患有潰瘍的人

無(wú)傳染性

潰瘍病出血的臨床表現(xiàn)贮爹，取決于失血的量與速度，出血是否還在繼續(xù)育勺，病人的年齡但荤，有無(wú)貧血和脫水，及其精神狀態(tài)涧至，一般健康成人腹躁，出血量不超過(guò)500ml,可無(wú)任何癥狀，血容量可從組織液中在36h以?xún)?nèi)得到恢復(fù)南蓬，但蛋白含量低纺非，有血液稀釋現(xiàn)象，紅細(xì)胞與血紅蛋白則須在2周內(nèi)方能恢復(fù)赘方，正常脾臟的儲(chǔ)備量很小烧颖，不能起很大作用。
失血量在1000ml以上，可出現(xiàn)心悸炕淮，惡心拆火，軟弱，超過(guò)1500ml,便可發(fā)生低血壓涂圆，視出血的速度而有眩暈叶奈，昏厥和休克等不同的表現(xiàn)，如是在15min內(nèi)丟失2000ml,則不可避免地出現(xiàn)深度休克还纤，以至死亡尸惭，10h內(nèi)丟失循環(huán)量的一半，未經(jīng)治療的病人有10%死亡埠邻；如果是在24h以上丟失同量的血男磅，則很少發(fā)生死亡。
失血量多疹返，使血容量減少泌祥，回心血量減少，因此心排出量亦減少律跺，通過(guò)交感腎上腺素的作用放暇，引起反射性血管收縮；主要是小動(dòng)脈和靜脈收縮侦镜，從而皮膚打吱，骨骼肌和內(nèi)臟的血流量減少，可使心排出量增加25%,以滿(mǎn)足生命攸關(guān)中樞的血液供給翠霍，血管收縮有利于靜脈回流锭吨，實(shí)際上是血液從靜脈池轉(zhuǎn)移到循環(huán)的動(dòng)脈部分，以增加組織的灌注寒匙，是休克開(kāi)始前代償功能的表現(xiàn)零如，尤當(dāng)出血緩慢時(shí)，代償作用更加突出锄弱，因此在慢性出血考蕾，血壓對(duì)出血量的估計(jì)并非良好指標(biāo)，尤其是青年会宪；舒張壓比收縮壓對(duì)反映血容量減少更有價(jià)值肖卧，但在高血壓病人例外，其舒張壓比正常血壓的人容易維持掸鹅，當(dāng)血容量減少時(shí)塞帐，心率加快往往表現(xiàn)在動(dòng)脈壓下降之前，因此脈率的改變對(duì)失血可能提供更有意義的提示巍沙，不過(guò)脈搏受精神狀態(tài)和快速輸液的影響葵姥，中心靜脈壓是反映回心血流量的可靠標(biāo)志荷鼠，單位時(shí)間內(nèi)尿排出量能反映組織灌注情況，但應(yīng)該排除存在腎病和腎功衰竭時(shí)高排綜合征的可能性燕紊。
低血容量性休克為大出血的主要表現(xiàn)塌或，以脈快，收縮壓低于10.7kpa(80mmHg)以下，四肢皮膚冷濕，蒼白曼沐，呼吸淺而促，口渴甜脖，惡心，焦慮迈竖，神志不安為特征廊畔，組織灌注量不足，可導(dǎo)致尿少脖煮，細(xì)胞缺氧贬奢；無(wú)氧代謝產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，在代謝性酸中毒的情況下蜀骗，血管的緊張度逐漸消失悦追，對(duì)內(nèi)在的腎上腺素和去甲腎上腺素亦漸失去反應(yīng)，最后血管擴(kuò)張限寞，病人可因循環(huán)衰竭而死亡忍啸。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
潰瘍病史，服水楊酸制劑或激素歷史履植，結(jié)合出血的表現(xiàn)计雌，對(duì)診斷本病有幫助，90%的潰瘍病病人有“胃痛”,但發(fā)生出血后玫霎，痛反而消失凿滤，查體時(shí)應(yīng)避免不必要的手法檢查，腹部不宜按壓過(guò)重庶近，為進(jìn)一步了解出血和因失血引起的電解質(zhì)紊亂和心腎功能鸭巴，須取血查血紅蛋白，紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)拦盹，血細(xì)胞比容，鈉溪椎，鉀普舆，氯，尿素氮或非蛋白氮校读，酸堿度或二氧化碳結(jié)合力速痹，以及凝血因素等裂蝉，必要時(shí)應(yīng)測(cè)氧和二氧化碳分壓，血容量锦镶，并作心電圖虑庇，測(cè)中心靜脈壓，以了解循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)偶屯，留置導(dǎo)尿管以觀察每小時(shí)尿量光丢，插胃管有診斷和治療意義，先插至40cm處冶习，抽吸是否有鮮血镰掐，以排除食管出血，然后插入胃內(nèi)琐幔，可證實(shí)為胃或十二指腸出血炸诚，并借以觀察出血?jiǎng)討B(tài)，為進(jìn)一步確定診斷为稽，須考慮作輔助檢查碗屏。
鑒別診斷
1.急性糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍并出血
常有引起急性糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍的誘因，如服用非甾體消炎藥疑苔，腦外傷甫匹，嚴(yán)重?zé)齻嗯K器功能衰竭等夯巷，胃鏡檢查可證實(shí)胃黏膜充血赛惩，水腫，糜爛及出血存在或應(yīng)激性潰瘍趁餐。
2.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血
患者常有肝硬化病史喷兼，體檢可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌后雷，肝脾腫大季惯，腹水及水腫等，實(shí)驗(yàn)室檢查常有肝功能損害臀突，全血細(xì)胞減少等勉抓，鋇餐或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管下端及胃底靜脈曲張。
3.胃癌出血
患者一般情況較差候学，食欲減退藕筋，消瘦明顯；中晚期胃癌患者體檢時(shí)左鎖骨上撑荒。可觸及腫大的淋巴結(jié)蒂抒，上腹部可捫及包塊，鋇餐和胃鏡檢查結(jié)合黏膜活組織病理檢查二搀，可明確診斷先兆。

