常見癥狀:畏光律逼、流淚、異物感逗柴、視力下降蛹头、復視
甲狀腺相關(guān)眼病是一組復雜的眼眶病,其典型的臨床癥狀為:畏光嚎于,流淚掘而,異物感,視力下降和復視等于购,體征包括:眼瞼退縮袍睡,上瞼遲落知染,結(jié)膜充血,眶周組織水腫斑胜,眼球突出控淡,眼外肌肥大,眼瞼閉合不全止潘,暴露性角膜炎及壓迫性視神經(jīng)病變等掺炭,雙眼球突出合并眼瞼退縮,凝視和甲狀腺腫大是典型的內(nèi)分泌突眼病征凭戴,長期以來涧狮,眾多學者對眼部體征進行了深入研究和描述,甲狀腺相關(guān)眼病的體征又因甲狀腺相關(guān)眼病患者的病程是急性或慢性期逆酣,受累的嚴重程度刹越,病變處于活躍或穩(wěn)定狀態(tài),眼組織受累的部位不一樣等各種因素而異殖锹,故每個患者所出現(xiàn)的體征不完全相同靡循,一些眼征對甲狀腺相關(guān)眼病來說是相對獨特的,如眼球突出加上瞼遲落或凝視席磕,眼球突出加限制性眼外肌病铣滥,而肥大眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng),內(nèi)照窥,外直肌止端處血管擴張肃萍,結(jié)膜,眶周水腫和暴露性角膜炎在甲狀腺相關(guān)眼病中十分普遍茁臀,但在其他眼病中也可見到揩池,任何甲狀腺病(甲亢,甲低堆因,橋本甲狀腺炎泪桥,甲狀腺癌)引起眼病的眼征是完全相似的,所以從眼征不能判定出甲狀腺病久窟。
1.眼瞼退縮秩冈,下落遲緩(eyelid retraction and lag) 甲狀腺相關(guān)眼病患者眼瞼征即上瞼退縮,下落遲緩具有診斷價值(診斷眼征),正常人瞼裂寬度與種族斥扛,遺傳等因素有關(guān)入问,正常成人上瞼緣中份位于上方角膜緣與上方瞳孔緣之間,或上瞼緣遮蓋上方角鞏緣下2mm,下瞼緣中份則平下方角鞏膜緣稀颁,若上芬失,下瞼緣離開以上正常位置,通常為眼瞼退縮或上瞼下垂,在甲狀腺相關(guān)眼病中通常為眼瞼退縮棱烂,即上瞼緣升高租漂,甚至達上方角鞏緣以上,下瞼緣在下方角鞏緣以下颊糜,使角鞏緣上方或下方鞏膜暴露(露白),在眼瞼退縮中哩治,上瞼退縮多見(圖1),當眼球向下看時,正常人上瞼隨之下移衬鱼,甲狀腺相關(guān)眼病患者向下看時扫矾,退縮的上瞼不能隨眼球下轉(zhuǎn)而下移或下落緩慢,稱其為上瞼遲落序机,由müller肌和提上瞼肌受累勘浇,使退縮,下落功能差圃星,加上眼瞼腫脹影響眼輪匝肌關(guān)閉眼瞼的作用怒央,故病人瞬目反射減少,呈凝視狀態(tài)丘苗,這也是一種較為特別的體征,在甲狀腺相關(guān)眼病患者中經(jīng)常見到烦盛,甲狀腺相關(guān)眼病患者35%~60%出現(xiàn)眼瞼退縮梦迂,導致上瞼退縮的原因:
①müller肌作用過度(交感性作用過度);
②提上瞼肌與周圍組織發(fā)生粘連;
③下瞼縮肌與周圍組織發(fā)生粘連紧邑,small研究正常人和10例甲狀腺相關(guān)眼病患者提上瞼肌豫阻,活檢發(fā)現(xiàn)患者肌纖維都明顯擴大,部分患者的肌腱稍增厚伞缺,且各肌纖維和肌束之間隙加寬苍糠,肌纖維之間輕度纖維化,肌間隙有黏多糖類物質(zhì)沉積啤誊,輕度局灶性炎癥和脂肪浸潤岳瞭,以上為上瞼退縮,遲落及腫脹的病理學基礎蚊锹。
