甚至惡病質(zhì)
全心衰竭癥狀
充血性心力衰竭常并發(fā)心律失常肺部感染、肝功能不全牲耐、腎功能不全师莫、水與電解質(zhì)紊亂等。

1.心律失常 充血性心力衰竭患者經(jīng)常并發(fā)室上性和室性心律失常琐惩，嚴(yán)重的心律失常如室顫可導(dǎo)致死亡狮消，猝死占死亡總數(shù)的40%~50%,隨充血性心衰的進(jìn)展其相對(duì)比例略有所下降。各種疾病致心衰的心律失常發(fā)生率中冠心病目溶、風(fēng)心病最高搪古。注意有相當(dāng)數(shù)量的心律失常不是由原發(fā)病所致，要尋找致心律失常的各種誘發(fā)因素咕隶，如缺血赁霉、電解質(zhì)紊亂、與泵功能和電穩(wěn)定性相互作用的某些藥物如鈣通道阻滯藥和一些抗心律失常藥物倚辟，洋地黃中毒和繼發(fā)性疾病等谬碱。許多情況下心功能不全的心律失常是一過性的，一旦誘因解除早假，心律失常也隨之好轉(zhuǎn)遥倦。

2.肺部感染 充血性心力衰竭患者多伴有肺循環(huán)淤血這增加了肺部感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)心衰是決定肺部感染病情嚴(yán)重性和預(yù)后的重要因子占锯。

3.肝功能不全 心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝臟改變袒哥。早期表現(xiàn)為可逆性肝淤血，慢性肝淤血可以導(dǎo)致心源性肝硬化
4.腎功能不全 正常情況下消略，休息狀態(tài)下血液主要分布在肝臟(17%~24%)堡称、腎臟(15%~19%)及腦循環(huán)(10%~15%);而運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，高達(dá)70%的血液轉(zhuǎn)移到肌肉群艺演。心衰患者却紧。無論休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于外周阻力的增加及心排出量的減少胎撤，腎臟可出現(xiàn)血流量減少腎小球?yàn)V過率減低和腎血流重新分布的變化晓殊。

5.水與電解質(zhì)紊亂 心衰可出現(xiàn)頑固性水腫是由于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂和利尿抵抗等原因，同時(shí)腎臟的損害亦加重水鈉潴留最終形成心-腎之間的惡性循環(huán)。心力衰竭時(shí)常并發(fā)各種電解質(zhì)紊亂巫俺，常見低鈉血癥认烁、低鉀血癥、高鉀血癥和低鎂血癥等柿癞。

一来鸟、實(shí)驗(yàn)室檢查
1、水哩讶、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)甲祖；低鉀血癥或缺鉀；低鎂血癥誊配、低鈉血癥鞍伟。
2、心鈉素(anf)的血漿濃度增高但在心衰晚期其濃度可降低请状。
3盘挠、尿常規(guī)檢查有少量蛋白、紅細(xì)胞臼磁、透明管型或顆粒管型等。
4倾皿、血清膽紅素吊磕、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)及谷草轉(zhuǎn)氨酶可略有增高。顯著增高者多見于急性右心衰竭惩阶，偶見于慢性右心衰竭挎狸。
5、可有輕度氮質(zhì)血癥断楷，低氯性代謝性堿中毒及代謝性酸中毒等锨匆。
6、心力衰竭最有診斷意義的指標(biāo)為腦鈉肽(bnp).
二冬筒、輔助檢查
1恐锣、X線檢查左心衰竭時(shí)X線檢查可發(fā)現(xiàn)左室或左房擴(kuò)大∥杼担可出現(xiàn)肺淤血土榴、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫等肺靜脈壓增高的改變慢性左心衰竭時(shí)响牛，可見肺葉間胸膜增厚玷禽，或有少量胸腔積液右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭者，X線檢查顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大呀打。單純右心衰竭者矢赁，可見右房及右室擴(kuò)大，肺野清晰此外，上腔靜脈陰影增寬蹈瑟，可伴有兩側(cè)或單側(cè)胸腔積液由慢性肺心病引起的右心衰竭夯铡，有肺氣腫、肺紋理粗亂及支氣管感染征象圾峭。
2嚎蛀、血循環(huán)時(shí)間測(cè)定左心衰竭患者臂至舌循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，多在20~30s(正常值為9~16s)右心衰竭患者其臂至肺時(shí)間延長(zhǎng)堤谴，可達(dá)8s以上(正常4~8s);同時(shí)有左心衰竭者缰畦，臂至舌時(shí)間亦可明顯延長(zhǎng)；而單純右心衰竭者栋固，臂至舌循環(huán)時(shí)間應(yīng)在正常范圍肥稠。
3、心電圖檢查心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心房埋署、心室肥大玫桅、心律失常、心肌梗死等基礎(chǔ)心臟病變绷匀。心電圖上v1導(dǎo)聯(lián)p波終末向量(ptf-v1)是反映左心功能減退的良好指標(biāo)哭振。研究表明，ptf-v1與肺動(dòng)脈楔壓有一定關(guān)系楔绞，可間接反映左房及左心室的負(fù)荷及功能狀態(tài)在無二尖瓣狹窄時(shí)结闸，若ptf-v1小于-0.03mm/s,提示早期左心衰竭的存在。
4酒朵、心功能檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心功能檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭桦锄，近來還用于心肌病、瓣膜性心臟病伴發(fā)的心衰蔫耽。尤其無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展结耀，已廣泛地用于各種心臟病變?cè)谛牧λソ咴\治、監(jiān)護(hù)中具有重要價(jià)值匙铡。