1.內(nèi)科治療 凡發(fā)生嘔血或便血的潰瘍病病人肢箕，應(yīng)住院治療，病人應(yīng)平臥爵例，下肢抬高牲支。保溫，吸氧豌淹，每10~30分鐘測(cè)脈搏窥血、血壓、呼吸1次女饺。必要時(shí)給鎮(zhèn)靜藥纹怨，使病人安靜。

(1)補(bǔ)充血容量：如為大出血儒恋，在運(yùn)送途中或入院后善绎，應(yīng)立即著手輸液。已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克诫尽，最好輸全血禀酱。在查血型和配血的過(guò)程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水牧嫉，開(kāi)始輸液速度宜快剂跟。待血壓有所回升，輸液速度和輸液種類(lèi)酣藻，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)決定曹洽。測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容對(duì)是否輸全血有直接指導(dǎo)意義。若同型血有困難辽剧，輸“o”型紅細(xì)胞加入生理鹽水中送淆，療效亦佳。血漿能擴(kuò)容怕轿，但不能攜帶氧偷崩，而且易彌散至血管外間隙，故不如全血理想撞羽。5%人血白蛋白和各種血漿代用品對(duì)維持滲透壓都有良好作用欣挠。晶體溶液只限于滿(mǎn)足每天水分的需要，不宜過(guò)多蚀攘，以免發(fā)生組織水腫怕枣。對(duì)補(bǔ)充血容量只能起短暫作用∽炻裕快速輸血有引起急性肺水腫的危險(xiǎn)锉辫，應(yīng)該注意。一般能將血細(xì)胞比容提到40%,即不必再輸血，血庫(kù)的血應(yīng)先加溫瑰兄，至接近體溫時(shí)再予輸入。否則輸入大量冷血有引起心跳驟停的危險(xiǎn)屉争。據(jù)統(tǒng)計(jì)加溫后的血輸入失血的病人锤距，使心跳停止的發(fā)生率從58.3%下降至6.8%.中心靜脈壓能反映血容量和右心功能，當(dāng)中心靜脈壓低于0.5kpa(5cmh2o)時(shí)可快速輸液檩讯，到達(dá)1kpa(10cmh2o)時(shí)輸液便應(yīng)小心脸夜。超過(guò)1.5kpa(15cmh2o)說(shuō)明輸液量多。尿量能反映心排出量和組織灌注情況干跛，如尿量每小時(shí)能達(dá)到35~50ml,說(shuō)明液體入量已基本滿(mǎn)足子姜。只須繼續(xù)維持即可，嚴(yán)格記錄出入量楼入。

