慢性腎功能衰竭影響到各個(gè)系統(tǒng)和器官录择，可引起多種多樣的臨床表現(xiàn)拔莱，但是，在80%的腎單位喪失以前隘竭，或當(dāng)gfp下降到25ml/min以前塘秦，可以沒有任何癥狀或只有很少的生化改變，在諸如多囊腎等慢性進(jìn)行性疾病中劲吐，即使gfr低于10ml/min,也可以沒有癥狀钩厕，這是由于殘存腎單位巨大的適應(yīng)作用所致。
慢性腎功能衰竭晚期主要引起如下多種臨床病變：
1拣九、水舌恒，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂
腎臟的基本功能即調(diào)節(jié)水耐叽，電解質(zhì)蟀蛆，酸堿平衡，腎功能不全時(shí)录抖，由于其排泄或代謝功能障礙男沛，必然會(huì)引起不同程度的水，電解質(zhì)两候，酸堿平衡紊亂滞泣，然而，同arf不一樣媳阴，crf在其漫長的病程中由于機(jī)體各種代償機(jī)制奋屠，這些代謝紊亂有時(shí)顯得并不十分明顯，事實(shí)上窃爷，在輕中度crf時(shí)邑蒋，喪失部分功能的腎臟仍然較完全地排出各種外源性攝入和體內(nèi)產(chǎn)生的物質(zhì)或廢物，當(dāng)正常的腎功能喪失約70%時(shí)按厘，一般只會(huì)出現(xiàn)部分水医吊，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂逮京，只有當(dāng)腎功能進(jìn)一步下降卿堂，以及攝入或體內(nèi)產(chǎn)生過多的水，電解質(zhì)懒棉，酸性或堿性物質(zhì)才會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)草描。
(1)水代謝：腎臟通過其濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)體內(nèi)平衡，正常情況下策严，即使每天攝水量少于500ml,腎臟亦會(huì)通過其濃縮功能保持體內(nèi)水平衡穗慕，腎臟濃縮功能依賴其髓質(zhì)解剖和物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的完整性饿敲，crf特別在腎小管間質(zhì)被許多纖維組織所替代時(shí)，由于亨氏襻以及遠(yuǎn)曲小管揍诽，集合管與其相應(yīng)的直血管空間結(jié)構(gòu)排列紊亂或各種主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙诀蓉，致使整個(gè)腎臟或集合管本身對adh敏感性下降，結(jié)果腎臟髓質(zhì)溶質(zhì)梯度不能維持竖枚，尿液濃縮功能下降劝讯，此外，健存的腎單位為維持正常的腎血流量和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)路棍，分泌過量的前列腺素特別是pge2,以拮抗adh,亦會(huì)損害腎臟濃縮功能持乌，使水的重吸收產(chǎn)生障礙，腎臟稀釋功能是通過排泄過量的自由水來實(shí)現(xiàn)的攀叼，正常情況下硫搏，腎臟濾過液中12%~20%以自由水形式排出，輕度crf時(shí)要嘿，由于健存腎單位保留其溶質(zhì)重吸收功能而水的重吸收功能下降涝调，自由水排泄相對于gfr的比例得以維持，結(jié)果水的排泄不至于發(fā)生困難或腔，只有到gfr下降為10ml/min,總自由水排泄低于2000ml/d,加上其他夾雜因素如血容量不足使gfr下降和降低遠(yuǎn)端腎小管溶液流量時(shí)臭器，才會(huì)出現(xiàn)水潴留，因此這種情況迫切需要限制攝入蔚便，防止水過多和水中毒毙玻。
crf時(shí)既可以出現(xiàn)水潴留，又可出現(xiàn)脫水廊散，尿液稀釋功能障礙桑滩，不加區(qū)別地過量飲水及病變晚期大量腎單位萎縮會(huì)導(dǎo)致水潴留的出現(xiàn)，而后者特別在尿液濃縮功能嚴(yán)重下降時(shí)可出現(xiàn)脫水允睹，臨床表現(xiàn)為多尿运准，夜尿，夜尿是因?yàn)槿臻g進(jìn)食以及體內(nèi)的代謝產(chǎn)物等溶質(zhì)在日間已不能完全排出缭受，而必須在夜間予以排出胁澳，當(dāng)然，當(dāng)患者伴有其他急性疾病或精神障礙致飲水量下降或水需求增加贯涎，如發(fā)熱或不顯性失水以及嘔吐，腹瀉亦會(huì)引起脫水慢洋，出現(xiàn)血容量不足塘雳，gfr下降，腎功能進(jìn)一步惡化普筹，后者又促進(jìn)更多失水败明，加重尿毒癥丰搞，形成惡性循環(huán)，但若補(bǔ)水過多過快讼狗，又會(huì)出現(xiàn)水潴留稚铡。
(2)鈉代謝：腎臟維持體液平衡不僅表現(xiàn)在它對水平衡的調(diào)節(jié)，而且亦在于它對鈉平衡和血容量穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)硝闸，由于鈉主要分布在細(xì)胞外液旺哀，影響細(xì)胞外容量和細(xì)胞內(nèi)外水的分布，因而硼挡，整個(gè)過程中鈉平衡起了十分重要的作用恤朝，在飲食鹽負(fù)荷和心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的情況下，腎小球?yàn)V過液中約99%鈉由腎小管再重吸收入血版绢，其中50%~60%發(fā)生在近端腎小管棕虫，10%~20%發(fā)生在亨氏襻，10%~20%發(fā)生在遠(yuǎn)端腎單位玄冬，但機(jī)制有所不同第哲，結(jié)果排出體外的鈉僅占腎小球?yàn)V過液中不到1%,隨著飲食鈉負(fù)荷不同而有所升降，正常腎臟在飲食鈉負(fù)荷10~500mmol/d范圍內(nèi)均能保持鈉平衡颜懊，crf時(shí)财岔，腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡敏感性降低，直接導(dǎo)致細(xì)胞外容量的變化饭冬，盡管一部分患者由于原發(fā)病不同可出現(xiàn)失鹽使鹅，但crf時(shí)主要表現(xiàn)為鈉潴留，其根本原因在于gfr下降所產(chǎn)生鈉濾過下降昌抠。