亞臨床型心衰或稱早期心衰图甜，或稱隱性心衰。通常指無明顯的癥狀和明確的體征鳖眼，常不被患者本人感知具则，也常被醫(yī)師漏診，而實(shí)際上患者的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)能證明已有心衰存在具帮。一般認(rèn)為如右心室舒張末壓≥10mmHg,左心室舒張末壓≥18mmHg,肺毛細(xì)血管楔壓≥16mmHg,分別是右心衰竭和左心衰竭的指標(biāo)博肋。在臨床工作中，詳細(xì)詢問病史和體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)心衰的存在停迫，及時(shí)進(jìn)行防治刹震，可避免其發(fā)展為嚴(yán)重心衰司逗。診斷早期心衰有以下10條線索。

(1)心悸环自、氣短：冠心病改佛、心肌炎或高血壓病患者，在一般體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸辰襟、氣短癥狀遵奇，無心外原因可解釋時(shí)，提示患者有心衰存在赏赔。

(2)夜間睡眠呼吸困難：任何心臟病患者出現(xiàn)夜間睡眠氣短憋醒杏恍，頭部有時(shí)須墊高，無心外原因可解釋時(shí)則是由心衰引起雷倦。

(3)尿少：心臟病患者一旦有尿量減少或體重增加胆狐，是心衰的早期征象。

(4)肺底呼吸音減低：為肺淤血的早期征象肺灭，但特異性較小虱而，如能和其他心衰表現(xiàn)結(jié)合起來則具有重要診斷意義。

(5)交替脈：在有心肌受損和(或)有左心衰竭可能的病人开泽，如出現(xiàn)無其他原因可解釋的交替脈牡拇，可視為心衰的早期征象。

(6)肝頸靜脈回流征陽性：為右心衰竭的早期征象
(7)第三心音奔馬律：在有左心衰竭因素的患者出現(xiàn)第三心音奔馬律往往是左心隱性衰竭的一個(gè)重要征象穆律。