(2)維持循環(huán)系統(tǒng)功能：失血的刺激哥捕，可通過(guò)交感腎上腺素的作用而使血管收縮。因此在休克發(fā)生后是否應(yīng)用血管收縮藥物嘉熊，仍有爭(zhēng)論遥赚。一般認(rèn)為，對(duì)出血性休克應(yīng)用血管收縮藥無(wú)濟(jì)于事阐肤，但在補(bǔ)充血容量不及時(shí)的情況下凫佛，為避免低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，主張應(yīng)用血管收縮藥的仍不少孕惜。如果心率不超過(guò)140次/min,可用1~5mg異丙腎上腺素加入500ml生理鹽水或其他溶液中靜脈滴入愧薛，以增強(qiáng)心肌收縮力，降低靜脈壓和周緣阻力衫画，并有輕度擴(kuò)張血管作用毫炉。輸液量大時(shí)須用洋地黃支持心臟功能，以防止發(fā)生充血性心力衰竭楚餐，常用的為毛花苷c(西地蘭)或毒毛旋花子素k,毛花苷c(西地蘭)每次0.1~0.2mg靜脈滴入斤卒，1天量不超過(guò)1mg.
(3)矯正酸中毒：如ph<7 35= pco2=>6.13kpa(46mmHg),說(shuō)明有呼吸性酸中毒，須使呼吸加深撇扯，充分換氣囚誓，以排出存積的二氧化碳。必要時(shí)用呼吸器輔助呼吸见撵，甚至作氣管內(nèi)插管以控制呼吸启孔。若二氧化碳結(jié)合力偏低，存在代謝性酸中毒薪尉，應(yīng)當(dāng)按計(jì)算靜脈輸入適量碳酸氫鈉溶液键羡。為避免鈉離子過(guò)多產(chǎn)生組織水腫，可用三羥甲基氨基甲烷(tham)靜脈滴注凡加，既能糾正代謝性酸中毒慰奉，亦能糾正呼吸性酸中毒销泽。

(4)止血措施：

①局部藥物止血：去甲腎上腺素4~8mg加于100ml生理鹽水中，口服或經(jīng)胃管注入证森，使胃內(nèi)血管暫時(shí)性收縮而起止血作用辰令。10~15min可重復(fù)1次。孟氏液(monsells solution)是由硫酸亞鐵粗粉經(jīng)硫酸和硝酸的處理加熱后节值，制成的一種堿式硫酸亞鐵[fe4(oh)2·(so4)5]溶液徙硅。純液呈棕紅色，是一種強(qiáng)力收斂劑搞疗。潰瘍病出血時(shí)一般稀釋于生理鹽水制成5%溶液應(yīng)用嗓蘑。孟氏液不能口服，須從胃管注入匿乃。每次用30~50ml,隔1~2h重復(fù)桩皿，可用2~3次。用藥后偶爾可出現(xiàn)惡心扳埂、嘔吐及胃部痙攣性疼痛业簿，用解痙藥可緩解。
冰水洗胃曾流行一時(shí)阳懂，每次經(jīng)胃管注入冰水或冰鹽水250ml,然后輕輕緩慢吸出梅尤，總量可用到10l的冰水。一般洗至20~30min,抽出的水變清亮為止岩调。尚有人建議經(jīng)胃管滴注1mmol/ml的碳酸氫鈉溶液巷燥，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用沛狱。也有的主張?jiān)诒屑尤肴ゼ啄I上腺素者的闹。

②全身藥物止血：組胺h2受體阻斷劑能減少基礎(chǔ)胃酸分泌，有助于潰瘍病出血的止血和潰瘍的愈合尤乎。盡管對(duì)其療效仍有不同意見(jiàn)翼养，但作為一種輔助止血療法仍應(yīng)用于臨床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4~0.6g,稀釋于500ml 10%葡萄糖液中波寓，2次/d靜滴缘嗦。雷尼替丁0.1g溶于500ml葡萄糖液中，12小時(shí)1次靜滴报逛。其藥效可持續(xù)10~12h.法莫替丁藥效持續(xù)可達(dá)24h,故一般20mg(100ml)每天1次靜滴烦草。
生長(zhǎng)抑素是一個(gè)14種氨基酸的肽，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴入可減低腹腔內(nèi)血流任疤，用于潰瘍病及肝硬化食管靜脈曲張破裂出血幽摔。生長(zhǎng)抑素250μg稀釋后緩慢靜脈滴注，以后每小時(shí)注入250μg,治療8~12h出血可停止。