隨著腎單位毀損患朱，腎小球?yàn)V過鈉減少，致體鈉暫時(shí)性增多可使細(xì)胞外液容量過多炊苫，心血管負(fù)荷因而增加裁厅，通過心輸出量增加促使濾過鈉鹽代償性增加。
隨著體鈉潴留可使機(jī)體產(chǎn)生多種適應(yīng)性利鈉物質(zhì)侨艾，抑制腎小管上皮細(xì)胞基底膜上na -k -atp酶活性执虹，抑制鈉重吸收，如地高辛樣利鈉因子唠梨，心房利鈉多肽等袋励，其中地高辛樣利鈉因子可以阻止全身各組織細(xì)胞na -k -atp酶。
crf時(shí)醛固酮產(chǎn)生不足或腎小管對醛固酮反應(yīng)下降亦可促進(jìn)利鈉当叭，crf時(shí)許多血管活性物質(zhì)水平增加接碘，作用于腎臟亦具有利鈉效應(yīng)，例如anp腎臟衍生物尿利鈉激素(urodilatin)作用于腎臟髓質(zhì)抑制鈉重吸收，前列腺素特別是pge2不僅能通過增加腎小球毛細(xì)血管血流量促進(jìn)鈉濾過班域，而且可直接抑制腎小管鈉重吸收栋负，其他血管活性物質(zhì)如激肽釋放酶亦涉及到crf時(shí)體鈉潴留的適應(yīng)性改變。
臨床上巨啤，crf時(shí)鈉代謝異常所引起的各種表現(xiàn)早期主要?dú)w為這些適應(yīng)性過程倒忌，例如，隨著細(xì)胞內(nèi)鈉和液體增加抖躺，細(xì)胞易呈去極化狀態(tài)涉床，特別會(huì)引起神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，如肌痙攣和肌無力纹硼，各種利鈉物質(zhì)增多亦會(huì)引起細(xì)胞功能失調(diào)英胖，如循環(huán)中毒毛花苷樣物質(zhì)還會(huì)引起細(xì)胞鈣增多，產(chǎn)生高血壓壶缚，因而皿港，隨著腎功能進(jìn)展，必須嚴(yán)格控制飲食攝入量以降低這些適應(yīng)性過程溉奕，但因腎臟病變對鈉攝入量過多或不足調(diào)節(jié)的敏感性下降褂傀，對飲食鈉攝入必須慎重，突然增加鈉負(fù)荷會(huì)引起容量過多加勤，發(fā)生高血壓和充血性心功能衰竭仙辟，相反，突然減少鈉攝入鳄梅，特別是腎臟已產(chǎn)生適應(yīng)性過程時(shí)可引起鈉不足叠国。
(3)鉀平衡：鉀是體內(nèi)第二大陽離子，99%分布于細(xì)胞內(nèi)戴尸，約占3000mmol,細(xì)胞外僅含50~70mmol,正常飲食中含鉀量約50~100mmol,吸收入體內(nèi)后主要進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)粟焊，體內(nèi)鉀的平衡依賴過多的鉀由細(xì)胞內(nèi)流入細(xì)胞外，再由各排泄器官排出孙蒙，腎臟是體內(nèi)排泄鉀的主要器官项棠，但腎小球?yàn)V出的鉀幾乎100%在亨氏襻以前被重吸收，尿中出現(xiàn)的鉀都是從遠(yuǎn)端腎小管分泌的挎峦，另外香追，正常情況下予鉀負(fù)荷時(shí)，腎臟排鉀分?jǐn)?shù)可達(dá)100%以上危葵，隨著腎功能下降带漆，只要各種適應(yīng)功能正常，其排泄分?jǐn)?shù)亦明顯增加蠢缚，因而狐绽，只有在嚴(yán)重腎功能不全或突然少尿情況下，才會(huì)出現(xiàn)鉀潴留。
crf時(shí)腎臟的適應(yīng)性改變首先是啟動(dòng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(raas)作用于遠(yuǎn)端腎小管促進(jìn)排鉀断克，隨著鉀排泄下降，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)在特性發(fā)生改變蛛跛，如na -k -atp酶活性增加促進(jìn)排鉀抑琳，其原因與高鉀，醛固酮有關(guān)痊缎，其他體液因素如多巴胺能直接作用于遠(yuǎn)端腎小管促進(jìn)排鉀而并不依賴于醛固酮果嗜，其機(jī)制尚未明，crf時(shí)許多非適應(yīng)性改變亦會(huì)促進(jìn)排鉀石勋，如健存腎單位滲透壓負(fù)荷增加可提高遠(yuǎn)端腎單位濾過液流量而增加排鉀补颗，慢性代謝性酸中毒特別是crf時(shí)合并近端腎小管碳酸氫鹽丟失過多可導(dǎo)致鉀重吸收下降。
表現(xiàn)為部分crf患者缓待，即使腎功能損害尚不太嚴(yán)重蚓耽，可在臨床上頑固性高鉀血癥，既所謂鉀分泌障礙旋炒，這些患者往往存在鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生不足或活性下降步悠，腎上腺對腎素刺激敏感性遲鈍，如crf合并原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能不全以及醫(yī)源性因素應(yīng)用非皮質(zhì)激素類抗炎藥瘫镇，acei和肝素在不同水平抑制raas,一部分患者臨床上可表現(xiàn)為高鉀血癥伴輕度Ⅳ型腎小管酸中毒鼎兽，其他如糖尿病腎病早期血胰島素水平不足不僅能降低鉀的排出，而且改變鉀細(xì)胞內(nèi)外再分布铣除，促進(jìn)高鉀血癥谚咬，循環(huán)中鹽皮質(zhì)激素水平正常或輕度升高亦可發(fā)生鉀分泌障礙尚粘，此往往發(fā)生在梗阻性腎病择卦，間質(zhì)性腎炎，狼瘡性腎炎背苦，鐮狀細(xì)胞病互捌，淀粉樣病，腎移植排斥和遺傳性腎小管功能不全腋钞，這些患者在腎功能不全進(jìn)展時(shí)茵沾，鉀排泄分?jǐn)?shù)并不因適應(yīng)改變而增加，提示小管功能存在固有的缺陷肺倾，其他如保鉀利尿劑负腻，部分抗菌藥如三甲氧芐氨嘧啶亦會(huì)引起頑固性高鉀血癥，應(yīng)引起重視圈咬。
crf時(shí)除了腎臟可發(fā)生適應(yīng)性改變增加排鉀之外淡窘，許多腎外適應(yīng)性改變亦可促進(jìn)利鉀，主要在腸道黏膜特別是結(jié)腸黏膜可與腎小管上皮細(xì)胞一樣存在na -k -atp酶，對醛固酮發(fā)生反應(yīng)讼牢，高鉀本身亦可直接刺激na -k -atp酶板拂，嚴(yán)重crf時(shí)腸道排鉀可增加到30%~70%.