2.軟組織受累(soft-tissue involvement) 甲狀腺相關(guān)眼病患者眼部因炎性細胞浸潤瞳筏,血管充血擴張,通透性增加牡昆,組織間液體增多姚炕,但主要是組織間隙黏多糖類物質(zhì)沉積明顯增加,組織中吸收了大量水分丢烘,此兩種因素加在一起使眼瞼柱宦,結(jié)膜充血變紅,眼瞼,結(jié)膜掸刊,淚腺摊沉,眼眶軟組織腫脹,急性期甲狀腺相關(guān)眼病患者或浸潤性突眼眼部軟組織受累最為明顯痒给。
(1)眼瞼充血腫脹:眼瞼充血腫脹表現(xiàn)眼瞼色紅用六,豐滿增厚,瞼上溝消失红狗,上瞼充血腫脹多見烂锤,它又分為輕度,中度或重度暂呈,重度眼瞼充血腫脹導致眼瞼動度差架暗,眼瞼不能閉合,這是引起暴露性角膜炎的主要原因(圖2).
(2)球結(jié)膜充血水腫:局部球結(jié)膜充血大多是在內(nèi)辜辰,外直肌附著處的血管擴張(圖3a),具有一定的診斷意義约粒,通常球結(jié)膜充血水腫發(fā)生于顳側(cè)或下方,也可以發(fā)生于鼻側(cè)束敦,上方相對少見侨直,球結(jié)膜因嚴重充血而變紅,腫脹而高起匾瓣,并突出于瞼裂外是引起暴露性膜炎的又一原因(圖3b).
(3)淚器受累:淚阜可因充血靠婴,水腫而隆起,淚腺可因充血袱耽,水腫而腫大杀餐,臨床可提起上瞼外側(cè),可見顳上穹隆部腫大以及突出的淚腺朱巨,有些病例在顳上方可捫及腫大的淚腺史翘,更多的是眼眶CT掃描顯示淚腺腫大(圖4),甲狀腺相關(guān)眼病患者淚腺受累,原因仍不明冀续,組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)輕度單核細胞浸潤和間質(zhì)水腫琼讽,無廣泛纖維化,khalid等用高性能液相色譜法(high performance liquid chromatography)測定50例甲狀腺相關(guān)眼病患者的淚液沥阳,并與健康人相對照跨琳,結(jié)果發(fā)現(xiàn)約1/6患者(8/50例)淚液中iga水平升高,對照組未發(fā)現(xiàn)任何異常桐罕,10例球蛋白增加脉让,提示淚腺蛋白成分有改變。
(4)眼眶軟組織腫脹:眶內(nèi)容物主要由眶脂肪和眼外肌組成功炮,在急性期甲狀腺相關(guān)眼病患者中眶脂肪間隙因水腫和充血而變寬溅潜,眼外肌因水腫和充血而肥大术唬,急性期一般都有炎性細胞特別是淋巴細胞浸潤,血管擴張墅瑟,加重眼眶組織腫脹避扎,眶內(nèi)容物大量增加,眶壓增高枪素,眼靜脈回流受阻咬跷,更多的液體聚集在軟組織內(nèi),更加重眼眶軟組織腫脹芹倔,致使眼球前突演避,活動受限,高分辨CT檢查時見眶脂肪密度加大威脯,眼上靜脈增粗偶咸。眼部軟組織受累患者常出現(xiàn)相關(guān)癥狀,如眼部不適跨略,眼干殊泼,眼脹痛,異物感烁犀,畏光码日,流淚,復視周蹭,視力下降等(圖5).