(8)肝臟早期淤血腫大：為右心衰竭的早期靈敏指標(biāo)惠呼，尤其是嬰幼兒的心衰。

(9)心電圖pv1,終末向量陽性：心電圖v1導(dǎo)聯(lián)p波終末向量(ptf-v1)陽性是診斷左心衰竭的常見重要指標(biāo)(二尖瓣狹窄例外).
(10)肺中上野紋理增粗：胸片上顯示兩肺中上野肺靜脈紋理增粗和(或)看到kerleyβ線對(duì)心衰的早期診斷有重要意義众旗。
臨床型診斷
(1)充血性心力衰竭：
a.主要條件： a.夜間陣發(fā)性呼吸困難和(或)睡眠時(shí)憋醒。 b.頸靜脈怒張或搏動(dòng)增強(qiáng)趟畏。 c.肺部啰音和(或)呼吸音減弱贡歧，尤其是雙肺底 d.心臟擴(kuò)大。 e.急性肺水腫赋秀。 f.非洋地黃所致交替脈利朵。 g.第三心音奔馬律 h.頸靜脈壓升高>15cmh2o. i.循環(huán)時(shí)間>25s. j.X線胸片中、上肺野紋理增粗猎莲，或見到kerley線绍弟，尤其是β線。 k.肝頸靜脈逆流征陽性石阵。
b.次要條件： a.踝部水腫和(或)尿量減少而體重增加郁表。 b.無上呼吸道感染夜間咳嗽 c.勞力性呼吸困難。 d.淤血性肝大豌楷，有時(shí)表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛或不適罕腿。 e.胸腔積液桶眠。 f.潮氣量降低最大量的1/3. g.心動(dòng)過速(心率≥120次/min)
c.判斷方法：具有2項(xiàng)主要條件或1項(xiàng)主要條件及2項(xiàng)次要條件可確診。
這一標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果得出的看群，沒有血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)沦煤。因此使用該標(biāo)準(zhǔn)有一部分心力衰竭將被漏診。
②boston心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：1985年carlson等以肺毛細(xì)血管楔壓>12mmHg作為心力衰竭的診斷依據(jù)涯锅，提出了診斷充血性心衰的boston診斷標(biāo)準(zhǔn)寇祈。這一標(biāo)準(zhǔn)采用積分的方法綜合了病史、體格檢查及胸部X線結(jié)果漱南，上述三大項(xiàng)每一項(xiàng)的最高積分是4分勋崇。如果總積分達(dá)8分以上，可以診斷為充血性心力衰竭蔗彤；總積分為5~7分時(shí)可疑心衰川梅；少于4分無心衰。這一標(biāo)準(zhǔn)將病史體征及胸部X線檢查進(jìn)行綜合然遏，以血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)作為依據(jù)贫途，故該標(biāo)準(zhǔn)較為可靠。
③左室舒張功能障礙性心衰的診斷：上述心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)系指收縮功能障礙性心衰待侵，而左室舒張功能障礙性心衰有其不同特點(diǎn)丢早，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)為了臨床診治的需要，中國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)(cfha)召開的第二屆全國(guó)心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)(1993年10月·天津)制訂了左室舒張功能障礙性心衰診斷參考標(biāo)準(zhǔn)秧倾，試行2年怨酝，經(jīng)第三屆全國(guó)心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)(1995年5月·大連)修訂，現(xiàn)收錄于下：
a.診斷依據(jù)： a.有肯定的左室充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)那先，伴有易引起舒張功能障礙的心臟病农猬，如高血壓病、冠心病售淡、肥厚型心肌病斤葱、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變等揖闸；但無瓣膜反流及心內(nèi)異常分流存在帮廉。 b.體檢無心界擴(kuò)大或僅輕度增大。
(2)泵衰竭的診斷：framingham及boston標(biāo)準(zhǔn)都是用于慢性充血性心衰的診斷阐赖。通常來說闲耿，這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于診斷并發(fā)于急性心肌梗死的泵衰竭是不適用的。forrester等按血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床表現(xiàn)將急性心肌梗死分為4型
鑒別診斷
1.左心衰竭的鑒別診斷 左心衰竭需與其他疾病所致的呼吸困難相鑒別
? (1)支氣管哮喘：支氣管哮喘與心臟性哮喘的鑒別皆舅。

(2)氣管與支氣管肺癌：癌腫患者的病史多較短减组，氣急無明顯的發(fā)作性，哮鳴音多局限于某一部位特植，呼氣時(shí)較明顯设连。無心臟病的病史和體征椅豆。X線可發(fā)現(xiàn)肺部癌腫征象。

(3)慢性支氣管炎并肺氣腫：患者一般病程較長(zhǎng)蛀蜀，氣急呈進(jìn)行性加重沽叠，而無夜間陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)。有典型的肺氣腫體征报斗。雖可有右室增大菊榨，但無左室增大及病理性雜音。X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等
(4)神經(jīng)性呼吸困難：多為神經(jīng)癥患者夫啊，以女性多見函卒，呈嘆氣樣呼吸。自覺吸氣不夠胸悶撇眯，但做一次深呼吸后报嵌，胸部暫時(shí)感到舒適，呼吸頻率不增加熊榛。無心臟疾病史及體征
(5)代謝性酸中毒呼吸：呼吸深大但患者無呼吸困難感覺锚国，能平臥，有引起代謝性酸中毒的原發(fā)病(尿毒癥玄坦、糖尿病等),呼出氣體有特殊氣味血筑，無心臟病的證據(jù)。血化驗(yàn)示二氧化碳結(jié)合力明顯降低煎楣，血?dú)夥治鍪緋h降低豺总，二氧化碳分壓升高。