盡管隨著腎功能進(jìn)展腎臟排鉀下降，但各種適應(yīng)性改變足以維持體鉀平衡盾摹，除非腎功能發(fā)生突然惡化嬉竞，飲食鉀攝入量劇增，高鉀血癥的危險(xiǎn)性仍較少厉斟，實(shí)際上挚躯，若gfr在10%以上，每天腎臟排鉀量仍可達(dá)50~100mmol,這時(shí)只要一般的飲食控制擦秽，如1g/(kg·d)中度低蛋白和低鉀飲食即可維持體鉀平衡码荔，然而，在存在高分解代謝如發(fā)熱感挥，感染缩搅，溶血，消化道出血触幼，組織損害誉己，血腫，燒傷和手術(shù)等情況域蜗，腎前性grf下降如血容量不足或充血性心力衰竭巨双，服用各種能降低鉀排泄的藥物如保鉀利尿劑，acei,β-腎上腺能阻滯藥霉祸，肝素筑累，非皮質(zhì)激素抗炎藥和抗菌藥甲氧嘧啶等時(shí)，即使腎功能損害不太嚴(yán)重丝蹭，亦會(huì)引起高鉀血癥疗刮，當(dāng)然，若腎功能嚴(yán)重下降低于10ml/min以下蝌购，即使不存在以上誘因忿迷，亦會(huì)引起高鉀血癥。
部分慢性腎功能衰竭(crf)的患者亦可表現(xiàn)為血鉀過低铅阎，主要因?yàn)閿z入不足纫惰，大量使用利尿劑等，部分合并遠(yuǎn)端腎小管酸中毒患者血鉀亦可過低歌饺，但嚴(yán)重腎衰時(shí)若合并低鉀瓢疤，雖然應(yīng)該補(bǔ)鉀，也必須特別小心愤凭，以防發(fā)生突然性血鉀過高窥窜。
(4)磷代謝：crf早期pth水平即可升高仪彪，pth可以抑制腎小管磷重吸收，并促進(jìn)骨鈣釋放和腸道重吸收而緩解低鈣血癥划烫，但是隨著腎功能進(jìn)展蒲坐，該作用已不是起代償作用，例如磷的水平逐漸升高可直接抑制pth的作用進(jìn)而減輕pth的適應(yīng)性改變黄锤，磷可抑制pth的骨鈣釋放作用麻献，干擾腸道重吸收并使鈣鹽在骨中再沉積，磷亦可抑制腎組織中維生素D的羥化猜扮。
臨床上，磷代謝紊亂所引起的一系列表現(xiàn)主要由高磷血癥和繼發(fā)性甲旁亢引起监婶，高磷本身可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化和組織損害旅赢，皮膚和皮下組織轉(zhuǎn)移性鈣化則表現(xiàn)為瘙癢，角膜鈣化則引起帶狀角膜瘤惑惶，結(jié)合膜下鈣化則表現(xiàn)為急性刺激癥狀和“病眼”,關(guān)節(jié)周圍鈣化則導(dǎo)致肌腱炎和關(guān)節(jié)炎煮盼，血管壁鈣化可引起永久性缺血，其他如在心臟带污，肺臟僵控，腦部鈣化則引起心臟傳導(dǎo)障礙，二尖瓣狹窄鱼冀，限制性和纖維性肺病以及“器質(zhì)性腦病”,腎組織鈣化可引起的腎臟損害并成為腎臟病進(jìn)展機(jī)制之一报破，其他少見的轉(zhuǎn)移性鈣化則表現(xiàn)為軟組織壞死，瘤鈣質(zhì)沉積病等柔睡，當(dāng)鈣磷乘積超過60~70時(shí)轉(zhuǎn)移性鈣化危險(xiǎn)性明顯增加烘梭，然而，即使在crf時(shí)血鈣水平亦可較好地得到調(diào)節(jié)棺莱，因此螺子，主要是由磷水平?jīng)Q定，一般認(rèn)為血磷水平超過4mmol/l(12mg/dl),則表明體內(nèi)磷負(fù)荷增加陕券，當(dāng)超過4~5mmol/l(12~15mg/dl)則轉(zhuǎn)移性鈣化危險(xiǎn)性明顯增加偏笋。
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)則主要引起骨營養(yǎng)不良，臨床上表現(xiàn)為近端肌病欧舒，軟組織鈣化和骨病莱艺，骨病主要包括下列一系列表現(xiàn)：
①骨軟化：表現(xiàn)為骨礦化不全，形成多種類骨質(zhì)阐拭，其發(fā)生機(jī)制為低鈣夹村，高磷，1,25-(oh)2vd3活性下降邦墅，pth增多袒兵，其他如酸中毒毙驯，尿毒癥毒素，鋁中毒灾测，營養(yǎng)不良亦有一定的關(guān)系爆价。
②纖維性骨炎：主要由pth引起，破骨細(xì)胞活性增加媳搪，骨鹽溶解铭段，表現(xiàn)為海綿樣病，松質(zhì)骨骨小梁形成秦爆。
③纖維囊性骨炎：為繼發(fā)性甲旁亢最具特征性的病變序愚，主要是骨膜下骨吸收，可發(fā)生在手部等限，長骨爸吮，鎖骨和頭顱骨，臨床上表現(xiàn)為骨病望门，關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍炎形娇，近端肌無力，兒童則表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩筹误，生化檢查發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶增加和不同程度鈣磷代謝異常桐早，pth水平明顯增加，尿中可出現(xiàn)無活性羧基末端片段和活性氨基末端片斷坷顽，間隙大量鈣化醇或甲狀旁腺次切除術(shù)后可減輕部分癥狀和體征箕但，此外pth水平升高同尿毒癥智力低下，識(shí)別功能下降及貧血亦有一定的關(guān)系喇喂，據(jù)報(bào)道pth可抑制促紅細(xì)胞生成素(epo)的產(chǎn)生蜒且。
(5)鈣代謝：crf時(shí)主要表現(xiàn)為低鈣，其機(jī)制十分復(fù)雜暮霍，如磷潴留尤喂，pth作用，尿毒癥毒素的毒性作用串篓，腎體積減少及1,25-(oh)2vd3產(chǎn)生不足或活性下降等辽奥，crf時(shí)鈣代謝紊亂主要表現(xiàn)為低鈣，然而绩寂，機(jī)體仍可發(fā)生各種適應(yīng)性改變茶括，使血鈣水平暫時(shí)得以維持，例如crf早期腎臟濾過鈣下降可起一定的適應(yīng)作用佃戈，但隨著腎功能下降诅福，可逐漸減弱。
臨床上拖叙，低鈣血癥會(huì)引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加氓润，是crf患者手足搐搦等癥狀的常見原因赂乐，然而，由于鈣在酸性溶液中溶解度較高咖气，雖然酸中毒時(shí)總體血鈣可能偏低挨措，但游離鈣水平尚正常，低鈣血癥癥狀可不出現(xiàn)崩溪，然而浅役，一旦酸中毒較快糾正后，該系列癥狀可再出現(xiàn)伶唯，應(yīng)引起臨床上足夠重視觉既。
少數(shù)crf時(shí)亦可發(fā)生高鈣血癥，大多是某些腎臟病進(jìn)展的主要因素乳幸，如骨髓瘤瞪讼，原發(fā)性甲旁亢，維生素D中毒反惕，腫瘤組織異位產(chǎn)生pth,牛奶堿綜合征，肉樣瘤病等麸奇，其他如crf患者長期臥床及鋁中毒等均可引起高鈣血癥马怎。
(6)鎂代謝：主要是高鎂，由腎小球?yàn)V過減少引起票援，但在gfr下降至30ml/min之前惰渐，各種腎內(nèi)外適應(yīng)性改變可暫時(shí)性維持鎂的平衡，腎內(nèi)適應(yīng)性改變主要是降低腎小管鎂重吸收膊争，增加鎂的排泄分?jǐn)?shù)校社，除了鎂負(fù)荷增加可直接抑制腎小管鎂重吸收外，其他如滲透性利尿渣碌，酸中毒欠怕，pth反應(yīng)性下降及降鈣素等均能抑制鎂重吸收，腎外適應(yīng)性改變主要表現(xiàn)腸道重吸收下降饰样，主要與1,25-(oh)2vd3活性下降及尿毒癥毒素有關(guān)潘所，其他如血鎂增加對骨組織及細(xì)胞攝鎂增多亦有一定的緩沖作用。
少數(shù)crf時(shí)亦可表現(xiàn)為缺鎂菲瓶，主要見于腎小管-間質(zhì)性疾病怠褐，特別是順鉑，氨基糖苷類抗生素及戊胺治療的腎毒性您宪，近年研究還發(fā)現(xiàn)長期飲酒者可導(dǎo)致可逆性腎小管鎂丟失過多奈懒。