3.眼球突出(exophthalmos) 甲狀腺相關(guān)眼病除具有診斷意義的特殊眼瞼征外趋艘,眼球突出也是常見的體征,單純的眼球突出不具備診斷意義凶朗,但單純的眼球突出在甲狀腺相關(guān)眼病很少見,通常都伴有一些特殊的眼部改變显拳,若只有單純的眼球突出棚愤,應考慮其他眼眶病,特別眼眶腫瘤杂数,眼球突出的原因是眼外肌肥大宛畦,眶脂肪增多,增加的眶內(nèi)容物在骨性眼眶內(nèi)向前移揍移,推擠眼球向前突出次和,甲狀腺相關(guān)眼病患者眼球突出為最常見的體征,突出度可分輕度那伐,中度和重度踏施,甲狀腺相關(guān)眼病患者雙眼球突度相對比較對稱,58%的病例雙眼突度差少于5mm,89%的病例雙眼突度差少于7mm,總之披滑,雙眼突度差不超過10.9mm,若不超此值徒锄,一眼明顯突出說明該眶內(nèi)可能有腫瘤,甲狀腺相關(guān)眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm.
4.眼球不全脫位(globe subluxation) 眼球不全脫位可發(fā)生在進行性甲狀腺相關(guān)眼眶病中,但比較少見安芋,是由于眼眶內(nèi)脂肪容積迅速增加才延,致眼球向前移位,眼球的赤道部達眶緣部售芳,眼瞼可往后退縮(圖6),所有眼球不全脫位的患者陈园,CT掃描均顯示眶內(nèi)脂肪含量增加,而眼外肌無明顯擴大肿犁,無復視史湘志。 nunery報道甲狀腺相關(guān)眼病臨床有2種亞型:Ⅰ型是眼球運動正常或只在極度轉(zhuǎn)向后輕微受限叶皿,有程度不同的對稱性突眼脐炼,無眼眶炎癥,好發(fā)于年輕婦女拢掷,平均36歲丁恭,女性居多,女∶男為8∶1,眼眶CT掃描顯示眶內(nèi)脂肪含量(容積)增多斋日,伴或不伴眼外肌擴大牲览,Ⅱ型是限制性肌病變,眼球原位20°內(nèi)復視恶守,眼突度不對稱第献,平均年齡較大,為52歲兔港,女∶男為2∶l,CT掃描顯示眼外肌不對稱擴大庸毫,眼球不全脫位患者多屬i型。
5.眼外肌受累(extraocular muscle involvement) 甲狀腺相關(guān)眼病常有限制性眼外肌病變衫樊,又稱甲狀腺眼外肌病飒赃,表現(xiàn)為眼外肌的肌腹擴大,肌附著處正常科侈,輕度受累者臨床不易確定载佳,超聲,ct或MRI檢查可顯示臀栈,嚴重甲狀腺眼外肌病除眼球前突蔫慧,移位影響患者容貌外,影響更大的是復視岭蚜,造成頭疼脯阔,眼脹,生活纸靠,學習和工作極端困難(圖7),影響較次的是雙眼集合功能下降游推,看近或閱讀不能持久殊储,久后患者感眼脹痛,頭昏胳雁,類似青光眼的臨床表現(xiàn)瘤慕。眼外肌病變通常為雙側(cè),多肌肉康逝,垂直肌受累比水平肌多見鹰柄,下直肌受累最常見,占60%,依次為內(nèi)直肌50%,上直肌40%和外直肌29%,CT掃描(水平及冠狀位)顯示菲恢,肌腹呈紡錘狀擴大擎融,邊界清楚,肌腱不長大(圖8a),甲狀腺相關(guān)眼病臨床可根據(jù)患者復視锁孟,眼球運動受限彬祖,或眼球移位考慮眼外肌受累,一般占60%,但眼眶CT掃描證明眼外肌肥大者占93%,甲狀腺相關(guān)眼病眼眶CT掃描時不能只做水平掃描品抽,否則容易將單眼的下直肌肥大誤認為眶內(nèi)腫瘤储笑,作冠狀掃描后方可得出正確診斷(圖9).