(6)老年择懂、衰弱喻喳、肥胖及嚴(yán)重貧血等可產(chǎn)生勞力性呼吸困難，但無左心衰竭的其他征象蝶映。

(7)大量腹水巍坦、胃腸道疾病引起的嚴(yán)重腹脹、妊娠后期旦珊、巨大卵巢囊腫等可產(chǎn)生端坐呼吸但并非心臟病所致抑驹，不可混淆毕模。

2.右心衰竭的鑒別診斷 右心衰竭需與一些具有頸靜脈怒張昵诅、靜脈壓升高、肝大水腫腌哎、腹水及胸腔積液等表現(xiàn)的疾病相鑒別貌梦。

(1)心包積液或縮窄性心包炎：有靜脈壓增高頸靜脈充盈或怒張、肝大晰淋、水腫和腹水等表現(xiàn)與右心衰竭相似尸饵。但既往無心臟病史心臟搏動(dòng)弱自驹，心音遙遠(yuǎn)。心包積液者苔寝，心濁音界向兩側(cè)明顯擴(kuò)大肤叼，心尖搏動(dòng)在心濁音界之內(nèi)側(cè)心影隨體位改變而改變?nèi)缯玖⒒蜃粫r(shí)心影呈燒瓶狀，臥位時(shí)心底部增寬竹祷，并有奇脈谈跛，靜脈壓顯著升高。胸部透視時(shí)塑陵，肺野清晰感憾，無淤血現(xiàn)象。心電圖示低電壓及st-t改變超聲心動(dòng)圖可顯示心包積液的液性暗區(qū)令花。如為縮窄性心包炎阻桅，X線攝片可見蛋殼樣鈣化影計(jì)波攝影亦有助于鑒別診斷。

(2)心源性水腫與腎源性水腫的鑒別：腎源性水腫發(fā)生迅速兼都，從眼瞼嫂沉、顏面開始而遍及全身，有的開始即可有全身水腫俯抖。水腫性質(zhì)軟而易移動(dòng)输瓜，伴有其他腎病的征象如高血壓蛋白尿、血尿芬萍、管型尿等改變尤揣，可與心源性水腫鑒別。

(3)門脈性肝硬化：雖可有腹水她忱、水腫蝇莲，但無心臟病史無心臟病體征，肺內(nèi)無濕啰音园秫，無頸靜脈怒張闭腊，肝頸靜脈回流征陰性∠扛澹可見腹壁靜脈曲張及蜘蛛痣腹水量較多哀呕，常有明顯脾大外周水腫不如心臟病顯著，肝功能多有明顯改變土叠。但右心衰竭晚期支捍，亦可發(fā)生心源性肝硬化。

(4)極度肥胖綜合征(pickwickian syndrome):患者有嗜睡构睬、發(fā)紺抗稿、周期性發(fā)紺加重低血氧、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多歪榕、右心室肥大及心力衰竭基公，但無心幅慌、肺疾病的既往史。

(5)腔靜脈綜合征：當(dāng)上轰豆、下腔靜脈受腫瘤胰伍、腫大淋巴結(jié)壓迫或血栓阻塞時(shí)，可使血液回流受阻酸休，出現(xiàn)頸靜脈怒張喇辽、上肢或下肢水腫、肝大等表現(xiàn)雨席，與心力衰竭相似菩咨，易致誤診但患者心界不大，心臟無病理性雜音陡厘，亦無肺淤血的癥狀與體征抽米。X線檢查有助于鑒別
3.收縮與舒張功能障礙性心衰的鑒別診斷 不論收縮和舒張功能障礙引起的心衰均表現(xiàn)為體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血從癥狀和體征上難以區(qū)別二者。但舒張功能障礙性心衰射血分?jǐn)?shù)不降低糙置，心臟不擴(kuò)大云茸，兩者可通過特殊儀器檢查進(jìn)行鑒別，在治療上亦有明顯差異谤饭。