當(dāng)gfr低于30ml/min時(shí)各種適應(yīng)性改變不足以對抗體內(nèi)鎂的潴留，特別進(jìn)食含鎂的飲食時(shí)宪巨，可出現(xiàn)高鎂血癥磷杏，但一般臨床上無明顯表現(xiàn)溜畅，當(dāng)血清鎂濃度>1.64mmol/l(4mg/dl)時(shí)可引起嗜睡，言語障礙茴丰，食欲不振达皿，當(dāng)>2.05mmol/l(5mg/dl)時(shí)可明顯抑制神經(jīng)肌肉功能，出現(xiàn)昏睡贿肩，血壓下降峦椰，腱反射減弱和肌無力，隨著血清鎂濃度進(jìn)一步升高汰规，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩汤功，房室傳導(dǎo)或心室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可致心跳驟停鲁其。
此外吟芜，鎂對鈣平衡和骨代謝亦有一定的影響，高鎂可直接抑制腎小管重吸收而致尿鈣增加耐浙，但高鎂又可抑制pth分泌及其反應(yīng)性而降低血鈣夯榛，亦有學(xué)者報(bào)告鎂不足可抑制pth分泌，因而鎂對鈣的影響尚無定論，鎂對骨的影響主要是干擾其正常礦化過程，與crf時(shí)骨質(zhì)營養(yǎng)不良有關(guān)晌梨。
(7)代謝性酸中毒：crf早期機(jī)體酸中毒并不明顯梅尤，主要由一系列腎內(nèi)外代償性改變維持體液中pH值，腎內(nèi)代償性改變?yōu)椋?br>①部分健存腎單位代償性增加h 排泄：可發(fā)生在近端腎小管，髓襻升支粗端和皮質(zhì)集合管，前者主要是增加管腔膜na /h 逆向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，后者則是增加排泄h 的a型間介細(xì)胞的數(shù)量而調(diào)節(jié)h 分泌荐多。
②殘余腎單位氨的產(chǎn)生增加。
③降低枸櫞酸的排泄：正常情況下它可自由地濾過腎小球纪尊，99%在近端腎小管重吸收候殿，24h尿中含8~10mmol,當(dāng)gfr下降到10%時(shí)，尿中枸櫞酸排泄率僅輕度下降献雅，大約含7mmol/24h,當(dāng)gfr下降至正常1/10時(shí)鉴吹，尿中枸櫞酸則可成比例下降，大約到1mmol,然而惩琉，血中枸櫞酸濃度并沒有明顯升高豆励，說明潴留的枸櫞酸大部分可被代謝，增加體內(nèi)貯存堿瞒渠。
④腎小管枸櫞酸重吸收增加：腎小管中枸櫞酸是以h 枸櫞酸形式重吸收良蒸，并受na /枸櫞酸協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白調(diào)節(jié)，crf時(shí)健存腎單位排h 和na /枸櫞酸協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性增加有利于枸櫞酸重吸收伍玖，重吸收的枸櫞酸鹽可以被用來合成碳酸氫嫩痰。
⑤部分crf時(shí)血中醛固酮水平增加可直接或間接通過對鉀的排泄影響遠(yuǎn)端小管酸化功能和氨的產(chǎn)生剿吻。
腎外代償首先是急性酸負(fù)荷時(shí)由細(xì)胞內(nèi)，外蛋白緩沖串纺，慢性酸負(fù)荷則動(dòng)員體內(nèi)堿貯備丽旅，主要是骨骼系統(tǒng)，骨骼是機(jī)體最大的堿貯備纺棺，大約99%鈣和88%碳酸鹽貯存在骨骼中榄笙，據(jù)研究，當(dāng)體內(nèi)h 離子潴留超過10~15mmol,大約需動(dòng)員50%的骨堿貯助苫，一方面與通常的生化反應(yīng)晶聂，另一方面與骨質(zhì)溶解有關(guān)，酸中毒時(shí)成骨細(xì)胞活性降低条馍，破骨細(xì)胞活性增加顶恍，最后腎外代償還包括酸中毒時(shí)h 細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)增加，對急性酸負(fù)荷有一定的作用寓鳄，但以增加細(xì)胞k 離子濃度為代價(jià)蔼处。
臨床上，crf時(shí)由于以上一系列適應(yīng)性改變跛孕，往往酸中毒并不嚴(yán)重铭能，hco3-濃度得以維持，然而這是以機(jī)體一系列代償功能增加為代價(jià)乎叫，急性酸中毒欧陋，最主要的危害是心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙六泞，可產(chǎn)生致死性室性心律失常语但，心肌收縮力降低以及對兒茶酚胺反應(yīng)性降低，心律失常的發(fā)生主要與酸中毒引起的細(xì)胞外k 增加有關(guān)急黎，當(dāng)然扎狱，酸中毒對心肌細(xì)胞膜na -k 泵的抑制作用亦是原因之一，雖然酸中毒時(shí)腎上腺髓質(zhì)釋放的腎上腺素對心臟具有正性肌力作用勃教，但嚴(yán)重酸中毒又可阻斷腎上腺素對心臟的作用而引起心肌收縮力減弱淤击，一般而言，在ph在7.40~7.20時(shí)故源，上述兩種相反作用幾乎相等污抬，心肌收縮力改變不大，當(dāng)ph小于7绳军、20時(shí)印机，則由于腎上腺素的作用被阻斷而使心肌收縮力減弱。
酸中毒時(shí)血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性低下主要以毛細(xì)血管前括約肌最為明顯门驾，而小靜脈變化不大射赛，外周血管擴(kuò)張多柑，血壓輕度下降，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要是功能抑制楣责，嚴(yán)重者可致嗜睡平俘，昏迷，與酸中毒引起的腦組織內(nèi)γ-氨基丁酸水平增加玻温，氧化磷酸化過程減弱猴豁，atp供應(yīng)不足有關(guān)，酸中毒時(shí)在呼吸系統(tǒng)主要引起呼吸貯備不足缓捂，臨床表現(xiàn)為呼吸加深加快洲芥，此外，酸中毒可致組織氧離曲線左移茄妇，而組織氧供下降昌嘶，其原因是由于酸中毒可抑制紅細(xì)胞內(nèi)2,3-dpg產(chǎn)生，當(dāng)嚴(yán)重酸中毒如ph<7晨丸、00時(shí)诱榴，還會(huì)引起膽堿酯酶活性下降，從而引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變云卤。
2备则、糖，脂肪城也，蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙
(1)糖代謝障礙：crf糖代謝紊亂機(jī)制是多方面隐锭，幾乎牽涉到糖代謝的每一方面，但主要包括：胰島素抵抗计贰，肝臟葡萄糖輸出增加钦睡，胰島素分泌異常，腎臟對胰島素清除率下降躁倒。
胰島素抵抗即胰島素敏感性下降可發(fā)生在crf早期荞怒，在gfr下降到25ml/min之前，主要發(fā)生在外周組織秧秉，特別是肌肉組織褐桌，因?yàn)榧∪鈳缀醮x體內(nèi)糖負(fù)荷的90%以上，葡萄糖鉗鋏試驗(yàn)表明crf時(shí)肌肉組織的葡萄糖利用率下降56%以上象迎，其機(jī)制主要有：
①胰島素對外周組織擴(kuò)血管效應(yīng)下降至葡萄糖荧嵌，胰島素向外周組織輸送障礙。
②胰島素受體后信號(hào)傳導(dǎo)障礙砾淌，致胰島素刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子4(glucose transporter 4,glut4)由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞表面轉(zhuǎn)位(translocation)異常啦撮。