6.角膜受累(corneal involvement) 角膜受累是甲狀腺相關(guān)眼病常見的并發(fā)癥,有以下幾種類型圆恤,其嚴重程度不同突倍,最嚴重的是角膜潰瘍伴繼發(fā)感染。
(1)淺層點狀角膜炎(superficial punctate keratitis,spk):角膜上皮散在或彌漫性點狀脫落盆昙,位于角膜中央或其他部分羽历,用熒光素或玫瑰紅染色呈點狀綠色或紅色,發(fā)生率占甲狀腺相關(guān)眼病的8.3%.
(2)上角膜緣角膜結(jié)膜炎(superior limbic keratoconjuntivitis,slk):多發(fā)生于青年女性淡喜,可單側(cè)或雙側(cè)患病秕磷,slk者占甲狀腺相關(guān)眼病的0.9%,有些患者兩者可同時出現(xiàn),也有患甲亢多年后才出現(xiàn)slk,臨床表現(xiàn)可有畏光炼团,異物感跳夭,反復發(fā)作,上瞼結(jié)膜彌漫充血叶奈,上部球結(jié)膜充血,范圍在10~2點鐘还纤,可輕度至重度尸惭,上角膜緣灰白色浸潤,增厚與相連角膜常形成“溝狀”,上部角膜可有點狀上皮脫落埠邻,熒光素染色呈綠色男磅,另外可伴絲狀角膜炎,不翻轉(zhuǎn)上瞼常誤認為慢性結(jié)膜炎苞惰,淺層鞏膜炎蜂澄。
(3)暴露性角膜炎或角膜潰瘍(exposure keratitis or ulceration):其臨床表現(xiàn)為角膜暴露干燥最奸,上皮脫落,嚴重者繼發(fā)感染墨攻,角膜灰白拜殊,炎性浸潤,壞死形成潰瘍汹魁,可伴前房積膿或化膿性眼內(nèi)炎(圖10),這是甲狀腺相關(guān)眼病最嚴重的角膜并發(fā)癥匿党,若患眼失明,疼痛難忍寓落,最終需摘除眼球括丁,引起暴露性角膜炎的原因有:
①眼球嚴重突出,眼瞼閉合不全伶选;
②眼瞼腫脹史飞,眼輪匝肌功能低下,閉合困難仰税;
③球結(jié)膜重度充血水腫构资,突出于瞼裂外,眼瞼閉合受阻肖卧;
④眼外肌受累蚯窥,功能障礙,保護角膜的bell現(xiàn)象消失塞帐。
7.視神經(jīng)病變(optic neuropathy) 視神經(jīng)病變主要是肥大的眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng)拦赠,使其血液供應發(fā)生障礙,神經(jīng)纖維腫脹葵姥,變性或退變荷鼠,晚期視神經(jīng)萎縮,其他引起視神經(jīng)病變的原因有甲狀腺相關(guān)眼病急性期眶內(nèi)容物急劇增加献舍,眶壓升高逛指,直接壓迫視神經(jīng);急性期眶組織發(fā)炎苟及,毒素傷害視神經(jīng)骤转,甲狀腺相關(guān)眼病伴視神經(jīng)病變的發(fā)生率為8.6%,視神經(jīng)病變者CT掃描顯示眼外肌腹顯著擴大,眶尖擁擠中度至重度占79.2%,在眶尖或近眶尖部視神經(jīng)變扁平或由擴大的眼外肌壓迫而變小的占56.9%,上眼靜脈擴張33.3%,眼球突出95%,淚腺移位向前至額部顴突64%,少數(shù)病例篩骨紙板內(nèi)凸夷钥。壓迫性視神經(jīng)病變是一潛在的嚴重并發(fā)癥锚蛀,患者年齡偏大,眼球突出為輕到中度婿残,視力下降和視野缺損隱匿發(fā)生核宿,初期時,眼底鏡檢查視盤無改變襟腹,隨著病情發(fā)展顾篡,視盤出現(xiàn)水腫或萎縮室用,視網(wǎng)膜可能有皺褶,患者表現(xiàn)為視物模糊在竹,視力下降不能用鏡片矯正添瓷,最后視力喪失。
8.眼壓升高(increasing intraocular tension) wessely首先報道甲狀腺相關(guān)眼病患者伴眼壓升高忍啸,但一般并不都把眼壓測量作為本病的常規(guī)檢查仰坦,甲狀腺相關(guān)眼病伴眼壓升高或繼發(fā)青光眼可能與以下因素有關(guān):
①眼眶充血,眼上靜脈擴張(回流受阻)致鞏膜表面靜脈壓升高计雌;
②眼球向限制性眼外肌作用相反的方向轉(zhuǎn)動時悄晃,肥大的眼外肌壓迫眼球;
③小梁網(wǎng)有黏多糖沉著凿滤,甲狀腺毒性作用和(或)遺傳相關(guān)的易感性(青光眼家族史者).