③內(nèi)鏡下止血：隨著內(nèi)鏡檢查治療技術(shù)的進(jìn)展刮便，潰瘍病出血內(nèi)鏡止血取得良好效果空猜。
a.局部壓迫止血，對(duì)于較小的部位明確的出血恨旱，內(nèi)鏡檢查時(shí)用活檢鉗直接壓迫出血部位可起暫時(shí)止血作用抄肖。但對(duì)于大出血?jiǎng)t較困難。
b.局部藥物噴灑止血窖杀，通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔插入塑料管，對(duì)出血部位直接噴灑藥物裙士。常用藥物有1%腎上腺素液入客，5%孟氏液等。
c.局部藥物注射止血及溫?zé)嶂寡?br>
(5)飲食：在休克狀態(tài)或胃脹滿(mǎn)惡心的情況下無(wú)疑該禁食腿椎，對(duì)非大量出血的病人的飲食問(wèn)題有爭(zhēng)論桌硫，但多數(shù)趨向于進(jìn)食，所持的理由為飲食可中和胃酸啃炸，容易保持水與電解質(zhì)平衡铆隘，保證營(yíng)養(yǎng)，而且進(jìn)食可促進(jìn)腸蠕動(dòng)南用，胃內(nèi)積血與飲食易往下運(yùn)行膀钠，反而可減少惡心、嘔吐末径。進(jìn)何種飲食意見(jiàn)亦不一致俺媳，有主張進(jìn)流食或單純牛奶，有主張進(jìn)一般飲食肉棕。流食是否有沖走血凝塊的可能驮桐，主張進(jìn)半流動(dòng)營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的飲食，或事先經(jīng)過(guò)消化的軟食披腻，多數(shù)人有此主張寝丹，認(rèn)為這種飲食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治療 因潰瘍病發(fā)生不同程度出血的病例唱撩，約20%~25%需行外科手術(shù)治療肩堡。療效比較滿(mǎn)意，且易成功费武，因此手術(shù)的指征一般較寬嘶违，問(wèn)題在于手術(shù)的時(shí)機(jī)。往往遇到一些轉(zhuǎn)來(lái)外科較晚耽翁，出血時(shí)間較長(zhǎng)旭贬，血紅蛋白僅2~3g的病人。按常規(guī)應(yīng)待出血停止，血紅蛋白提高到6~8g后再行手術(shù)稀轨。若出血仍不停止扼脐，只有被迫作緊急手術(shù)，這種情況危險(xiǎn)性當(dāng)然很大奋刽。手術(shù)指征歸納如下：