(1)休息和限制活動(dòng)：休息是減輕心臟負(fù)荷和能量消耗的重要措施之一么鹊，但休息的程度應(yīng)視心衰輕重而定。心功能輕度降低者诚悍，可允許做一些輕度活動(dòng)或從事一些輕便工作勇震；反之，若心功能不全屬于Ⅲ~Ⅳ級(jí)者毛师，則應(yīng)限制活動(dòng)尼摩，甚至臥床休息急性左心衰宜采取半坐臥位。但長(zhǎng)期臥床休息易發(fā)生靜脈血栓族江、肢體失用性萎縮食欲減退等癥狀惜荐。因此待病情改善后應(yīng)鼓勵(lì)病人作輕度活動(dòng)，做到動(dòng)靜結(jié)合才有利于康復(fù)站号。必須指出用缔，休息不僅僅是肉體上休息更重要的是精神和腦力上休息，對(duì)焦慮不安尔减、失眠者可給予鎮(zhèn)靜藥赠粘，
(2)限制水、鈉攝入：心衰病人的飲食宜清淡和少吃多餐催首，食物應(yīng)富含維生素和易消化扶踊，并注意熱量平衡泄鹏。對(duì)于肥胖冠心病者宜低熱量低脂飲食郎任，適當(dāng)減肥秧耗。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的慢性病者，則要保證營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)體質(zhì)適當(dāng)限制鈉鹽攝入對(duì)消除水腫有效輕度心衰每天氯化鈉攝入應(yīng)控制在5g左右中度心衰者為2.5g,重度者為1.5g,必要時(shí)采取戒鹽飲食但嚴(yán)格戒鹽往往會(huì)影響病人食欲舶治，必須全面考慮利弊分井。若能每周測(cè)體重1次對(duì)發(fā)現(xiàn)隱性水腫和調(diào)節(jié)鈉鹽攝入量頗有幫助。在限鈉情況下霉猛，一般水分可不加限制尺锚，但重度心衰、明顯水腫者惜浅，每天水分?jǐn)z入應(yīng)控制在2000ml左右瘫辩。

(3)利尿藥的應(yīng)用：經(jīng)適當(dāng)限制水、鈉攝入仍有水腫者可應(yīng)用利尿藥坛悉，它不僅可以消腫伐厌，且可減少血容量和改善血流動(dòng)力學(xué)，降低肺動(dòng)脈阻力和肺毛細(xì)血管楔壓琴市，擴(kuò)張靜脈邑丰，降低心臟前負(fù)荷；利尿藥還能降低動(dòng)脈血壓而減輕心臟前負(fù)荷從而增加心輸出量殊馋，改善體肺循環(huán)的淤血癥狀和心功能伺免。此外，醛固酮拮抗藥通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)嗤舀，尚能抑制心肌肥厚徐敢，改善心臟重塑作用。目前常用利尿藥包括以下幾類：
①噻嗪類：大多數(shù)噻嗪類利尿藥口服后吸收迅速工杀，2h左右達(dá)血濃度峰值胎汁，作用持續(xù)15h以上，多數(shù)以原形從尿中排出鸳辈，屬中效利尿藥究勺。常用制劑有：a.氫氯噻嗪12.5~25mg,1~3次/d口服；b.芐氟噻嗪2.5~5mg,1~2次/d;c.環(huán)戊噻嗪0.25mg,1~2次/d.本類藥適用于輕崩旱、中度心衰治療酱劫，對(duì)于重度或頑固性心衰則需與其他利尿藥合用或改用強(qiáng)利尿藥。服用期間要補(bǔ)充鉀鹽或與潴鉀利尿藥合用合并有糖尿病椒涯、痛風(fēng)者慎用柄沮。
②髓襻利尿藥：該類藥主要作用于髓襻升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部，抑制其對(duì)鈉废岂、氯的再吸收促進(jìn)鈉氯祖搓、鉀的排出和影響腎髓襻高滲透壓的形成，從而干擾尿的濃縮過程；此外對(duì)增加近曲小管拯欧、腎小球?yàn)V過率也有作用详囤。本類藥屬強(qiáng)利尿藥，視病情可口服肌注或靜脈給藥主要用于急性左心衰和重度心衰病人镐作。
③潴鉀利尿藥：主要作用于遠(yuǎn)曲小管的遠(yuǎn)端藏姐，有排鈉、氯作用该贾，對(duì)鉀有相對(duì)潴留羔杨，屬弱利尿藥，常與排鉀利尿藥合用杨蛋。