③胰島素調(diào)節(jié)的細(xì)胞內(nèi)糖代謝關(guān)鍵酶活性下降致葡萄糖有氧或無氧代謝異常和糖原合成下降，如丙酮酸脫氫酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶漱屁，糖原合成酶在crf時(shí)活性均明顯下降狈报。
④循環(huán)中存在許多拮抗胰島素活性的物質(zhì)，如游離脂肪酸茧津，生長激素溺剖，胰高血糖素，et-1及尿毒癥毒素如假尿苷等营鸽。
⑤高蛋白飲食和貧血均能導(dǎo)致胰島素敏感性下降鳖进，隨著給予低蛋白飲食加α-酮酸及糾正貧血等胰島素敏感性亦隨之改善。
⑥酸中毒是crf常有的異常奴万，可導(dǎo)致胰島素敏感性下降葵斗，機(jī)制尚不明。
⑦crf時(shí)各種細(xì)胞介質(zhì)增多特別腫瘤壞死因子-α(tnf-α)在許多組織中均能抑制胰島素的作用个荔。
肝臟葡萄糖輸出量增加主要表現(xiàn)為crf肝臟糖異生增加杂虐，胰島對葡萄糖刺激分泌機(jī)制異常主要表現(xiàn)在兩方面，一方面胰島β細(xì)胞可增加胰島素分泌以克服外周組織對胰島素的抵抗易贿，可使糖耐量試驗(yàn)正常意沸，另一方面，胰島β細(xì)胞對葡萄糖刺激的敏感性下降烦租，使胰島素分泌減少延赌，原因主要是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血pth水平增加及1,25-(oh)2vd3活性下降使胰島β細(xì)胞內(nèi)鈣水平增加，抑制胰島素分泌叉橱。
隨著腎功能下降挫以，腎臟對胰島素清除率亦隨之下降，當(dāng)gfr下降到40%以前窃祝，腎小管周圍細(xì)胞可增加胰島素?cái)z取和降解維持血胰島素水平掐松，然而當(dāng)gfr下降到15~20ml/min時(shí)，最終會(huì)導(dǎo)致胰島素清除下降锌杀。
另外甩栈，crf時(shí)亦可發(fā)生自發(fā)性低血糖泻仙，糖尿病患者對胰島素需求下降糕再，主要見于外周組織對胰島素抵抗不太明顯，而腎臟對胰島素清除已明顯下降的病例玉转，當(dāng)然突想，crf時(shí)長期進(jìn)食不足，嚴(yán)重營養(yǎng)不良時(shí)低血糖亦可出現(xiàn)究抓。
(2)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙：crf患者常表現(xiàn)有蛋白質(zhì)侄侨，氨基酸合成下，分解代謝增加及負(fù)氮平衡，若不及時(shí)糾正气凫，在兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩参匀，成人則表現(xiàn)為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者康復(fù)市协，傷口愈合并增加感染機(jī)會(huì)昭仓，是crf患者發(fā)病率和死亡率增加的重要因素，除了厭食和長期低蛋白飲食可引起蛋白質(zhì)代謝障礙外瞬芒，crf發(fā)病過程本身固有的病理生理改變也是引起或加重蛋白質(zhì)代謝障礙的重要因素凯辆，主要有代謝性酸中毒，胰島素抵抗接吠，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)宜裂，皮質(zhì)激素水平增加，尿毒癥毒素及igf-1抵抗和一些細(xì)胞介質(zhì)等缕圣。
代謝性酸中毒可伴隨于crf全過程掀哎，一方面可增加支鏈氨基酸酮酸脫氫酶活性(bckad),促進(jìn)支鏈氨基酸(bcda)分解，另一方面可激活促進(jìn)蛋白質(zhì)降解各種酶系統(tǒng)特別是泛素-蛋白質(zhì)降解小體途徑(ubiquitin-proteasome pathway,upp),進(jìn)一步促使蛋白分解增加旺坠。
3洒沦、各系統(tǒng)功能障礙
(1)消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)癥狀是crf最早和最突出的表現(xiàn)，常為crf的診斷線索价淌，早期表現(xiàn)為厭食申眼，食后胃腸飽脹感，隨著腎功能進(jìn)展蝉衣，特別是尿毒癥期間可出現(xiàn)惡心括尸，嘔吐，腹瀉病毡，嚴(yán)重者可致水濒翻，電解質(zhì)和酸-堿平衡紊亂，加重尿毒癥癥狀啦膜，形成惡性循環(huán)有送，口腔炎，口腔黏膜潰瘍在尿毒癥時(shí)亦不少見僧家，患者可有口臭雀摘，帶氨味，腮腺常腫大侦演，食管黏膜可有灶性出血编喊，大部分患者還可出現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)潰瘍病發(fā)生率可達(dá)60%以上左撤，胃和十二指腸炎亦十分常見潭均，癥狀常與潰瘍混淆。
此外，上消化道出血在尿毒癥人群中十分常見号找，可出現(xiàn)嘔血房幌，黑便，嚴(yán)重者可致大出血約占尿毒癥死亡總數(shù)之5%,其原因除了與胃腸淺表黏膜病變泥碳，消化性潰瘍堡迷，胃和十二指腸血管發(fā)育不良有關(guān)外，crf時(shí)血小板功能障礙弥铸，血管壁硬化及凝血機(jī)制異常亦會(huì)或多或少地引起和加重上消化道出血傾向骇幽。
(2)心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)疾患是crf常見并發(fā)癥，亦是其進(jìn)展到尿毒癥期首位死亡原因脸候，而且并隨著腎臟替代治療的普及和發(fā)展而有所減少穷娱，一組研究表明，臨床上30%的crf患者可有心功能不全的表現(xiàn)运沦，但超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)幾乎85%以上患者出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的改變泵额，另一組研究顯示尿毒癥透析患者心血管病死亡率是一般人群的20倍，腦血管病死亡率則在10倍以上携添，crf心血管并發(fā)癥包括動(dòng)脈粥樣硬化嫁盲，高血壓，心肌病烈掠，心包炎和心功能不全羞秤，其原因主要是由crf本身發(fā)展過程代謝異常引起，加上腎臟替代治療的伴發(fā)癥以及引起cry之前心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)病變左敌。
①動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化是crf,患者心血管系統(tǒng)異常重要表現(xiàn)之一瘾蛋，與其冠心病和腦血管意外高發(fā)率呈正相關(guān)。
crf合并動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生原因包括：
a矫限、機(jī)械因素：主要有高血壓和剪切力改變哺哼，高血壓在crf患者發(fā)生率高達(dá)80%,可增加血管壁張力，促進(jìn)巨噬細(xì)胞向血管內(nèi)膜遷移叼风，并直接激活壓力依賴性離子通道虽柜，還會(huì)引起血管缺血和出血。
b威众、代謝和體液性因素：包括脂肪和糖代謝紊亂财偶，高同型半胱氨酸血癥和吸煙等，脂肪代謝紊亂除了本身能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化以外干蒸，同時(shí)被修飾的脂蛋白如氧化窥书，氨甲醪瓿В化和蛋白質(zhì)非酶糖化的脂蛋白讥蚯，尤其是氧化ldl,非酶糖化晚期產(chǎn)物如氧化ldl-age不但具有脂蛋白作用而且能與血管內(nèi)皮細(xì)胞age受體(rage)結(jié)合誘導(dǎo)血管黏附因子-1(vcam-1)表達(dá)，促進(jìn)循環(huán)中單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜聚集，高血糖和高胰島素血癥除了能引起脂代謝紊亂外亦可通過蛋白質(zhì)非酶糖化和自身氧化產(chǎn)生氧自由基引起損害犬耀，高同型半胱氨酸血癥與葉酸缺乏有關(guān)逝遣，它可促進(jìn)ldl自身氧化，血管內(nèi)血栓形成把鹊，還可增加血管內(nèi)膜細(xì)胞周期蛋白a(cyclin a)表達(dá)耽盛，刺激血管內(nèi)膜細(xì)胞增生。