(1)大量出血不止瓦侮。

(2)出血量雖不大，但經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效佣谐。

(3)過(guò)去有反復(fù)出血?dú)v史肚吏。

(4)潰瘍病史長(zhǎng)，過(guò)去有合并穿孔或幽門(mén)梗阻癥狀狭魂。

(5)年齡在50歲以上者罚攀。
術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)的選擇在大量出血情況緊急時(shí)，往往不允許術(shù)前作好完善的準(zhǔn)備工作雌澄，但對(duì)全身情況的了解是必要的斋泄。配血、輸液和取血檢查應(yīng)該在進(jìn)手術(shù)室前完成略雪。插胃管洗胃癌蚂、測(cè)中心靜脈壓、留置導(dǎo)尿管摩赎，來(lái)不及時(shí)可以入手術(shù)室后再做在策。至于補(bǔ)充血容量、矯正電解質(zhì)紊亂和酸中毒锄垛，可與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行何杈。在徹底止血后所輸?shù)难瑢?duì)提高血紅蛋白才生效默峦。當(dāng)然剿液，如非情況緊急，這一切能在未進(jìn)手術(shù)室前完成袱类，必然更合乎要求寨支。
慢性胼胝性潰瘍、胃潰瘍或巨大潰瘍趣匪，適于做胃大部切除術(shù)惭舒。手術(shù)應(yīng)盡量切除潰瘍，但十二指腸的胼胝性潰瘍有時(shí)很難切除钞诡，強(qiáng)行切除有可能損傷膽總管等重要結(jié)構(gòu)郑现。此時(shí)可在妥善止血后作曠置潰瘍的胃大部切除術(shù)。但要特別強(qiáng)調(diào)：必須將縫合止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔外荧降，而不能將曠置的潰瘍留在胃腸腔內(nèi)接箫；否則攒读，7~8天后止血縫線(xiàn)脫落時(shí)可發(fā)生致命的再出血。為此辛友，可用nissen法薄扁。出血的胼胝性潰瘍常位于十二指腸壺腹部的后、內(nèi)側(cè)壁废累，而與潰瘍相對(duì)的十二指腸前邓梅、外側(cè)壁則是正常的∫乇酰可貼潰瘍的近側(cè)邊緣切斷十二指腸的后日缨、內(nèi)側(cè)壁，而與潰瘍相對(duì)的前掖看、外側(cè)壁則留長(zhǎng)一些殿遂。將前、外側(cè)壁的切緣縫于潰瘍的遠(yuǎn)側(cè)邊緣敌夜，為第一層縫合。再將前外側(cè)壁的漿肌層縫于潰瘍基底作為第二層塞这，潰瘍兩側(cè)的黏膜妨礙第二層縫合時(shí)数凫。可適當(dāng)剔除窜鳍。最后將十二指腸前外側(cè)壁的漿肌層與潰瘍的近側(cè)邊緣(切緣)或胰腺被膜縫在一起成為第三層縫合森烦。于是，縫合止血后的潰瘍基底便被隔離在胃腸腔外稻嘱。
凡是病史較短维愈，潰瘍小而柔軟，淺表且易縫合罢令，尤其是年輕人林狈，適合作選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。有幽門(mén)梗阻或?yàn)橹寡亚虚_(kāi)幽門(mén)者媒埃，應(yīng)同時(shí)作幽門(mén)成形術(shù)菜碌。曠置潰瘍之胃切除術(shù)或縫扎止血后之迷走神經(jīng)切斷術(shù)，未能將縫扎止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔之外者题山，為防止再出血起見(jiàn)兰粉，可加結(jié)扎相應(yīng)的動(dòng)脈。如幽門(mén)附近的潰瘍顶瞳，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈玖姑；高位胃小彎潰瘍，結(jié)扎胃左動(dòng)脈慨菱。所謂盲目胃次全切除術(shù)焰络，對(duì)止血的效果很不可靠戴甩；力求發(fā)現(xiàn)出血的病灶并切除此病灶，或徹底止血舔琅，才能算是成功的手術(shù)等恐。

(1)對(duì)出血量在400毫升、年齡在60歲以下者备蚓，在家里可先采取如下護(hù)理措施：
臥床休息课蔬，切勿緊張。暫不進(jìn)食郊尝，待出血停止后可進(jìn)稀粥二跋、雞蛋湯、豆?jié){等以保護(hù)胃粘膜艺扑。少進(jìn)甜食哭练，避免胃腸脹氣。食物的溫度宜控制在10℃左右米法。
適當(dāng)服用鎮(zhèn)靜劑(如安定),適當(dāng)應(yīng)用止血藥物僧憾。
密切觀察病人的神志、面色短户、指端有無(wú)發(fā)紺及病人的脈搏荐呵、呼吸和小便量，同時(shí)注意大便的色唇锡、量和每次間隔時(shí)間蔬聚。如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、呼吸變淺矗绅、尿量減少墙违，應(yīng)警惕休克，設(shè)法送醫(yī)院治療叼枝。
(2)出血量在800毫升以上或進(jìn)行性出血诽表、年齡在60歲以上的病人則應(yīng)作如下護(hù)理：
立即去枕平臥，解開(kāi)衣領(lǐng)隅肥。嘔吐頻繁者关顷，頭應(yīng)偏向一側(cè)，并及時(shí)清除嘔吐物武福。禁食议双、禁水。
呼叫急救車(chē)立即送病人去醫(yī)院捉片。
(3)10小時(shí)以上未便血的靜止病人的護(hù)理：
適當(dāng)控制飲食平痰，少量多餐，每日4-5餐伍纫，以控制胃酸分泌宗雇。宜食牛奶昂芜，中和胃酸，減少胃的收縮赔蒲，也可食用豆?jié){泌神、稀粥或藕粉。
飲食時(shí)要避免冷库樊、硬及刺激性和粗纖維食物棠裹，如豆芽菜、芹菜数壤、韭菜效迹、竹筍等；可和茄子或根莖類(lèi)蔬菜做菜湯或菜泥食用趣闻。

凡有潰瘍病史的患者啰蕴，應(yīng)積極，規(guī)范存学，系統(tǒng)地治療码承，防止出現(xiàn)潰瘍病并發(fā)癥——潰瘍病大出血。注意適當(dāng)休息优生，勿過(guò)勞掌握動(dòng)靜結(jié)合嘱垛，休息好，有利于身體的恢復(fù)疫遵；運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)體力，增強(qiáng)抗病能力算行，兩者相結(jié)合梧油，可更好的恢復(fù)。