對甲狀腺相關(guān)眼病患者測量眼壓妈橄,可在眼球原位時測量,peele cockerham等發(fā)現(xiàn)眼壓升高者占24%,但spicerer研究當眼球上轉(zhuǎn)15°~20°時測量眼壓翁脆,眼壓升高更為顯著眷蚓,并提出一般患者至少每6個月測量1次,對活躍期患者應間隔時間短一些反番,眼壓升高是2次測量結(jié)果都高于22mmHg,診斷甲狀腺相關(guān)眼病伴青光眼是根據(jù)眼壓升高沙热,杯(盤)進行性增大及特征性視野改變,注意了解甲狀腺相關(guān)眼病前有無眼壓升高及青光眼治療史罢缸,還應與接受較長時間激素治療導致的激素性青光眼區(qū)別篙贸,karadimas等研究100例甲狀腺功能低下患者,未發(fā)現(xiàn)眼壓升高譬椰。
根據(jù)甲狀腺病的眼部體征表現(xiàn)踏蚓,werner于1969年在美國甲狀腺協(xié)定提出甲狀腺相關(guān)眼病眼部改變的分級,1977年進行了修改姚不,van dyke 于1981年為方便記憶惫投,將第1個英文字母縮寫成nospecs(表1),0和1級眼部臨床表現(xiàn)較輕,為非浸潤性(no,non-infiltration),2至6級伴有更嚴重的眼部侵犯衷玩,為浸潤性(specs,infiltration). werner將每一級再分為無(o),輕度(a),中度(b)和重度(c),一些甲狀腺相關(guān)眼病患者的病程經(jīng)過全部分級蹬谁,有的患者的病程不一定經(jīng)過每一分級,van dyke等提出以軟組織為重點的relief分級盾倍,r代表眼球向后壓的阻力孕序,e代表淚阜,結(jié)膜水腫炸诚,l代表淚腺長大,i代表結(jié)膜充血为稽,e代表眼瞼水腫碗屏,f代表眼瞼飽滿唁情,每一級又分為缺乏,輕度甫匹,中度和重度甸鸟,此分級法也不全面,有作者將甲狀腺相關(guān)眼病的眼部改變分為非浸潤性病變和浸潤性病變兵迅,非浸潤性病變抢韭,眼部主要表現(xiàn)非炎性病變,如眼瞼退縮恍箭,鞏膜露白刻恭,下落遲緩,凝視扯夭,若有眼球突出鳍贾,但無限制性眼外肌病變和視神經(jīng)損害,浸潤性病變交洗,眼部主要表現(xiàn)炎性浸潤骑科,如眼部軟組織受累,眼外肌和視神經(jīng)受損构拳,該分類法有利于臨床醫(yī)生選擇治療方案账菊,還有其他一些分級法,但很少被眼科臨床采用耀奠。
werner分級法應用最廣泛册吹,donaldson等將分級法中的o,a,b,c再數(shù)量化,具體化先兆,將其中缺乏肢箕,輕度,中度和重度分別用0,1,2,3數(shù)量表示爵例,最高分值為15分牲支,這一分級評分系統(tǒng)被一些臨床醫(yī)生用來監(jiān)測評估臨床治療效果。
大多數(shù)tao患者診斷并不困難豌淹,因患者具有典型的眼部體征和一些客觀證據(jù)窥血,其共同特征有:
1.眼瞼腫脹,上瞼退縮措坐,下落遲緩牢辣,瞬目反射減少,單眼或雙眼進行性前突拣播。
2.眼外肌受累晾咪,活動受限,出現(xiàn)復視或斜視贮配。
3.超聲波谍倦,ct,掃描和MRI檢查塞赂,發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大。