c伏尼、其他促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化因素：如鈣忿檩，磷代謝紊亂不僅能引起動(dòng)脈粥樣斑塊鈣化亦能誘導(dǎo)主動(dòng)脈瓣鈣化，維生素E缺乏爆阶，可促使ldl自身氧化燥透，增加血小板和單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜黏附和聚集，以及使血管平滑肌細(xì)胞增生并抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基和il-1β,血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板產(chǎn)生的縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)如et-1/no,txb2/pgi2之間平衡失調(diào)亦可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生辨图。
動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果一方面會(huì)引起動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的重塑班套，包括彌漫性擴(kuò)張，肥大和大中小動(dòng)脈僵硬故河，另一方面可引起心臟結(jié)構(gòu)的改變和心肌供血不足吱韭，如左心室肥大和心內(nèi)膜下心肌血流量下降。
②高血壓：crf患者高血壓發(fā)生率達(dá)80%,需要腎臟替代治療的患者則幾乎均有高血壓鱼的，其中3/4患者用低鹽飲食和透析除去體內(nèi)過剩的細(xì)胞外液后理盆，即能控制高血壓，另外l/4的患者用透析去除體內(nèi)過剩的鈉和水后凑阶，血壓反而升高熏挎，此外，crf患者高血壓有其固有的特征晌砾，表現(xiàn)為夜間生理性血壓下降趨勢喪失障昆，部分可為單純性收縮期高血壓。
crf高血壓的發(fā)病機(jī)制主要有：
a衫荒、鈉平衡失調(diào)盲陨，致水鈉潴留，細(xì)胞外液總量增加液啃，使心排出量增加岂便，繼而外周阻力增加，是crf高血壓的首要因素墨仰，通過控制水深刁，鈉攝入，利尿和透析可望有好轉(zhuǎn)拯耿。
b贪类、內(nèi)源性洋地黃類因子增加是機(jī)體對鈉潴留的一種代償反應(yīng)胃愉，可抑制腎小管上皮細(xì)胞na -k -atp酶，減少腎臟鈉重吸收暑尝，然而該物質(zhì)亦抑制了血管平滑肌細(xì)胞na -k atp酶活性现粗，細(xì)胞內(nèi)鈉水平增加，抑制na -ca2 交換襟雷，細(xì)胞內(nèi)鈣外流減少刃滓，血管平滑肌細(xì)胞鈣水平增加，導(dǎo)致血管平滑肌張力增加耸弄，并提高血管平滑肌細(xì)胞對縮血管物質(zhì)的敏感性咧虎。
c、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(raas)調(diào)節(jié)紊亂计呈，僅占腎衰患者5%~10%,使用acei或雙腎切除老客，血壓可獲控制。
d震叮、腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少如pge2,pgl2,激肽和腎髓質(zhì)降壓脂質(zhì)等不僅能擴(kuò)張血管胧砰，利鈉排水，還能對抗raas作用苇瓣，長期高血壓不僅能促進(jìn)動(dòng)脈硬化尉间，損害心臟，亦是crf患者腦血管意外的重要因素击罪。
③心肌病：亦稱尿毒癥性心肌病哲嘲，是指尿毒癥毒素所致的特異性心肌功能障礙，病理上特征性變化是心肌間質(zhì)纖維化崭夺，發(fā)生原因有尿毒癥毒素宁斋，脂代謝障礙和肉毒堿缺乏，局部angⅡ作用及透析相關(guān)性淀粉樣變史代，近年來慧男，尿毒癥毒素中pth被認(rèn)為是尿毒癥性心肌病的重要因素，pth不僅能引起心肌內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化乐玛，而且還能抑制心肌細(xì)胞膜ca2 -atp酶比摆，na -ca2 -atp酶和na -k -atp酶活性，促進(jìn)細(xì)胞鈣負(fù)荷增多纪立，研究還發(fā)現(xiàn)pth能引起左心室肥厚休台，可能與細(xì)胞鈣增加或激活pkc,誘導(dǎo)原癌基因如c-fos,c-jun等表達(dá)有關(guān)，給予甲狀旁腺切除胰肆，1,25-(oh)2vd3和鈣通道阻滯藥等征啦，尿毒癥性心肌病有所緩解，臨床上尿毒癥心肌病最突出的表現(xiàn)為左室肥厚和左室舒張功能下降桦闪，還包括充血性心力衰竭侠坎，心律失常和缺血性心臟病蚁趁。
④心包炎：心包炎發(fā)生率約15、3%,可分為尿毒癥性心包炎和透析相關(guān)性心包炎硅蹦，前者主要發(fā)生于透析前或透析剛開始時(shí)荣德，由尿毒癥本身代謝異常引起闷煤，包括尿毒癥毒素童芹，水電解質(zhì)代謝障礙，繼發(fā)性甲旁亢鲤拿，感染等假褪，后者可能與透析不充分，使體液及某些毒素特別是中分子物質(zhì)和pth等蓄積有關(guān)近顷，其他如透析過程中細(xì)胞或病毒感染生音，肝素應(yīng)用，血小板功能低下亦有關(guān)窒升，病理上兩類心包炎表現(xiàn)相似缀遍，都為纖維素性心包炎，有滲出饱须，出血域醇，可發(fā)展成包裹性纖維化，亞急性或慢性縮窄性心包炎果孝，患者常有胸痛肖升，臥位及深呼吸時(shí)加劇，發(fā)熱在“透析相關(guān)性心包炎”中較常見炼缰，心前區(qū)可聞及粗糙的心包摩擦音或捫及摩擦感拦袍，可有不同程度的心包積液體征，重癥者可發(fā)生心包填塞脸婉，這在“透析相關(guān)心包炎”中更多見的原因則與肝素過量有關(guān)誓拉，常因急性循環(huán)障礙致死，患者還可有不同程度的房性心律失常尝赵，心電圖及X線檢查可有特征性改變剿营，血壓突然降低或透析過程中出現(xiàn)低血壓，是極為重要的診斷線索斋葱，尿毒癥性心包炎對加強(qiáng)透析治療有良好反應(yīng)千绍，對透析反應(yīng)差者要考慮感染，炎癥和免疫因素溃蛙，透析相關(guān)性心包炎則需改變透析治療方案如血液透析濾過灌旧，腹膜透析等。
⑤心功能不全：在crf發(fā)展過程會(huì)發(fā)生绰筛，是crf患者死亡的重要原因枢泰，心功能不全常表現(xiàn)為心悸描融，氣促，端坐呼吸衡蚂，頸靜脈怒張窿克，肝大及水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫毛甲，透析治療常有良效年叮，但正性肌力藥物如洋地黃類強(qiáng)心藥往往反應(yīng)差，且易在體內(nèi)蓄積中毒玻募，改善心臟前只损，后負(fù)荷藥物如多巴胺，硝普鈉和酚妥拉明(立其丁)等有時(shí)能達(dá)到緩解癥狀的作用七咧。