(4)血管擴(kuò)張藥：本類藥物通過降低外周血管阻力和心室排血阻力兜材，減輕心臟后負(fù)荷，或是通過降低靜脈張力蛹段，擴(kuò)張容量血管使回心血量減少款萎，從而降低心室舒張末壓和容量，減輕心臟前負(fù)荷亮翁，減少心肌耗氧量饭里，改善心室功能。血管擴(kuò)張藥根據(jù)作用部位和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)不同大致分為以下幾類：
①擴(kuò)張靜脈為主：代表藥物有硝酸酯類并臊，對(duì)于急重心衰者可選用靜脈制劑健乾，一般病例可口服或舌下含服，最理想的使用對(duì)象是經(jīng)洋地黃帆疚、利尿藥治療后仍有呼吸困難和端坐呼吸左室充盈壓增高>20mmHg(2.7kpa),低心輸出量和外周阻力增高的病人煌害。
②擴(kuò)張小動(dòng)脈為主：主要降低心臟后負(fù)荷，對(duì)外周血管阻力增高為主养烙、心排血量降低的心衰者最為理想芦惧。
③動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑：臨床上最常用是硝普鈉，但在急性心衰時(shí)其突出作用是擴(kuò)張靜脈货僚，盡管它也明顯擴(kuò)張動(dòng)脈耙替，尤適用于急性心肌梗死、高血壓合并左心衰曹体。本藥需靜脈滴注俗扇，并用黑紙或黑布包裹輸液瓶避光使用。

一箕别、慢性心衰的預(yù)防目標(biāo)
1铜幽、防止初始的心肌損傷：冠狀動(dòng)脈疾病和高血壓已逐漸上升為慢性心衰的主要病因積極控制血壓、血糖串稀、調(diào)脂治療和戒煙等除抛，可減少發(fā)生慢性心衰的危險(xiǎn)性狮杨。除積極控制上述心血管危險(xiǎn)因素外，在國(guó)內(nèi)控制a組β溶血性鏈球菌感染到忽。預(yù)防風(fēng)濕熱和瓣膜性心臟病橄教，戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。
2绘趋、防止心肌進(jìn)一步損傷：急性心肌梗死期間，溶栓治療或冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)颗管，使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷静冯。對(duì)近期從心肌梗死恢復(fù)的患者，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ace抑制劑或β受體阻滯藥),可降低再梗死或死亡的危險(xiǎn)性蛮究，特別是心肌梗死時(shí)伴有慢性心衰的患者狱鼎。ace抑制劑和β受體阻滯藥合并應(yīng)用可有互補(bǔ)效益。急性心肌梗死無慢性心衰的患者家厂，應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險(xiǎn)而有利于防止慢性心衰篷浅。
3、防止心肌損傷后的惡化：已有左室功能不全不論是否伴有癥狀婿孟，應(yīng)用ace抑制劑均可防止發(fā)展成嚴(yán)重慢性心衰的危險(xiǎn)客娱。
二、預(yù)防措施
1孟盅、祛除誘發(fā)因素：控制感染治療心律失常特別是心房顫動(dòng)并快速心室率圈机；糾正貧血電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺栓塞等悠怕。
2偏戳、改善生活方式：降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性：如戒煙、戒酒隶谒，肥胖患者應(yīng)減輕體重攻泼。控制高血壓高血脂鉴象、糖尿病忙菠。飲食宜低脂、低鹽纺弊，重度慢性心衰患者應(yīng)限制入水量只搁，應(yīng)每天稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。應(yīng)鼓勵(lì)慢性心衰患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)以免去適應(yīng)狀態(tài)俭尖。
3氢惋、密切觀察病情演變及定期隨訪：應(yīng)特別了解患者對(duì)飲食及藥物治療的順從性、藥物的不良反應(yīng)等稽犁，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施焰望。