實驗室檢查結(jié)果因tao的類型不同而異昼蛀,tao伴有甲狀腺功能亢進者宴猾,核素測定甲狀腺吸碘率升高;血清三碘甲狀腺原氨酸(t3),四碘甲狀腺素(t4)升高叼旋,促甲狀腺激素(tsh)下降仇哆,而tao甲狀腺功能正常者,t3,t4,游離t3和t4處于正常水平夫植,少部分tao診斷困難讹剔,很多眼眶病都可以引起眼球前突,很多其他病變也可引起眼瞼退縮偷崩,將tao誤認為眼眶腫瘤而行眶外壁切開辟拷,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)腫瘤的病例時有發(fā)生,為了避免類似誤診再度發(fā)生欣挠,對于易引起誤診的病例應進行實驗室檢查卒亩,超聲波,CT掃描怕枣,磁共振划万,眼球牽拉試驗和眼壓檢查等,以建立正確的診斷庸既,避免不必要的眼眶手術(shù)和活體組織檢查招蠕。
4.診斷標準
(1)frueh診斷標準:
①患者有甲狀腺病史,眼球突出技熊,其突度等于或大于20mm,眼瞼退縮倾莽,瞼裂增大11mm以上,眼外肌受累望吧,至少有1條眼外肌為限制性病變板刑,CT檢查揭示單眼或雙眼眼外肌肥大。
②眼球突出俊炒,眼瞼退縮邑键,眼外肌受累3個體征均出現(xiàn),至少有2個體征是雙眼性的休玩。
③眼球突出著淆,眼瞼退縮,CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大拴疤,3個體征中至少在一眼有2個以上的體征出現(xiàn)永部,只要符合以上3個診斷標準中的任何一個都可診斷為甲狀腺相關(guān)眼病。
(2)gorman診斷標準:眼瞼退縮是甲狀腺相關(guān)眼病的特殊眼征,通常與:
①眼球突出扬舒;
②眼外肌受累阐肤;
③視神經(jīng)病變;
④甲狀腺功能異常相關(guān)聯(lián)讲坎。
①若眼瞼退縮與該4個特征都存在,甲狀腺相關(guān)眼病便診斷無疑愧薛。
②眼瞼退縮與該4個特征之一存在晨炕,甲狀腺相關(guān)眼病診斷可能性大,因孤立的眼瞼毫炉,眼外肌和視神經(jīng)受累極少見瓮栗。
以上2個診斷標準對大多數(shù)甲狀腺相關(guān)眼病都適合,但極少數(shù)病例有例外垄套,如患者有甲狀腺功能異常番链,并有視神經(jīng)病變,CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大沦浆,但無眼瞼退縮蝉齐,眼球突出,該病例很難用上述2個診斷標準得出正確診斷将盾。
(3)bartly診斷標準:
①眼瞼退縮:只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一即可做出診斷:a.甲狀腺功能異常多梅,患者血清中tt3,tt4,ft3,ft4,水平升高,tsh水平下降再僧;b.眼球突出苏蒿,其突度等于或大于20mm;c.視神經(jīng)功能障礙,包括視力下降猬听,瞳孔反射嫉鸳,色覺,視野異常记令,無法用其他病變解釋喷聪;d.眼外肌受累,眼球活動受限节值,ct發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大徙硅。
②缺乏眼瞼退縮:在缺乏眼瞼退縮的情況下要診斷甲狀腺相關(guān)眼病,患者須具備甲狀腺功能異常搞疗,還應有以下體征之一嗓蘑,眼球突出,眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙匿乃,并排除其他眼病引起的類似的體征桩皿。