(3)呼吸系統(tǒng)：crf早期吃颈梗可出現(xiàn)肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降顿储，當(dāng)伴有代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣促溺联，甚至發(fā)生kussmaul呼吸，進(jìn)入尿毒癥期遮店，則可出現(xiàn)尿毒癥肺捻境，尿毒癥性胸膜炎及肺鈣化，并且肺部感染發(fā)生率明顯增加勉溉。
尿毒癥性肺是指尿毒癥時(shí)胸部x片上呈現(xiàn)以肺門為中心向兩側(cè)放射的對稱型蝴蝶狀陰影径肖，病理上主要是以肺水腫為主，肺泡上有富含纖維蛋白的透明質(zhì)膜形成肯锻，主要是由于crf時(shí)體液過多伍愕，低蛋白血癥，充血性心功能不全和尿毒癥毒素潴留引起户犯，特別是一些尿毒癥毒素可明顯引起肺毛細(xì)血管通透性增加蓉庆，一般多見于尿毒癥晚期，臨床上常表現(xiàn)為咳嗽糜透，血痰撤宽，呼吸困難。
尿毒癥性胸膜炎發(fā)生率可達(dá)15%~20%,嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液粤咪，積液可呈漏出液或血性谚中，單側(cè)或雙側(cè)可同時(shí)發(fā)生，可為多因素綜合引起寥枝，如尿毒癥毒素可使胸膜毛細(xì)血管通透性增加宪塔，充血性心力衰竭可致胸腔積液，血小板功能障礙致胸腔內(nèi)出血以及血液透析時(shí)應(yīng)用肝素致凝血機(jī)制障礙等等囊拜。
肺鈣化是繼發(fā)性甲狀旁腺引起的轉(zhuǎn)移性鈣化在肺部的表現(xiàn)某筐，近年日益引起人們的注意比搭，病理上可見肺泡間隔鈣質(zhì)沉著，肺組織變硬南誊，重量增加身诺，肺泡間隔增寬進(jìn)而纖維化，鈣化亦可見于支氣管壁和小動(dòng)脈壁抄囚，致肺的彌散能力降低霉赡，換氣障礙及肺活量下降，臨床上主要表現(xiàn)干咳怠苔，氣短同廉，血?dú)夥治鰌ao2及動(dòng)脈氧含量下降台凰，其下降程度與肺鈣化范圍或程度呈線性相關(guān)义黑，單純胸部X線常不能清楚地顯示轉(zhuǎn)移鈣化，但亦可呈現(xiàn)彌漫性浸潤橘曙，常與肺水腫慷递，感染相混淆，若進(jìn)行99mtc-diphoaphate掃描有助于鑒別診斷惑箕。
crf多伴有免疫功能降低祸芙，再加上貧血，營養(yǎng)不良科谨，代謝性酸中毒等使機(jī)體防御機(jī)制障礙钱锉，致crf患者可出現(xiàn)各種感染，尤其是在糖尿病渊喘，膠原病诊捆，高齡和使用激素者更易發(fā)生，特別值得重視的是拨才，近年來crf患者肺結(jié)核發(fā)生率比一般人群增高纸措，常伴有肺外結(jié)核如淋巴結(jié)，肝臟官脓，骨骼及血行播散性粟粒性肺結(jié)核协怒，若不及時(shí)治療易招致死亡，腎衰晚期接受透析后2~3月是結(jié)核病好發(fā)時(shí)期卑笨，陳舊性肺結(jié)核復(fù)發(fā)亦常見孕暇，臨床上常缺乏典型結(jié)核癥狀，可出現(xiàn)對一般抗生素?zé)o反應(yīng)的高熱赤兴，體重減輕妖滔，食欲不振等，外周血白細(xì)胞可增加搀缠，血沉可達(dá)100mm/h以上铛楣，crf合并肺結(jié)核時(shí)X線胸片上常無典型結(jié)核征象近迁，痰涂片或培養(yǎng)檢出率亦不高，由于免疫功能低下簸州，結(jié)核菌素試驗(yàn)常呈假陰性鉴竭，因而，臨床上常難以診斷岸浑，據(jù)國內(nèi)學(xué)者報(bào)道應(yīng)用痰結(jié)核菌pcr檢查和測定血結(jié)核菌素純蛋白衍生物(ppd)可明顯提高診斷率搏存。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)：crf神經(jīng)系統(tǒng)異常可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變慷郎，進(jìn)入尿毒癥期發(fā)生率高達(dá)86%.
中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期常表現(xiàn)為功能抑制啡产，如淡漠，疲乏促驶，記憶力減退肢有，病情加重時(shí)出現(xiàn)記憶力，判斷力物遗，定向力和計(jì)算力障礙涣恤，并常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥，妄想和幻覺插撩，可有撲翼樣震顫络骤，最后可發(fā)展為嗜睡和昏迷，病理學(xué)改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)出血摹院，水腫或點(diǎn)狀出血朵令，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞變性或增生，腦電圖檢查常示有明顯異常众巷，慢波增多彼硫。
周圍神經(jīng)病變常見下肢疼痛，灼痛和痛覺過敏偎窘，運(yùn)動(dòng)后消失乌助，故患者常活動(dòng)腿陌知，現(xiàn)稱之為下肢不安綜合征(restless-leg syndrome),發(fā)生率達(dá)45%,進(jìn)一步發(fā)展則有肢體無力他托，步態(tài)不穩(wěn)，深腱反射減弱仆葡，最后則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙赏参，部分病者尚有自主神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)直立性低血壓沿盅，發(fā)汗障礙把篓，神經(jīng)源性膀胱和早泄，病理上常表現(xiàn)為神經(jīng)纖維脫髓鞘變，其原因?yàn)?a href="/pc/disease/301531/" class="s-link">尿毒癥血中胍基琥珀酸或pth過多韧掩，抑制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)酮醇酶有關(guān)紊浩，晚近，有資料表明神經(jīng)纖維內(nèi)鈣含量降低柒汉，可能會(huì)降低神經(jīng)纖維傳導(dǎo)過度绒催。
(5)血液系統(tǒng)：crf血液系統(tǒng)異常可表現(xiàn)為貧血监昏，出血傾向及血栓傾向斜州。
貧血可出現(xiàn)在所有crf患者，但原發(fā)病不同程度有所差異承副，多囊腎愁逝，高血壓，腎硬化引起的貧血相對較輕冻菌，雙腎切除敷忠，伴有腎病綜合征，明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)者貧血相對較重熊过。
臨床上貧血的癥狀取決于貧血的程度和速度吝重，一般主要是過度代償引起高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的一系列表現(xiàn)征乳，如心率加快胖真，心輸出量和心搏增加，心肌前負(fù)荷和收縮力增加律姨，長期可致心肌增厚和血管擴(kuò)張振峻，實(shí)驗(yàn)檢查常為正常紅細(xì)胞正常色素型貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍降低择份，有時(shí)在周圍血象中可見少數(shù)不規(guī)則的紅細(xì)胞扣孟，治療上貧血不宜糾正過快，因?yàn)闄C(jī)體長期處于貧血荣赶，各種細(xì)胞內(nèi)酶適應(yīng)地依賴無氧代謝凤价，迅速糾正貧血不但不會(huì)使機(jī)體立即從無氧代謝轉(zhuǎn)換為有氧代謝，反而會(huì)引起許多不利負(fù)作用拔创。
出血傾向是crf患者常見合并癥利诺，一般為輕度出血，主要表現(xiàn)為皮下瘀斑剩燥，紫癜慢逾，鼻出血和牙齦出血，重者亦可出現(xiàn)出血性心包炎灭红，腹膜后侣滩，胃腸道甚至顱內(nèi)出血，外科手術(shù)或創(chuàng)傷后出血更為常見，crf患者出血機(jī)制尚未十分清楚相询，主要有血小板功能障礙如血小板第Ⅲ因子活性下降逐嗅，血小板膜糖蛋白gpⅡb/Ⅱa復(fù)合物活性受損，血小板貯存缺乏及血小板產(chǎn)生txa2減少褒谒，后者可能與環(huán)氧化酶活性下降有關(guān)黄惭，此外，血管壁異常如pgl2產(chǎn)生不足普计，血管性(假)血友病因子(vwf)活性下降和凝血機(jī)制異常如抗磷脂抗體及狼瘡抗凝物濃度增加等亦可促進(jìn)出血祟俯，然而，crf患者亦有血栓形成傾向迂唤，表現(xiàn)為透析患者動(dòng)-靜內(nèi)五妹，外瘺容易阻塞，原因與某些患者血小板功能呈亢進(jìn)狀態(tài)有關(guān)革惊，其他如抗凝血酶Ⅲ和蛋白c活性下降和纖維溶解不足亦能促進(jìn)血栓形成辞皇，研究表明一些透析患者循環(huán)中組織型纖溶酶原激活物(tpa)活性下降而纖溶酶原激活物的抑制物-1(pai-1)活性增加，已知tpa/pai-1系統(tǒng)是纖維溶解過程中最重要的物質(zhì)骏卿。
(6)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：尿毒癥晚期常有肌病符焊，表現(xiàn)為嚴(yán)重肌無力，以近心端肌肉受累為主姻僧，可有舉臂或起立困難规丽，企鵝樣步態(tài)等表現(xiàn)，電生理發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞靜息電位降低撇贺，動(dòng)作電位時(shí)程縮短赌莺，與細(xì)胞內(nèi)離子濃度變化有關(guān)，其原因主要為1,25-(oh)2vd3不足松嘶，pth水平增加艘狭，鋁負(fù)荷過多和營養(yǎng)不良等，患者可有骨痛翠订，自發(fā)性骨折巢音，關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎以及肌腱斷裂等改變，兒童常有生長發(fā)育遲緩及維生素C缺乏病表現(xiàn)尽超，成人亦可發(fā)生腰椎側(cè)突或脊柱后突等骨骼畸形官撼，腎性骨營養(yǎng)不良極常見，除了鈣磷代謝紊亂橙弱，繼發(fā)性甲旁亢是主要因素之外歧寺，還與鋁負(fù)荷過多和慢性代謝性酸中毒有關(guān)。
(7)皮膚變化：尿毒癥患者可因貧血面色蒼白或呈黃褐色傻椿，這種膚色改變一度認(rèn)為是尿色素增加之故阅秀，現(xiàn)已證明主要是由黑色素引起姆歹，成為尿毒癥患者特有的面容，因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可致皮膚瘙癢京拣，潰瘍及軟組織壞死虽浆，尿毒癥性瘙癢還與高濃度尿素在皮膚形成尿素霜有關(guān)。
(8)免疫系統(tǒng)：crf患者伴有感染帜猩，嚴(yán)重感染占尿毒癥死亡率為13.1%~35.7%,說明機(jī)體免疫功能異常休惰，防御機(jī)制低下，其原因除了白細(xì)胞特別是多形核白細(xì)胞(pmn)功能障礙外朦阶，還存在淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能缺陷杜凌，表現(xiàn)在尿毒癥患者皮膚移植存活期延長，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)降低杰翰，接種多種疫苗(如乙肝名篷，流感，肺炎鏈球菌等)產(chǎn)生抗體低下焰诲，結(jié)核感染率高達(dá)正常人群的6~16倍途茫，病毒感染(如乙肝，巨細(xì)胞病毒等感染)機(jī)會(huì)亦明顯增多溪食，而且一旦感染后機(jī)體難以清除囊卜，可呈病毒攜帶者。
pmn是機(jī)體防御細(xì)胞感染的最主要的物質(zhì)错沃，可通過黏附栅组，消化，氧化爆發(fā)和釋放多種蛋白酶殺滅細(xì)菌捎废，大多數(shù)研究時(shí)pmn趨化笑窜，吞噬和殺菌功能下降，其原因包括：
①鐵負(fù)荷過多登疗，可明顯抑制pmn吞噬功能，當(dāng)血清鐵大于650μg/l時(shí)即使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降嫌蚤，亦可明顯抑制pmn殺菌和氧化爆發(fā)能力辐益，此可隨著epo治療而改善。
②細(xì)胞內(nèi)鈣增多脱吱，繼發(fā)性甲旁亢智政，某些透析膜等，可抑制pmn吞噬和糖代謝能力苦频，給予1,25-(oh)2vd3和鈣通道阻滯藥可望改善清截。
③營養(yǎng)不良。
④透析期間應(yīng)用生物不相容性膜梧杠，一方面可激活補(bǔ)體致pmn在肺臟中積聚弧蜒，產(chǎn)生低pmn血癥，另一方面激活的pmn可高表達(dá)黏附分子mac-l(cdllb/cdl8)使它同肺泡上皮細(xì)胞黏附增加，但低表達(dá)s-選擇素砰穗，結(jié)果pmn同血管內(nèi)皮黏附功能下降揽宵，而pmn同血管內(nèi)皮黏附是其殺菌的第一步，此外渣么，pmn持續(xù)呈活化狀態(tài)亦會(huì)使吞噬功能下降脐拄。
⑤尿毒癥毒素，最近不斷有報(bào)道尿毒癥循環(huán)中存在粒細(xì)胞抑制蛋白Ⅰ,Ⅱ(gip-i,Ⅱ)大量免疫球蛋白輕鏈蛋鸡，pmn細(xì)胞顆粒抑制蛋白(dipi),血管原素(angiogenin),泛素(ubiquitin)及p-甲酚均能抑制pmn功能醇樱。
淋巴細(xì)胞主要介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)，細(xì)胞免疫由t細(xì)胞介導(dǎo)弓候，體液免疫主要由b細(xì)胞介導(dǎo)稳析，crf時(shí)，循環(huán)中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少弓叛，但cd4 和cd8 t細(xì)胞以及cd4 /cd8 比值尚正常彰居，t細(xì)胞功能障礙主要表現(xiàn)在t細(xì)胞對抗原刺激增生反應(yīng)缺陷，il-2和干擾素產(chǎn)生下降撰筷，還表現(xiàn)在t細(xì)胞受體tcr/cd3復(fù)合物下調(diào)陈惰，t細(xì)胞功能障礙常與尿毒癥毒素如pth,胍類衍生物特別是甲基胍，ldl,pge2,鐵負(fù)荷增多有關(guān)毕籽，盡管尿毒癥時(shí)血漿igg,igm和iga等水平尚正常抬闯，但b細(xì)胞對t細(xì)胞刺激產(chǎn)生的抗體反應(yīng)明顯低下，主要與甲旁亢关筒，鐵負(fù)荷過多溶握，循環(huán)中可溶性抗原和fc受體增多有關(guān)。
(9)內(nèi)分泌系統(tǒng)：除腎臟產(chǎn)生的內(nèi)分泌激素發(fā)生障礙外蒸播，性激素也時(shí)常紊亂睡榆，性功能常有障礙，女性患者可出現(xiàn)閉經(jīng)袍榆，不育栽铁，男性患者常有陽萎，精子生成減少或活力下降等表現(xiàn)柜步，血漿睪酮判原，雌激素和孕激素水平常降低，催乳素和黃體生成激素常增多冲或，甲狀腺功能可有低下致基礎(chǔ)代謝率下降今天，此外，crf患者常有體溫調(diào)節(jié)紊亂腌棒，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)na -k -atp酶活性下降有關(guān)置悦，患者表現(xiàn)為正常體溫曲線下調(diào)至35父吧、5℃,因此臨床上crf患者若體溫大于37.5℃以上提示存在嚴(yán)重感染，需要積極治療档徘。
可咨詢
可咨詢
可咨詢
可咨詢
可咨詢
